Первая консультация: вопросы, структура интервью, концепции и рекомендации начинающему психологу

ПРЕДИСЛОВИЕ

Прохладное и солнечное утро ранней весны. Собирая сумку на университетские пары, я захватил с собой монографию «Теории личности» Хьелла и Зиглера. Наконец добрался на профильную кафедру и предвкушал грядущее занятие по психологии личности.

Я ждал начала занятия и параллельно листал страницы книги. И у меня в мыслях методом свободных ассоциаций проносились фантазии о том, насколько захватывающе будет применять полученные знания в психотерапевтическом сеттинге. В будущем, когда-нибудь.

Время, которое я представлял как тянущуюся игрушку лизун, сочилось по артериям и венам медицинских кафедр, расширяя объём памяти информацией про этиологию и патогенез заболеваний различных органов и систем.

Между тем единичные пары по психологическим и смежным дисциплинам представлялись тихой гаванью, гуляя по которой можно было тренироваться в 1) распечатывании психодиагностических методик, 2) изучении основ общей психологии по Рубинштейну, 3) обдумывании плана тренинга коммуникативных навыков, 4) изучении коротких элективных курсов, название которых мне и не вспомнить, 5) не всегда осмысленном усвоении текста из внушительных разделов учебников по психиатрии и патопсихологии.

Помню себя сидящего за учебным столом и тот энтузиазм, с которым я слушал примеры из индивидуальной практики врача-психолога об особенностях работы с клиентами с диагностированными аффективными расстройствами. Или же яркие клиентские случаи от другого специалиста, иллюстрирующие искусство процесса психотерапии. На тот момент мне казалось, что освоение навыка провести ознакомительное интервью и очную сессию с клиентом требует нескольких сотен прочитанных книг, десятков выученных техник, тысяч пройденных часов обучения и «врождённого» таланта всегда ориентироваться по принципу здесь-и-теперь. А структуру вожделенной сессии, равносильно как и ответы на вопросы «что вообще нужно спрашивать у клиента?» и «как проходит консультация?», я получу в процессе дальнейшего обучения в университете.

Ожидания и реальность противоречили друг другу.

Когда я закончил 6 лет обучения на факультете медицинской психологии, имея в ящике высокие стопки исписанных конспектами тетрадей, а на деревянных полках несколько десятков книг серии «лучших работ по психологии», то продолжал вопрошать какой должна быть структура сессии. Какие концепции лучше всего применять на практике? И какие вопросы следует задавать клиенту, чтобы оказывать профессиональные услуги.

Таким образом, университетские программы предусматривают теоретическую подачу материалов, освоение возможного инструментария техник, определение целей и задач психотерапевтических вмешательств и прочие варианты категории «что». В то время как сосуд категории «как» оставался пустым.

Цель этой публикации состоит в том, чтобы:

1. поделиться с интересующимися молодыми специалистами или студентами моими поисками и находками;
2. определить некоторые ключевые концепции, определяющие ход беседы;
3. указать, на что важно обращать внимание при знакомстве с человеком, который ищет помощи в решении психологических сложностей;
4. предоставить возможную структуру первичной сессии с клиентом;
5. дать рекомендации по литературе;
6. интегрировать собственный опыт и кристаллизировать его в виде условного разделения психотерапевтической сессии на несколько этапов.

ВВЕДЕНИЕ 

Поскольку первая консультация является ознакомительной, в задачу консультанта входит: обыкновенное знакомство с человеком и беспокоящими его сложностями,  динамикой их функционирования и влияния на жизнь клиента, установление профессиональных  контрактов и определение целей и возможностей психотерапии.

Логичным видится задать себе вопросы. Как балансировать между спонтанным контактом и последовательным интервьюрованием (сбором анамнеза)? На что следует обращать внимание в содержании и процессе сессии? Какие описательные концепции помогут сложить целостную картину о личности клиента? Какую информацию следует собрать на вступительной консультации? Как интегрировать полученные знания и прогнозировать дальнейший ход психотерапии?

Мой опыт получения ответов на эти вопросы состоял в поиске литературы с конкретными примерами транзакций, их буквальное выделение, привнесение в свою практику и дальнейшую модификацию. Часть и общая линия представленных ниже вопросов заимствована из работ Ялома, Кернберга, Мак-Вильямс, Кочюнаса, Джойса и  Силлс (см. дополнительную литературу). Другая часть – эмпирически выведенная мною во время обучения углублённому курсу транзактного анализа (ТА). Львиная же и самая ценная доля – в результате многочисленных размышлений, чтений статей на профильных сайтах, перефразирований и увлекательных бесед с коллегами по ремеслу.

Но прежде чем перейти к списку вопросов, хочу кратко остановить внимание на нескольких основных концепциях, которые я применяю в своей практике консультирования, и на принципах деления вопросов по разным этапам.

Концепции. Сюда я включил психоаналитические теории объектных отношений, понятия об уровне и типе организации личности, переносе и контрпереносе, защитных механизмах психики, типах привязанности (Боулби), социопсихологическую теорию поля (Левин), ТА-концепции о жизненном сценарий и экзистенциальных позициях (Берн, Инглиш, Штайнер), концепции переноса и контрпереноса в рамках психодинамической и Relational-TA (Новеллино, Мойзе; Силлс, Харгаден) школ, представления о копинг-стратегиях (Лазарус), внутренней картине болезни (Лурия) и типологии реакций на болезнь (Личко).

Группирование и этапность. Взяв за основу структурное интервью (Кернберг), я выделил следующие группы вопросов: 1) знакомство и исследование причин обращения; 2) сложности и их влияние на сферы жизни клиента; 3) восприятие клиентом психотерапии; 4) опыт предыдущей психотерапии; 5) личность клиента; 6) его отношения с окружающими; 7) отношения клиент-психотерапевт; 8) подведение итогов и завершение. Фазы интервью делятся на начальную, среднюю и заключительную. Оптимальная продолжительность первичного интервью 90 минут. Кернберг рекомендует проводить его в два этапа по 45 минут, разделив их коротким перерывом.

НАЧАЛЬНАЯ ФАЗА. ЗНАКОМСТВО И ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИЧИН ОБРАЩЕНИЯ

І. Причины обращения:

• Мне интересно узнать, что привело вас сюда? / Какие причины заставили вас обратиться к психотерапевту?
• Над чем вы бы хотели поработать?

 ІІ. Сложности и их влияние на сферы жизни:

• Можете ли вы приблизительно назвать, когда начались эти сложности?
• Как они развивались?
• На какие сферы жизни они влияют и как?
• В чём, на ваш взгляд, причины ваших сложностей?
• Какие действия вы предпринимали, чтобы совладать с ними? / Что помогало раньше преодолеть их?
• Что эти реакции означали для вас в прошлом? / Какое для вас значение имели эти способы справиться с трудностями в прошлом?
• В чём негативное влияние на вас, на взаимоотношения с другими и на вашу жизнь этих паттернов?
• Делились ли вы с кем-то ещё своими сложностями?
• Что вы готовы делать для достижения поставленных целей вне психотерапии?

III. Восприятие клиентом психотерапии:

• Почему вы обратились за профессиональной помощью именно сейчас?
• Чего вы ожидаете от психотерапии? / Каких вы ожидаете изменений? / Какие цели должны быть достигнуты ВНУТРИ психотерапии?
• Какие критерии этих изменений?
• Какие будут критерии или маркеры завершения работы? / При достижении каких результатов и изменений психотерапию можно назвать завершённой?
• Чем я, на ваш взгляд, могу вам помочь в разрешении вашего запроса?
• Как вы видите наше сотрудничество и взаимодействие?

IV. Опыт предыдущей психотерапии:

• Проходили ли вы когда-либо личную психотерапию?
• Почему вы приняли решение завершить психотерапию и/или поменять психотерапевта?
• Не находитесь ли вы сейчас в параллельной психотерапии?
• Как она закончилась?
• Какие, на ваш взгляд, ошибки делал прошлый психотерапевт?
• Что ценного было в завершившейся психотерапии?

СРЕДНЯЯ ФАЗА. ИССЛЕДОВАНИЕ ЧЕРТ ХАРАКТЕРА

V. Личность клиента:

• Вы рассказали мне о ваших сложностях и об ожиданиях, а теперь я хотел бы узнать больше о том, какой вы человек. Можете ли описать, каким вы себя представляете?
• Что, по-вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, какой вы человек?
• Опишите себя 5 словами, которые первыми приходят в голову.
• Как вы справляетесь со стрессом? Какие знаете стратегии?
• Что вы обычно делаете в состоянии тревоги?
• Как вы имеете дело с ощущением и выражением таких чувств, как страх, гнев, печаль и т.д.?
• Как вы помогаете себе, когда расстроены, разгневаны, смущены...?
• Что вас расстраивает и восхищает в себе?
• Что для вас означает сделать ошибку?
• Насколько вы критичны к себе?
• За что вы уважаете себя? / Что помогает вам поддерживать самоуважение и самооценку?
• Какие у вас есть убеждения насчёт себя, мира и других людей?
• Если бы вы могли что-то изменить в себе прямо сейчас, то что?
• Изменилось ли что-то в структуре вашей личности за последнее время?
• Опишите, как обычно проходят ваши будние и выходные дни.
• Какие у вас есть хобби, увлечения?

 VI. Отношения с окружающими:

• Теперь расскажите мне о значимых для вас людей. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я мог их ясно представить. / Какие значимые люди есть в вашей жизни?
• Как, на ваш взгляд, вас воспринимают окружающие? / Каким вас видят другие люди?
• За что вас критикуют и за что хвалят?
• Как вы реагируете на критику и на несогласие с вашей точкой зрения?
• Что вас восхищает и раздражает в других?

VII. Отношения клиент-терапевт:

• Как вы меня нашли?
• Почему вы приняли решение обратиться именно ко мне?
• Что вам откликнулось во мне, в моём описании?
• Насколько то, что вы прочитали обо мне или вам рассказали, соответствует для вас действительности?
• Какие у вас были ожидания взаимодействия с психотерапевтом перед этой встречей? / Насколько ощущения от меня и от нашего взаимодействия соответствовали вашим ожиданиям?
• Что могло бы произойти в нашей работе и во взаимодействии, чтобы вы больше не пришли ко мне на сессию?

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНАЯ ФАЗА. ЗАВЕРШЕНИЕ

 VIII. Завершение:

• Что я должен был у вас спросить, но не спросил?
• Как вами ощущался контакт между нами?
• Есть ли у вас какие-то вопросы ко мне?
• Хотите ли вы продолжать работу со мной дальше?

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Я проиллюстрировал собственные размышления и личный опыт поиска подходящей структуры ознакомительный сессии, определил основные концепции, исходя из которых были выделены группы вопросов. Также я обозначил некоторые выдающиеся работы практикующих психотерапевтов и их значительный вклад в конечный вариант этой статьи. Исследование личности сидящего напротив клиента должна быть комплексной и разносторонней, а приведённая выше структура первичного интервью поможет определить и наблюдать:

• наличие сложностей в жизни клиента, их субъективное описание, продолжительность и влияние на его внешнюю и внутреннюю жизнь;
• запрос и реалистичность ожиданий по отношению к психотерапии;
• предшествующий опыт психотерапии;
• способность к тестированию реальности и уровень организации личности;
• мотивацию к изменениям;
• основные черты характера;
• особенности отношений с другими;
• критерии самоуважения;
• ведущие защитные механизмы;
• способы реагирования на стресс;
• ключевые убеждения клиента касательно себя, других и внешнего мира в целом;
• поведение клиента в его взаимодействии с психотерапевтом.

ПОСЛЕСЛОВИЕ

В основе психотерапии лежат отношения. Аутентичный интерес, техническая нейтральность, открытость и готовность эмпатически реагировать на разнообразные проявления личности клиента несёт ощутимо больший психотерапевтический эффект, чем слепое следование протоколам и структурированному формату беседы.

Вопреки последовательности и конкретному выделению этапов в ходе ознакомительной беседы с клиентом, решение максимально собрать информацию по вопросам из списка выглядит ограничивающим. Также это означает пренебрежение установления контакта, который реализуем исключительно на принципах спонтанности, безопасности и доверия. Психотерапевты, чьё избыточное стремление узнать как можно больше у клиента за час/полтора первого знакомства, вероятно, могут находиться под влиянием тревоги, нарциссических или обсессивно-компульсивных тенденций. Как результат – их попытки задать сотни вопросов могут быть восприняты клиентом как нежелательное и жёсткое вторжение в субъективный внутренний мир, какие бы альтруистические намерения не были бы у консультанта в действительности. Знание, гибкость и открытость видятся мне главными качествами сильного психотерапевта, который ориентируется на отношения.

Таким образом, когда мне нужно сделать выбор 1) структурно следовать по группам вопросов или 2) быть спонтанным в проявлении интереса и осознанно отклоняться от них, я то и дело выбираю второй пункт.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

Наиболее ценными  для меня трудами, согласованными с темой статьи, стали книги Ялома «Дар психотерапии»,  глава про структурное интервью из работы Кернберга «Тяжёлые личностные расстройства» и «Психотерапия, фокусированная на переносе», написанная им в соавторстве с Кларкиным и Йомансом. Выдающиеся книги Мак-Вильямс «Психоаналитическая диагностика», «Формулирование психоаналитического случая» и «Психоаналитическая психотерапия» просты в чтении и реактивно применимы для старта практики. 

Вдобавок рекомендую к прочтению студентам и молодым консультантам замечательный учебник Кочюнаса «Основы психологического консультирования», в котором подробно описаны принципы построения сессии, техники и интервенции с большим количеством практических примеров.

Работа Силлс и  Джойса «Гештальт-терапия шаг за шагом» также охватывает большой спектр ценных рекомендаций, которые будут полезны как новичкам, так и опытным психотерапевтам, практикующим в любой модальности.

«Искусство психотерапевта» Бьюдженталя и «Искусство психологического консультирования» Мэйя увлекательно приоткроют читателю дверцу психотерапии как отдельного вида искусства.

Почитателям последовательности шагов, действий и особенностей диагностики в ходе интервью, рекомендую ознакомиться с курсами по операционализированной психодинамической диагностики (ОПД-2) и изучить одноимённую книгу, которая доступна русскоязычному читателю.  

Наконец, безотлагательно рекомендую ознакомиться с пересмотренным структурным интервью (STIPO-R, 2006) под редакцией Кернберга, Кларкина, Стерна и Калигор, включающим в себя инструкцию по его применению, большое количество вопросов с примерами транзакций и форму оценки полученных ответов (с буклетом можно ознакомиться по ссылке).