Аннотация
Диалектическая поведенческая терапия (DBT) и лечение на основе ментализации (MBT) - два подхода к лечению пограничного расстройства личности (ПРЛ). В то время как DBT имеет наиболее эмпирическую поддержку, MBT имеет небольшую, но значительную доказательную базу. Диалектическая поведенческая терапия синтезирует бихевиоризм, внимательность и диалектику, в то время как MBT концептуально закреплен в психоанализе, теории привязанности, когнитивной нейробиологии и психопатологии развития. Исходя из поразительно разных ориентаций, терапевты DBT и MBT разделяют больше вмешательств и позиций, чем можно было бы предположить. Основной составляющей MBT является способность к ментализации, которая имеет решающее значение для формирования безопасной привязанности, и, считается, что эта способность слабая и нестабильная у людей с пограничным расстройством личности. В этой статье рассматривается вопрос о том, присутствует ли ментализация в практике DBT, будет ли она концептуально и практически совместима с DBT, и будет ли акцент на ментализации полезен для терапевтов DBT и их пациентов.
Введение
Основанное на ментализации лечение (MBT) - это психосоциальное лечение пограничного расстройства личности (ПРЛ), которое получило значительную поддержку как в контролируемых исследованиях (Bateman & Fonagy, 1999, 2001, 2003, 2008, 2009), так и во все более широком применении (Bateman & Fonagy, 2012). В то время как MBT структурирует лечение вокруг целей, соглашений между терапевтом и пациентом и протоколов кризисного планирования, определяющим признаком и основной составляющей в MBT является ментализация. Терапевты занимают любопытную позицию, следят за привязанностью и когнитивными способностями пациента, а также используют вмешательства, направленные на восстановление или поддержание способности пациентов к логическому мышлению. Терапевт MBT делится с пациентом письменной формулировкой случая, в которой подчеркивается, каким образом ранние привязанности влияли на проблемы с ментализацией, играли роль в паттернах взаимоотношений и, вероятно, проявляются в психотерапии. Наряду с индивидуальной терапией пациентам предоставляется психообразование и структурированные упражнения для улучшения понимания психической деятельности. Пациенты участвуют в групповой терапии, во время которой они формируют умственные способности, чтобы обобщить свои способности.
Аллен, Фонаги и Бейтман (2008) утверждают:
«… Мы полагаем, что терапевты всех направлений психотерапии могут извлечь пользу из глубокого понимания ментализации. Пациенты также могут извлечь пользу из этого понимания - независимо от типа лечения, которым они занимаются»
Учитывая, что МBT поддерживается в контролируемых исследованиях и изначально была разработана для лечения пограничного расстройства личности, в центре внимания MBT лежит укрепление способностей пациента - все это является особенностями диалектической поведенческой терапии (Linehan, 1993) - реализация может представлять интерес для терапевтов DBT.
Как MBT, так и DBT преследуют несколько ближайших целей: установить безопасные отношения привязанности в терапии, использовать эмпатию и валидацию во взаимных отношениях, укрепить возможности пациентов по снижению эмоциональной дисрегуляции и импульсивного поведения, а также повысить самосознание, контроль внимания и гибкое мышление в контексты эмоций и отношений.
Все это особенно интересно, учитывая, что MBT и DBT происходят из таких разных форм реализации.
Лечение, основанное на ментализации, основано на психоанализе, теории привязанности и исследованиях, а также психопатологии развития. Диалектическая поведенческая терапия синтезирует подходы, основанные на принятии, поведенческой науке и философии диалектики. Лечение, основанное на ментализации, имеет более унитарную направленность, чем DBT, причем МBT сосредоточено на нестабильности ментализации как основной проблеме пограничной личности. Диалектическая поведенческая терапия не ставит «основную проблему», но фокусируется на изменении целевого поведения с помощью ряда стратегий, направленных на диапазон контролирующих переменных (Linehan, 1993). В этом обзоре мы определим ментализацию и определим некоторые из ее основных аспектов, рассмотрим, как концептуальные основы MBT могут повлиять на включение ментализации в DBT, кратко опишем некоторые стратегий DBT, чтобы увидеть, существует ли ментализация в DBT и будет ли она совместима с DBT, а так же может ли терапевт и пациент, участвующие в лечении по DBT получить пользу от ментализации в целом.
Что такое ментализация?
Ментализацию удивительно трудно понять, возможно, потому, что она настолько обычна и вездесуща - «способность, которая делает нас людьми» (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008) - но ее называют незнакомым термином. Кроме того, бихевиорист может сначала отскочить от частого использования термина «психические состояния», поскольку он звучит неточно и как будто он относится к гипотетическим «менталистским» сущностям. На самом деле это просто относится к совокупности познания, эмоций, восприятий и ощущений, которые активируются совместно друг с другом. Например, желания и намерения являются «психическими состояниями».
Как утверждают Аллен, Фонаги и Бейтман (2008), «мы психизируем, когда осознаем психические состояния в себе или других - когда мы думаем, например, о чувствах» . «Суть ментализации - это ум» . Далее: «Более детально, мы определяем ментализацию как образно воспринимающее или интерпретирующее поведение, соединенное с умышленными психическими состояниями». Поэтому всякий раз, когда мы осознаем поведение, свое или чужое, являющееся частью «психического состояния», частью ума, мы ментализируем. Рассмотрим пример, часто используемый в обучении ментализации. Если я просто замечаю физиологическое событие - «мое сердце бьется» - как факт, без ссылки на какое-либо из моих психических состояний, я не психизирую. Мое осознание - это просто осознание факта, кусочка реальности, без «ментального» контекста. Как только я замечаю связанные с этим тревоги или мысли, я начинаю ментализировать. Если я подробнее остановлюсь на возможных причинах моего выраженного сердцебиения и рассмотрю свои варианты в ответ, я буду мыслить дальше, с большим богатством и гибкостью. Терапевт MBT хочет продвигать ментализацию, которая основана на реальности, понятна применительно к намерениям, богата содержанием и поддерживается в контексте интенсивного аффекта и активации привязанности.
Один из авторов этой статьи познакомился с 35-летним пациентом в психотерапии. Она выразила беспокойство по поводу того, что ее склонность к чрезмерному примирению с другими мешала ее надеждам занять руководящую должность на более высоком уровне в ее компании. Однажды утром по дороге ко мне в офис, держа чашку кофе, она спросила, может ли она принести кофе в офис. Она неявно ментализировала, догадываясь (неточно), что терапевт может возразить. В то время как психотерапевт думал, что вопрос звучит вежливо и уважительно, он также считает, что это немного удивительно и не нужно, потому что он обычно пьет кофе во время сеансов с ней. Задаваясь вопросом, почему она спросила его разрешения, он думал о ее психическом состоянии. Когда сеанс начался, терапевт из позиции «не знал» показал пациенту свое удивление, и он предложил ей подумать, почему ей нужно спросить о кофе. Он осторожно расспрашивал ее, предлагая ей четко подумать о ее намерениях и заботах. Под мягким давлением вопроса пациентка ответила защищаясь, как будто на нее напал терапевт. Вскоре она рискнула потерять способность мыслить, но, убедившись, что нападение не было намечено, она начала размышлять (мысленно) о своем поведении в отношении кофе и быстро связала это со своей склонностью к работе на чрезмерной вежливостью и примирительностью. В этом типе взаимной ментализации неявное становится явным, и описанный процесс, который включает в себя исследование себя и другого, типичен, когда обе стороны поддерживают способность ментализировать в психотерапии. Это продвигает процесс вперед.
К настоящему времени должно быть ясно, что ментализация - обычное дело. Когда мы задаемся вопросом, почему мы внезапно чувствуем себя некомфортно без видимой причины, или когда мы спрашиваем, почему кто-то говорит что-то, чего мы не понимаем, мы думаем. Когда мы знаем, когда говорить, а когда слушать в разговоре, мы думаем. Когда мы пишем слова для этой статьи прямо сейчас, мы мысленно представляем, каким будет ваше состояние ума, когда вы их читаете.
Когда мы не ментализируем? Во-первых, если мы пытаемся понять геологическое происхождение большой скалы в центре поля, мы не думаем. Ментализация - глубоко социальная конструкция. Тем не менее, порой нам не удается придумать отношения, которые могут заложить основу для межличностных и эмоциональных трудностей. Эксперты по лечению, основанные на ментализации, описывают «предментиалистические состояния», когда психическое расстройство выходит за рамки. Если мы (как клиент) цепляемся за мысль о том, что кто-то нас ненавидит, несмотря на доказательства обратного, мы (ошибочно) считаем, что наша мысль идентична реальности, и мы действуем в режиме «психической эквивалентности». MBT терапевт будет работать, чтобы перевести пациента в режим ментализации. Когда пациент просто говорит о том, что слабо связанно с реальностью и не связанно с подлинными эмоциональными реакциями или оценками терапевт может посчитать, что говорящий находится в «режиме притворства», и будет работать, чтобы перейти в режим ментализации. И наконец, если нам нужно предоставить конкретные демонстрации того, как мы себя чувствуем или как другие относятся к нам в межличностном общении, например, причинение себе вреда как признак страдания или когда кто-то бросает все, чтобы позаботиться о нас, мы действуем в «телеологическом позиция ». Здесь снова, терапевт MBT будет стремиться восстановить психику.
Терапевт MBT пытается поддерживать «психологическую позицию» по отношению к пациенту и себе. Это включает в себя несколько характеристик. Психотерапевт любопытен и любознателен, действует с незнанием. Другими словами, он интересуется, предполагая, что определенные виды поведения возникли из размышлений. Он пытается оставаться «рядом» в своем мышлении и исследовании. Он не ищет «содержание» или понимание; он больше заинтересован в том, чтобы стимулировать процесс мышления. Он неоднократно приглашает пациента к сотрудничеству, мысленно вместе с ним. Ментализирующий терапевт относительно прозрачен, он использует самораскрытие своего собственного мыслительного процесса и своих чувств для моделирования своего собственного процесса ментализации. При этом он усиливает аутентичный, взаимный, разговорный, гибкий и спонтанный характер взаимодействия.
Существует такая вещь, как более и менее умелое мышление. Более умелое мышление будет включать эти три качества: точность, богатство и гибкость. Точная ментализация означает, что понимание человеком психических состояний (себя или других) относительно близко к реальности. Ментализация с богатством означает, что понимание человека хорошо разработано, со значительными деталями, возможно, ссылаясь на историю и содержательное, связное, биографическое или автобиографическое повествование. Умение быть гибким означает, что человек способен рассмотреть различные способы понимания поведения, представляющее интерес.
Концептуальные основы MBT и последствия для ментализации в DBT
Основанное на ментализации лечение и концепция ментализации возникли из трех основных основ: психоанализа, теории привязанности и исследований в психопатологии развития. Исходя из концептуальных оснований, столь отличающихся от тех, которые лежат в основе DBT, стоит подумать, приносит ли ментализация допущения и позиции, чуждые DBT.
Основанное на ментализации лечение наиболее явно происходит от психоанализа и включает в себя постоянное исследование сознательных и бессознательных состояний ума, лежащих в основе данного поведения. Терапевт принимает внутреннюю «дорожную карту» ментальных репрезентаций и нарративов и стремится сделать неявное явным, будь то в себе или в своем пациенте. Психоаналитические подходы к пониманию пограничной патологии утвердились в 1970-х годах вокруг двух моделей: теории эго-психологии Кернберга (1976) и эго-отношений развития, а также патологии самости Кохута (1977) с упором на патологию, возникающую в результате неудач эмпатии. Хотя MBT не является простым потомком этих двух моделей, так как объединяет теорию привязанности и когнитивную нейробиологию. MBT разделяет разработанную Кернбергом ментальную репрезентацию понятий «я» и «другие», а также акцентирует внимание Кохута на эмпатии, безопасности привязанности и их воспроизведении в психотерапевтических отношениях.
Основанное на ментализации лечение дифференцируется от стандартных концептуализаций и практик психоанализа, так что это психоаналитически выведенная модель, наиболее доступная для терапевта DBT. В то время как терапевт MBT проводит и подсказывает запросы в предполагаемом «внутреннем мире» ментальных репрезентаций и нарративов, понимание прошлого, настоящего и переноса не является целью терапии. Задача состоит в том, чтобы повысить способность пациента к ментализации и поддерживать психику в контексте усиленных аффективных состояний и гиперактивированной привязанности. Более стабильное мышление приведет к большей безопасности привязанности, большей гибкости и большей свободе для изучения жизни и достижения целей. В то время как способность к ментализации более сложна, более многогранна, чем какой-либо конкретный навык DBT. Позиция «незнания» терапевта MBT, когда он приближается к пациенту (и самому себе), соответствует поведенческой позиции DBT, настаивающей на оценке, а не на предположении.
Психоаналитическому пациенту дают инструкции по свободному ассоциированию, не так при MBT. Пациенту в психоанализе рекомендуется развить фантазии об аналитике. Психоаналитики склонны устанавливать терапевтическую позицию относительной объективности и технического нейтралитета; MBT-терапевт более активен, более прозрачен, более самораскрыт, более эмпатичен и более игрив, чем психоаналитик, но он более похож на позицию терапевта в DBT. Когда терапевт MBT работает над «ментализацией переноса», он имеет в виду усилия, направленные на то, чтобы побудить пациента подробно остановиться на восприятии, мыслях и чувствах к терапевту, а не на более типичной психоаналитической работе по освещению и интерпретации переноса как проекции прошлых отношений на терапевта. Все это оставляет позицию «здесь и сейчас», близкую к процессу над содержимым, которая имеет некоторое сходство с позицией в DBT. Точно так же, как можно с пользой добавлять буддийские практики осознанности в свою жизнь, не включая более сложную систему буддийских убеждений (Thich Nhat Hanh, 1996), терапевт DBT мог бы рассмотреть возможность добавления аспектов ментализации в свою практику.
Терапевт MBT контекстуализирует поведение в связном повествовании, которое, как выясняется, сопровождает безопасные отношения привязанности и поощряет непрерывность размышлений для этого. Терапевт DBT, хотя и интересуется нарративами как способом понимания и оценки опыта и поведения пациента, «разбивает повествование на кусочки», отдельные виды поведения, которые можно оценить как функциональные или дисфункциональные, а затем изменить или заменить лечением. В то время как теории поиска связного повествования и теории разбивания повествования в частях представляют собой два направления, которые могут преследоваться в одном и том же лечении, терапевты MBT склоняются к первому, а терапевты DBT склоняются к последнему.
Теория привязанности и исследования, начиная с Bowlby (1982) и разработанные другими (Ainsworth, Blehar, Waters, & Wall, 1978; Main, 1995; Meins, Fernyhough, Russell & Clark-Carter, 1998; Meins, Ferny-hough, Fradley & Tucker, 2001; Fonagy, Gergeley, Turist, & Target, 2002), является вторым моментом MBT. Надежные лица в детстве ребенка, осуществляющие уход за ним , склонны точно и гибко представлять и интерпретировать психические состояния ребенка, реагируя таким образом, чтобы помочь ребенку понять и справиться со своими собственными страданиями. Именно так безопасная привязанность способствует развитию ментализации (Fonagy, et al., 2002), а процесс ментализации способствует безопасной привязанности. Несчастный ребенок посылает невербальный сигнал, такой как плач, и опекун должен интерпретировать психическое состояние ребенка и реагировать таким образом, который является как условным (то есть резонансным). Если лицо, осуществляющее уход, способно обеспечить этот тип явного и условного отражения, когда ребенок испытывает эмоциональные переживания, тогда ребенок начинает развивать связное чувство собственного опыта, развивая не только понимание того, как на него смотрят, но и как он чувствует себя.
Уроки исследования привязанности лежат в основе формулировок и проблем терапевта MBT. Терапевт MBT пытается улучшить привязанность и ментализацию, предоставляя заметное и условное зеркалирование, которое одновременно обеспечивает валидацию и альтернативные взгляды на переживания пациента. Как и терапевт DBT, терапевт МBT уравновешивает позицию, подтверждающую точку зрения и опыт пациента, а также способствует пониманию других точек зрения для содействия изменениям.
Терапевт DBT предполагает, что важные отношения привязанности являются центральными для эффективности DBT. Он основывает свою теорию причинно-следственных паттернов поведения на гипотезе о том, что эмоциональная дис-регуляция пациента возникла в контексте инвалидизирующей среды, которая в значительной степени совпадает с формулировкой MBT заботливой среды с недостатками в отзывчивости. И он придает первостепенное значение разногласию в терапевтических отношениях, проверке опыта пациентов и восстановлению отношений. Хотя DBT не включает в себя язык, связанный с теорией привязанности, как MBT, но концепции о привязанности там присутствуют. Когда Линехан (1999) обнаружила, что люди, страдающие как пограничным расстройством личности, так и расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ, с меньшей вероятностью будут испытывать привязанность к своим терапевтам с DBT, чем люди, страдающие пограничным расстройством личности без злоупотребления психоактивными веществами, она открыто добавила «стратегии привязанности», увеличивающие силу терапевтической связи (Linehan, et. al., 1999). Несмотря на то, что концепции и важность привязанности уже заложены в теорию и практику DBT, для терапевтов DBT может оказаться полезным изучить новые открытия в этой очень активной области исследований.
Третий концептуальный постулат для MBT - психопатология развития. Способность к ментализации будет ожидаемым результатом в достаточно хорошей среде, и считается, что неспособность к ментализации связана почти со всеми формами психопатологии. Кажется, что аутизм является наиболее серьезным примером психопатологии, в которой способность к ментализации стабильно ограничена, предположительно, из-за генетической основы. Пациент с тяжелой антисоциальной патологией демонстрирует ограничение умственной способности. Как уже упоминалось, патология пограничного расстройства личности объясняется переменной слабостью способности психизировать, наблюдаются ухудшения в состояниях эмоционального возбуждения и активированной привязанности. Кроме того, исследователи привязанности классифицируют большинство людей с пограничным расстройством личности как имеющих форму небезопасной привязанности, известную как «дезорганизованная привязанность» (Main & Solomon, 1986).
Ментализация и основные стратегиями DBT
Теперь мы выстраиваем сложную практику ментализации вместе с тремя всеобъемлющими группами стратегий в DBT: ориентированными на изменения, диалектическими и ориентированными на принятие. Пракики диалектической поведенческой терапии, ориентированные на изменения, концентрируется на стратегиях решения проблем, которые начинаются с оценки поведения с использованием процедуры анализа поведенческой цепи. С точки зрения MBT проведение анализа поведенческих цепей можно легко понять как структурированную форму ментализации. Психотерапевт продолжает, сдерживая все ранее существовавшие предположения о пациенте, одновременно проводя структурированный запрос о шагах в цепочке, ведущих к проблемному поведению и отслеживающем его. Открытое, непритязательное отношение пересекается с мыслью о настроении. Совместный поиск релевантных ощущений, восприятий, эмоций и познаний, созданный по шаблону хронологической поведенческой цепочки параллелен совместному процессу, используемому терапевтом MBT и пациентом для придания ментализации поведению и опыту пациента путем уточнения состояний сознания. Терапевт DBT рассматривает широкий спектр возможных объяснений в ходе анализа поведенческой цепочки, что согласуется с гибкостью самого самого мышления и мозговым штурмом с пациентом о возможных решениях.
Отличительной чертой способного мышления является то, что душевные состояния понимаются как представления реальности, но отличаются от реальности. Аналогичным образом, для терапевта DBT поведенческая цепь, созданная совместно терапевтом и пациентом, считается шаблоном, незавершенной работой, полезным инструментом для освещения управляющих переменных. «История», встроенная в цепочку, - это «история», но не сама реальность, и она меняется по мере добавления новых данных. В заключение, кажется, что анализ поведенческой цепи в DBT является структурированной формой психизации с точки зрения терапевта МБТ, сродни утверждению Аллена, Фонаги и Бейтмана (2008) о том, что когнитивная модификация в когнитивной терапии, основанной на осознанности (Segal, Williams) и Teasdale, 2002) можно рассматривать как структурированную форму ментализации.
MBT-терапевты также используют цепной анализ, чтобы понять самоповреждения. В отличие от DBT, цель не в том, чтобы найти и предоставить поведенческие решения пациенту. Вместо этого, терапевт MBT помогает пациенту думать о межличностном контексте интенсивного аффекта, который привел к краху ментализации. Самоповреждение рассматривается как побочный продукт пре-менталистических состояний . Чтобы устранить эту уязвимость к самоповреждению, терапевт MBT стремится поддерживать рефлексивное функционирование в межличностных ситуациях, чтобы пациент мог выявлять, оценивать, а затем организовывать решения проблем. В обеих моделях терапевт помогает пациенту иметь организованный способ оценить цепочку событий, осветить «историю» и обдумать решения. Но терапевт DBT, скорее всего, подскажет и усилит практику искусного поведения в качестве решения, в то время как терапевт МBT по-прежнему сосредоточен на рефлексивном функционировании и устойчивой психизации, полагая, что это приведет пациента к более эффективному решению проблем .
Терапевты, использующие MBT, пытаются создать условия, наиболее благоприятствующие психизации, найти баланс между несколькими дихотомиями, сохранить привязанность к психотерапевту, который не слишком ативен (гиперактивированный) и не слишком холодный (отстраненный), поощряя ментализацию себя и других; обеспечение ментализации как когнитивных, так и аффективных процессов. MBT-терапевты пытаются найти «средний путь» (не используя термин DBT), а также находят правильный баланс уверенности и сомнений. Диалектика широко распространена в DBT, находит средние пути между крайностями и способствует равновесию в контексте дис-регуляции. Диалектик в DBT может чувствовать себя как дома в рамках интереса терапевта MBT к балансу в нескольких измерениях и в высоком уважении к импровизации, креативности, гибкости и спонтанности.
Таким образом, мы находим, что, несмотря на очевидные различия, MBT и DBT имеют ряд общих черт в сферах, которые терапевт DBT рассматривает в повестке дня изменений и философии диалектики. Нигде это не является более правдоподобным, чем когда мы рассматриваем, как ментализирующая позиция и вмешательства соотносятся с навыками, ориентированными на принятие DBT, которые включают практики полноты ума, стратегии валидации, стратегии взаимного общения и два из четырех наборов навыков (основные навыки осознанности и навыки перенесения дистресса). Как подробно обсуждал Аллен (2013), ментализация как концепция и практика тесно связана с осознанностью как концепция и практика и зависит от нее. Внимательность состоит из внимания к тому, что входит в наше осознание, внимания просто к тому, что есть, без суждения, разработки или дальнейшего размышления об этом. Когда мы помним о дыхании, мы осознаем отдельные аспекты дыхания; поскольку внимание отклоняется от дыхания, мы замечаем отклонение и просто возвращаемся к дыханию. Kabat-Zinn (1994) определил осознанность как «уделение внимания определенным образом: нарочно, в настоящий момент и непреднамеренно» на раскрытие опыта мгновение за мгновением. Терапевты в DBT сами практикуют осознанность и привносят внимательность на терапевтические сессии как способ повысить осознанность, увидеть реальность как она есть и саморегулироваться. Один из четырех наборов навыков, преподаваемых в DBT, является «основным вниманием», основным, потому что этот вид внимательного осознания в настоящий момент без суждений является фундаментом и предварительным шагом для практики других навыков. Заседания групп диалектической поведенческой терапии начинаются с практики осознанности и команды используют осознанность для саморегуляции.
Точно так же, как объяснил Аллен (Allen, 2013), осознанное осознание состояний ума, иногда описываемых в MBT как «удерживание ума в уме», является первым шагом ментализации. Самосознание является основой как DBT, так и ментализации, поскольку оно включает в себя осознание мыслей, чувств, восприятий, ощущений и даже сознания. Центральным моментом для MBT и DBT является позиция, которая также присуща практике осознанности, что то, что происходит в уме, отделено от реальности и, что практика осознанности усиливает это понимание. «Пременталистические состояния» в МБТ сопряжены с трудностями в адекватном соединении и отделении реальности от опыта. Как только осознание освещает работу разума и восприятие реальности, как терапевты MBT, так и DBT следуют осознанному пути принятия, будь то позитивное или негативное событие. Модуль навыков диалектической поведенческой терапии сосредоточен на попытке ясно видеть реальность, охотно принимать ее и изучать методы, позволяющие терпеть болезненные последствия некоторых аспектов реальности.
Хотя между внимательностью и ментализацией существует значительное совпадение, эти две концепции разделяют друг друга. В то время как практикующий внимательность просто замечает наблюдаемый феномен в ментальном опыте (например, мысль) и позволяет ему приходить и уходить и трансформироваться, психотерапевт дополнительно помогает развивать этот феномен, излагая последовательное повествование об истории и контексте ситуации. Для терапевта MBT внимательность - это основа и первый шаг в ментализации. Для терапевта DBT практикующего терапию и обучающего пациента навыкам осознанности, акцент делается на том, чтобы просто заметить или просто описать. Это используется для более ясного видения, более точного восприятия реальности, для усиления внимания и для регулирования ума. Как мы увидим, процесс MBT, основанный на осознании, можно найти более четко в использовании уровней валидации терапевтом DBT.
Учение Линехан о валидации в DBT со временем развивалось. Хотя вначале она описала валидацию как «сахарное покрытие», которое помогает пациенту переносить «горькую пилюлю» стратегий решения проблем, основанных на CBT, валидация стала рассматриваться как оказывающая мощное лечебное воздействие сама по себе. Он усиливает решение проблем, противодействует самоутверждению, учит самооценке, укрепляет терапевтические отношения и может непосредственно помочь регулировать интенсивные эмоции (Linehan, 1993). Ментализация - пересекающиеся понятию эмпатии, чтения мыслей, внимательности, метапознанию и теории ума (Allen, Fonagy, & Bateman, 2008) - также перекрывает «уровни проверки» DBT, которых насчитывается шесть.
Первый уровень подтверждения предполагает тщательное слушание в «широкой бодрствующей позе», по сути внимательное слушание, которое также является первым шагом в практике ментализации. Терапевт DBT предполагает, что все, что проверяется, имеет смысл, так или иначе. Терапевт MBT предполагает, что все, что подвергается ментализации, будет признано частью последовательного повествования. Позиция на первом уровне валидации, по сути, соответствует позиции ментализации, включая любопытство, любознательность и «незнание».
На втором уровне валидации DBT терапевт возвращает пациенту то, что он получил. Это включает в себя использование собственных слов пациента для словесного отражения или «отражения» и использование выражения лица и позы тела для резонанса с общением пациента. Ясно, что ментализация в значительной степени зависит от процесса рефлексии, во многом как это предусмотрено на втором уровне валидации DBT. Кроме того, как обсуждалось выше, терапевт MBT, похоже, использует в процессе рефлексии маркированное и условное зеркалирование, применяя уроки, извлеченные в ходе тщательного исследования привязанности, исследующего последовательности между лицами, осуществляющими уход и маленькими детьми. Процесс размышления терапевта DBT на втором уровне может быть обогащен изучением этого важного открытия в развитии.
На третьем уровне валидации DBT терапевт формулирует процесс «чтения мыслей», читая между строк то, что сказал пациент, в ожидании убедиться, что пациент подтверждает точность или неточность комментариев терапевта. В контексте ментализации это может быть началом исследования, проб и ошибок, «ощущения своего пути» к состоянию сознания пациента, лежащему в основе первоначального общения. Эти первые три уровня валидации в DBT облегчают настройку на пациента, выполнение анализа мыслей методом проб и ошибок и синхронизацию с пациентом, все из которых в значительной степени совпадают с внимательностью психотерапевта, устанавливая основу для точной, богатой и гибкой ментализации, приводящая к дальнейшей разработке.
На четвертом и пятом уровнях валидации терапевт DBT пытается более конкретно осознать, каким образом данное поведение является действительным, либо исходя из исторического фона, биологических факторов или текущего контекст . Именно в практике этих двух уровней проверки можно найти самую близкую параллель в DBT к ментализации в полном смысле этого слова, выработке поведения пациента в контексте мыслей, эмоций, восприятия, действий и событий окружающей среды. Вы можете сказать, глядя на DBT через призму терапевта MBT, что в практике осознанности и первых трех уровней валидации, терапевт DBT привлекает внимание, зеркалирование или настройку так же, как изначально делает терапевт MBT, и что в практике четвертого и пятого уровней терапевт интересуется и развивает, находит повествование в ситуации клиента.
Тем не менее, способ, которым психотерапевт MBT мыслит, особенно в стиле и степени разработки, вряд ли будет идентичен тому, как терапевт DBT использует валидацию на четвертом и пятом уровнях. Во-первых, терапевт MBT «делает ставку » на ментализацию и, вероятно, стремится найти более богатый и обширный биографический рассказ, чем терапевт DBT, который ищет подтверждение, чтобы сбалансировать работу по изменению поведения через проблему решения. Во-вторых, учитывая, что наивысший приоритет терапевта DBT заключается в том, чтобы найти достоверность поведения пациента в текущем контексте , при обучении пациента самоутверждению может иметь место относительный сдвиг валидации. В MBT же присутствуют богатые и последовательные рассказы о прошлом. Возможно даже, что акцент терапевта на DBT на поиске достоверности поведения пациента в текущем контексте, «нормализующем» поведение пациента, может быть антиментализирующим, поскольку он сводит на нет необходимость в том, чтобы пациент самопроизвольно оценивал свой собственный опыт.
Шестой уровень валидации относится скорее к позиции, чем к какому-либо одному типу вмешательства и он слишком совпадает с некоторыми рекомендациями для терапевтов MBT. Этот уровень влечет за собой позицию «радикальной подлинности» и относится к радикальному уровню честности, прозрачности и присутствия, который терапевт поддерживает на протяжении всего взаимодействия с пациентом. Терапевт, сохраняя терапевтическую роль, действует по отношению к пациенту искренне, «будучи самим собой», так же, как и с коллегами, друзьями и членами семьи. Он не является искусственным и это оправдывает пациента в целом, указывая на то, что пациент достоин получения такого рода реальности от терапевта. В «радикальной подлинности» существует некая взаимность между пациентом и терапевтом, прозрачность. Терапевты, использующие лечение, основанное на ментализации тоже ищут высокий уровень открытости, прозрачности, честности в отношении своего собственного проявления по отношению к пациенту. На сеансах MBT терапевт может быть довольно разговорным, не занимая искусственную «терапевтическую позицию». Ментализация, как полагают, порождает ментализацию, и, по моему опыту, постоянная радикальная подлинность порождает радикальную подлинность. Одно тонкое различие между DBT и MBT в технике подлинности состоит в том, что в DBT этот тип самораскрытия функционирует для подтверждения пациента, помогая ему двигаться в направлении изменения поведения, тогда как в MBT этот уровень подлинности предлагается в качестве способа введения альтернативной перспективы для пациента, которые затем могут облегчить поиск решений.
Подобно тому, как терапевт DBT перемещается назад и вперед между проверкой и решением проблем, он также перемещается назад и вперед между двумя стилями общения, взаимным и непочтительным стилями. MBT перекликается с взаимным стилем общения с DBT. Взаимное общение включает в себя: отзывчивость, теплоту, подлинность и разумное использование самораскрытия терапевтом. Отзывчивость напоминает чувствительный ответ в ранних исследованиях привязанности. Это относится к тому, как терапевт позволяет себе реально реагировать на содержание сообщений пациента, позволяя ему быть затронутым, перемещенным или иным образом реагирующим. Пациент почувствует, что терапевт услышал, воспринял это искренне. Тепло это еще один элемент. Поддерживая «температуру» терапевтических отношений где-то между слишком горячим и слишком холодным, терапевт стремится к теплому восприятию, которое будет наиболее благоприятным для ориентированной на изменения работы в DBT и для ментализации в MBT. Помимо теплого, подлинного и отзывчивого тона, поддерживаемого в той степени, в которой это указывалось во время лечения, терапевт использует формы самораскрытия, которые используются для стратегических подходов и ограничены личными возможностями терапевта и пациента. Используя самораскрытие, терапевт может использовать его в качестве подкрепления, когнитивной реструктуризации, обучения навыкам, проверки или укрепления отношений в терапии. Личное самораскрытие включает в себя обмен личной или профессиональной информацией, что является частью прозрачности терапевта ДБТ, что способствует совместным общим отношениям. Саморазвитие заключаетс я в самораскрытии специалиста, который делится реакциями - теплотой, раздражением, разочарованием, радостью и т. Д.
Совпадение с позицией ментализации очевидно. Терапевт MBT должен быть присутствующим, непредвзятым, открытым, прозрачным, гибким, теплым и совместным. Терапевт MBT сосредотачивается на выработке психической позиции во время лечения, используя специальные слова по отношению к пациенту (который постоянно находится в режиме притворства, а не в режиме ментализации), терапевт DBT сосредотачивает лечение на повестке дня, ориентированной на цель и изменение, и, будет двигаться между принятием и оспариванием, взаимностью и непочтительностью, но всегда будет продвигать программу изменений.
В заключение
Наш первый вывод заключается в том, что если человек понимает, что подразумевается под ментализацией, он находит это во многом в DBT: в процессе оценки, в практике решения проблем, в повсеместном влиянии диалектики и, прежде всего, в различных стратегии в рамках навыков в DBT. Существуют поразительные совпадения с ментализацией в практиках осознанности, валидации и взаимного общения, а также сходство между ментализацией и важными аспектами анализа поведенческих цепочек.
И MBT, и DBT несут с собой теории изменений, направленные на повышение устойчивости перед лицом эмоций и отношений. В DBT терапевт, установив безопасные и важные отношения привязанности, остается сосредоточенным на поведенческих целях и предлагает инструменты решения проблем, включая навыки, чтобы помочь пациенту измениться. В ходе семинаров Линехан время от времени описывал ДБТ как требующее от терапевта двух основных действий: с одной стороны, чтобы иметь возможность «попасть в ад» с пациентом и понять его с точки зрения пациента, а с другой стороны, найти способы «вытащить пациента из ада», что в DBT включает стратегии и навыки решения проблем.
Хотя терапевт MBT разделяет цель «вытащить пациента из ада», существует иная концепция того, как это сделать. Терапевт использует эмпатическую настройку и условное зеркалирование, чтобы повысить самосознание пациента и безопасность привязанности. В этом контексте терапевт дает возможность развиваться различным динамическим взглядам на себя и других, обеспечивая основу для повышенной саморегуляции внимания, эмоций и поведения. Пациент привносит более гибкую и точную ментализацию в ответ на то, что в DBT называется «триггерами» или «побуждающими событиями», что в конечном итоге улучшает возможности саморегуляции и дает большую свободу в изучении мира и достижении целей.
Одной из сильных сторон DBT является предложение такого богатого набора решений и навыков для решения проблем. Терапевт усиливает акцент на поведенческих изменениях с помощью внимательности, подтверждения и импровизации, скорости, движения и потока диалектики. Знание роли ментализации в формировании безопасных привязанностей и попытка усилить умственные способности пациента посредством более тщательной проработки повествований пациента во время анализа поведенческой цепочки могут укрепить терапевтический арсенал терапевта ДБТ. Ментализирующий фокус может служить как для усиления привязанности к терапевту, так и для уменьшения проблемных эмоций и действий, порождаемых в до-менталистических состояниях.
Учитывая степень естественного совпадения между DBT и MBT, терапевт DBT может включать ментализацию в работе с пациентами, уравновешивая эффекты разрушения поведенческих паттернов в излечимые связи с преимуществами усиления метапознания, самосогласованности и функционирования привязанности. На ранних этапах лечения в DBT, когда терапевт и пациент работают вместе, чтобы перейти от поведенческого дисрегуляции к поведенческому контролю, пациент, как правило, не сможет поддерживать гибкое мышление и разумный баланс при воздействии эмоционально вызывающих воспоминаний. В этот момент лечения терапевт ДБТ, оценивая типичный дефицит умений ДБТ, предупреждая его о вероятности того, что ментализация отключилась. Затем терапевт может использовать стандартные методы MBT, чтобы восстановить ментализацию с помощью любопытной позиции (во многом как ум новичка в DBT) в сочетании с усилиями по управлению привязанностью, но модулированным образом, чтобы пациент мог выполнять работу.
DBT (или любой подход к терапии)это попытка «подключить разум к сети», когда ментализация деактивирована, в значительной степени совпадает со стратегиями исследования и принятия в DBT, богатые описания и примеры этого в MBT могут дополнить поведенчески ориентированный метод DBT.
На протяжении всего курса лечения пациентов с ПРЛ следует ожидать межличностных проблем в терапевтических отношениях. Лечение, основанное на ментализации, приносит гибкий и нюансированный набор техник, которые являются гибкими и эмпатичными для устранения недопонимания или проблем в отношениях между терапевтом и пациентом. Комплекс DBT навыков межличностной эффективности обеспечивает руководство для улучшения отношений посредством мягкости, заинтересованности, проверки и поддержания легкости в поведении. Основываясь на теории привязанности и психоанализа, MBT предоставляет широкий метод, который задействует и стабилизирует способность пациента понимать, как он реагирует на других и как другие воспринимают его в отношениях.
Методы лечения, основанные на ментализации, могут дополнять методы DBT для стабилизации проблем идентичности, присущих людям с ПРЛ. Диалектическая поведенческая терапия помогает пациенту с ПРЛ, поддерживая усилия по построению жизни, которая повышает чувство собственного достоинства, в то же время уменьшая поведенческие тенденции, которые разрушают чувство собственного достоинства. Диалектическая поведенческая терапия также решает проблемы идентичности посредством основных навыков осознанности, что повышает самоосознание. Терапевт DBT может включить MBT в лечение, чтобы позволить пациенту интегрировать наблюдения, которые он делает из своего опыта, путем стабилизации способности к отражению, чтобы быть более связным с собой и другими в этом самосознании. Ментализация позволяет пациенту и терапевту включить смысл и индивидуальность в свою жизнь, чтобы создать уникальное и живое чувство себя.
Таким образом, нам приходит в голову, что исследование ментализации терапевта ДБТ может принести некоторые основанные на привязанности взгляды и методы, которые укрепят отношения привязанности. Так же, как хоккеисты могут извлечь выгоду из некоторой тренировки в фигурном катании, терапевты DBT могут найти ментализацию, чтобы обеспечить некоторые новые и эффективные движения в направлениях психотерапии.
Источник:
https://psychotherapy.psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.199