Психотерапия "глазами практического медицинского психолога"

ПСИХОТЕРАПИЯ

«ГЛАЗАМИ ПРАКТИЧЕСКОГО МЕДИЦИНСКОГО ПСИХОЛОГА»

     Существует множество определений "психотерапии" в качестве научной "парадигмы" в различных областях: психотерапевтической, медицинской, философской, сексологической, педагогической, социальной (приложение). А также интерпретаций из разных источников, времен и народов: энциклопедий, словарей различных авторов; зарубежная, советская, современная; разнонаправленная по методам; по количеству и качественному составу клиентов, социальному статусу и пр.

       Однако, в силу нашей профессионализации, нас интересует психотерапия в контексте психологических и медицинских областях.

      В нашей стране принято психотерапию относить к медицинской области: психотерапия - это медицинская специальность, врач-психотерапевт имеет высшее медицинское образование и солидную подготовку по терапии. Не так давно стали готовить и медицинских (клинических) психологов, как дипломированных (самостоятельных) специалистов – для работы в медицинских учреждениях с пациентами амбулаторных и стационарных поликлиник, ВТЭК и др. направлений. Требования к образованию медицинских (клинических) психологов, согласно Федеральному Закону об образовании от 2012г. (и других подзаконных актах и приказах), определены:

1) подготовкой клинических психологов, как мединститутами, так и психологическими кафедрами (переподготовка, как одно из направлений образования) не медицинских образовательных учреждений с обязательной государственной аккредитацией,

2) изучение дисциплин (в рамках смежных с медицинской и психологической науками областей) с целью познания и овладения физиологических аспектов организма – в количестве не менее 2080-ти часов, обязательной практикой и защитой диплома.

       Само понятие "психотерапия" означает "терапия" - лечение и "психо" - душа. Возможно, лечением занимаются специалисты с медицинским образованием. Лечение (терапия) предполагает использование фармакологии (лекарств), а искусством исцеления души владеют специалисты-психологи. Следовательно, психотерапевты владеют и используют в практике и лекарства и "лечение души душой", можно так сказать. Однако в существующей практике, многие психологи вышли за грань знаний, полученных в стенах образовательных институтов. Они занимаются самообразованием и освоением инновационных психотерапевтических (в том числе международных и адаптированных) методов. Психотерапия, в отличие от психологии, предполагает более глубокое воздействие на пациента. Именно поэтому терапевту и необходимо освоение инновационных методик. В настоящее время психологи и психотерапевты озабочены разработкой, апробированием и внедрением в практическую психотерапию методов, которые обладают такими качественными характеристиками, как их новизна, доступность в применении, краткосрочное глубокое воздействие не только на когнитивные функции, но и на физиологические и даже генный уровень: так называемый феномен "триединства тела". Поскольку психосоматическими считаются большинство болезней, на сегодняшний день существует мнение, что даже травмы могут быть следствием психологических проблем. Например, сломанный палец может быть сломан по причине неосознанной вторичной (скрытой) выгоды. Даже смерть, в ряде затяжных неразрешенных жизненных проблем, человек (часто неосознанно) ищет, как избавление. И ведь может найти, если не обратится к соответствующим специалистам.

    Рассмотрим интерпретацию психотерапии в психотерапевтической энциклопедии: «Психотерапия-(от греч. psyche — душа и therapeia — лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения     (приложение).

   Уважаемый мною психотерапевт (Юсупов Марат Зайнелевич. Врач-психотерапевт) в своей статье "Психотерапия. Выбор и преодоление" писал следующее (цитирую): "Психотерапия – лечение душой. Помимо медицинской, существует психологическая модель психотерапии. .... Если психологическая работа предшествует возникновению симптома или синдрома, то ее адекватность очевидна. Задачи такой работы - восстановить полноценное функционирование личности в среде. Психологическая модель психотерапии на сегодняшний день занимает доминирующее положение. На этом уровне с людьми работают психологи…. По статистике, от 30 до 50% всех обращений к терапевтам (кардиологам, гастроэнтерологам, неврологам), объясняются психосоматическими нарушениями. В современной медицине это явление носит название "соматоформное расстройство".

        В настоящее время, специалистам-психологам, вероятно, сложно одной психологической беседой (даже используя психологические методики и диагностику), носящей рекомендательный характер, помочь клиенту решить проблемную ситуацию. В случае же психосоматических расстройств, психологической беседы явно недостаточно. Здесь и приходят на помошь медицинские психологи.  Рассмотрим понятие медицинской психологии в психологической энциклопедии: «..происходит от греч. psyche - душа, logos - учение. Категория. Раздел психологии. Специфика. Посвящена изучению влияния психических факторов на возникновение, течение болезней, диагностике патологических состояний, психопрофилактике и психокоррекции заболеваний. На основе данных, которые получены в медицинской психологии, могут быть построены продуктивные гипотезы о процессе нормального развития психики. Принято выделять две основные области приложения медицинской психологии: нервно-психические и соматические заболевания». Вот интерпретация данного феномена   в словаре  под ред. Н.Д. Твороговой: «Медицинская психология (лат. medicus — врачебный, лечебный) —  отрасль психологии, использующая психологические закономерности, механизмы в профилактике, диагностике, лечении заболеваний, в реабилитации пациентов...".

        Я согласна с мнением коллеги. Так, Кокорин М. В. (врач-психотерапевт), пишет в своей статье «Настоящая психотерапия - это не беседа и не гипноз»: «……однако настоящий специалист умеет гораздо больше, чем просто выслушать пациента или внушить ему что-то. Психотерапевтические техники и сложны и просты одновременно. Когда работает настоящий профессионал, на первый взгляд может показаться, что это простая беседа. Отличие настоящей психотерапии от той, которую мы уже описали, проявляется в том, что психолог не стремится переделать пациента, воздействовать на его психику, давать советы, внедрять в его ум какие-либо интеллектуальные идеи и программы. Цель настоящей психотерапии помочь человеку научиться. Если человеку с детства все вбивали в голову насильно, то он потерял всякое желание и способность учиться. Поэтому, чтобы продвинуться вперед в понимании своей проблемы, ему изначально необходимо вернуть интерес к знанию. Объяснение, сформулированное психологом, может быть совершенно правильным, но оно не будет иметь никакой силы для человека, если он не понял его на собственном опыте. Поэтому главная задача психотерапевта не объяснять пациенту, почему он имеет проблемы или болеет, а вовлечь его в интересное и полезное занятие - изучение и познание самого себя. Здесь каждое открытие, сделанное человеком, дает ему радость от понимания истины и силу от знания, которое он теперь может применять на практике…..».

     Возможно, психологи и психотерапевты, согласятся с моими личными практическими доводами в следующих моментах: психотерапевту (клиническому психологу, медицинскому психологу) необходимы еще как минимум 2-е "вещи":

- это инновационные методы (техники)

- и умение их применять. То есть, апробированных, в своей практике "до блеска", чтобы ночью спросили - и тут же смог использовать. Почти все инновационные методы направлены на формирование положительных чувств и ощущений, вернее, на замену отрицательных чувств на положительные.

     Дополнением к этим двум пунктам идут еще 5-ть личностных качеств психолога или психотерапевта, а именно

1) умение быть творческим (видоизменять психотерапевтические методики, сочетая с известными конструкциями классической научной школы психологии

2) умение быть достаточно внутренне свободным, чтобы не бояться брать на себя ответственность

3) иметь интерес к профессии и клиентам-пациентам чуть выше достаточного

4) самому находиться в "тонусе" - с добрыми мыслями, без эмоционально-чувственного напряжения, без физического истощения, без профессионального выгорания

5) иметь устойчивые моральные ценности (именно устойчивые на данный момент «здесь и сейчас» - адекватно данному жизненному периоду), а не «скачущие», в зависимости от ситуационного влияния.

Главное же задача практической психотерапии, на мой взгляд:

1) замена установок клиента по принятию на себя ответственности за выбор своих собственных мыслей и действий

2) замена чувств клиента с отрицательных на положительные. Только беседой это сделать почти невозможно (пояснения ниже по тексту). Беседа с психологом обеспечивает ситуационное облегчение. Хорошо еще, если клиент будет "отрабатывать» рекомендации психолога по личному росту, изменению своего жизненного сценария и т.п. Иначе он забудет все рекомендации (таковы механизмы памяти, которые закрепляются только отработанными навыками, новизной, неожиданностью повышенной мотивацией и др.). Педагоги знают, что выработка навыка — это процесс, который достигается путем выполнения упражнений (целенаправленных, специально организованных повторяющихся действий). Благодаря формированию навыков действие выполняется быстро и точно

3) в стрессовой же ситуации, при доминанте отрицательных мыслей и, соответственно, отрицательных чувств - человек не только не сможет вспомнить рекомендации психолога, он не способен думать ни о чем другом, кроме проблемы (ведь мы знаем, что в шоковой ситуации резко нарушаются свойства памяти, внимания, сознания, ощущения, восприятия). В таких ситуациях поможет только физическое тело, благодаря сформированным положительным чувствам - по принципу обратной связи. Основной задачей психотерапевтические методов и является глубокое воздействие с обязательной заменой отрицательных чувств (их «излишнего количества» на положительные, не «избавляясь» от отрицательных чувств, но признавая их у себя, чтобы не расходовать свою собственную энергию

4) так же крайне важно провести с клиентом техники на то, что бы он сам дал себе право сделать (получить, поменять, добиться...) то, чего он хочет (если не знает, что хочет - помочь определиться со своей целью (мечтой, желанием - не путать с фантазией). Ведь кроме самого человека, на самом деле, никто ему не может дать право сделать для себя любимого. поэтому и живут люди не свободные, несчастные с родительскими установками и установками социальных норм

5) для самого психолога, психотерапевта желательно в конце каждого приема (даже группового) предложить клиентам: "Попробуйте сказать: я взял от работы с психологом ровно столько, сколько сам захотел и сумел". После подобной фразы ему придется взять на себя любимого (или не любимого) ответственность и самому что-то начать с этим делать...

     Существуют, очевидно, еще дополнения и нюансы по данной теме, о которых я с удовольствием узнаю от своих коллег и специалистов-практиков смежных профессий: медиков, психологов, клинических (медицинских) психологов, психотерапевтов, психиатров, сексологов, социологов, народных целителей, экстрасенсов, магов .....

        Примечание. Ссылки на статьи других специалистов и выдержки из них приведены в тексте данной статьи исключительно из уважения к их авторам и по причине их свободного доступа на сайте «Психологи на psyoffice.ru».

           Приложение.

       Психотерапевтическая энциклопедия.Психотерапия -(от греч. psyche — душа и therapeia — лечение). В настоящее время не является однозначно понимаемой областью научных знаний и практических подходов, а представляет собой всего лишь их сочетание и частично взаимодействие и отличается различными психологическими, медицинскими, антропологическими, социоэкономическими, экологическими и философскими установками и чрезвычайно широким спектром применения. В общих чертах Бастин (Bastine R., 1982) определяет П. как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. Подчеркивая многоплановость П., Ледер (Leder S., 1993) указывает на возможные представления о психотерапии: 1) как о методе лечения, влияющего на состояние и функционирование организма в сферах психической и соматической деятельности; 2) как о методе оказания влияния или воздействия, приводящем в движение процесс научения; 3) как о методе инструментальной манипуляции, служащей целям социального контроля; 4) как о комплексе явлений, происходящих в ходе взаимодействия и общения людей. Первое определение основывается на медицинской модели, второе связано с психологическими концепциями, третье — с социологическими, четвертое — с философией. Впервые термин П. введен в конце XIX в. Тьюком (Tuke D. Н.). В опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело» одна из глав так и названа: «». Общеупотребительным термин П. становится только в 90-х гг. XIX в. в связи с развитием техники гипноза. П., рассматриваемая как часть медицины, претендует на оплату расходов по лечению больных через органы здравоохранения и медицинские страховые компании. Результатом такого понимания П. в современной немецкоязычной литературе стало часто используемое определение, данное Штротцка (Strotzka Н. Н., 1982): « — это взаимодействие между одним или несколькими пациентами и одним или несколькими психотерапевтами (прошедшими соответствующее обучение и подготовку) с целью лечения нарушений поведения или болезненных состояний (преимущественно психосоциальной природы) психологическими средствами (в том числе путем коммуникации, как вербальной, так и невербальной), с применением доступных больным приемов, с вполне определенной целью и на основе теории нормального и аномального поведения». В англоязычной литературе термин П. также имеет медицинское, но еще более узкое значение. Это понятие употребляется для обозначения методов лечения, не использующих приемы психоанализа и отличающихся от психоаналитических способов терапии отказом от попыток исследования глубинных слоев психики больного. Для П. с применением техник и приемов работы с глубинными слоями психики используется термин «психоанализ». Однако термин П. не стал чисто медицинским понятием. Психотерапевты, не являющиеся врачами по образованию или роду деятельности, выдвигают иную — философскую и психологическую — модель П., которая основана на первичном значении этого слова — «исцеление душой». Основная цель этого подхода не излечение от психических расстройств, а помощь в процессе становления сознания и личности, при которой психотерапевт предстает спутником больного, его другом и наставником. Условиями, необходимыми для успешной деятельности психотерапевта, являются не столько наличие у него специального (медицинского) образования, позволяющего ставить правильный диагноз и назначать тот или иной метод лечения, сколько безоценочное отношение к пациенту и принятие его таким, каков он есть, сострадание и сочувствие к нему, а также искренность и честность поведения. Следствием такого понимания П. является распространение ее методов в различных областях в педагогике, социальной работе, прикладной психологии и пр. Об этом свидетельствует содержание Декларации по П., принятой Европейской ассоциацией психотерапии в Страсбурге 21 октября 1990 г. Согласно этой декларации: 1) П. является особой дисциплиной из области гуманитарных наук, занятие которой представляет собой свободную и независимую профессию; 2) психотерапевтическое образование требует высокого уровня теоретической и клинической подготовленности; 3) гарантированным является разнообразие психотерапевтических методов; 4) образование в области одного из психотерапевтических методов должно осуществляться интегрально; оно включает теорию, личный терапевтический опыт и практику под руководством супервизора, одновременно приобретаются широкие представления о других методах; 5) доступ к такому образованию возможен при условии широкой предварительной подготовки, в частности в области гуманитарных и общественных наук. Трудности с определением предмета П. требуют от авторов описания границ этого понятия через внешние признаки психотерапевтического процесса. Под последним понимается, например, заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента. При таком рассмотрении П. отличается от других методов лечения по крайней мере тремя особенностями: 1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии и юриспруденции); 2) применяются эти средства и методы профессионально, т. е. подготовленными специалистами и персоналом, действующим осознанно и целенаправленно, умеющим научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе П. с различными пациентами и оценивать их; 3) с помощью П. лечат лиц, страдающих расстройствами психики (Bastine R., 1978; Linsenhoff A., Bastine R., Kommer D., 1980). В русскоязычной литературе более принятым является определение П. как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. И следовательно, будучи методом лечения, П. традиционно входит в компетенцию медицины (Карвасарский Б. Д., 1985). Разрабатывая содержание и границы П., разные авторы подчеркивают интегративный ее характер, включение в ее научный и практический аппарат и в методологию современных достижений в первую очередь психологии и медицины, а также философии, социологии. Психотерапевтическое лечение специфично, основано на психических (психологических) методах воздействия на клинические феномены и отчасти на страдание и поэтому становится точкой пересечения ряда областей знания: медицины, психологии, социологии, педагогики и др. Происходит экспансия П. во внеклиническую среду (реадаптация и реабилитация после пребывания в лечебном учреждении, кабинеты социально-психологической помощи и семейных отношений и др.). П. находит возрастающее признание в общей медицине. В то же время (фактически в условиях превращения ее в самостоятельную дисциплину) в ней, как это нередко наблюдалось в истории науки, практика опережает теоретическое знание. Психологические методы воздействия в П. включают в первую очередь языковое общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В последнее время большое значение уделяется и средствам невербальной коммуникации. В общем виде в психологический инструментарий П. входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и поведение. Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о существовании П. в трех основных сферах общественного сознания: 1) академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения; 2) альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах; 3) интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание большинства общества и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике бытовой П. и помощи в решениях психологических (психических) затруднений. Существование П. в трех указанных сферах определяет процессы ее научного и практического развития, причем если П. в академической и альтернативной сферах является поставщиком моделей, концепций, практических подходов, то П. в интуитивной сфере общественного сознания определяет признание той или иной концепции в обществе, формулирует общественный заказ, стимулирует развитие одних и тормозит развитие других (см. ПОНЯТИЕ ПРОГРЕССА В ПСИХОТЕРАПИИ). Так, сочетание ряда социокультурных факторов способствовало активному распространению психоанализа в Европе в конце XIX — начале XX в., а также всплеску интереса к П. в альтернативной сфере. Альтернативная психотерапия также способна к формированию течений и методов (например, активно развивающегося в последнее время направления христианской П., П., основанной на практике дзэн, и др.), а также приемов практической работы. Существование различных моделей П. определяется воздействием разнообразных социокультурных, экономических и других факторов, оказывающих влияние на развитие П. в современном мире, и заостряет вопрос о социальной релевантности целевых установок в П., о ее нормативном аспекте. Развиваясь, основные модели П. влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, методических приемов и форм организации П. Проблема профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий, становится особенно актуальной в связи с расширением сети психотерапевтических кабинетов, привлечением к этой работе все большего числа специалистов. Однако, несмотря на очевидный интердисциплинарный характер П. (Карвасарский Б. Д., 1982; Hidas G., 1976; Kratochvil S., 1976; Katzenstein A., 1980, и др.), она, конечно, является лечебной медицинской дисциплиной, а учет и разработка ее клинических основ приобретают сегодня по-прежнему первостепенное значение. Это не исключает использования психотерапевтических методов (соответствующим образом модифицированных) также для решения психогигиенических, психопрофилактических, психокоррекционных и иных задач. Одной из косвенных причин существования различных моделей и методов П. является отсутствие достаточно убедительных критериев большей эффективности одних методов по сравнению с другими. Диапазон их очень широк: разговорная П. и другие психотерапевтические подходы гуманистической ориентации, большое число поведенческих приемов, психодрама, разные школы психоанализа и т. п. Всего в настоящее время насчитывается более 500 самостоятельных методов П. Если бы они претендовали только на лечение определенных патологических состояний, с этим можно было бы согласиться: они дополняли бы друг друга. Но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на эффективность при лечении почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы. Уникальная для системы практического здравоохранения ситуация относительно П. состоит в том, что больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза или других объективных характеристик состояния пациента, а от того, к какой школе П. причисляет себя врач, и даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой ориентации. В связи с этим большое значение на современном этапе развития П. имеет поиск, исследование общих факторов психотерапевтического воздействия, что позволит существенным образом приблизиться к определению эффективности психотерапевтических методов, которая применительно к большинству из них до настоящего времени либо не исследовалась вовсе, либо не доказана. В этом смысле представляют интерес попытки выделения общих факторов П. К основным из них Мармор (Marmor J., 1978) относит: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и пациентом — исходная предпосылка, на которой строится П.; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения больного за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с врачом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) убеждение и внушение, явное или скрытое; 7) усвоение или тренировка более адаптивных способов поведения при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. При современном уровне развития медицины, широком использовании П. в соматических клиниках определяющим становится принцип интеграции собственно психотерапевтических, психологических, социотерапевтических и биологических воздействий в системе лечения больного. Только учет этой тенденции обеспечит дальнейшее адекватное развитие теории и практики П. как общемедицинской специальности. Ведущие тенденции развития П. в полной мере отражают общенаучное содержание понятия интеграции. С одной стороны, это тенденция к выделению П. в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой — интегративные тенденции, активное использование в своем становлении не только медицинских, но и психологических, педагогических и других наук, а также интеграция в лечебной практике различных психотерапевтических направлений, подходов, методов и технических приемов. Основная трудность интегративного движения в П. заключается в особенностях ее развития на современном этапе. В то время как в клинике внутренних болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношениях медицинских дисциплин, в П. она осуществляется в условиях, по сути, лишь начинающейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия, эффективности и др.). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, П. практически уже распалась на множество субспециальностей. С учетом основных факторов П. вне конкретных ее направлений и форм можно выделить формирующиеся модели интегративной П.: гуманистическую, инструментально-интеракционную и инструментально-техническую (Ташлыков В. А., 1992). В гуманистической модели интегративной П. решающим фактором ее действенности может быть признана эмпатическая коммуникация «психотерапевт— пациент». В инструментально-интеракционной модели предпочтение также отдается не техническим приемам, а использованию взаимоотношений «психотерапевт — пациент» как лечебного инструмента, однако психотерапевт занимает более активную позицию и берет на себя определенную долю ответственности и инициативы. Инструментально-техническая модель П. интегративного типа, по сравнению с предыдущей, характеризуется дальнейшим возрастанием активности психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом, более структурированным процессом П.; в ней существенное значение придается использованию разнообразных технических приемов и методов П. В этом случае с пациентом обсуждаются альтернативные формы лечения, согласовываются цели П. и ее методы, лечебный план, длительность и предполагаемые результаты терапии (см. ИНТЕГРАТИВНАЯ ). Выбор конкретного метода П., постановка и реализация психотерапевтических целей и задач в случае медицинской ее модели определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения П. Значительное число методов и методик П., разнородные принципы классификации, многозначность понятий затрудняют оценку эффективности ее методов, определение показаний и противопоказаний к П., соотношения П. и других видов лечения. Общепризнанным является применение П. при широком круге расстройств. В первую очередь это касается невротических состояний и других пограничных расстройств психогенной этиологии, некоторых форм психосоматических нарушений, реакций дезадаптации, кризисных состояний. П. применяется также у пациентов с личностными нарушениями, психическими расстройствами на этапах формирования медикаментозной ремиссии, с алкогольной и другими формами зависимости. Хотя П. используется при широком круге заболеваний, этиопатогенетическое значение она приобретает преимущественно при психогениях, возникновение и течение которых обусловливается психическими (психологическими) факторами. В этой группе заболеваний П. может выступать в виде единственного метода лечения или включаться в систему комплексного лечения. В русскоязычной литературе все большую популярность в отношении назначения П. завоевывает представление о трех уровнях ее проведения: 1) профессиональная П. осуществляется врачом-психотерапевтом, который является лечащим врачом и самостоятельно ведет пациента; 2) П. как вспомогательный метод может проводиться как психотерапевтом-профессионалом, так и узким специалистом; 3) П. в общемедицинской практике проводится всеми врачами, что позволяет реализовать биопсихосоциальный подход в медицине. Четкое определение уровня проведения П. способствует обоснованному формулированию ее целей и задач, при этом как недооценка, так и переоценка возможностей П. негативно сказываются на эффективности лечения и имидже психотерапевта и психотерапевтической службы. В академической П. распространена точка зрения о целесообразности разграничения всего многообразия методов психотерапии. При этом, как указывает Ледер, используются такие термины, как сдерживающая и освобождающая, поддерживающая и интегративная, симптоматическая и каузальная, поверхностная и глубинная, познавательная и эмоциональная, механистическая и гуманистическая, динамическая, поведенческая, эмпирическая П. и др. Не существует единой общепринятой классификации методов П. Попытку проанализировать все многообразие значений, в которых используется понятие метода П., сделал Александрович (Aleksandrowicz J.W., 1979): 1) методы, имеющие характер техник; 2) методы, определяющие условия, которые способствуют достижению и оптимизации целей П.; 3) методы в значении инструмента, которым мы пользуемся в ходе психотерапевтического процесса; 4) методы в значении терапевтических интервенций (вмешательств). Различаются методы П., раскрывающие причины конфликтов, и методы, не раскрывающие их (имеются в виду различные позиции психотерапевтов в отношении неосознанных комплексов и конфликтов). Методы, раскрывающие причины конфликтов, в основном идентичны психоанализу или методам, ориентированным на психоанализ; они предполагают, что важную роль играет бессознательная составляющая личности. Широко распространено разграничение «большой» и «малой» П. К первой относят методы психоанализа и близких к нему школ, ко второй — рациональную П. (беседы с больным), а также способы, основанные на внушении и релаксации. В зависимости от условий, в которых проводится П., и врачебной подготовки психотерапевта различают П., проводимую врачом-специалистом, и П., осуществляемую домашним врачом и интернистом общего профиля; кроме того, различают П., проводимую в амбулаторных условиях, и П., осуществляемую в условиях стационара (последняя предполагает характерные условия лечения и применение определенных методов воздействия). На практике имеет также значение отличие групповой П. от индивидуальной (Исурина Г. Л., 1995), поскольку каждая из них связана с определенными предпосылками в отношении показаний, подготовки психотерапевта и техники проведения сеансов (см. КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ПСИХОТЕРАПИИ). Ни один из существующих методов не является самым лучшим, разные методы преследуют разные цели и применимы не ко всем больным, а к определенным группам пациентов. Их выбор зависит от психотерапевта — от его личности, уровня подготовки и теоретической ориентации. В отечественной литературе использование понятий метода, методики, формы, приема, техники П. носит преимущественно субъективный характер, что не могло не отразиться на их систематике. Положение ухудшалось слабой информированностью и идеологической ориентацией отечественной П., и поэтому в классификационные схемы не включались многие методы, широко применяемые во всем мире. В. Е. Рожнов (1983) разделял П. на общую и частную, или специальную. Общая П. включает комплекс психических воздействий на больного, направленный на повышение его сил в борьбе с болезнью, на создание охранительно-восстановительного режима, исключающего психическую травматизацию и ятрогению. При этом П. является вспомогательным средством, создающим общий фон, на котором применяются другие виды лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое и пр.). В 1985г. Б. Д. Карвасарский уже подразделял П. на: 1) методы личностно-ориентированной П.; 2) методы суггестивной П.; 3) методы поведенческой (условно-рефлекторной) П. Несмотря на различные классификационные деления, принято рассматривать П. как симптомо- и личностно-ориентированную. К первой традиционно относят гипнотерапию, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения и др. П., ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, и соответственно этому выделяются динамическое, поведенческое и гуманистическое направления. (См. ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ (ЭКЗИСТЕНЦИАЛЬНО-ГУМАНИСТИЧЕСКОЕ, ОПЫТНОЕ) НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ, ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ, ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ). В последнее время в России отмечается все большая интеграция П. в здравоохранение, складываются основные системы оказания психотерапевтической помощи, предусматривающей развитие трех основных форм организации психотерапевтического обслуживания: 1) психотерапевтический кабинет, 2) психотерапевтическое отделение; 3) психотерапевтический центр. Совершенствование оказания психотерапевтической помощи предполагается на основе разработки специальных медицинских технологий, позволяющих с привлечением гибкой управленческой структуры и координации значительно повысить качество психотерапевтического обслуживания, преодолеть свойственную организации П. раздробленность и дезинтегрированность учреждений и врачей, оказывающих психотерапевтическую помощь (Назыров Р. К., 1995; Ересько Д. Б., Кондинский А. Г., 1995). Однако системы последней нуждаются в хорошо подготовленных специалистах. Для этого в 1995 г. (впервые в России) Федеральным центром по П. Министерства здравоохранения были разработаны требования к образовательному стандарту, определяющему минимальные сроки установленных видов подготовки и супервизии, с переходом в системе образования психотерапевтов от преимущественно информационного обучения к более совершенным формам: навыковое обучение; обучение на уровне клинического применения П.; обучение, учитывающее индивидуальные особенности личности психотерапевта. Достижения психотерапевтической науки очевидны. В качестве наиболее важных событий для России в области П. последних двух десятилетий можно отметить преодоление собственной ограниченности и начало активного сотрудничества с психотерапевтическими центрами многих стран. В деятельность российских психотерапевтов практически в полном объеме вошли все известные в мировой П. методы и подходы; активно совершенствуется психотерапевтическая наука, намечаются первые и вполне отчетливые шаги в развитии других (кроме Санкт-Петербургской) школ П., с собственной методологией и практикой. Несомненным успехом в области П. явилось введение в конце 90-х гг. преподавания П. и медицинской психологии в медицинских вузах, движение к совершенствованию П. за счет использования при оказании психотерапевтической помощи бригадных форм работы с участием врача-психиатра, врача-психотерапевта, медицинского психолога и специалиста по социальной работе. Важным событием стало и возникновение большего числа профессиональных сообществ врачей-психотерапевтов. Ближайшими задачами являются дальнейшее развитие образования в области П., введение барьера для проникновения в П. неподготовленных специалистов, создание условий для сотрудничества между представителями врачебной и психологической П., для серьезных и фундаментальных разработок в П. и смежных с ней научных областях.

Медицинский психолог                                                                   Силаева Т.Н.