Стигматизация и самостигматизация

© Гаврилова С.С. клинический психолог, С.-Петербург.
© Ванкон А.И. врач-психотерапевт, С.-Петербург. http://www.vankon.ru/
Доклад составлен на основании опыта работы в туберкулезной больнице, отделении сочетанной инфекции ВИЧ, туберкулез.

Стигматизация и самостигматизация
у пациентов с сочетанной инфекцией туберкулёз и ВИЧ

Для пациентов с ВИЧ и туберкулезом характерна низкая приверженность к лечению, на которую влияют, помимо возможной сопутствующей химической зависимости, как стигматизация, в том числе со стороны медицинских работников, так и процесс самостигматизации, который присущ данной категории больных.

По образному выражению С. Lienhardt и L.C. Rodriques (1997), ВИЧ-инфекция является «топливом» для туберкулеза, так как способствует активизации латентнопротекающих форм и их прогрессированию (Bucher Н.С. et al., 1999), а также возникновению свежих случаев инфицирования туберкулезом. ВИЧ-инфекция так изменила патогенез туберкулеза, что это влияние выразилось в появлении нового заболевания - «нового туберкулеза» (Snider D.E., Poper W.L., 1992).

Стигма (stigma) по-латыни означает "признак, клеймо позора, открытая рана" и происходит от греческого "укол", "ожог", "клеймо". В древности существовал обычай клеймить рабов и преступников, выжигая на их теле клеймо. Начиная со второй половины XIX века, слово "стигма" стало употребляться в переносном смысле как "метка, клеймо, ярлык". В средневековой медицине слово "стигма" употреблялось как синоним понятия "симптом" (до сих пор мы иногда говорим об истерических стигмах).

В современном мире понятия "стигма", "стигматизация", употребляются чаще всего в социологическом значении. Это явление имеет две составляющие. Во-первых, некоторой группе людей необоснованно приписывается определенная отрицательная характеристика (например, "все финны медлительны", или "все милиционеры взяточники"). Во-вторых, если конкретный человек по основному признаку принадлежит к этой группе, то ему приписывается и соответствующая характеристика (всякий финн непременно считается медлительным, а всякий милиционер - взяточником, хотя в конкретных случаях это может оказаться вовсе не так).

Ни для кого не секрет, что население склонно стигматизировать лиц с ВИЧ инфекцией, туберкулезом и зависимостью, то есть относиться к ним предвзято. Для пациентов с ВИЧ и туберкулезом характерна низкая приверженность к лечению, на которую влияют, помимо возможной сопутствующей химической зависимости, как стигматизация, в том числе со стороны медицинских работников, так и процесс самостигматизации, который присущ данной категории больных. (Р.Вугпе, 1997; А.Финзен, 2001; В.Link, 2001).

Считается, что стигматизация является результатом влияния негативных представлений о больных на отношение к ним окружающих, а самостигматизация – снижения самооценки пациента под влиянием этих же представлений (J.Antoniou, 2004; S. M. Lowrie, 1999; Р. Hayward, J.A.Bright, 1997 А.F.Jorm, 2000). Личности больного в патогенезе этого явления отводится достаточно пассивная роль. Лишь немногие исследования посвящены поиску причин, по которым больной становится восприимчивым к стигме, например, в связи с особенностями его психического статуса или жизненной ситуации (А. Еrtugrul, В.Ulug, 2003; B.Link, 2001). Самостигматизация нередко нарушает социальное функционирование больного и его приверженность к медицинской помощи.

Процесс стигматизации можно наблюдать в общемедицинской сети, сети противотуберкулезных диспансеров, больниц оказывающих помощь лицам с ВИЧ и туберкулезом. С одной стороны его можно рассматривать как защитную реакцию, на резко возросшее количество пациентов, так как эпидемия ВИЧ инфекции привела к увеличению случаев сочетанного с ней туберкулеза. Пациенты с ВИЧ и туберкулезом зачастую страдают и алкогольной или наркотической зависимостью, что отражается в особенностях поведения этих больных. Сталкиваясь с этими сложностями медицинские работники, не имея достаточных навыков, уровня подготовки, на наш взгляд склонны прибегать к стигматизации.

С другой стороны, этот процесс невозможно оторвать от господствующего в обществе отношения к пациентом с ВИЧ, туберкулезом и зависимостью. На основании этого было разработано и проведено несколько тренингов направленных на осознание процессов стигматизации и увеличение толерантности участников, в ходе тренинга проводилась демонстрационная балинтовская группа. В тренингах участвовали сотрудники наркологической службы города, фтизиатрической службы сталкивающиеся с пациентами болеющими ВИЧ инфекцией сочетанной с туберкулезом и зависимостью.

Процесс самостигматизации наблюдался в ходе консультирования пациентов на отделении сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ. Этот процесс проявлялся в фразах «я теперь конченый человек», «мне никогда не выбраться», и др. Пациенты склонны отрицать своё заболевание и его тяжесть, для защиты психики, и зачастую поступали в тяжелом состоянии, так как не хотели обращаться в стационар. Проведение для пациентов образовательной программы с привлечением врача-фтизиатра, инфекциониста в значительной мере снимали напряженность и улучшали приверженность пациентов. Эмоциональное принятие со стороны консультанта и эмоциональное отреагирование негативных переживаний в ходе индивидуальных и групповых занятий способствовали улучшению отношения пациентов к лечению, своего рода частичной дестигматизации. Эти аспекты психотерапевтического сопровождения больных значительно увеличили срок пребывания в стационаре.

Таким образом, стигматизация и самостигматизация, а также другие социально-психологические особенности пациентов с сочетанной патологией требуют разработки интегративного подхода к оказанию специализированной помощи. Проблема оказания противотуберкулёзной помощи ВИЧ-инфицированным становится на сегодняшний день одной из наиболее острых в отечественной медицине. Больные с сочетанием туберкулёза и ВИЧ-инфекции являются самой социально-дезадаптированной группой и среди больных туберкулёзом, и среди ВИЧ-инфицированных.