Работа психолога с пациентами психиатрического стационара. Причины и смыслы симптома. Часть II. Пример.

Часть 2. Анализ единичного случая.

В целях сохранения конфиденциальности, имя пациента, основные моменты его автобиографии, особенности и подробности пребывания в стационаре изменены.

Анамнез и псих.статус на момент ППИ.

Николай П. 67 лет. На момент исследования находится в стационаре психиатрической больницы две недели.

Контакту доступен. С интересом рассказывает свою автобиографию. Старается наладить с психологом неформальный контакт. Речь громкая, внятная, быстрая, эмоционально окрашенная. Мимика и жесты интенсивные, выразительные, живые. Активно сопровождает свой рассказ жестикуляцией. На вопросы отвечает в плане заданного. Во времени, месте и собственной личности ориентирован верно. Самостоятельно жалоб не предъявляет. Критика к собственному состоянию не сохранена – утверждая, что психически здоров, пациент, в стремлении это доказать, тут же прикладывает правую руку к уху и начинает говорить по воображаемому телефону с дочерью. Результатами обследования интересуется, внимательно выслушивает объяснения результатов, задаёт уточняющие вопросы. Во время выполнения заданий, когда что-либо не получается, просто перестаёт выполнять задание, переходя к следующему, что может указывать на нарушение мотивационного компонента.

Родился и вырос в полной многодетной семье. Наследственность не отягощена. По очерёдности пациент последний ребёнок. На данный момент родители умерли. Отец часто злоупотреблял алкоголем. Работал плотником. Мать большую часть времени была домохозяйкой, занималась воспитанием детей. В детский садик не ходил. В школу пошёл вовремя, с семи лет. Учился всегда хорошо. Закончил школу без троек. После школы окончил институт сельского хозяйства. Был призван на срочную службу в армию. Вся трудовая деятельность прошла в сельском хозяйстве, на разных, в основном начальствующих должностях. В 1980 году женился. Трое детей – два сына и дочь. Внуки. На данный момент пенсионер. Будучи на пенсии выдвигал свою кандидатуру на главу района.

Ранее на учёте в психиатрических учреждениях не состоял. Черепно-мозговые травмы, потери сознания, судороги отрицает. Наркотики не употреблял. Хронических заболеваний нет. В последние два-три года часто злоупотребляет алкоголем. Курит с армии. С момента поступления курить перестал.

Из результатов ППИ.

Критика не сохранена. Умеренное нарушение функции внимания. Неустойчивость и утомляемость данного психического процесса, медленная врабатываемость. Грубое снижение кратковременной памяти и умеренное снижение долговременной. Грубое нарушение опосредованного запоминания. Интеллектуально сохранен. Выраженные нарушения функции мышления в виде резонёрства, разноплановости и искажения.

Стенический (гипертимный) тип реагирования, активный, оптимистичный. Среди характерологических и личностных особенностей можно выделить поиск признания, высокую самооценку, стремление к эмоциональной вовлечённости, стремление к сотрудничеству и сопричастность групповым интересам. Самостоятельность, независимость, потребность в самореализации, настойчивость в достижении цели, гибкость и общительность.

Диагноз. Органическое (шизофреноподобное) расстройство.

Хотя установленный в результате комплексного психолого-психиатрического обследования диагноз «органическое шизофреноподобное расстройство» не мог быть оспорен, ибо наиболее полно соответствовал объективно наблюдаемой картине болезни, мне, как специалисту, длительное время что-то не давало покоя. Пациент никак не выходил из головы. Более того – в меня начали закрадываться подозрения, что диагноз оказался ошибочным. Как-либо мотивировать причины таких подозрений, однако, мне совершенно не удавалось. Процесс размышлений был длительным. И не стандартным – ибо за пределами стационара о пациентах обычно думаю крайне мало и редко.

Приблизительно через неделю после проведения ППИ, меня неожиданно постигло то, что принято в профессиональных кругах именовать не иначе, как инсайтом. В первую очередь, я осознал, что же именно меня так насторожило в данном пациенте. Это была абсолютная ясность сознания и сохранность когнитивных функций. На это любой психиатр может возразить, что озвученный диагноз и отличается именно этим. Но вот здесь хотелось бы подчеркнуть, что для меня, по сути, за исключением одного единственного, пусть и столь яркого, симптома (разговор по воображаемому телефону), да некоторых характерных изменений в личности (обстоятельность, говорливость, соскальзывание), которые, кстати, без труда можно списать на возрастные, пациент ничем не отличался от большинства здоровых людей. Да и появление шизофреноподобной симптоматики в столь почтительном возрасте крайне редко. Из анамнеза следует, что ни эпилепсии, ни ЧМТ, или ещё чего-то подобного не было. Вероятность развития проблемы в результате пагубного пристрастия к алкоголю, которое отмечается у него последние два-три года, так же крайне мала. Не столь часто и злостно Николай злоупотреблял, и не столь слаб он здоровьем, что бы так быстро заработать себе какой-то диагноз.

В след за данным озарением пришло и понимание истинного смысла, сокрытого за симптомом данного пациента. Особенно ярко и живо ощутил я в тот момент всю трагедию Николая. Всегда успешный, активный, нужный, во все времена находившийся на передовой любых значительных действий своего поселения и даже всего района, выйдя на пенсию, вдруг, в одночасье, оказался забыт всеми и не нужен. Выход на пенсию, и меньшая занятость, сами по себе оказались для него совершенно в новинку, а потому, как ни крути, стрессом. Поначалу к нему ещё обращались так же уважительно, а где-то и с заискиванием. Даже кто-то из тех знакомых, что помоложе, предложили баллотироваться на пост главы администрации, и обещали всяческую поддержку, выказав тем особое доверие, и укрепив в душе пенсионера его отличительный статус, его незыблемую значимость. Параллельно, с группой таких же как он энтузиастов, начал заниматься строительством первой в поселении церкви. Хлопотал деньги перед спонсорами, искал умелых, притом без нахальства, ребят-строителей. Но вот выборы, пусть и с очень незначительным перевесом, проиграл. И церквушка уже стоит. Это оказались уже последнее свершение на пути к закату социальной активности. Вскоре его перестали узнавать, перестали уважительно и почтительно приветствовать. И вот, наконец, когда хотел дать дельный совет кому-то в магазине, нагрубили и обозвали, сказав, что он ничего не понимает и не может понимать, поскольку стар. И гордость его была уязвлена очень сильно.

Друзей же у него и не было. Не нажил. Ибо, с одной стороны, всегда был в начальниках, с другой, всё-таки был приезжим с запада нашей необъятной Родины, и, в конце концов, его крайне высокий интеллект и острый ум, да властное поведение в придачу, так же не были помощниками в нахождении друзей себе под стать в этом дремучем во многих смыслах месте. Есть, конечно, пара-тройка хороших приятелей, но полноценными друзьями их не назовёшь даже с натяжкой.

И можно было бы найти успокоение и отдушину в семье. Только вот дети уже разъехались, перебрались в большие города. С женой же они оказались далеки ещё до того. Только не понимали этого. Жена, будучи медсестрой, так же жила работой, общественными заботами, дежурствами. Они даже виделись тогда далеко не каждый день. Николай приходил с работы в то время, когда она уже успевала уйти на очередное ночное дежурство. А в те дни, когда всё-таки виделись, все разговоры за поздним ужином сводились к работе, насущным бытовым вопросам, да ещё, иной раз, к поселковым сплетням. После чего вдвоём падали в усталости на диван, перед телевизором, да так и засыпали.

Теперь же он пенсионер, а жена продолжает ещё работать. Он, снедаемый одиночеством, бездельем и желанием хоть с кем-то поговорить, ждал её поздними вечерами. Возможно, ходил её встречать. Но, как бы то ни было, разговора не получалось. Жена часто была уставшей, иной раз чем-либо зла, иной раз просто хотела высказаться сама, вместо того, что бы дать слово супругу. Всё чаще стала она раздражительной, и всё больше именно на него, на Николая. Как, впрочем, и он на неё.

В душе у него были теперь не только всеувеличивающееся нестерпимое чувство одиночества и никчёмности, и острого ощущения, что не понимаем он окружающими. Не только открылись глаза на то, что не нужен человек, когда оказывается уже бесполезен обществу, от чего рушился весь предыдущий мир старика и все его устои. Он также в тайне начал испытывать зависть. Зависть к электромонтёру, чинящему провода на столбе, зависть к пастуху, бредущему рано утром к уже сгрудившемуся на выезде из села стаду, к той самой продавщице из магазина. Но особенно – к жене! Она всё ещё была везде нужна, она была ещё в обществе, она могла общаться с подругами и коллегами, она могла получать благодарность от пациентов. Она могла почувствовать свою нужность, а он уже нет! И охотно даже сама подчёркивала это, особенно в участившихся ссорах.

Из-за такой ситуации он испытывал злобу и обиду. Злобу и обиду на неё, на себя, и на них обоих, одновременно. На них – за то, что жили так бездарно. На себя – за то, что допустил всё это, за то, что, ничего не может сделать, и вообще, за то, что позволяет себе злиться. Злился, наверно, и на государство в целом, почувствовав себя преданным, обманутым. И вся эта разнонаправленная, жгучая злоба и обиженность, ложились рядом с теми, что уже наличествовали в его душе, накопившись за многие годы, когда он, в силу своего мягкого, застенчивого характера и, просто, интеллигентного воспитания, не мог кому-либо их высказать.

Конфликты с женой, наверняка, имели ещё и другую, скрытую подоплёку – главенство в доме. Ведь теперь мужчина уже не являлся непререкаемым авторитетом, начальником в семье, и начальником на работе.

Вместе со всеми этими негативными чувствами развивалась и вина, за эти самые чувства.

Через всё это переосмысливал Николай и своё прошлое, весь свой жизненный путь, сумев найти много изъянов, не обнаруживаемых доселе. Правда, исправить уже было ничего не возможно. Да и сам Николай к тому не стремился, предпочитая всегда уходить от собственных проблем, избегать их. А вот теперь, когда не в силах убегать, ибо бежать было некуда, стал вытеснять проблемы и оглушать самого себя алкоголем.

Начал, уже всерьёз, искать спасения в спиртном. В начале, вроде бы, для того, что бы иметь возможность посидеть, в откровенных беседах, с разными компаниями. Однако, вскоре уже в компаниях нуждаться перестал, как и они в нём.

На всём этом фоне симптом Николая П. кажется вполне закономерным и оправданным. Его фантазийные разговоры по телефону с самым родным и близким человеком, со своей любимой и любящей дочерью, переехавшей некоторое время назад в большой город, вполне может быть компенсацией того невыносимого одиночества, преследующего уже давно. Кроме того, заболевание, да к тому же психическое, имеет и ещё одну скрытую, большую выгоду, ибо заставляет родственников уделить так нужные ему, Николаю, внимание и заботу. И в первую очередь внимание и заботу жены, ведь она медицинская сестра, и по профессии и по призванию. Так же, благодаря болезни, он теперь мог позволить себе вполне свободно выражать любые чувства и эмоции, без последствий для себя и для репутации («Сумасшедший, что возьмёшь» (с.)). Столь полноценное, разностороннее понимание скрытого смысла симптома Николая, объясняющее, почему именно такой сюжет бреда и галлюцинаций был «избран» его психикой, не оспаривает сам диагноз. Однако, внося дополнительную ясность, позволяет предпринять не только меры медикаментозного вмешательства, но надеяться посредством вмешательств психологических, психотерапевтических добиться не просто «ремиссии», но куда больших результатов, скорейшего и абсолютного душевного выздоровления пациента.

Поскольку пациент оставался то, что называется «сохранен», имел высокий интеллект и, в любом случае, нуждался в психобразовании (так как попал в психиатрический стационар впервые) и корректировке дальнейших жизненных планов, он был взят мною на индивидуальную работу. Подождав ещё несколько дней, пригласил Николая к себе в кабинет.

Справившись о его нынешнем самочувствии, получил удовлетворительный ответ. Николай очень был рад, что попал в нашу больницу, доволен работой персонала, лечением, и атмосферой в целом. Проговорив это, тут же уточняет, что имеет несколько замечаний относительно того, как возможно ещё улучшить организацию и условия в отделении. Поскольку я никак не реагировал, он не стал раскрывать суть этих предложений, но перешёл к конкретным мелким замечаниям, не преминув высказать по поводу заведующей отделением, что начальником должен быть всё-таки мужчина, а не женщина. Так, не торопясь, некоторое время с пациентом разговаривали на самые отвлечённые темы, о целителях, о врачах и психологах, о других городах, о ситуации в стране, которая волновала его крайне. Особенное беспокойство Николай высказывает о распространённом всюду пьянстве, поясняя, что раньше не понимал, что это «столь опасно» и «страшно». Высказывает возмущение, что с этим практически не борются. Хочет сам, после выписки приложить все усилия «для борьбы с зелёным змием». Вспоминает случаи со своими близкими и знакомыми: как кто-то закодировался, а потом начал пить ещё больше, как кто-то вылечился у целителя, как кто-то скончался и многое другое.

Про себя в это время отмечаю, что пациент мягкий внутренне, но в отношении других часто занимает властную и статусную позицию. Подходит с критикой к действиям других, не замечая, что все его обвинения в равной мере относятся и к нему самому. Про себя говорит, что вспыльчивый бывает, но быстро отходчивый. После этого даже возникает чувство вины за сделанное, сказанное. Вследствие чего потом, по возможности, старается оправдаться, сгладить свою вину.

Постепенно я перевёл беседу в конструктивное русло, для начала поинтересовавшись, что же, всё-таки, с ним произошло, как ему самому кажется? Николай не сразу понимает, о чём я говорю, и тогда я привожу пример с его воображаемыми разговорами по сотовому телефону. С несколько смущённым видом улыбается и начинает быстро и громко говорить, что всё это просто была его глупая шутка. Этот ответ подсказывает мне, что пациент обладает внутренней атрибуцией, внутренним локусом контроля. Значит, он привык опираться на себя, добиваться всего самостоятельно и брать ответственность за поступки. Обычно, такого рода личность более склонна к психологической работе, к интроспекции. При этом психологическая работа усложняется за счёт непременного у таких людей наличия обильного чувства вины по самым разным поводам.

Строго, но притом несколько буднично и деловито прошу не обманывать меня, отвечать искренне. Поясняя, что версия с шуткой не плоха для отговорок за пределами нашего учреждения, но для нас совсем не обязательна, ведь больница профилируется на случаях подобных данному, и все здесь точно знают и понимают, что шуткой это не являлось, но было галлюцинацией. И никого здесь это не смутит и даже не вызовет усмешки. Говорю, что прекрасно могу представить, какие чувства сейчас в душе Николая. Озвучиваю их: это страх за собственное состояние, это стыд и неловкость за произошедшее, желание оправдаться и желание избежать разговоров обо всём этом. Николай утвердительно кивает на каждую фразу, и в конце соглашается, что всё именно так.

Всё это в целом для меня всё это служит подсказками, что у пациента, благодаря медикаментозному лечению, уже появилась критика к собственному состоянию. А значит можно вполне успешно проводить психологические интервенции.

Объясняю, что в отличие от многих других пациентов, у него есть шанс на полное выздоровление, без рецидивов в дальнейшем, но для этого нам необходимо быть друг с другом откровенными и сперва обсудить вероятные причины симптомов, кроме тех, что вполне очевидны. Получаю от пациента согласие. Излагаю, стараясь как можно более красочно, с отражением чувств, и задействованием в описании всех модальностей, от визуальной, до обонятельной, передать всё моё понимание его жизненной ситуации, которая и стала причиной его заболевания. Мой расчет был здесь достаточно прямолинеен и исходил из психоаналитических и некоторых схожих теорий о том, что если довести до осознания человека внутреннюю природу и истоки его психологических проблем, то симптомы уйдут, в виду того, что в них перестанет нуждаться бессознательное.

Николай слушал очень внимательно, после чего удивлённо спросил о том, откуда я всё это знаю, ведь он никому обо всём этом не рассказывал! Особенное восхищение вызвало у пациента предположение о проблемах в отношениях с супругой, и что вполне возможно, что не за долго до поступления в больницу у них была какая-то очень серьёзная ссора. В очередной раз пациент говорит, о том, что всё почти так и было.

Но тут же пациент, совершенно неожиданно для меня, впадает в резонёрство, кое не присутствовало в его речи на протяжении всей консультации. Попытавшись вернуться к изначальной теме, столкнулся с уходом пациента от дальнейшего разговора на личные темы и усилением резонёрских суждений. Вскоре и пациент и я порядком устали. Объявив, что, наверное, нам обоим следует на сегодня закончить нашё встречу и продолжить через несколько дней, я с пациентом попрощался.

Через три-четыре дня лечащий врач сообщила, что Николая, наверняка выпишут через неделю. В следующий же день поторопился в отделение, опасаясь, что иначе могу не успеть хоть сколько-нибудь помочь пациенту. Однако, в отделении Николай встретил меня просьбой перенести встречу на неделю, так как, по его собственным словам, внутренне не готов к дальнейшей беседе. Он сообщил, что ему до сих пор не очень хорошо и как-то неприятно и страшно с предыдущей нашей встречи. О выписке же попросил меня не беспокоиться, в виду того, что уже получил разрешение у заведующей отделением оставить его в больнице до тех пор, пока наша работа не будет завершена.

Всё это время я обдумывал дальнейшую стратегию консультирования данного пациента и пришёл к единственному выводу – выбранный способ воздействия был верным, и необходимо лишь быть настойчивее, всякий раз насильно возвращая пациента к обсуждению психологической составляющей его болезни, если тот уходит в сторону.

Когда мы увиделись вновь, я действовал сообразно устоявшемуся в голове плану. В общей сложности пришлось описывать все приведённые выше психологические факторы пять или шесть раз, постоянно возвращая пациента из пространных резонёрских рассуждений, обязательно следовавших за моими красноречивыми описаниями, но абсолютно отсутствовавших в остальном. После очередного захода пациент вдруг напрямую дал мне понять, что не хочет обо всём этом разговаривать. Я применил небезызвестный способ психологической манипуляции, спросив, о чём же именно он не хочет разговаривать? Пациент, уклоняясь, отвечает, что обо всём том, что говорили. Прямо спрашиваю, о чём же мы говорили, вообще, за это время (прошло уже более часа с момента начала беседы)? И по моей просьбе пациент начинает перечислять все темы, которых мы как-либо касались. Уже понимал, что среди перечисленного не будет озвученных мной психологических трудностей и психологических причин его симптома. После окончания его скрупулёзного перечисления, подсказываю, что кое-что, самое важное, касающееся непосредственно его, Николая, было в этом перечислении упущено. И тут он признаётся, что знает об этом, но совершенно не помнит, о чём же мы там разговаривали. А есть ли предположения по этому поводу? Почти нет, за исключением расплывчатых, отстранённых от малейшей конкретики. Почти сразу после этого Николай просит на сегодня закончить нашу встречу и вновь впадает в резонёрство, ещё более сильное и навязчивое. Прекращаю консультацию, обещая обязательно встретиться вновь через неделю.

Однако, на следующей утренней планёрке медсёстры зачитали, что состояние Николая изменилось до полного безумия. Он всё время что-то бормотал, почти не реагировал на окружающую действительность, мыл полы собственной рубашкой, после чего спрятал её под подушку. Медсестре, поинтересовавшейся зачем это он так сделал, ответил что-то совершенно невменяемое. И так далее.

И в тот же миг, пока я слушал это, осознал, что совершил грубую ошибку в работе с пациентом. С чего я взял, что защитные психологические механизмы пациента, не справлявшиеся должным образом до этого, вдруг смогут справиться сейчас?! Да ещё, когда картина всех его проблем окажется продемонстрирована перед ним настолько ярко, полно и всесторонне в одно мгновение, против того, что ранее всё накапливалось постепенно и практически не осознавалось! Ведь если я хоть в чём-то был прав, относительно вопроса психологических причин симптома, и учитывая столь развитую и сильную первичную психологическую защиту (вытеснение) у данного пациента, такое продолжение событий было вполне предсказуемо! У Николая просто не было ресурсов, для того, что бы суметь переработать данную информацию. А значит, я был причастен к его сегодняшнему состоянию!

Но как я сумел это упустить из виду? Как же пропустил столь очевидные, казалось бы, выводы, и позволил пациенту впасть в ещё более проблемное психотическое состояние, нежели то, что было раньше? Ответ пришёл почти сразу. Моё собственное бессознательное поспособствовало этому, ибо я, почувствовав, что смогу здесь быть полезен и «утереть нос» психиатрам, возликовал раньше времени. И не заметил, как начал торопиться, действовать совершенно не аккуратно и нетерпеливо, принимая тем самым неверные решения, а отсюда и стратегии выбирая ошибочные. Я уже мысленно потирал руки, предвкушая и воображая, чуть ли не до живых галлюцинаций, как гордо выставлю данный случай на диву уважаемым врачам, и с упоением буду рассказывать о тонкостях проделанной психотерапевтической работы, в то время как пациент будет сидеть рядом, абсолютно психически здоров, без остаточных изменений, без резонёрства и искажений и будет подтверждать собою всё мною сказанное. В общем, «корона», как это называется у нас на профессиональном сленге, сдавила мозг столь сильно, что не позволяла тогда мыслить адекватно и беспристрастно.

Но наваждение это в миг улетучилось, когда пациент окончательно «сошёл с ума». И оставило после себя разъедающее изнутри чувство виновности за содеянное, а так же страх и оторопь от того, что не знаю, как быть дальше. Чувство вины и страх долго оставались при том не осознаваемы, и лишь при холодном, отстранённом рассмотрении данного случая я теперь могу с уверенностью судить, что они были, и исподволь оказывали некоторое влияние на все мои дальнейшие действия. Которые выражались в том, что не брал Николая на личную терапию, когда, через полторы недели его состояние вновь вернулось в норму. И даже старался не поднимать этот вопрос при общении с ним в коридорах отделения.

Задавшись вопросом, насколько сильно я, в тумане таких самовозвеличивающих стремлений, мог ошибиться на самом деле, принялся сызнова пересматривать во всех подробностях историю болезни. И в первую очередь был поражён глубиной собственных заблуждений в оценке его состояния, его личности и так далее. Беря пациента на личную терапию, подразумевал, что нет у него никаких проблем ни с когнитивными функциями, ни с мышлением тем более. В то время, как собственное патопсихологическое заключение говорило об обратном! И словно бы не я проводил ППИ, и теперь с искренним удивлением перечитывал, не веря своим глазам. И забывал до этого как-то, не придавал значения тому, что пациент действительно пил крайне много. А вот ещё в истории болезни даже есть запись сделанная со слов родственников, что в последнее время с Николаем П. невозможно стало жить, стал совершенно не выносим, неуправляем, да ещё агрессивен. И это тоже обошло моё внимание стороною!

Анализируя, от чего же я именно к этому пациенту относился настолько более позитивно и имел на его счёт столь неоправданно завышенные ожидания, вспоминаю, что и сам руководящую должность занимаю. Во мне самом есть страхи за то, что нужен я, только пока что-то делаю, а потом в один миг окажусь забыт всеми. Считаю себя не глупым и тянусь к людям интеллектуально одарённым, всегда возвышая их над другими, и изначально делая больше поблажек. К тому же, если человек ещё и порядочен и воспитан. А ведь пациент был именно таким. Ещё всегда очень уважительно, почтительно отношусь к людям в возрасте. Если же они продолжают быть активными, не глупыми и не подвергаются после выхода на пенсию стереотипии интересов, ограничивающихся «природой, да погодой», уважение моё становится безгранично. Чуть позже вспоминаю своего дедушку, который почти десять лет после инсульта, до самой своей смерти, провёл лёжа в кровати, не владея всей левой стороной тела. Ухаживая за ним, старался избегать лишних бесед, и ощущал желание поскорее выйти из комнаты, дабы не смотреть на него, и испытывал от этого смущение и мучительные угрызения юношеской совести. И угрызения совести ещё и за то, что так и не смог помочь ему подняться, хотя, наверное, мог бы что-то сделать. Даже сейчас мне продолжает казаться именно так. Николай П., действительно, и внешне и внутренне чем-то отдалённо похож на моего деда. И спасая его, вполне может статься, что спасал на самом деле своего дедушку и даже себя самого.

То есть причина моего неуспеха крылась в том, что анализировал проблемы пациента, и обдумывал стратегию психологического вмешательства через призму собственных личностных особенностей, проблем и переносных реакций.

К моменту, когда сумел со всем этим разобраться, Николай уже чувствовал себя более или менее хорошо, и я, всё ещё не решаясь на индивидуальные встречи, разрешил ему посещать групповые занятия. Не решался продолжить индивидуальные консультации не только и не столько уже из-за страха или вины, сколько от того, что не придумал, как с ним быть и как можно с ним работать в таких условиях. Были, конечно, соображения на сей счёт, и касались они именно предоставления пациенту требуемых для самостоятельной внутренней работы ресурсов. Но вот как это сделать пока не знал. Особенную трудность здесь составляли изменения в мышлении пациента (искажение в понимании происходящего и обращённой к нему речи, разноплановость, нарушение мотивационного компонента в мышлении), которые теперь становились всё более заметными. Эти изменения накладывали свой отпечаток и на его поведение.

Нельзя не отметить, что Николай и сам не просил о продолжении индивидуальных встреч и даже не упоминал о них.

Среди всех проводимых мною в отделении групповых занятий Николаю П. особенно понравилась группа, проходившая один раз в неделю, по пятницам. На этих занятиях я делился с пациентами разными наблюдениями, историями, пациенты рассказывали что-либо друг другу в контексте заданной темы, мы читали книги и потом обсуждали сюжет и особо понравившиеся в них места, смотрели фотографии и рисунки, слушали музыку. Наверное, всё это как раз можно отнести к элементам «Терапии творческим самовыражением» Бурно. Незадолго до прихода в группу Николая мы как раз начали читать «Психотерапевтические рассказы» Марка Евгеньевича.

Поначалу Николай периодически, слабо реагируя на замечания, вслух комментировал то, что я читал, мешая другим, и первым вступал в обсуждение, как только я заканчивал, мало давал возможности высказаться другим участникам группы. При том все его речи были удалёнными, не понятными, пестрили искажениями и резонёрскими суждениями. Но приблизительно при третьем посещении группы Николай стал более упорядочен и спокоен в своём поведении и чуть меньше активен.

К этому времени я уже смирился с тем фактом, что вряд ли для данного пациента можно найти подходящий способ ресурсирования. Но у меня всё ещё теплилась надежда, что можно помочь пациенту, если суметь подобрать адекватный, щадящий способ донести до его сознания всё, что хотел сказать. И именно особенное позитивное отношение Николая П. к данным занятиям подсказало мне выбор следующего рассказа для группы.

Рассказ «Наша жизнь» Марка Евгеньевича Бурно повествует об учителе биологии, предпенсионного возраста, который обнаруживает у себя рак и понимает, что совсем скоро умрёт. Жена ему изменяет, а он, догадываясь, не возражает и не пытается что-либо предпринять в связи этим. Более того, всё, чего он хочет – уединения и радости от тех мелочей, которые действительно ему дороги и доставляют настоящее наслаждение: фотографирование, собирание и засушивание растений, любование природой.

Я понял, что данный рассказ и возможность поделиться впечатлениями о том, что показалось в нём самым значимым и наиболее сильно задело чувства, окажется максимально полезным для Николая. Стало ясно, что в его случае именно такой способ донесения информации, наверняка, и окажется самой лучшей и надёжной из всех терапий.

Уже в первый день чтения данного рассказа Николай слушал очень внимательно, совершенно не перебивал, выглядел каким-то напряжённым, задумчивым. А в обсуждении, последовавшем за тем, впервые начал не с высказывания собственного мнения, как было раньше, но с вопроса. Он прямо заявил, что не понимает, почему герой так относился к изменам супруги и интересовался, почему он так поступал.

По мере таких групповых встреч, слушая этот рассказ-повесть, не замысловатый, жизненный, реалистический, с пикантными и даже временами, наверное, грубыми сценами, и вступая в споры, обсуждения, а заодно слушая мысли и откровенные истории других пациентов Николай изменился. Изменился неуловимым образом, почти необъяснимым для меня, в том плане, что если бы меня спросили, что именно в нём поменялось, я не решился бы дать какой-то вразумительный, аргументированный ответ.

Приблизительно через месяц в очередной раз Николая П. посетил сын. Поговорив после этой встречи с лечащим врачом, мужчина изъявил желание в конце следующей недели забрать его домой. Заведующий отделением был не против. Времени оставалось совсем мало, и за день до выписки я решил провести одну, последнюю индивидуальную встречу.

С первых же минут консультации открылось, что же за изменения произошли с Николаем, которых я никак не мог для себя обозначить. Определённо он стал более спокоен, серьёзен, и, как оказалось, менее замкнут, чем был раньше. Хотя сам я ранее и не мог бы подумать, что в его поведении присутствует замкнутость. Как и не мог бы себе представить, что у этого болтливого, резонирующего, суетливого и такого ригидного в собственных убеждениях старичка имелись секреты, и что он долгое и долгое время был со мною не просто замкнут, но до упрёка неоткровенен как в выражении чувств, так и в раскрытии собственной биографии.

В этот раз он спокойным, несколько тихим голосом, словно бы опасаясь, что нас может услышать кто-то посторонний, прямо заявил о том, что говорил мне не всю правду, но теперь хотел бы это сделать, если я готов его послушать. И получив подтверждение, последовательно, правда с уходом в слишком обширные, чрезмерные подробности, стал рассказывать о том, как начал злоупотреблять алкоголем ещё во времена начальствования в совхозе, как усилилась его алкоголизация с момента выхода на пенсию, как был невыносим в обращении с женой, но не понимал этого раньше, и как теперь винит себя и испытывает безграничную благодарность к ней за стоическое терпение. Рассказал он и про последнюю ссору, столь сильную, что жена собрала вещи и ушла. И поведал про одиночество, которое с тех пор не покидает его. И как особенно остро испытывал чувство ненужности и одиночества, когда оставался по вечерам один, возвращаясь с каких-либо дел, или с очередных процедур возлияния.

Николая приходилось периодически возвращать к основной линии разговора, как и ограничивать в стремлении описывать всё навязчиво-подробно. Для этого мною указывались то неуместность столь избыточного описания, то ограниченность времени нашей встречи. Пациент при этом не терял нить рассуждений, всегда продолжал логическое и последовательное повествование, хоть и забывал через несколько минут про мои замечания. Хотя, относительно последнего, под конец своего рассказа он стал поправлять себя самостоятельно.

В тот момент я решил лишь следовать за тем, что пациент сам готов рассказать и с чем сам он готов работать. Теперь достаточно свободно удалось использовать и вполне классические техники психологического консультирования, как, например, вопрос о чувствах, перефраз, поиск ресурсов («как вы справлялись с этим?», «что помогло пережить?»). И Николай всё больше открывался и свободно реагировал на вопросы, предложения, замечания, интерпретации. Пациент при этом выражал искреннюю благодарность за то, что мог высказаться, и за всё, что в целом было для него сделано, всем нашим коллективом и каждым отдельно.

Николай П. поведал, что когда приезжал сын, то передавал привет от матери, которая всё это время жила у него. Рассказал, что она беспокоится о нём и ждёт его возвращения.

В завершение встречи стало заметно, что пациент устал, и это выражалось в усилении отступлений им от линии разговора, количественном увеличении отвлечений и искажений, слабо контролируемой скачке мыслей. Стало понятно, что разговор необходимо завершать. В конце мы обсудили дальнейшие планы Николая после выписки, как обычно я всегда делал с сохранными пациентами.

В момент нашего прощания Николай сказал, что непременно посетит мой кабинет, как только дома всё более или менее устроится, а так же будет рекомендовать наше заведение всем нуждающимся.

Уже утром следующего дня за Николаем приехали сын и жена, и его выписали.

***

   Что будет дальше с данным пациентом? Его диагноз, а так же особенности протекания болезни, говорят о том, что когнитивный дефект, а так же нарушения мышления уже вряд ли смогут быть устранены. При этом мы видим прямую зависимость его состояния от того, насколько он устал. Возможно, что вскоре пациент научится более длительное время проводить без того, что бы уставать, заставляя этим усиливаться данные остаточные изменения. Так же, весьма вероятно, что Николай не станет пренебрегать рекомендациями врача и психолога, что, в его случае, позволит, сдерживать дальнейшее ухудшение состояния, прогрессирование психического заболевания. Попав в стационар, данный пациент проделал большую глубинную работу, произвёл переоценку собственной жизни и поведения, получил огромные стимулы к здоровому образу жизни, приобрёл значимые внутренние ресурсы и более объёмное понимание себя и других. При этих условиях можно надеяться, что любые галлюцинаторные, бредовые симптомы не смогут развиться вновь, так как у пациента уже есть более адекватные способы реагирования, как и более адекватное отношение к собственным ощущениям и к другим людям. К тому же, внутренние метаморфозы, конечно, ещё не закончились. Они продолжают формировать новую, пусть и не кардинально, но, всё же, другую личность. Не исключено, что эта личность обнаружит для себя действенные индивидуальные способы компенсации вышеупомянутых остаточных изменений.