Глава 9. Расстройства пищевого поведения - Психиатрия- А.Грин

У. Эграс

Рисунок 9.1. Патогенез нервной анорексии

Рисунок 9.2. Патогенез нервной булимии

I. Пищевое поведение человека — вкусовые предпочтения, диета, режим питания — зависит от культурных, социальных, семейных, биологических факторов. Нередко под давлением общепринятых представлений человек преодолевает естественную неприязнь, например, к горькому вкусу или неприятному запаху пищи (как у некоторых сортов сыра); с другой стороны, местные деликатесы иногда вызывают отвращение у иностранцев. Тем не менее любое общество признает самые разнообразные вкусовые пристрастия, в том числе необычные (при беременности). У детей пищевые пристрастия могут сильно меняться на протяжении дня — вплоть до того, что во время еды ребенок иногда отказывается от всех блюд, кроме одного. Однако на протяжении более длительного времени пищевые пристрастия у детей далеко не так изменчивы. Бывает, что у ребенка по нескольку месяцев (а то и лет) сохраняется отвращение к какому-либо продукту.

При некоторых психических заболеваниях пищевое поведение меняется. Например, при депрессии интерес к пище обычно уменьшен, аппетит снижен, и больные худеют (см. гл. 22, п. II.А); реже аппетит повышен, что часто сопровождается сонливостью и гиперсомнией. При тревожных расстройствах (см. гл. 25) тоже возможно как снижение аппетита и похудание, так и усиление аппетита (иногда — с постоянным “нервным” поеданием готовых кулинарных продуктов, уличных пирожков, сэндвичей). Отказ от пищи наблюдается при фобиях (обычно — из-за страха поперхнуться); такие больные едят лишь жидкую или нарезанную мелкими кусочками пищу. Кроме того, отказ от еды может быть обусловлен параноидным бредом (например, бредом отравления).

В регуляции пищевого поведения участвуют несколько медиаторных систем. Так, серотонин вызывает чувство сытости, поэтому высокий уровень серотонина приводит к прекращению приема пищи. Продолжительность приема пищи регулируют, видимо, и другие медиаторы, например полипептиды (холецистокинин и др.). Адренергические вещества могут как усилить, так и подавить пищевое влечение, в зависимости от состояния организма. Опиоидные и дофаминергические вещества обеспечивают чувство удовольствия от еды.

Поскольку механизмы регуляции пищевого поведения многочисленны, то на него могут влиять самые разные психотропные препараты. Так, фенотиазины вызывают прибавку в весе — частое и неприятное осложнение терапии у больных шизофренией, которым фенотиазиновые нейролептики иногда требуются годами. Резкую прибавку в весе могут вызвать трициклические антидепрессанты — видимо, за счет усиления аппетита. В то же время при расстройствах пищевого поведения эти средства, как ни странно, часто снижают аппетит. Бензодиазепины могут повышать потребление пищи, иногда приводя к ожирению. Амфетамины, используемые в основном при синдроме нарушения внимания с гиперактивностью (см. гл. 18), реже — при стойкой депрессии, снижают аппетит, вызывая похудание. Это их свойство используют для лечения ожирения (применяют, в частности, фенфлурамин — амфетамин, усиливающий выброс серотонина из центральных синапсов и не вызывающий физическую зависимость).

Сильно влияют на пищевое поведение сложившиеся в обществе представления о красоте, особенно женской. В слаборазвитых странах достоинством женщины считается полнота. В развитых же странах сейчас мода на стройную фигуру. Замечено, что на Западе большинство девочек-подростков считают себя толстыми и боятся потолстеть еще (у мальчиков такие опасения бывают редко). Многие старшеклассницы время от времени “садятся на диету”, чтобы похудеть и стать стройнее. Однако, хотя такие самоограничения в еде могут быть очень жесткими, истинные расстройства пищевого поведения все же гораздо более редки. Эти расстройства, видимо, следует рассматривать как отдельные психопатологические состояния, обусловленные не только заботой о своей фигуре и самоограничением в еде, но и другими причинами. Причины эти пока известны мало (возможно, это генетические факторы, семейные традиции, предрасположенность к депрессии, личностные особенности, в том числе психопатии).

Выделяют три вида расстройств пищевого поведения (в порядке возрастания распространенности): нервную анорексию, нервную булимию и компульсивное переедание. Последнее часто сочетается с ожирением. У грудных детей встречается еще одно состояние из этой группы — патологическое срыгивание, которое тоже рассмотрено в данной главе. [Примечание редактора оригинала: некоторые авторы относят к расстройствам пищевого поведения пищевые извращения (в частности, геофагию). Однако у взрослых они встречаются редко, и поэтому мы их здесь не рассматриваем.] Нервная анорексия и патологическое срыгивание в отсутствие лечения могут привести к смерти. Основные три расстройства пищевого поведения (как и чрезмерная забота о собственной фигуре) гораздо чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. В последние 30 лет их распространенность возросла. Основные проявления этих расстройств — боязнь полноты, самоограничение в еде, приступы обжорства и разгрузки.

II. Симптоматика расстройств пищевого поведения

А. Боязнь полноты частично обусловлена модой на стройную худую фигуру. Мода, как известно, меняется; теперешний бум похудания начался в конце 60-х годов. Нечто подобное наблюдалось и в 20-е годы, но тогда стройность достигали с помощью одежды (например, стягивали грудь, чтобы придать фигуре мальчишеские очертания). Сейчас же на первый план вышла диета. Многие женщины немедленно стали недовольны фигурой и весом, в связи с чем вынуждены были ограничить себя в еде. В разных социальных группах это явление выражено неодинаково: так, в США оно наиболее сильно среди белых женщин из высших и средних слоев. Поэтому о расстройстве пищевого поведения можно говорить в том случае, когда тревога о собственном весе и фигуре сильнее, чем у “нормальной” женщины той же этнической и классовой принадлежности. Заболеванию способствуют определенные свойства личности: патологическое стремление к совершенству (перфекционизм), нарциссизм, чрезмерная восприимчивость к мнению окружающих.

Б. Самоограничения в еде, наблюдаемые при нервной анорексии, нервной булимии и компульсивном переедании, — это следствие боязни полноты. Наиболее жестки эти ограничения при нервной анорексии, наименее — при компульсивном переедании у лиц с ожирением. Больные вырабатывают разнообразные правила питания и стараются неуклонно им следовать. Эти правила часто совершенно не обоснованы. Так, больные отвергают в первую очередь те продукты, от которых, по их мнению, можно потолстеть, но эти продукты — для каждого свои. Страдающие нервной анорексией всеми способами ужесточают пищевой режим, стараются есть медленнее; чтобы сделать пищу непривлекательной, режут ее на мелкие кусочки, пересаливают или переперчивают. При нервной булимии и компульсивном переедании периоды самоограничения в еде чередуются с приступами обжорства.

В. Приступы обжорства — это эпизоды потери контроля над пищевым влечением, во время которых больной не может побороть желание есть определенные продукты или просто есть беспрерывно. Прекращается приступ, когда заканчивается данный продукт (или доступная пища), когда больного останавливают окружающие или когда он уже физически не в состоянии больше есть. За время приступа больной иногда съедает огромное количество пищи, хотя общая калорийность ее варьирует — от нескольких сотен до нескольких тысяч килокалорий. Как правило, приступ недолог, но может растянуться на весь день — тогда больной ест понемногу, но почти постоянно. Выбирают обычно пищу, которую легко жевать (хлеб, пирожные, мороженое, жареный хрустящий картофель, конфеты и т. п.). Нередко во время приступов выпивают много жидкости, чтобы потом легче было вызвать рвоту. Больные обычно едят тайком, опасаясь, что их обнаружат или лишат еды.

Приступы обжорства следует отличать от обычного переедания — например, в праздники. Такое переедание также у одних бывает чаще, чем у других, но при этом человек всегда может остановиться. Поскольку переедание не предосудительно, оно редко сопровождается чувством вины или тревоги. При переедании пища по составу ближе к обычной пище, чем при приступах обжорства.

Полагают, что приступ обжорства возникает вследствие резкого ограничения калорийности пищи, которое невозможно без нарушения режима питания. Другими словами, приступам обжорства у больных с нервной булимией и компульсивным перееданием обычно предшествуют попытки самоограничения в еде. Жесткие ограничения больные могут соблюдать лишь недолго, а затем в силу ряда причин теряют власть над собой и начинают непрерывно есть. Среди этих причин — вид и запах любимых блюд, стрессовые ситуации. Контроль за пищевым влечением легче утрачивают люди с эмоциональной лабильностью или повышенной импульсивностью.

Г. Разгрузка — это любые действия, с помощью которых больной пытается устранить последствия приступа обжорства. Способы разгрузки многообразны: искусственная рвота, прием слабительных и диуретиков, интенсивные физические упражнения, резкое ограничение калорийности пищи. Реже больные выплевывают прожеванную, но не проглоченную пищу. Необходимо отметить, что самоограничения в еде или физические упражнения нередко бывают направлены на снижение веса вообще, а не на преодоление последствий отдельного приступа обжорства, и в этом случае их нельзя рассматривать как разгрузку. Обычно больные нервной булимией вызывают рвоту механическим путем, некоторые используют сироп ипекакуаны (в последнем случае возможно смертельное отравление).

III. Нервная анорексия

А. Определение, патогенез, клиническая картина. Основные признаки нервной анорексии: снижение веса более чем на 15% исходного, болезненная убежденность в собственной полноте даже несмотря на низкий вес, аменорея. В основе болезни лежит неотступное стремление похудеть, которое больные реализуют путем диеты, физических упражнений, а нередко и клизм, слабительных, рвоты (см. рис. 9.1). В результате снижения веса перестраиваются обменные процессы, возникает аменорея, наступают психические изменения. Сами больные на снижение веса и утомляемость внимания не обращают. К врачу их обычно приводят родственники, обеспокоенные их значительным похуданием. Лишь у части больных имеются соматические жалобы, обусловленные осложнениями (повреждения опорно-двигательного аппарата в результате физических нагрузок, сердечно-сосудистые нарушения вследствие голодания и гипокалиемии).

Нервная анорексия относительно редка; в США — 15 случаев на 100 000 населения в год. Поскольку заболевание хроническое, то общая распространенность нервной анорексии выше — 0,1—0,7%. Болеют в основном девушки. Пик заболеваемости приходится на подростковый возраст, хотя начало заболевания возможно как в детском, так и в юношеском возрасте. По-видимому, велика роль наследственности. У однояйцовых близнецов конкордантность по нервной анорексии достигает 70%, у двуяйцовых — лишь 20%. При наличии родственника, страдающего нервной анорексией, риск заболеть ею возрастает в 8 раз. Среди родственников больных нервной анорексией с булимическим компонентом нередки аффективные расстройства, однако, судя по всему, нервная анорексия и аффективные расстройства наследуются независимо.

Болезненная убежденность в собственной полноте и стремление похудеть обычно не носят при нервной анорексии характер навязчивости. Сосредоточенность на весе и фигуре не противоречит внутренним установкам, а потому не сопровождается тревожностью. Лишь в редких случаях нервная анорексия сочетается с неврозом навязчивых состояний, и тогда можно выявить обычные для этих больных навязчивости (страх загрязнения, заражения и т. п.) и ритуалы (см. гл. 5).

Многие изменения личности и поведения при нервной анорексии — следствие голодания; они возможны у любого голодающего человека. Это сосредоточенность мыслей на еде, медленное пережевывание пищи, депрессия, утомляемость, снижение половой активности, социальная изоляция, ухудшение когнитивных функций (неспособность к сосредоточению, низкие результаты тестов на интеллект, нарушение суждения). Примерно у половины больных нервной анорексией бывают приступы обжорства, за которыми следует разгрузка. Такой тип поведения более характерен для импульсивных, менее скованных личностей. Некоторые полагают, что это не нервная анорексия, а нервная булимия, однако единства мнений здесь пока нет.

При физикальном исследовании выявляют кахексию, брадикардию, артериальную гипотонию, похолодание и цианоз конечностей, сухость кожи, иногда — появление пушковых волос на теле. Эндокринные и метаболические нарушения разнообразны, но все они — следствие голодания. Уровень ЛГ снижен до значений препубертатного периода, уровни ФСГ и эстрогенов также низки. Повышен уровень СТГ, увеличена концентрация кортизола в покое. Уровень T3 снижен. Все это, видимо, компенсаторные реакции на голодание. Другие изменения — повышение сывороточных концентраций холестерина и каротина, лейкопения, анемия. Снижен уровень калия, особенно при анорексии с разгрузками.

Как показали долгосрочные наблюдения, летальность при нервной анорексии достигает 15% (в отличие от традиционно принятых 5%). Примерно в половине случаев причиной смерти является самоубийство (см. гл. 17) — это еще раз говорит о том, что при нервной анорексии выражены эмоциональные расстройства и что в каждом случае необходимо оценить риск самоубийства.

Б. Лечение

1. Экстренная помощь сводится прежде всего к коррекции водно-электролитных расстройств. Если концентрация калия в сыворотке становится меньше 3 мэкв/л, то возможны нарушения ритма сердца, в том числе угрожающие жизни. Поэтому обязательно восполняют дефицит калия, причем если при нервной булимии калий достаточно давать внутрь, то при анорексии — обязательно в/в.

2. Длительное лечение. Первый шаг — убедить больного и родственников в необходимости лечения и подробно рассказать о нем. Это может потребовать много времени и сил, поскольку больные обычно недооценивают опасность своего состояния. Тем не менее данный этап необходим, поскольку принудительное лечение затруднено, а нередко и невозможно. Почти всегда — кроме ранних стадий, когда снижение веса еще незначительно, — показана госпитализация в специализированный стационар. В стационаре прежде всего приступают к восстановлению веса. Обычно применяют метод вознаграждения: если за сутки больной прибавит в весе, например, 200 г, то “в награду” ему предоставляют дополнительную свободу (сначала разрешают на некоторое время выходить из палаты, затем видеться с друзьями, покидать отделение и т. п.). С больным заключают соглашение, где определяют, какое вознаграждение соответствует той или иной суточной прибавке в весе. Это соглашение затем часто обсуждают и, при необходимости, меняют. Очень важно, чтобы больные сами определяли для себя меры поощрения. Если вес не прибавляется, значит, вознаграждение недостаточно привлекательно и надо искать более эффективное. По данным одного контролируемого испытания, метод вознаграждения при нервной анорексии эффективнее остальных, хотя наилучшие результаты он дает все же в нетяжелых случаях.

На ранней стадии лечения возможна задержка воды. Поэтому в первые 7—10 сут необходим учет поступления жидкости, а калорийность рациона в это время не должна превышать 2000 ккал/сут. После того как вес начнет прибавляться, приступают к семейной и индивидуальной психотерапии, вырабатыванию социальных навыков.

Медикаментозное лечение при нервной анорексии применяют редко. В одном исследовании изучен ципрогептадин (H1-блокатор, блокатор серотониновых рецепторов, стимулятор аппетита). В дозе 32 мг/сут он оказался достоверно эффективным (по сравнению с плацебо) при небулимической анорексии, однако его эффект был зачастую незначительным. Симптомы депрессии обычно исчезают по мере прибавления веса, без специального лекарственного лечения.

Зондовое питание — распространенный ранее метод лечения — сейчас используют редко из-за опасности аспирационной пневмонии. Показания к зондовому или парентеральному питанию: 1) дегидратация и электролитные нарушения; 2) сопутствующая экстренная соматическая патология, излечение которой невозможно в условиях дистрофии; 3) неэффективность других методов лечения. Искусственное (зондовое и парентеральное) питание лучше проводить в соматическом отделении, чтобы сразу по устранении экстренного состояния можно было бы добиться прибавки в весе. Однако разделение соматического и психиатрического лечения снижает гибкость терапии в целом. Угрозу зондового питания можно использовать в качестве отрицательного стимула (“не будешь поправляться — начнут кормить через зонд”).

После выписки из стационара необходимо длительное амбулаторное лечение. Его цель — достижение нормального веса и поддержание его в течение хотя бы 6 мес. Основа амбулаторного лечения — психотерапия, направленная на психологическую поддержку, отвлечение от неотступных мыслей о весе и фигуре, разрешение житейских трудностей. Подросткам полезна семейная терапия. Большая часть больных при таком подходе продолжают прибавлять в весе, однако нередко через несколько месяцев наступает рецидив анорексии, требующий повторной госпитализации. Полностью выздоравливают лишь менее половины больных, хотя почти все могут работать. Редкое осложнение терапии — ожирение (у 2% больных).

IV. Нервная булимия

А. Определение, патогенез, клиническая картина. Симптомы нервной булимии: самоограничение в еде, приступы обжорства с последующей разгрузкой, неудовлетворенность фигурой и весом, боязнь полноты. Приступам обжорства нередко предшествует тревога, вызванная стрессовыми ситуациями, а после них возникают чувство вины и депрессия (см. рис. 9.2). Характерен режим питания больных: они очень мало или совсем ничего не едят на завтрак, очень мало — на обед, но затем теряют контроль над собой, и во второй половине дня, ближе к вечеру, развивается приступ обжорства, за которым следует разгрузка.

Первые симптомы нервной булимии — самоограничение в еде и приступы обжорства, через несколько месяцев присоединяются разгрузки. Течение заболевания непрерывное, реже — ремиттирующее; длительность нередко превышает 30 лет. Вес, как правило, чуть ниже нормы, хотя может быть и избыточным. В анамнезе нередка монополярная депрессия; часто выявляются пограничная психопатия и импульсивность.

Нервной булимией, как и анорексией, чаще страдают девушки позднего подросткового возраста. Ее распространенность — 1% (учтены только больные, полностью удовлетворяющие диагностическим критериям). Этиология неизвестна, однако совершенно ясно, что причина резкого увеличения заболеваемости — это мода на стройную фигуру. При этом периоды жестких самоограничений в еде сменяются приступами обжорства, когда больные теряют контроль над пищевым влечением. Вслед за приступом, опасаясь прибавки в весе, некоторые прибегают к разгрузке.

Для объяснения патогенеза нервной булимии предложено несколько нейрохимических механизмов (дефицит серотонина в ЦНС, “пристрастие” к эндогенным опиоидам, нарушение норадренергической регуляции), но ни один из них не доказан.

Наиболее частые осложнения нервной булимии — кариес и пародонтоз вследствие неумеренного поедания сладостей. Возможна эрозия эмали задней поверхности нижних резцов. Примерно у 70% больных повышена активность амилазы сыворотки. В редких случаях увеличиваются околоушные слюнные железы. Приблизительно у четверти больных девушек нарушен менструальный цикл (нерегулярные менструации, аменорея). У 10% находят гипокалиемию (в этих случаях назначают препараты калия внутрь). Редкие осложнения — постоянная охриплость из-за искусственной рвоты, дуоденогастральный рефлюкс, трещины слизистой пищевода и пищеводные кровотечения (синдром Меллори—Вейсса). Если больной с целью разгрузки использует слабительные, то происходит адаптация кишечника к ним (снижение моторики, расширение толстой кишки, запоры) [Примечание редактора оригинала: многие больные скрывают использование слабительных. При подозрение на использование слабительных мы рекомендуем взять анализ мочи на фенолфталеин — широко распространенный компонент слабительных. Необходимо отметить, однако, что другое распространенное слабительное — бисакодил — в моче обнаружить нельзя.]

Б. Лечение. Эффективны антидепрессанты и психотерапия.

1. Антидепрессанты поначалу использовали, исходя из предположения, что нервная булимия по природе сходна с депрессией. Действительно, многие больные булимией страдают монополярной депрессией. Однако недавние исследования показали, что эти два заболевания наследуются независимо. Более того, больные с нервной булимией, не страдающие депрессией, поддаются лечению антидепрессантами не хуже, чем больные с булимией и депрессией. Поэтому общепризнано, что эффект антидепрессантов при нервной булимии не обусловлен их антидепрессивным действием. Эффективны антидепрессанты разных групп — трициклические (имипрамин, дезипрамин), ингибиторы МАО (фенелзин), ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин). Трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО назначают в тех же дозах, что и при депрессии, флуоксетин — в более высоких (60 мг/сут внутрь, при депрессии — 20 мг/сут внутрь). Частота приступов обжорства с разгрузкой снижается в среднем на 80%, у 35—50% больных они на время полностью прекращаются. Однако после завершения терапии приступы обжорства часто рецидивируют; иногда рецидив происходит даже на фоне лечения. Эффективность длительной терапии (более года) пока не выяснена.

2. Основная цель психотерапии — нормализация приема пищи, устранение диетических самоограничений, отвлечение от мыслей о пище, весе и фигуре. Желательно, чтобы больной сам наблюдал за режимом питания, особое внимание обращая на причины и последствия приступов обжорства. На завершающих этапах лечения принимают меры против рецидива (учат управлять пищевым влечением в провоцирующих ситуациях). Частота сеансов — 1 раз в неделю, за 6 мес проводят 20 сеансов.

Недавние контролируемые испытания показали, что психотерапия позволяет устранять приступы обжорства с последующей разгрузкой эффективнее, чем медикаментозное лечение, а добавление лекарственных средств к психотерапии не улучшает результат. Поэтому начинать лечение нервной булимии лучше с психотерапии, а медикаментозное лечение добавлять, только когда психотерапия неэффективна. Полное излечение наступает у половины больных, частичное — еще у 25%. Сложнее бороться со злоупотреблением слабительными. В таких случаях кроме психотерапии постепенно заменяют то слабительное, которое принимает больной, менее сильным слабительным, а затем и его постепенно отменяют, восстанавливая таким образом нормальную функцию кишечника.

V. Компульсивное переедание

А. Определение, патогенез, клиническая картина. Как отмечено выше, некоторые подростки с приступами обжорства к разгрузке не прибегают, но многие из них потом всю жизнь упорно борются с избыточным весом. Этот синдром называют по-разному: булимия, нервная булимия без разгрузок. Он аналогичен нервной булимии, за исключением осложнений, связанных с разгрузками. Как и при нервной булимии, приступы обжорства чередуются с периодами самоограничения в еде. Психопатологическая симптоматика этих двух заболеваний тоже сходна, однако больные с компульсивным перееданием обращаются к врачу позже, обычно с намерением похудеть. Их чаще можно видеть в соматических клиниках, чем в психиатрических.

Распространенность компульсивного переедания — 2%. Однако у лиц с ожирением приступы обжорства отмечаются в четверти или даже в трети случаев, и частота их возрастает вместе со степенью ожирения. Поэтому можно полагать, что приступы обжорства — фактор риска ожирения и что у немалой части тучных людей имеется расстройство пищевого влечения. Приступы обжорства затрудняют лечение ожирения, подтачивают веру больного в свои силы. Кроме того, при ожирении с приступами обжорства риск осложнений еще выше, чем при простом ожирении. Так, частые колебания веса — независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, а приступы обжорства, очевидно, способствуют таким колебаниям.

Приступы обжорства у тучных людей поддаются и лечению антидепрессантами, и психотерапии. Поэтому эти методы можно использовать как дополнение к терапии ожирения, хотя эффективность такой сочетанной терапии пока не изучена.

VI. Патологическое срыгивание

А. Определение, патогенез, клиническая картина. Это довольно редкое, но опасное для жизни заболевание, которым страдают в основном грудные дети. Характерна ранняя задержка развития в сочетании со срыгиванием. Складывается впечатление, что ребенок “научился” срыгивать, чтобы дважды получить удовольствие от вкуса молока. Однако молоко при этом вытекает изо рта, и в результате ребенок остается недокормленным. Этиология патологического срыгивания неизвестна. Замечено, однако, что у матерей таких детей родительские чувства часто бывают слабо развитыми и они не уделяют ребенку должного внимания.

Б. Лечение. Один из методов, основанный на приведенном выше наблюдении, — госпитализировать ребенка, и в стационаре уделить ему максимум внимания. Есть сообщения о хороших результатах этого метода, хотя контролируемые испытания не проведены. Другой способ — после каждой попытки срыгивания давать неприятный для ребенка раздражитель. Признаки попытки срыгивания: заворачивание языка назад, сокращения мышц глотки и лица. В качестве неприятных раздражителей можно использовать кислые или горькие жидкости (например, лимонный сок). Контролируемые испытания показали, что этот метод позволяет быстро устранить срыгивание, после чего сразу начинает прибавляться вес. Конечно, и мать должна уделять ребенку достаточно внимания; при необходимости ее нужно обучить соответствующим навыкам, провести психотерапию.

Литература

1. Agras, W. S. Eating disorders: Management of obesity, bulimia, and anorexia nervosa. New York: Pergamon, 1987.

2. Fairburn, C. G. A cognitive-behavioral approach to the treatment of bulimia. Psychol. Med 11:707—711, 1981.

3. Fairburn, C. G., Jones, R., et al. Three psychological treatments for bulimia nervosa: A comparative trial. Arch. Gen. Psychiatry 48:463—469, 1991.

4. Halmi, K. A., Eckert, E., et al. Anorexia nervosa: Treatment efficacy of cyproheptadine and amitriptyline. Arch. Gen. Psychiatry 43:177—181, 1986.

5. Mitchell, J. E., Pyle, R. L., Eckert, E. D. A comparison study of antidepressants in structured intensive group psychotherapy in the treatment of bulimia nervosa. Arch. Gen. Psychiatry 47:149—157, 1990.

6. Pope, H. G., Hudson, J. I., et al. Bulimia treated with imipramine: A placebo controlled double blind study. Am. J. Psychiatry 140:554—558, 1983.

Д-р Эграс написал эту главу в свою бытность сотрудником Центра наук о поведении; частично его работу финансировал Фонд Мак-Артуров.