Мыслительные жвачки (руминации). КПТ терапия руминаций. Ч.1

Руминация как основная терапевтическая цель

Есть веские причины выбрать руминацию в качестве основной терапевтической цели. Во-первых, это распространенный остаточный симптом, сохраняющийся после частичной и полной ремиссии от депрессии. Как пациенты, находящиеся в настоящее время в депрессии, так и бывшие в депрессии, сообщают о повышенных уровнях руминации по сравнению с теми, кто никогда не был в депрессии. Во-вторых, имеются обширные и убедительные доказательства, свидетельствующие о том, что размышления связаны с возникновением и поддержанием депрессии.  В-третьих, депрессивное размышление частично объясняет показатели депрессии у женщин по сравнению с мужчинами - 2:1: как только мы статистически корректируем более высокую склонность женщин к размышлениям, больше нет разницы между мужчинами и женщинами в показателях депрессии.

В-четвертых, клинический опыт показывает, что размышление является ключевым и часто игнорируемым компонентом феноменологии пациента при депрессии. Для пациентов депрессивное размышление часто включает в себя остановку на прошлых потерях, анализ прошлых ошибок и проведение социально-оценочных суждений и сравнений. Это мышление часто включает вопросы «почему», такие как «Почему это случилось со мной?»; «Почему я так себя чувствую?»; "Что пошло не так?"; «Почему я не могу все сделать правильно?» Депрессивное размышление часто характеризуется оценочным мышлением, когда пациенты проводят негативные сравнения между собой и другими («Почему у меня есть проблемы, которых нет у других людей?»), между их текущим состоянием и желаемое состояние («Почему я не могу поправиться?») и между текущим «я» и прошлым «я» («Почему я не могу работать так же хорошо, как раньше?»). Общими известными последствиями размышлений являются повышенная грусть, беспокойство и тревога, снижение мотивации, бессонница и повышенная усталость, прокрастинация, самокритика, пессимизм и безнадежность.

    Таким образом, логика этого подхода заключается в том, что успешное нацеливание на руминацию будет устранять остаточный симптом депрессии и уменьшать важный механизм, способствующий его возникновению и поддержанию, тем самым улучшая результаты лечения.

Руминация как трансдиагностический процесс

Есть еще одно потенциальное преимущество нацеливания на размышления в рамках психологических методов лечения. Руминация была идентифицирована как трансдиагностический или сквозной процесс, что означает, что он является механизмом, который: (1) разделяется на множественные расстройства и (2) причинно способствует возникновению, поддержанию, рецидиву или выздоровлению от множественных расстройств. Имеются данные, свидетельствующие о том, что размышление часто встречается при множественных эмоциональных расстройствах, в частности, депрессии, генерализованном тревожном расстройстве, социальной тревоге, ПТСР и расстройствах пищевого поведения  и вызывает как депрессию, так и тревожные расстройства.

  Руминация предсказала дальнейшее увеличение симптомов булимии и токсикомании, а также начало большой депрессии. Это свидетельствует о том, что размышление является сильным кандидатом для того, чтобы считаться трансдиагностическим процессом, способствующим психопатологии. В конце концов, чаще, чем нет, пациент, обращающийся за помощью при депрессии, на самом деле страдает от множества расстройств, то есть с двумя или более коморбидными состояниями. Чаще всего такие пациенты имеют дело как с тревогой, так и с депрессией. Есть высокие показатели такой сопутствующей патологии - 40-80%.

На практике это означает, что ключевым решением для врачей является то, как лечить сопутствующую патологию. Как терапевт, вы, несомненно, часто сталкивались с пациентами с различными симптомами и трудностями. Кроме того, одно из ваших первых и зачастую самых трудных решений - определить, на какую трудность или расстройство следует ориентироваться в первую очередь. Если у пациента есть как социальная тревога, так и депрессия, следует ли вам сначала сосредоточиться на лечении социальной тревоги или депрессии? На сегодняшний день у нас нет действительно эмпирического руководства для этой слишком распространенной ситуации. Большинство наших моделей терапии, например, когнитивно-поведенческое лечение, были сосредоточены на отдельных отличительных диагнозах, при этом данные свидетельствуют о худших результатах для пациентов с сопутствующей патологией.

Использование трансдиагностически сфокусированного лечения, которое одновременно уменьшает множественные эмоциональные расстройства, может быть одним из способов решения проблемы коморбидности. Один из подходов заключается в создании пакета лечения, который включает в себя целый ряд терапевтических компонентов, объединенных вместе, с целью устранения множества расстройств. Лучшим примером такого подхода является единый протокол трансдиагностического лечения эмоциональных расстройств, разработанный Дэвидом Барлоу и его коллегами в Бостоне. Это лечение, в сущности, объединяет все общие элементы различных видов лечения CBT от тревоги и депрессии и объединяет их в одно целое.  Альтернативный трансдиагностический подход к лечению, предложенный Мэнселл, Харви, Уоткинс и Шафран  - выявить трансдиагностические механизмы, которые пронизывают множественные расстройства, а затем явно нацелиться на эти механизмы. Существует несколько потенциальных преимуществ лечения, сфокусированного на выявленных трансдиагностических процессах. Во-первых, это потенциально позволяет нам сопоставить вмешательства с конкретными уязвимостями и процессами, которые имеют отношение к человеку. Во-вторых, он напрямую нацелен на фундаментальные активные механизмы, а не на кластеры симптомов, и, как таковой, предполагает повышение эффективности лечения. В-третьих, он обеспечивает гибкий подход к лечению, который можно применять в различных презентациях, включая сопутствующую патологию. Действительно, такое трансдиагностическое лечение имеет потенциал для создания более мощных вмешательств, которые лучше решают проблему коморбидности, чем лечение, основанное на диагнозах или расстройствах.

Поскольку считается, что размышление причинно вызывает как тревогу, так и депрессию, есть веские основания для выбора размышления в качестве цели трансдиагностического вмешательства. Успешное снижение уровня жевания должно уменьшить как тревогу, так и депрессию.

Понимание размышления (руминации).

Руминация - это нормальный процесс, управляемый нерешенными целями

Важно признать, что размышление - это обычная, нормальная и иногда полезная реакция, которая не ограничивается людьми с психическими расстройствами. У всех нас был опыт размышлений о личных потерях, таких как тяжелые утраты или разрывы, пытаясь понять, почему они произошли с нами. Однако для большинства людей такие размышления относительно кратки.

В качестве краткого мысленного эксперимента подумайте о собственном опыте в следующих ситуациях. Потратьте несколько минут, рассматривая каждую ситуацию по очереди. Задумывались и размышляли вы:

После совершения легко предупреждаемой, но публичной ошибки.

После неожиданного прекращения отношений.

После смерти любимого.

Перед встречей с кем-то, кто является конфронтационным и агрессивным

Признаете ли вы, что по крайней мере в одной из этих ситуаций вы бы «застревали» том, что произошло или на том, что может произойти дальше?

Подобные ситуации вызывают беспокойство и размышления почти у всех людей. Это подчеркивает, что размышление является распространенным и нормальным ответом. Более того, в некоторых из этих ситуаций размышление может быть полезным. Подробная информация о том, что может произойти до встречи с агрессивным человеком, может помочь вам разработать лучшие планы и подготовиться к встрече. Осознание потери любимого - естественная часть процесса скорби, которая может помочь вам смириться с потерей.

Современные теоретические модели предполагают, что нерешенные проблемы или недостигнутые цели инициируют повторяющееся мышление, чтобы способствовать эффективному достижению цели. Таким образом, размышление концептуализируется как попытка осмыслить неприятное событие или решить проблему. В рамках этой концептуализации, размышление - это повторяющаяся мысль на тему, касающуюся неразрешенных личных целей и проблем, которые могут иметь как конструктивные, так и неконструктивные последствия, в зависимости от того, помогает ли размышление или препятствует продвижению к недостигнутой цели, которая привела к размышлению.

Таким образом, размышление охарактеризовано как самостоятельная попытка решения проблемы, вызванная очевидным несоответствием между желаемой целью и текущим положением дел. Размышление поддерживается до тех пор, пока цель не будет достигнута или оставлена. Клинически, часто можно наблюдать, как пациенты начинают пытаться решить проблему, но затем переключают свое внимание на оценку значения проблемы и в конечном итоге застревают в размышлениях.

Этот теоретический анализ предполагает, что люди могут застрять в размышлениях по двум основным причинам. Во-первых, чрезмерные размышления более вероятны, когда люди ставят цели, которые трудно достичь и которые трудно отбросить. Например, люди могут устанавливать цели, которые просто недостижимы или находятся вне их контроля или возможностей. Это особенно вероятно для людей с чрезвычайно высокими стандартами или тех, кто является перфекционистами, потому что их цели, вероятно, будет трудно достичь, и в то же время они очень важны для них и от них трудно отказаться. Это также может быть результатом постановки целей, которые плохо определены или для достижения которых требуется более длительный период времени, что затрудняет прогресс в достижении цели. Многие пациенты задают вопросы без ответа, например, почему произошло определенное негативное событие. В таких условиях размышления, вероятно, сохранятся.

Во-вторых, люди могут оказаться в ловушке размышлений, если они не знают, как лучше всего достичь своих целей, например, из-за плохих навыков решения проблем. Недавние экспериментальные исследования показывают, что существуют разные стили размышления с различными функциональными свойствами и последствиями: полезный стиль, характеризующийся конкретным, ориентированным на процесс и специфическим мышлением, по сравнению с бесполезным, неадаптивным стилем, характеризующимся абстрактным, оценочным мышлением. Это исследование предполагает, что, когда пациент с депрессией останавливается на симптомах и трудностях, анализ и оценка значений и последствий его или ее переживаний (например, «Что означает эта неудача для меня?») Увеличивает чрезмерную генерализацию (например, «Я могу никогда не понять правильно »), ухудшает решение проблем и усугубляет подавленное настроение. Различие между стилями мышления, по-видимому, является одним из факторов, определяющих продолжительность и полезность размышления, поскольку люди, склонные к патологическому размышлению, имеют тенденцию быть более абстрактными и оценочными.