Основная используемая и цитированная литература:
1. М.Е.Бурно «Больной человек и его кот: психотерапевтическая проза о целебном творческом общении с природой»
2. М.Е.Бурно «Клиническая психотерапия»
3. А.Минделл «Тени города. Психологические интервенции в психиатрию»
Дополнительная литература
1. М.Е.Бурно «Сила слабых (психотерапевтическая книга)»
2. В.А.Дереча «Общая психопатология»
3. В.Лейбин «Словарь-справочник по психоанализу»
4. Журнал практического психолога № 2, 2014 г. «Специальный выпуск: Анализ единичного случая».
«Формулировка случая заполняет разрыв между диагнозом и лечением,этиологией и описанием, теорией и практикой, наукой и искусством»
Ягнюк К.В.
Данная статья написана на основе материалов подготовленных автором для внутрибольничных конференций (ГКУЗ «Краевая клиническая психиатрическая больница им. В.Х.Кандинского»), с дальнейшим выходом на Межрегиональную Забайкальскую конференцию 2015 года по актуальным проблемам психиатрии и наркологии. Однако, в силу определённых обстоятельств, на конференциях стану представлять только первую часть. И лишь на просторах интернета опубликовываю статью в полном объёме. В первой части кратко рассмотрены различные подходы современной психологии, психотерапии и психиатрии к вопросу наличия психологической составляющей психических расстройств и методы лечебного воздействия, с учётом данных подходов. Во второй части приводится подробный анализ единичного случая, посредством которого раскрываются внутренние нюансы взаимодействия психолога с пациентом психиатрического стационара, некоторые методы, способы и стратегии, ментальная и душевная работа самого специалиста.
Преследуя множество целей, и стремясь наиболее подробно описать все детали, ничего не упустив, метод формулировки и подачи случая, наверняка, окажется для большинства слушателей не совсем привычен, а для кого-то и вовсе покажется неприемлемым. В отличие от структурированных, сухих и «беспристрастных» методов конструирования и описания в клинике, здесь, например, нет исключительной фокусировки на взаимодействии только в пределах сессии, нет фиксирования лишь на клинических суждениях, отсутствует сжатость информации, но, как уже упомянул, напротив, присутствует всестороннее, избыточное описание. Особенное отличие – в анализе случая большой удельный вес составляют внутренние переживания и размышления самого психолога.
МаКлейн вместе с коллегами ещё десять лет назад в своих исследованиях замечал, что существует явная недостаточность, особенно в способности начинающих психиатров, создавать биопсихосоциальную формулировку случая на приемлемом компетентном уровне. И тем более, что касается её психологической и социальной составляющих. Думается, что по сей день это в ещё большей степени имеет отношение и к отечественным врачам. Можно надеяться, что, хотя бы до некоторой степени, ситуация вскоре окажется скорректированной. Может быть, в том числе благодаря и моему докладу.
Доклад, без сомнения, актуален ещё и тем, что позволяет лучше понять врачу-психиатру своих коллег, психологов и психотерапевтов, значение которых, подчас, оскорбительно врачами принижается. Нередко можно услышать из их уст, что психологи ошибаются, или, что они вообще оторваны от реальности. Что пациентам нужно лечение медикаментозное, а психолог же помочь совершенно не в состоянии, по определению. И всё это происходит на фоне абсолютного незнания психологии, её теоретических концепций и методов. Часто психиатры, сетуя, говорят, что психологам полезно бы изучить полноценно психиатрию. Думая так, врач ставит себя, априори, выше, и считает только свою науку, своё знание и своё мнение единственно «правильным». Говоря так, психиатр словно бы утверждает, что в его собственной науке уже нет недочётов и тёмных пятен. И рассуждая, и чувствуя так, психиатр словно бы упрощает проблематику вопросов своей науки. Ведь только в поистине простых, малых вопросах возможна однобокость, единственно верное решение и хрестоматийная поверхностность. Не будем забывать, что лишь наличие многих взглядов на актуальные проблемы способно продвигать науку к открытиям, уберечь от упущений, и даже от серьёзных ошибок.
Вообще, ориентирование психолога изначально иное по отношению к ориентировке психиатра. Если кратко, в двух словах, попытаться дать определение этим различиям, то «психиатр ищет болезнь, а психолог ищет здоровое». И именно поэтому, наверное, психологи всегда видят за пациентами «личность», а психиатры «пациента». И именно поэтому первые обвиняют вторых в бездушии, а вторые первых в ирреальности.
Статья будет полезна в не меньшей, а возможно даже и в большей степени самим психологам, ибо на конкретном примере они смогут сравнить свои собственные методы, подходы, проблемы. Смогут узнать что-то новое, получить подсказки и улучшить всем этим качество своей работы с пациентами. При том не обязательно пациентами именно психиатрического стационара. Уверен, что и психологи и психотерапевты иных учреждений смогут обнаружить для себя много интересного и полезного.
И наконец, общая польза для каждого специалиста от данного доклада – это указание на собственную сложную внутреннюю работу, подчас просто не замечаемую нами, либо игнорируемую нарочно, но, так или иначе, влияющую на конечный результат. При столкновении с каждым новым пациентом в нас непроизвольно запускается множество психологических механизмов, позволяющих не только помочь этому пациенту, но и вырасти над самими собою. Способны ли мы использовать эти процессы на благо своё и пациента или же, наоборот, убоявшись открыть то, что таится в глубинах собственной души, предпочтём поставить себя на грань пропасти и отчаяния? Это зависит только от нас самих!
Часть 1. Краткий теоретический обзор психологических теорий и практик, в их применении к пациентам психиатрического стационара.
Многими авторами от психологии, психотерапии и психиатрии во всём мире отмечается, что практикующему следует быть осмотрительным, считая все отклонения от нормы «расстройствами», и что очень часто эти необычные состояния сознания являются уравнителями, компенсирующими семейные ситуации, жизнь в городе, и даже уравновешивают различные культурные точки зрения. А значит, для успешной работы с этими состояниями требуется учитывать, если уж не особенности культуры, то, по крайней мере, жизненную ситуацию клиента, психологические аспекты этой ситуации.
Торри (Torrey, 1983, с. 174) описывает такой случай. Пожилой человек, которого он лечил, много лет жил один. Единственную компанию ему составляли его слуховые галлюцинации. Торри, вместе с другими врачами, подобрав верное лекарственное лечение, сумел избавить данного пациента от его «проблемы». Однако, когда пожилой человек полностью осознал своё одиночество и изоляцию, он покончил жизнь самоубийством.
О действенности психофармакологических препаратов и о необходимости согласовывать данное лечение с психотерапевтической и психологической работой и строгим, очень подробным анамнезом пациента пишет и психиатр Арнольд Минделл, в своей работе «Тени города»: «… если вы пропишите пациенту лекарство для изменения его настроения от депрессии к душевному подъёму, то депрессивное состояние может исчезнуть, а может и нет. Если для человека пришло время изменить душевный настрой и дать отпор своему прежнему настроению, то лечение тоже будет согласовываться с изменением в поведении. … Я помню случай с одним пациентом, подверженным приступам негативного отношения к любому человеку. Лечение помогло ему лучше ладить с окружающими, но однажды он в приступе гнева выбросился из окна психиатрической лечебницы. Этот негативизм требовал выражения, и с ним следовало работать во взаимосвязи с другими проявлениями…. лечение пациента психофармакологическими препаратами не обязательно влечёт за собой изменение его настроения, в особенности, если затронуты связанные процессы».
Ещё, некоторая информация, наводящая на размышление о неизменной психологической составляющей внутри многих случаев психических расстройств. «Введение в психофармакологию» (Lader, 1980): “В семьях с низким уровнем проявления эмоций лекарства существенно меняют состояние пациента”. Семьи с низким уровнем проявления эмоций характеризуются тем, что в присутствии шизофреника ближайшие родственники почти не позволяют себе критических, враждебных или чрезмерно эмоциональных замечаний, высказываний. “Существенными представляются также жизненные события, накапливающиеся за три недели перед рецидивом. …Для предотвращения подобных рецидивов, связанных с важными событиями и сложными жизненными ситуациями лекарственная терапия оказываются сравнительно неэффективной ” (Там же).
Вообще, стресс, семейные отношения, урбанизация отмечены как факторы, могущие являться причинами возникновения и развития многих серьёзных психических расстройств, таких как шизофрения, биполярные расстройства и др. Не трудно заметить, что эти факторы являются по природе своей в первую очередь психологическими и социальными. А значит, без их анализа и работы с этими причинами, лечение не может быть полноценным.
Огласим кратко, с упоминанием, по возможности, основных теоретических и методических предпосылок, далеко не полный список направлений, школ, моделей, учитывающих, при работе с пациентом психиатрического профиля, психологическую составляющую, или даже ставящие таковую во главу угла. На одних, в силу разных причин, мы остановимся чуть подробнее, чем на других.
И начнём со второго по популярности во всём мире метода после лекарственного – групповая терапия, которая способствует интеграции пациента в общество. В основе данной группы методов лежит предположение о том, что проблемы человека непосредственно обуславливаются средой, из которой он вышел. При этом групповая работа подчас эклектична, и по возможности или необходимости включает в себя теории многих направлений мировой психотерапии и психологии, таких например, как психоанализ, аналитическая психология, экзистенциально-гуманистические теории личности, психодрама и многое другое.
Терапия, основанная на психоаналитических концепциях, ищет взаимопонимания с пациентом, в надежде на то, что тот, в конечном счёте, сможет проникнуть в суть своего состояния (Karon and Vandebos, 1981). Здесь предполагается, что благодаря данному осознанию наступит облегчение, либо полное устранение симптомов. Теоретической предпосылкой служит открытие работы бессознательного и основных его механизмов, их охраняющей роли, сделанное отцом-основателем психоанализа, немецким врачом Зигмундом Фрейдом, в конце 19-ого, начале 20-ого веков. Эта теория очень важна для понимания всего, что будет излагаться во второй части данного доклада, потому на ней мы остановимся чуть конкретнее.
Один из первичных, простых защитных механизмов бессознательного – вытеснение, при котором информация, не согласующаяся с реальностью и желаниями человека и могущая навредить его душевному здоровью, целостности его личности, вытесняется, не успев оказаться осознанной, в сферу бессознательного. Однако, в бессознательном данная информация продолжает существовать, от чего возникает конфликт между сознательным и бессознательным. Информация словно бы стремится вырваться наружу. Подчас данные охранные механизмы психики нормально справляются со своими обязанностями. Однако, даже в этом случае наблюдается негативный эффект – на сдерживание данной информации исключительно в пределах сферы бессознательного уходит достаточно большое количество психической энергии, что ослабляет потенциал человека в целом, его жизненный тонус и так далее. Но иногда эти механизмы не могут справиться до конца. Возможно, в силу слишком большой важности вытесненной информации; возможно в силу того, что актуальность её не была одномоментной и продолжает сохраняться; возможно, в силу биологической или психической слабости, и так далее. Как бы то ни было, если такое происходит, то через незначительное время после вытеснения травмирующей информации у человека могут появиться симптомы, как-либо связанные с первоисточником, т.е., фактически, указывающие на него. В симптоме словно бы находится компромисс между бессознательным и сознанием – бессознательное вроде бы смогло рассказать о проблеме, облегчив таким образом накопившееся огромное психическое напряжение, а сознание при этом остаётся целым и невредимым, так как истинное значение данного симптома остаётся за пределами его понимания. Симптом здесь является символическим отображением проблемы, зашифрованным посланием для человека и для внешнего наблюдателя.
При этом, симптом может быть компенсацией внутренних или внешних проблем, являться защитой для человека сам по себе и служить помощником в трудной жизненной ситуации. Например, и это мы увидим в рассматриваемых ниже случаях, в том числе и в случае Николая П., компенсировать невыносимое чувство одиночества.
Задача терапевта тут помочь пациенту в распознании значения данного симптома, и посредством этого подтолкнуть его вновь вспомнить, либо более полно понять истинную причину своих проблем. При раскрытии истинных причин проблемы, при извлечении на свет вытесненного материала симптом уходит, так как в нём больше нет необходимости. После этого терапевт должен позаботиться о том, чтобы симптом не вернулся вновь, для чего следует помочь пациенту осознанно разрешить свои проблемы, послужившие причиной формирования симптома.
Продолжим обзор подходов и школ, существующих сегодня в мире. И следующая популярная школа – аналитическая психология швейцарского психиатра Карла Густава Юнга. Юнгианский подход, основанный на эмпатическом переживании и терпении, руководствуется идеей о том, что клиент испытывает архетипическую драму, нуждающуюся в принятии и понимании (Perry, 1974). Кстати, Карл Юнг является одним из тех, кто многие годы посвятил проблемам психиатрии. Он почти одновременно с Фрейдом предположил, что психические расстройства являются не просто патологией, но проявлением некоего поведения, имеющего смысл, который он и стремился понять. Юнг рассказывает о пожилой женщине, больной шизофренией, которая слышала голоса, исходящие из разных частей её тела. По её словам, голоса, исходившие из её грудной клетки, называли себя голосами Господа. Юнг, последовав их указаниям, стал читать женщине выдержки из Библии, и она постепенно выздоровела. Но, к слову, Юнг считал, что при работе с душевнобольными врач должен быть доволен даже незначительными улучшениями.
Зародившиеся чуть позднее методы, как то: танцевальная терапия, арт-терапия и многие другие, направлены на то, что бы помочь пациенту более полно выразить и осознать собственное состояние (Marion Chce, 1975; Schoop and Mitchell, 1984).
Трансперсональная психология делает попытки понять психические проблемы с эволюционной точки зрения, когда человек воспринимается как существо, совершающее путь к чему-то высшему.
Широко распространены в психиатрических стационарах методы поведенческой психотерапии и психологии, при которых, к примеру, пациент поощряется за изменение в поведении. Положительные результаты при использовании этого метода достаточно часты, высоки и стойки. Обращает на себя внимание тот факт, что если бы в поведении пациента во время психотического эпизода не имелось бы психологической составляющей, или, если хотите, не были бы задействованы высшие отделы коры головного мозга, и не имелось бы такой возможности, то данные подходы оказались бы бессмысленными. Однако мы видим, что это не так, и пациент зачастую способен влиять на симптом, контролировать, пусть и ограниченно, собственное поведение, и так далее. То есть, почти всегда высшие отделы способны управлять низшими, способны оказывать регулирующее действие.
Существуют также модели обусловленного поведения, демонстрирующие связь заболевания с приобретёнными реакциями, а также социологические модели, указывающие на то, что шизофрения может возникать в городских гетто.
Теория «стресс-уязвимости» базируется на английских, американских и германо-швейцарских исследованиях, а также на биомедицинских предпосылках и социальной динамике (Schwaizerische Aerzte Zeitung, Band 66, Heft 34, August 1985).
Все мы знаем, что на состояние наших пациентов часто влияет отношение к нему лечащего врача и прочего медицинского персонала. Глубинные психологические процессы в описываемой проблематике, наличествуют не только у самого пациента. В равной степени, они присущи и врачу, влияя исподволь на ход лечения пациента, на оценку его состояния, выбора препарата, динамики, и так далее. В определённом смысле, психиатрический диагноз и выбор лечения по-прежнему являются субъективным фактором, зависящим от личности и шкалы ценностей наблюдателя. В этой связи всё больше на Западе, и в Америке, говорят о транскультуральной психиатрии, имеющей дело с относительными отклонениями от нормы и независящей от присущих данной культуре определений болезни.
Невозможно не упомянуть в этом анализе подходов, имеющих психологическую составляющую, о таком движении в мировой медицинской мысли, как антипсихиатрия. Среди основоположников и основных идеологов данного движения можно назвать: шотландский психиатр Рональд Лейнг, французский философ, писать и историк Мишель Фуко, итальянский профессор психиатрии и невролог Франко Базалья и американский профессор психиатрии Томас Сас. Все эти великие учёные, мыслители 20-ого века видели в пациентах психиатрических учреждений не только больных. Через них они замечали экзистенциальные, глубинные трудности человека, и даже общества в целом.
Из подходов возникших в последние тридцать лет хотелось бы особенно отметить такие, например, как процессуально-ориентированная психология и психотерапия (А.Минделл, Швейцария), и наши отечественные наработки – «клиническая психотерапия» и «терапия творческим самовыражением» (М.Е.Бурно). Особенно отметить именно потому, что сегодня практически повсеместно в медицине, и в первую очередь в области психиатрии, много говорят про био-психо-социальный подход (а с 2005 года в Европе и западной части России уже говорят о био-психо-социо-духовном подходе). И этот подход предполагает, что на всех этапах работы с пациентом, начиная с диагностики, при непосредственном лечении, и далее, при реабилитации, принимаются во внимание все факторы, начиная от биологических, и заканчивая психологической ситуацией и жизненными условиями, в которых пациент существует. Но на практике же, по большей части, в работе психиатрического стационара ничего не поменялось. Между тем, упомянутые направления представляют собой наглядную демонстрацию в действии данной модели, так, как она и должна бы работать. То есть, с истинными пониманием и учётом при диагностике и лечении не только биологических основ психического расстройства, но и более тонких, психологических и социальных.
Согласно процессуально-ориентированной парадигме, люди априори ни больны, ни здоровы. Многие люди, ощущающие какие-то симптомы, обнаруживают, что эти симптомы являются намеренными проявлениями человеческого бессознательного, ищущими более яркого и прямого выражения. Процессуально-ориентированный подход воспринимает психотические состояния не как хаотичные, но как высоко, даже математически организованные структуры; не как дезинтеграцию, но как высокоорганизованную эволюцию. Как отмечает автор процессуально-ориентированной теории, Арнольд Минделл, такое понимание психоза позволяет изучать эти состояния как кратковременные статические или циклические процессы, которые развиваются, имеют какую-то цель, а также, пусть неявный, порядок и направление. Исключая эти состояния из принятых категорий причинно-следственной связи, медицинской болезни и лечения, он относит их к области феноменологии, соединяющей психиатрию с психологией, медициной, социологией. В парадигме процессуального подхода изменение происходит при столкновении осознания с процессами, которые пытаются разворачиваться.
Кроме всего сказанного выше, подчеркну, что современная психотерапия всё более «вооружается» опытом духовной культуры человечества . Один из таких практических трудоёмких психотерапевтических методов – разработанная Марком Евгеньевичем Бурно Терапия творческим самовыражением. Метод предназначен, прежде всего, для людей, тягостно страдающих переживанием своей неполноценности. Существо его в том, что человек, напряжённый хронической тревогой, страхами, чувством вины и своей несостоятельности в жизни, постепенно находит в жизни свой целебно-творческий путь-смысл, изучая природу своего характера, своих душевных хронических расстройств в сравнении с другими характерами, расстройствами в разнообразном творческом самовыражении. Он как бы входит в творческий стиль, образ жизни, начиная делать, переживать осознанно по-своему, в соответствии со своими характерологическими, душевными особенностями. При этом человек чувствует себя всё более неповторимым собою, что порождает в нём более или менее стойкое целебное вдохновение-просветление. Тягостные расстройства настроения, сказывающиеся переживанием личностной аморфности, неопределённости, беспомощной «медузности», понятно, не совместимы с радостью творческого вдохновения. Они как бы «рассасываются», устраняются им.
В свою очередь, сама терапия творческим самовыражением входит в состав продолжающей развиваться в России, но практически исчезнувшей (вытесненной «психотерапией психологической») во всём остальном мире, «клинической психотерапии», коя главным своим отличием имеет именно клиническую, медицинскую направленность взглядов на проблему пациента и её истоки. Клиническая психотерапия берёт за основу и центральное внимание уделяет именно телесности (в медицинском смысле), его проявлениям и производным от оного, полагая так же (особенно в вариантах мысли радикальных своих представителей) что и высокодуховные притязания и устремления берут своё начало в телесности, обуславливаются ею. Такой подход накладывает соответствующий отпечаток и на предпочтительные здесь методы и техники работы с пациентом: рациональная терапия, поведенческая терапия и образовательные программы, гипносуггестивные методики, аутогенная тренировка и так далее. Представителями данного направления являлись(ются) такие светила отечественной психиатрии и психотерапии, как Консторум, Рожнов, Тукаев, Свядощ, Платонов, Гуревич, и многие другие. Среди предтечей данного направления и Бехтерев и Канторович, Поль Дюбуа, Кречмер и Джеймс Брэд. А среди проблем, с которыми успешно работает клиническая психотерапия огромный список самых сложных случаев алкоголизма, наркомании и почти любых психических расстройств, включая все виды шизофрении.
***
Целью данного теоретического обзора, предваряющего анализ единичного случая, имевшего место с пациентом Николаем П. является обоснование возможности и необходимости при диагностике и лечении пациента психиатрического стационара учёта не только наличия психотической симптоматики, но и психологической составляющей, которую и по сей день врачи-психиатры предпочитают обходить стороной. Конечно, у такого поведения врачей есть свои, вполне понятные, основания. Например, стандартизация работы врача. Постоянный поток пациентов, при жёстком регламенте и всё ужесточающихся финансовых условиях внутри больницы. Огромная бюрократическая составляющая ведения пациента в стационаре, не позволяющая, даже при всём желании, уделить пациенту больше внимания, чем это требуется для установления исключительно психиатрического диагноза, подбора и назначения психофармакологического лечения и отслеживания динамики в результате этого самого лечения. Простота и понятность медицинского подхода, в отличие от тех, что упоминаются здесь. Вообще, косность системы и взглядов медицины на проблематику. Профессиональная деформация и эмоциональное выгорание врачей. Да и низкая заработная плата так же не способствует изменениям сложившейся ситуации.
Но нельзя забывать, что наша задача, как специалистов, не просто снять симптом, но сделать так, что бы симптом не появился снова, и пациент бы сумел вернуться к нормальному функционированию, к полноценной жизни и социально, и эмоционально, и психологически. Что бы такое стало возможным, нам потребуется отнестись к пациенту с чуткостью, пониманием, терпением. Не забывая теорий и собственного опыта, мы должны найти в себе силы с каждым новым пациентом заново пересматривать свои взгляды, подвергая всё сомнению, и оценивать человека без шаблонов, без заблуждений и без ложных ожиданий. И всегда мы должны стремиться увидеть за симптомом личность и её особенные переживания, мироощущения и мироустройство. А для всего этого нам не обойтись без особой внимательности и к самому себе, без пересмотра и изменения собственного мировоззрения, без постоянной работы над собой, непрекращающегося роста и развития собственной личности.