Псевдо-Эффективность Терапии и Консультирования

Оригинал - Александра Невеева, уже неплохо известного в определённых кругах популяризатора "твёрдо-научной" психологии и терапии. Публикация серьёзная и непростая, так что изложу в краткой форме "близко к тексту"; тем более, клиентам будет очень полезно быть в курсе (ранее затрагивал тему, но в общих чертах).

Итак, какие у нас есть варианты кажущейся (можно сказать, "иллюзорной") эффективности психологической работы? Выделяются три общие категории:

А) Прогресса реально нет - но клиент и/или специалист их "видит" и считает, что всё же есть.

Б) Внешние, вне-терапевтические факторы - оказывающие влияние на терапевтические задачи.

В) Неспецифические факторы терапии (т.е. не касающиеся определённых техник, вмешательств и прочего).

Категория А (Мнимый эффект):

1. Псевдо-плацебо эффект. Да, даже такое существует - речь о том, что реальный эффект плацебо подразумевает *реальные* улучшения в отсутствие обозначенного вмешательства. Здесь же эффект таков, что вера в высокую вероятность - приводит и к вере в результаты, т.е. создаются иллюзорные интерпретации и заключения.

Приводится эксперимент с "подпороговым прослушиванием" различных внушений (Greenwald et al, 1991). Исследователи, как можно заключить, "в юморе уже довольно давно": одной группе предлагалась запись с, якобы, улучшающими память записями - но с указанием, что будет улучшена самооценка; второй - соответственно наоборот (записи для самооценки - улучшат память).

Получилось довольно ожидаемо - прослушавшие сообщили о "немедленных" улучшениях там, где им было сказано (а не там, где предписано инструкцией записи); последующие тестирования - не показали никаких существенных изменений ни в памяти, ни в области самооценки.

2. Паллиативная (Временная-поверхностная) выгода. Некоторые процедуры, которые помогают облегчить состояние, и даже испытать какие-то положительные, но краткосрочные эффекты (релаксация, отвлечение внимания, большинство форм гипноза и НЛП-методик).

3. Слияние инсайта и изменения. Обычная ситуация, когда осознание (инсайт, усмотрение и понятийное оформление причинно-следственных связей) принимается за улучшение. С какой-то стороны, это так и есть - обретение инсайта является несомненным прогрессом в терапии, и также обязательным, в большинстве случаев, условием дальнейших успехов (и соответственно, переживается весьма приятно в эмоциональном плане).

Но и всё же - осознание ещё 1) Не является решением проблемы; 2) Не "ведёт" к этому решению автоматически. Так, осознание устройства фобии - ещё её не "исцеляет"; плюс, как можно понять - инсайт тоже может быть ложным, "псевдо-инсайтом" (т.е. причины как бы поняты, но не те и не так).

4. Ретроспективная "подгонка" пред-терапевтического положения. Здесь речь о том, что память - реконструктивна; и, если клиенту так будет удобнее - он может интерпретировать своё состояние "до" вмешательств как более тяжёлое и жуткое, чем оно было перед работой.

5. Искажение "точки отсчёта". Аналогично - изменение шкалы, в которой измерялись переживания и их характеристики (интенсивность и т.п.). Ну например, человек мог раньше считать, что ругается матом часто - а после "тренинга" считает, что редко (хотя сама пропорция ругани объективно осталась прежней); без конкретных наблюдаемых цифр сказать ничего нельзя.

6. Снижение когнитивных искажений. В принципе, это довольно массивная часть эффективности КПТ, так что тут вопрос "скользкий" :) Но, всё же - в результате успешного реструктурирования человек может перестать считать свою ситуацию катастрофической и "ужасной"; но кроме этого - никаких изменений (в поведении и самой ситуации) не наблюдается.

7. "Подыгрывание" специалисту. В экспериментах это так называемое явление "demand characteristics" - интуитивно понятное; если испытуемому озвучить, что за задачи перед ним и что требуется проверить, он постарается в эксперименте "подыграть", т.е. ориентировать свои действия для подтверждения гипотезы экспериментатора (особенно если тот симпатичный и с декольте). 

Частный вариант - Эффект "Привет-Пока"; о том, что в начале работы клиенты имеют тенденцию преувеличивать свои проблемы и затруднения, ну а после - как бы преуменьшать, для оправдания потраченных сил и времени.

8. "Кабинетное Заблуждение". Автор приводит аналогию с практиками боевых искусств; на ринге или в додзё те могут действительно демонстрировать эффектное и эффективное владение навыками боя... Пока дело не дойдёт до реальной, "живой" драки - на улице или где-то вся эта техника оказывается не столь продуктивна, как в контролируемых условиях.

Также бывает и в кабинете консультаций или терапии - со специалистом клиент демонстрирует все необходимые способности и навыки, которые ему в общем-то нужны для решения проблем "в быту"; но собственно на сам быт - это научение распространить не удаётся.

9. Артефакты Тестов-Ретестов. О том, что после заполнения опросника один раз - клиент с ним уже оказывается "знаком", и в последующем может искажать свои ответы в определённую сторону. 

Плюс, беда некоторых интервью - при ответе "Да" на какой-то пункт тема развивается дополнительными вопросами; ну а если ответ "Нет" - переходят к следующей. Что понятно интервьюируему - то, что отвечая отрицательно, он сокращает время "допроса" и вероятность неприятных переживаний в связи с этим; ну и соответственно чаще всего так и делает (а исследователи - интерпретируют это как "улучшение").

10. Отсутствие контрольной группы (или просто неизвестность контрольных результатов). Чаще всего - эффективность оценивается в ситуации, когда просто не с чем сравнить; и закономерно, что так невозможно понять - есть ли существенные изменения или не особо.

11. Избирательный отсев. Это к тому, что определённые типы вмешательств и методы - как бы "предпочтительны" для определённой аудитории, и не так подходят для других. Отсеиваются из конкретного курса терапии, таким образом - в основном те, кого данный подход не совсем устраивает. И эффективность стоящих вмешательств - от этого, в принципе, не особо зависит (в конце концов - витамин С, видимо, тоже не всем нравится, но всем нужен и полезен); однако показатели этой эффективности оказываются смещены.

12. Смещение из-за комплаенса ("покладистости"). Комплаенс - это степень сотрудничества пациента с рекомендациями и инструкциями врачей; на психотерапию, само собой, это также распространимо. 

Нюанс тут такой - что вполне логично следует, что выше комплаенс = выше результаты, это нормально. Искажения вкрадываются во время сравнения - так, логично будет сравнивать именно самые "послушные" подгруппы, а не случайно выбранные.

13. Избирательное отслеживание симптомов. Понятно, да - когда на одни симптомы внимание обращается и прогресс по ним учитывается; а другие игнорируются и в расчёт не идут (хотя вполне могут быть ключевыми).

14. Избирательная память изменений. Аналогично - хорошее запоминается (ибо подкреплено), а неудачи "стираются" или пере-интерпретируются - кстати, об этом следующий пункт.

15. Смещённая интерпретация. Когда неоднозначные и/или туманные результаты - трактуются в пользу успеха и эффективности вмешательств, с отбрасыванием иных версий. 

Категория Б (Эффект по причине внешних факторов):

1. Спонтанная Ремиссия. Вспоминается известная поговорка по теме гриппа и ОРЗ: "Если лечить - через семь дней пройдёт; если не лечить - то через неделю". Естественно, в сфере психического здоровья такое тоже встречается - иногда расстройство просто проходит "само", пусть и временно чаще всего.

2. Изменения Внешнего Контекста. Почему-то в оригинале "История" (History), ну да это тоже контекст (временной). Например, потеря работы - может оказать влияние на формирование депрессии (Невеев пишет "вызвать", за что будет отчислен, что вообще говоря не корректно - как уже отмечал, одни лишь А, критические события, не "вызывают" никакие отклики и тем более расстройства в отрыве от В, расценивающих эти события установок), и аналогично успешное трудоустройство будет сопровождаться прекращением депрессивных симптомов.

3. Циклическая природа определённых расстройств. Т.е. ремиссии и обострения чередуются фазами; об этом просто надо быть в курсе (не обязательно это какой-то "сезонный график"), иначе легко принять временный спад за "исцеление", как и в прочих случаях.

4. Самоограничивающий характер эпизодов расстройства. Близкий пример - "белая горячка", которая проходит сама после воздержания. Или, например, более актуальный вариант - панические приступы (атаки); дело в том, что у нервной системы есть "порог" возбуждения, после которого она отключается (т.е. организм теряет сознание) - ненадолго, но паника заканчивается чаще всего. Хотя, конечно, само расстройство и остаётся; принцип более-менее таков.

5. Регрессия к норме. Это - естественная характеристика любых процессов: от экстремальных крайностных форм со временем приближаться к среднему, "нормальному". 

Кстати так, игнорирование этого явления - является "когнитивным искажением", т.е. не учитывать тенденцию усреднения (эмоциональных состояний и всего прочего). В ситуации терапии - клиенты зачастую приходят в достаточно экстремальном состоянии, которое чуть позже - естественно и закономерно - станее более умеренным; искушение связать это с эффективной терапией - крайне велико.

6. Созревание/Взросление. Обычно учитывается в исследованиях с детьми/подростками - естественные процессы развития и "эволюции" психических структур личности; впрочем, стоит иметь в виду, что нередко это можно увидеть и у т.н. взрослых (более того - многие направления в терапии, как-то ТА, РЭПТ и гештальт-терапия, откровенно ставят это одной из передовых терапевтических целей).

7. "Мульти-Интервенционная Интерференция" - т.е. смешение эффекта вмешательств. Как можно без труда "догадаться" - для решения серьёзных проблем люди часто используют всё из того, что могут себе позволить и считают полезным; т.е. например в борьбе с эмоциональным расстройством - кроме консультирования и терапии, могут применяться медикаменты, диета и упражнения, социальная и трудовая занятость, "духовные практики" и т.д. и т.п.

И в итоге - трудно, или невозможно сказать, какую долю влияния на итоговый успех оказало именно терапевтическое вмешательство специалиста; приятно, конечно, думать, что именно консультации оказались "ключевой активностью", без которой ничего бы остальное не сработало, но... :)

8. Ошибочная диагностика. Да, без этого никуда, к сожалению. Здесь интересно упомянуть ситуацию, когда расстройства, вызванные "органикой", зачем-то приписываются к психиатрии (острая интервальная порфирия, как приводят авторы пример - часто принимаемая за Биполярное расстройство, по симптоматике), хотя здесь более корректным является именно неврологический диагноз (несмотря на несомненное наличие психических симптомов).

Категория В (Эффект от неспецифических факторов):

1. Эффект плацебо. Ну думаю, эта "классика" всем читающим уже известна. Хочу отметить интересную гипотезу Невеева - о том, что психотерапевтически вмешательство стоит скорее сравнивать не с "процедурным плацебо" (недирективная "роджерианская" терапия, например), а с эффективностью народно-знахарских, эзотерических, шаманических и т.п. методов психологической работы :)

2. Эффект новизны. Для клиента, который впервые "в теме" - терапия является новой, незнакомой и любопытной ситуацией, которая стимулирует на столь же новую и непривычную активность; да и даже перед тем, как встретиться - понятно, что сама идея активно заняться своими проблемами со специалистом вызывает энтузиазм, интерес, воодушевление и т.п. Ну и самые продвинутые и порядочные из практиков, такие как я, конечно - не считают зазорным лишний раз этот эффект использовать во благо клиенту.

3. Оправдание усилий. Этот фактор - суть комбинация эффектов от "само-атрибуции" (приписывании себе чего-либо) и когнитивного диссонанса (расхождения во взглядах "с самим собой"). 

В самом просто случае - это "Время потрачено, силы потрачены, деньги потрачены... НУ КОНЕЧНО ЖЕ НЕ ЗРЯ!". И таким образом - никакой магии нет; эффект этот подобен выше указанному "смещению по комплаенсу", только в данном случается - клиент сотрудничает с собой, и "слушается" сам себя же (что и приводит к действительным результатам). 

* * *

Понятно, что здесь явно "не всё", и многое как упущено, так и просто неизвестно. Так и тем более - главное, что есть от чего отталкиваться, хотя бы на базе указанных вариантов можно принимать значительно более информированные решения насчёт психотерапии и тем более консультирования.