Гештальт-методы в условиях психиатрического стационара

 Простая техника при частичном нарушении функционирования психологических границ.

Статья описывает применение одной из техник гештальт - подхода в условиях терапии пациента в психиатрическом стационаре. Автор статьи, практикующий клинический психотерапевт, раскрывает психологические предпосылки формирования распространенной симптоматики и интересные подходы к ее терапии.

Психологическая помощь пациентам психиатрического стационара отличается выраженной спецификой, связанной как с особенностями самих пациентов, так и с условиями их нахождения в больнице. Поскольку в отделение острой терапии люди попадают по разным причинам, которые условно можно разделить на 2 группы: обострение психотической симптоматики (различных видов шизофрении, маниакально-депрессивного расстройства и другие эндогенные заболеваний), и причины, связанные с расстройствами поведения (с пограничной  симптоматикой, личностными расстройствами, с истинными или шантажными попытками самоубийства, с нарушениями психики на почве алкоголизма и наркомании),  стратегии помощи для первой и второй групп пациентов весьма различны. В обоих случаях психолог ограничен тем непродолжительным сроком, в течение которого пациент будет находиться на лечении в отделении острой терапии. В среднем это один-два месяца. С точки зрения гештальт - подхода, для истинных изменений личности и её поведенческих паттернов требуется от года и более работы с психологом для невротического уровня личности, 2-3 года для пограничного уровня и около пяти лет для психотического. Тем не менее, некоторые локальные цели метод позволяет решать с успехом.

Специалист, работающий в сфере психиатрии, так же зависит от того, в какой стадии находится заболевание и какова фаза психофармакологического лечения. Несмотря на возможность столкнуться со скептическим отношением врачей к психотерапевтическим мероприятиям с пациентами в острой фазе, психотерапию следует начинать как можно раньше. В остром состоянии человек может быть не доступен для продуктивного общения. При этом он испытывает чувства и эмоции, которые были описаны выдающимся психиатром ХХ века Г.С. Салливаном как сверхъестественные эмоции. Основная характеристика переживаний при психозе – это чрезмерная их интенсивность. Многие авторы описывают переживания страха и тревоги, ощущение «утраты собственного Я». Человек может переживать «растворение», потерю самого себя, проникновение в свои границы чего-то извне, например, чужих мыслей, воздействия, парализующего волю. Сила испытываемых переживаний настолько велика, что вызывает полную растерянность [4]. Госпитализация в психиатрическую больницу добавляет новые переживания, такие как стыд, злость и тревога. Стратегией помощи могут быть частые успокаивающие беседы, во время которых в простых словах доброжелательным и сочувственным тоном пациенту необходимо повторять, что его переживания – следствие болезни, что необходимо лечение, вселять уверенность в выздоровление и возвращении домой [1].

На выходе из острого состояния, на фоне медикаментозного лечения, начинает восстанавливаться способность к критике и к продуктивному контакту, становится доступным широкий круг способов психотерапевтического взаимодействия. Безусловно, возможности психотерапии вообще и гештальт - терапии в частности не безграничны. Эта длительная и непростая работа зависит от наличия мотивации у пациента.  Если это первое поступление в психиатрическую больницу, то оно само по себе является мощным фактом, заставляющим задуматься о неблагополучной жизненной ситуации, о необходимости решать существующие проблемы, о необходимости что-то поменять в своей жизни и мировосприятии, повышает мотивацию для работы с психологом. Если госпитализация далеко не первая, к сожалению, зачастую происходит накопление пессимистического отношения к возможностям лечения, мотивация к изменениям, как правило, снижена. Из опыта очевидно, что пациент, имеющий опыт работы с психологом, полученный им в предыдущие госпитализации, с большей вероятностью обратится за помощью и уже имеет заинтересованность в психотерапевтической работе.

«…поступление в психиатрическую больницу, само по себе является мощным фактом, заставляющим задуматься о неблагополучной жизненной ситуации, о необходимости решать существующие проблемы, о необходимости что-то поменять в своей жизни и мировосприятии, повышает мотивацию для работы с психологом…»

Понятие психологических границ, являющееся одним из основных в гештальт - терапии, помогает понять и проработать один из основных конфликтов психотических и психопатических пациентов. Нарушение функционирования психологических границ потенциально склонных к психозам людей приводит к ощущению «утраты собственного Я». Границы перестают выполнять свою защитную функцию, становятся либо слишком жесткими, «зацементированными», либо «прозрачными», проницаемыми. Нарушаются границы как на межличностном, так и на внутриличностном уровне.

Нарушение границ на внутриличностном уровне происходит в виде разобщения между различными внутренними частями личности. К примеру, осознание некоторых чувств и эмоций может быть полностью заблокировано. Использование техник гештальт-терапии, позволяющих работать с внутриличностными частями, является основой в работе с клиентами с невротическим уровнем проблем. Для некоторых пациентов психотического уровня применение таких методов так же является доступным. В диалоге частей возможно наладить более конструктивное и комфортное их взаимодействие, в результате чего должна произойти интеграция, объединение внутриличностных образований.  Пример из практики:

Пациентка Б., 18 лет, болеет шизофренией, безответно влюблена в приятеля уже 6 лет. Обратилась с просьбой помочь ей справиться с этой, ставшей уже мучительной для неё, привязанностью.

Б: Я стараюсь не думать о нем, говорю себе: «зачем тебе это надо?»

Психолог:  Похоже внутри тебя есть часть которая ругает тебя за эти чувства, отговаривает?

Б: Да, это так.

П: Давай этот процесс, который происходит у тебя внутри, немного поисследуем. Я поставлю сюда пустой стул и на него мы «посадим» ту часть тебя, которая ругает и контролирует тебя. Садись на него и начинай ругать.

Б: (садится на другой стул) Ну сколько можно?! Ты себе жить не даешь из-за него! Вот смотри как плохо он на тебя влияет. Из-за него ты даже наркотики стала употреблять, а раньше ты была против этого.

П: Что чувствуешь к этой части?

Б: Ну не знаю.

П: Похоже ты сердишься на неё?

Б: Да! Очень.

П: А что ещё?

Б: Ещё очень волнуюсь, тревога,..ю страшно.

П: Попробуй так и сказать: «я волнуюсь за тебя, мне страшно».

Б: (произносит)

П: Теперь  пересаживайся на другой стул.

Пациентка меняет место, психолог повторяет ей её текст: «Зачем тебе это надо? Ну сколько можно?! Ты себе жить не даешь из-за него! Вот смотри как плохо он на тебя влияет. Из-за него ты даже наркотики стала употреблять, а раньше ты была против этого», «Я волнуюсь за тебя, мне страшно».

П: Что ты чувствуешь, когда слышишь эти слова? Про «сколько можно», «из-за тебя …»?

Б: Я чувствую себя виноватой.

П: Хорошо. Если чувствуешь вину – проси прощения.

Б: (обращается к пустому стулу, на котором сидела чуть раньше и где, как мы условились, находится «ругающая» часть). - Прости меня. Я не хотела, чтобы все так получилось.

П: Что сейчас чувствуешь?

Б: Мне легче (улыбается).

П: Меняй место.

Б: (пересаживается, психолог повторяет извинение). Я прощаю тебя, мне жалко нас, я думаю мы справимся вместе.

П: Меняй место, а я повторю тебе твои слова.

Б. садится на место «критикуемой» части, психолог повторяет: «Я прощаю тебя, мне жалко нас, я думаю мы справимся вместе».

Б: Да! Мы справимся!

П: Что чувствуешь сейчас?

Б: Мне как-то лучше стало, тепло так, уверенность появилась, что получится всё.

«Давай этот процесс, который происходит у тебя внутри, немного поисследуем. Я поставлю сюда пустой стул и на него мы «посадим» ту часть тебя, которая ругает и контролирует тебя. Садись на него и начинай ругать.»

В данном примере терапевтический эффект достигается за счёт разворачивания вовне внутреннего диалога. В этом диалоге оказывается возможным наладить более конструктивное и комфортное взаимодействие частей личности. Должна произойти интеграция, объединение внутриличностных образований. Как только человек произносит «мы» - это означает, что его внутренние «спорщики» помирились. Чаще всего одна из частей – это интериоризированный родитель. В данном случае выяснилось, что часть порицающая похожа на маму пациентки. В работах З. Фрейда ей соответствует Супер-Эго, в гештальт - подходе это «собака сверху» [2]. Такой метод необходимо применять с крайней осторожностью. Одно из необходимых условий – это достаточная интеллектуальная сохранность пациента. Кроме того, психологу понадобится достаточный опыт и интуиция, чтобы использовать данную технику. Для пациентов психиатрической больницы важно дополнительно пояснить, что это нормально, что внутри каждого здорового человека есть части нашего внутреннего Я, которые иногда  хотят разного, и могут испытывают разные чувства к одним и тем же событиям. Помогая в осознании и выражении испытываемых чувств, часто приходится перечислить базовые чувства (радость, удивление, злость, презрение, вина, стыд, страх), чтобы помочь пациенту понять, что именно он испытывает. Интеграция происходит когда конфликт озвучен и произнесены мотивы каждой из частей, когда осознаются и озвучиваются истинные чувства  одной и другой стороны, когда то, что помногу раз прокручивалось внутри вынесено вовне.

Анохина Виктория Викторовна,

Россия, Москва, клинический психолог, ПБ№1 имени Н.А. Алексеева

Статья впервые опубликована на сайте psyhelpers.ru