4. Нарушение эмоционального развития при аддиктивном поведении. Генри Кристал - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг

Первые аналитики применяли свои вновь разработанные психоаналитические техники мудро и осторожно, внедряя открытия, на которые по сей день опираются все, кто работает в этой области. Некоторые идеи и термины первых аналитиков (Abraham, 1916, 1924; Simmel, 1930, 1948; Rado, 1926, 1933) настолько укоренились в американском психологическом, психиатрическом и медицинском лексиконе, что их можно часто встретить как общепринятые выражения без указания первоисточников. Множество старых терминов употребляются в кавычках не чаще, чем изречения из Библии или цитаты из Шекспира. Этим ранним успехам сопутствовала своеобразная наивность, которая и похоронила в конце концов “удачу новичков”. Слабым местом ранних аналитиков было стремление подходить ко всем пациентам с пониманием, моделями и техниками, которые развились из работ с невротиками. Как только был найден успешный подход в работе, первые теории стали использоваться для объяснения таких стилей поведения, которые не противоречили имеющейся модели. Никто не пытался организованно, последовательно и настойчиво изучать новые и уникальные проблемы принципиально иной природы. Психоанализ пошел в абсолютно противоположном направлении. Мы становились все проницательнее и изощреннее в продумывании невротических паттернов, конфликтов, фантазий и симптомов и в то же время старались не обращать внимания на те проблемы пациентов, которые не входили в разрабатываемый нами невротический круг. К примеру, нам пришлось потратить пятьдесят лет на то, чтобы преодолеть наше увлечение идеями, связанными с анальными проявлениями (anali­ty) в детском возрасте, и открыть, наконец, процессы сепарации и индивидуации, имеющие для малыша того же возраста не меньшее значение.

Подобным же образом эпигенетическое развитие рассматривалось только в соответствии с определенными частными влечениями. После появления новой модели психики, основанной на наших взглядах на локализацию конфликта, возник живой интерес к защитам, понятию “Эго” и даже некоторым объектным отношениям, который перерос в обширные и плодотворные исследования. Среди всех этих достижений и всеобщего воодушевления удивительно то, что до 1953 г. ни один психоаналитик не сделал ни одного замечания, не задал ни одного вопроса о том, как выражение и переживание эмоций меняется от рождения до смерти. Похоже, с этой проблемой немного работал после своей иммиграции в Соединенные Штаты Шур — как аналитик и как дерматолог. Одна из его пациенток (у которой возникала чесотка, как только на сцене появлялся ее муж) побудила его к исследованию следующего вопроса: не представляют ли ее симптомы регрессию к физиологическому аспекту чувства тревоги (Schur, 1953, 1955). Через десять лет ряд аналитиков представили аналитическому сообществу отчеты, подтверждающие правомерность генетического взгляда на эмоции.

С этого момента мы выстроили историю эпигенеза, регрессии и задержки развития аффектов. Среди пионеров этого направления можно назвать Энджела (Engel, 1962a,b, 1963) и Шмаля (Schmale, 1964). У Валенштейна (Valenstein, 1962) встречаются записи, подтверждающие, что он понимал эту проблему, однако не занимался ее разработкой. В рабочем блокноте Валенштейн писал о своем впечатлении, что эмоции развиваются из своих предшественников — ураффектов (uraffects).

Я проводил ретроспективное исследование 1098 пациентов, которые лечились от абстинентного синдрома после отказа от опиатов (преимущественно героина) в Детройтском приемном госпитале между 1956 и 1959 годами (Krystal, 1962). У 875 пациентов записи в истории болезни были детализированы и завершены в достаточной степени для того, чтобы заключить, что, хотя все эти пациенты жаловались на физиологические симптомы, связанные обычно с тревогой или депрессией, они никогда не распознавали у себя и не жаловались на неприятные чувства. Таким образом, я отметил следующее:

“Настоящая работа предполагает, что этот регрессивный феномен заставляет аддиктивного пациента переживать тревогу и депрессию двумя способами, которые напоминают реакцию ребенка: 1) реакция соматическая, со слабым рефлексивным осознанием, как если бы функция Эго, связанная с восприятием себя, не действовала; 2) как и у ребенка, нет почти никакого различия между депрессией и тревожностью. Вместо этого существует генерализованная реакция “неудовольствия”, в основном при более низком, чем у здоровых взрослых, уровне интеграции” (Krystal, 1962).

Будучи директором клиники по лечению алкоголизма, где сталкивался с подобной проблемой, я сделал ряд попыток обсудить эти клинические данные со своими коллегами (Krystal, 1959, 1963, 1966, 1974). Дальнейшие события развивались стремительно и за­хватывающе; их результаты можно полностью оценить, лишь оглянувшись назад. Я включился в работу с жертвами Холокоста, бывшими узниками концлагерей — их было около девятисот человек. Мои наблюдения этой большой популяции показали, что у людей, перенесших тяжелую психическую травму, наблюдается полная картина аффективного расстройства. Однако у жертв Холокоста проявилось не только то, что Миньковский назвал “аффективной анестезией” (Minkowsky, 1946); при детальном осмотре и дополнительных исследованиях обнаружилось, что у большинства пациентов эмоции не использовались в качестве сигналов, обращенных к самим себе. Их аффекты были недифференцированы, и у большинства пациентов в ответ на эмоционально травмирующие обстоятельства или воспоминания наблюдался только физиологический компонент эмоции или не проявлялось никаких аспектов эмоций вообще. При этом можно было обнаружить только физиологический компонент хронической сверхбдительности (разнообразные напряжения в мышцах, готовность к испугу, бессонница, перемежающаяся с повторяющимися тревожными снами) и целый набор черт депрессивного и мазохистического характера. Пациенты не жаловались на проблемы с “чувствами”, а лишь перечисляли физические симптомы. В ответ на вопрос о своей “нервозности” они признавали, что стали очень нервными, раздражительными и крайне беспокойными (Niederland, 1961, 1964; Krystal, 1968; Krystal and Niederland, 1968, 1971).

В конце концов у этих пациентов появлялся целый букет самых разнообразных психосоматических заболеваний и, фактически, у всех развились серьезные аддиктивные проблемы (в частности вторичные, связанные с расстройствами сна), страх своих снов, различные хронические боли, которые иногда называют “палиндромный артрит” (Krystal, 1970), но которые, как мне кажется, возникают из хронического фиброзита и миозита вследствие состояния постоянного напряжения. Добавив сюда головную боль и вторичные симптомы грыжи диафрагмы, мы получим представление о человеке, у которого ни дня не проходит без тяжелых болезненных ощущений. Естественно, управление физической и эмоциональной болью (недифференцированной природы) требует лечения или, по крайней мере, пристального внимания. Большинство посттравматических пациентов показали вместо эмоций психофизиологические реакции, фактически независимо от их состояния до травмы. Мне казалось разумным видеть в такой реакции подтверждение тому, что этот феномен представляет собой регрессию в аффективной сфере с уровня взрослых, в основном вербальных, выражений эмоций на уровень ребенка, до недифференцированной и полностью соматической формы проявления аффекта (Krystal, 1971). Постепенно прояснилась и картина развития форм выражения аффекта, ведущего от вокализации к вербализации и десоматизации. Оказалось, что существует обратная объясняющая зависимость (reciprocal explanatory interaction) между наблюдениями аффективной регрессии и процессом реконструкции катастрофической травмы у взрослого (Krystal, 1970).

Затем были сделаны два открытия, подтверждающие, что мы на правильном пути. Во-первых, у ветеранов Второй мировой войны, переживших плен, был обнаружен высокий уровень психосоматических нарушений и других симптомов в аффективной сфере, которые мы сейчас считаем частью реакции посттравматического стресса (Brill and Beebe, 1955; Archibald, Long, Miller and Tudden­ham, 1962; Archibald and Tuddenham, 1965). Второе открытие было сделано в ходе моей собственной работы: я обнаружил, что, хотя спустя 25 лет после освобождения общее количество психосоматических жалоб у бывших узников концлагерей снизилось до 30%, у людей, попавших в лагерь подростками, тот же показатель достигает 75% (Krystal, 1971)! Получалось, что подростки были в большей степени подвержены эмоциональной регрессии, чем взрослые. Примерно в это же время группа французских психоаналитиков, работая с психосоматическими пациентами, пришла к выводу, что эти пациенты не могли участвовать в психоаналитическом лечении, потому что демонстрировали некоторые особенные нарушения, не обнаруживаемые у “хорошего невротического пациента”. На их работу обратил наше внимание Сифнеос (Sifneos, 1973). Немия и Сифнеос (Nemiah, Sifneos, 1970a) совместно с европейскими исследователями провели ряд работ, тестируя когнитивные и аффективные характеристики психосоматических пациентов и исследуя их реакцию на психоаналитическую психотерапию. И хотя эта работа получила широкий отклик и стимулировала плодотворные исследования и в нашей стране, и за рубежом, большинство американ­ских психоаналитиков о ней не узнали. Помимо общего отсутствия интереса к психосоматическим и аддиктивным пациентам, этот печальный факт объяснялся еще и тем, что отчеты о работе Сифнеоса и Немии не были опубликованы в главных психоаналитиче­ских журналах.

Алекситимия

Затем появился широкий выбор литературы, поначалу стимулированный отчетами Марти и де М’Юзана (Marti, de M’Uzan, 1963), а также Марти, де М’Юзана и Давида (Marti, de M’Uzan, David, 1963), благодаря которым взоры значительного количества европейских коллег обратились на когнитивные и аффективные стили, которые наиболее сильно бросались в глаза у аддиктивных, психосоматических и посттравматических пациентов. Ранние работы Сифнеоса (Sifneos, 1973) и Немии (Nemiah, 1970) дают нам наиболее полезное и исчерпывающее описание существующих в этих сферах проблем. Группа Бет-Израэля применила результаты работы французских аналитиков, делавших акцент на когнитивных проблемах (операциональное мышление), к своим психосоматическим пациентам, как это было описано Марти и де М’Юзаном (1963). Они обнаружили, что у них существуют такие же определенные аффективные нарушения. Самой большой преградой перед возможностью вовлечения пациента в психоаналитическую терапию или в терапию провоцирования тревожности стал характер их эмоций (Sifneos, 1967, 1972, 1972—73, 1973, 1974, 1975; Nemiah, 1977; Nemiah and Sifneos, 1970b). Описанное выше аффективное нарушение представляет собой регрессию формы аффекта, что делает его непригодным для выполнения сигнальной функции. На первый взгляд пациенты производили впечатление весьма практичных людей (сами они любили думать о себе как о “людях действия”). В действительности же эти люди имели “вещную”, предметную ориентацию — в противоположность ориентации на людей (в том числе на себя).

Компоненты аффекта

Чтобы понять эти неординарные открытия, нам следует взглянуть на аффект шире, чем это делается обычно. Фрейд ошибочно полагал, что аффекты являются только физиологическими реакциями и, следовательно, никогда не бывают бессознательными. Он придерживался этой точки зрения всю свою жизнь, даже после того, как описал бессознательное чувство вины (Freud, 1916). Для того чтобы понять все сложности и тонкости проблемы, которую мы собираемся рассмотреть, потребуется определить все компоненты и аспекты эмоций (см. схему “Аффект с точки зрения переработки информации”). Необходимость рассмотрения всех компонентов объясняется тем, что у нормального человека они действуют вместе как функциональная, хотя и не анатомическая, целостная организация.

Лучше всего мы знакомы с когнитивным и экспрессивным аспектами аффектов. Когнитивная (или идеаторная) часть аффекта состоит из двух определяемых частей. Всякий раз, когда человек испытывает ту или иную эмоцию, эта эмоция имеет какое-то значение, которое всегда можно установить, хотя от тех, кто не привык к подобным “действиям”, они могут потребовать определенных усилий. К примеру, чувства страха и тревоги сообщают нам, что должно случиться что-то плохое. Однако в когнитивном элементе содержится еще и “стоящая за эмоцией история”. И хотя оба эти чувства говорят о надвигающейся опасности, их истории весьма различны. Страх сигнализирует об опасности внешней, актуальной, которой при определенных усилиях можно избежать. Тревога отражает опасность, переживаемую как исходящую “изнутри” и в большинстве случаев — частично бессознательную. В психоаналитической психотерапии мы пытаемся реконструировать в настоящем психологические обстоятельства, которые вызвали ощущение опасности. Через свои ассоциации пациент помогает нам реконструировать прошлые обстоятельства и ситуации, которые порождали опасность. Поскольку аналитики вызывают ассоциации и интерпретируют их в соответствии с собственным психоаналитическим пониманием, было сконструировано множество моделей организации этих ассоциаций. Структурная теория — это модель сознания, основанная на противоречивых интересах различных аспектов личности, в то время как динамический подход особое внимание уделяет противостоящим силам. Однако в конечном счете, имея дело с тревогой, мы все равно вернемся к одному вопросу: в чем опасность?

Депрессия сигнализирует о том, что что-то плохое уже произошло и субъект должен принять ответственность за это, поскольку оказался плохим или беспомощным. Наоборот, гнев также сообщает о том, что произошло что-то плохое. Однако плохое было сделано не нами, а “плохим” человеком, которого мы теперь имеем полное право ненавидеть, наказывать, которому теперь можем мстить.

Другой хорошо известный компонент аффекта — физиологический. Мы, аналитики, привычно называем его “экспрессивным” компонентом, вслед за Фрейдом ошибочно полагая, что аффекты выделяют энергию влечений на внутренние органы тела, если что-то препятствует их разрядке или внешнему “выражению”. Если же отказаться от гидравлической модели, то есть от модели, которая фокусируется на проблеме аккумулирования и разрядки некоторого количества энергии, и сосредоточиться на роли аффектов в переработке информации, то можно прийти к двум интересным выводам:

1. Люди, у которых эти два аффективных компонента присутствуют одновременно, в недиссоциированной форме, и которые способны к определенному уровню самонаблюдения или рефлексивного самоосознания, могут сознавать, что они переживают чувство; чувство — это субъективное переживание аффекта. Врачебная мудрость считает само собой разумеющимся тот факт, что большинство людей способны распознавать свои эмоции. Однако в Соединенных Штатах лишь половина всех пациентов, посещающих обычных врачей, действительно в состоянии распознать свои чувства*.  У другой половины пациентов отсутствует уровень рефлексивного самоосознания, позволяющий узнавать и называть переживаемые ими чувства. Эта частная нечувствительность к аффекту является причиной того, почему мы учим студентов-медиков распознавать эмоции и требуем запоминать их физиологические компоненты. Большая часть визитов семейных врачей заканчивается объяснением пациенту, что его или ее жалобы представляют гиперактивный физиологический компонент аффекта. Около 120 миллионов таких визитов в год только в нашей стране завершаются тем, что врач дает пациенту рецепт на один из бензодиазепинов.

2. В каждой ситуации, вызывающей интенсивный аффект, любому субъекту полезно отслеживать интенсивность своего аффективного ответа и мысленно отделять ту его часть, которая является “точным” и подходящим откликом на текущую ситуацию, от “неточной” части ответа, усиленной привнесенным аффектом, который был вызван ассоциациями из прошлого. Подобное оценивание необходимо человеку для того, чтобы выбрать из имеющегося у него репертуара возможных реакций наиболее подходящий и максимально адаптивный ответ на действующий стимул. Если субъект способен поступать таким образом, тогда он сможет действовать, основываясь на собственных трезвых суждениях. В противном случае в его жизни постоянно будут доминировать инфантильные реакции. Это наблюдение приводит нас к понятию “аффективной толерантности” или способности переносить аффект.

Аффективная толерантность

Львиная доля моего времени при работе с любым пациентом, страдающим аффективным нарушением, уходит на выяснение того, как он переживает свои эмоции и как реагирует на их наличие. Для нормального психического функционирования необходимо удерживать аффекты на переносимом уровне, позволяя себе получать от них максимум информации. Независимо от того, представлены ли аффективные нарушения в явном виде или присутствует скрытая часть проблемы, — что наблюдается при психосоматических или аутоиммунных заболеваниях, зависимостях, анорексии-булимии и в ряде других случаев, — для аналитического терапевта очень важно понять, как пациент переживает свои эмоции и как он (или она) реагирует на их наличие у себя. В ответе на первый вопрос, каким образом пациент переживает свои эмоции, может таиться объяснение, какие драматические события он пережил еще в довербальный и дообъектный период своей жизни. Я настолько привык находить наличие “послеаффектов” (afteraffects), связанных с детской психической травмой, что при случае прямо утверждаю, что в первые два года жизни этот человек испытал какие-то ужасные переживания, после которых едва выжил. Я имею в виду некоторые комбинации событий, связанные с нарушениями развития или с общим истощением (marasmus). Наблюдаемая мною картина похожа на ту, что описана для случаев атрезии пищевода (Engel and Reichsman, 1956; Engel, 1967; Dowling, 1977).

В таких случаях я объясняю пациенту, что тяжелый дистресс, изнуряющие болезни или недоступность материнской заботы сопровождаются столь мучительной, непереносимой эмоциональной реакцией, что младенцы вынуждены как-то спасаться, поэтому они “отключают” свои чувства. Психическая травматизация младенца происходит, когда мать, которая обычно оценивает эту реакцию как просьбу о помощи и дает немедленный конгруэнтный ответ, оказывается не в состоянии успокоить ребенка. Можно обнаружить у пациента непроизвольную компульсивную потребность в повторении селективно удерживаемой чрезмерной реакции на определенный аффект или алекситимического недифференцированного аффективного стиля; при этом будет неизменно повторяться одна и та же развязка, приводящая пациента в состояние невыносимых мучений. Тогда аддиктивная личность устремляется на поиски химических веществ, дающих освобождение, или деятельности, способной примирить его с примитивным (primal) объектом его амбивалентной привязанности. Чем более этот процесс разрушает личность, тем становится более непреодолимым у “очень больных”, крайне агрессивных аддиктивных пациентов. Во время работы в Детройтском приемном госпитале у меня была возможность узнать таких людей. Было ужасно осознавать, что все мои попытки замедлить нарастающий процесс саморазрушения не имели никакого успеха; некоторые из моих пациентов разрушали себя буквально в течение года. В 1959 г. я проводил исследование большой группы пациентов, находившихся в состоянии алкогольного делирия (delirium tremens). Сделанная мною случайная выборка показала наличие серьезных физических травм у 40% обследуемых. Когда пациент жалуется на такие аффективные расстройства, как тревога или депрессия, довольно легко определить, что он переступил порог моего кабинета в конце порочного цикла дезадаптивной реакции на собственные эмоции, часто запущенные психическими событиями, которые сам пациент не считает относящимися к его проблеме. Решив считать детскую психическую травму предшественником аддикции, обусловливающим ее возникновение, мы становимся сторонниками провидческой концепции Радо о посттравматической “травматофилии” (Rado, 1933). Первым и, быть может, наиболее значимым автором, описавшим аффективную толерантность, была Зетцель (Zetzel, 1949, 1955). Она не просто рассматривала свою работу с практических позиций, стремясь помочь пациентам увеличить способность удерживать эмоции в границах переносимого; она ясно и недвусмысленно установила тот факт, что людям, не способным выносить чувство тревоги или депрессию, противопоказано психоаналитическое лечение. В области патологии эмоций работал также Йоффе (Joffe, 1969), исследовавший проблему патологической зависти. Он обратил внимание на то, что некоторые люди с рождения оказываются неспособными управлять чувством интенсивной зависти, в то время как другие, вследствие своей природы или благодаря терапевтическим интервенциям укрепляли способность справляться с ней. Рамки данной статьи не позволяют провести полное обсуждение потребности терапевта постоянно помнить о проблеме аффективной толерантности и работать над ней на всех стадиях терапии с аддиктивными пациентами.

До настоящего момента мы обсуждали фактически только когнитивный и “экспрессивный” элементы эмоции. Однако существует еще два аспекта аффектов — гедонический и активирующий. Эти аспекты существенны для нормальной жизни, и нарушения любого из них или обоих становятся важнейшим фактором предрасположенности к возникновению химической зависимости.

Гедонический элемент эмоций

Обычно мы предполагаем, что одни эмоции связаны с состоянием удовольствия, а другие — с чувством страдания. При этом ни сторонний наблюдатель, ни даже сам испытывающий эмоции человек не может наверняка определить, переживается ли данный аффект этим конкретным индивидом в данной конкретной ситуации как удовольствие или как страдание. Мой опыт показывает, что если мы собираемся говорить о наркотиках, то должны принять подтвержденное целым рядом источников положение, что удовольствие (pleasure) не то же самое, что удовлетворение (gratification), а боль не является синонимом страдания и может существовать отдельно (Krystal, 1981). Все эти четыре качества могут переживаться в связи с инстинктивными потребностями или мотивацией к удовлетворению, а также в связи с соответствующими действиями. Кроме того, каждое из четырех качеств может переживаться сознательно или бессознательно. Используя эти понятия по отношению к аффектам, начинаешь осознавать, насколько мы небрежны в словах, насколько грубо наши термины соответствуют реальности. Недавно я прочитал новую книгу, написанную двумя опытными экспертами, которые установили, что новорожденные и младенцы имеют шесть различных состояний сознания (Brazelton and Cramer, 1990). Следует ли ожидать, что у взрослых, находящихся в сознательном состоянии, в состоянии бодрствования, количество состояний сознания будет меньше? Теперь мы знаем, что существуют по меньшей мере шесть спектров, которым могут соответствовать состояния сознания и бодрствования (Krystal, 1981). Поэтому в некоторых случаях описание и определение характера “состояния сознания” конкретного человека в конкретное время становится крайне сложной проблемой.

Рассматривая психотропные препараты (без учета психоделиков), мы определенно не можем сохранять упрощенный взгляд на сознание; каждый из них воздействует на сознание избирательно. Фактически на сознание воздействуют все виды лечения, а также другие факторы (например, аллергические реакции). Кроме того, существует клинически достоверно установленный феномен связи между памятью человека и его состоянием. И последнее, но не менее важное: установлено существование анатомических и физиологических аппаратов, включенных в гедоническую регуляцию организма, которые, как уже давно говорил Радо, мы должны уметь согласовывать с остальным психоанализом (Rado, 1964, 1969).

Теперь я хотел бы рассмотреть один из “аддиктивных механизмов”, который становится возможным, если отделить идею удовольствия от удовлетворения, а аспект страдания от боли. Эти дифференциации помогут нам понять, что происходит, когда мы лечим пациента с неизлечимым заболеванием с помощью фенотиазиновых препаратов: пациент все еще чувствует боль, но не обращает на нее внимания, поскольку для него боль перестала нести в себе качество страдания. Подобным же образом становится возможным получать бессознательное удовлетворение от переживания, которое приносит человеку сознательную боль. Мы долгое время действительно считали, что нечто подобное должно происходить при обсессивно-компульсивном неврозе, и обычно называли это сексуализацией или эротизацией мышления. Полезно прояснить наши определения, подчеркнув, что удовольствие в рамках “мазохистской перверсии” функционирует на невротической основе; боль принимается как окрашенная самопожертвованием взятка Супер-Эго, после которой сексуальное удовольствие переживается уже в немодифицированном виде. Поскольку удовлетворение проистекает из удовольствия, я рассматриваю этот процесс как подкуп Супер-Эго. В случае, когда удовлетворение возникает из боли, мы являемся свидетелями истинного извращения механизма регуляции организма удовольствием. Родственное этому “извращение” обычной регуляторной функции удовольствия (поощрение действий, направленных на выживание организма) наблюдается, когда химические вещества используются как “решение проблемы”. Вместо того чтобы повернуться лицом к проблеме, человек анестезирует часть самого себя и перестает замечать нерешенные и продолжающие оставаться опасными для него проблемы. Широко известен такой вариант перверсии регуляторной функции удовольствия, при котором голодный человек жует листья коки, вызывающие потерю чувствительности слизистых оболочек, что позволяет ему игнорировать свой голод (Krystal and Raskin, 1970).

Активирующий аспект эмоций

Любопытно, что, несмотря на достаточно хорошую осведомленность о воздействии эмоций на уровень возбуждения и ритм жизнедеятельности организма (например, всем известно о психомоторном торможении при депрессии и гиперактивности при мании), мы склонны игнорировать роль аффектов в возникновении аддикции, хотя она имеет прямое отношение к регуляции душевного состояния человека, подъема или оживления (animation) организма. Это особенно хорошо видно, когда пациенты признают, что чувствуют себя “пустыми” или “мертвыми”. Нам известно, что подобные эпитеты бывают порой единственным ключом, по которому можно определить наличие у подростка суицидальных намерений. Итак, можно предположить, что подобное самовосприятие говорит о предрасположенности к поиску наркотических средств для блокировки этого состояния. Штерн подчеркивает, как важно для правильного развития младенца, чтобы в ходе эмоционального общения с ним мать демонстрировала ему “жизнерадостные чувства” (“vitality affects”), контактируя с малышом или просто находясь в границах его сферы наблюдения (Stern, 1985). Это один из до сих пор не до конца понятых феноменов детской психической травмы, которая — и я на этом упорно настаиваю — должна учитываться как основной исторический фактор наличия предрасположенности к химической зависимости (Krystal, 1974, 1977a,b, 1978a,b; Krystal and Raskin, 1963, 1970). По моему ощущению, активирующий аспект эмоций не признан в такой же степени, как остальные эмоциональные компоненты. Важно различать “экспрессивный” аспект эмоций, в котором задействуются автономная нервная система плюс мышцы лица и кончики пальцев. Этот компонент эмоций связан с генезом обычно распознаваемых психосоматических расстройств. С другой стороны, активирующий аспект эмоций представляет собой связь психической функции с функциями психобиологии; он регулирует активацию-дезактивацию всего организма. Большое количество исследований в этой области было проведено целой группой психологов, среди которых наиболее известными и плодотворными считаются работы Даффи (Duffy, 1951, 1957, 1972; Duffy and Freeman, 1933, 1948; Duffy and Malmo, 1959; Dyffy, Pribram and McGuines, 1975). (Обзор перечисленных работ см.: Krystal, 1982a.)

Различия между этими двумя аспектами эмоций выглядят особенно убедительно, если понять разницу между изоляцией аффекта и регрессивной природой алекситимии. При изоляции аффекта его когнитивные и “экспрессивные” аспекты в защитных целях разделены (Engel, 1962a), в то время как при регрессии аффективной сферы девербализация и ресоматизация аффекта может привести к хронической гиперактивности органа (органов), что обычно является частью физиологии эмоций. Процесс может протекать тихо, пока не наступит поражение органа. По ряду причин при регрессии аффекта многие люди испытывают трудности в концептуализации своих реакций. Помимо алекситимии существуют и другие проявления регрессии эмоций (Krystal, 1978a,b, 1985). Наиболее распространенная регрессия — потеря чувства времени при переживании интенсивной боли — физической или эмоциональной. Кстати, великолепного лечебного эффекта можно добиться, если напомнить пациенту с периодической депрессией, что его нынешнее депрессивное состояние (хуже которого, по его мнению, не было и никогда не будет) ничем не отличается от прошлогодней депрессии; однако она все же прошла, как пройдет и эта черная полоса в его жизни.

В 1974 г. я отмечал, что боль нельзя выделить из общей “реакции страдания” младенца вследствие всеохватывающей незрелости нервной системы. Перенеся это в область психологических понятий, мы скажем: нельзя получить локализацию боли по типу взрослого, пока не разовьется образ тела.

Наконец, мы имеем на сегодня очень популярную диагностику панических реакций по DSM-IV, (АРА, 1994; NIH Consensus Statement, 1991). Определяющие симптомы не соответствуют существующему значению слова паника, но состоят из смеси симптомов физиологических компонентов тревоги, депрессии и других дисфорических аффектов, что является идеальной иллюстрацией вытеснения аффекта — это похоже на то, что мы видим при воздержании от употребления наркотиков (Krystal, 1962, 1966). Еще одна аналогичная картина обычно представлена пациентами метадоновой клиники. Имея физические или эмоциональные проблемы, эти пациенты жаловались на усиленное сердцебиение, гипервентиляцию, запоры или поносы, колики и грудные боли, печально сообщая своему врачу: “Док! Мне не помогает мет”. Дальнейшее подтверждение того, что “паническая реакция” представлена регрессией аффективной сферы, состоит в том, что, хотя на симптоматику практически не оказывают влияния самые разные лекарства, она уменьшается под воздействием небольших доз антидепресантов. В начале лечения такие пациенты жалуются на побочные эффекты своих лекарств чаще тех пациентов, кто принимает те же самые лекарства в гораздо больших дозах. Брищ (Breasch, 1990) и Трауб-Вернер (Тraube-Verner, 1990) комментируют особенности реакции таких пациентов. Тэйлор (Taylor, 1986) продемонстрировал, что паническое расстройство имеет важный когнитивный элемент, который сейчас утрачен, но у чувствительных людей может быть возвращен инъекцией различных стимуляторов, а также лактатов. Причина, по которой мы не касаемся когнитивной природы “панической реакции”, состоит в том, что нас приучили видеть источник тревоги в эдиповой ситуации. Как отмечал Тэйлор (1987) — и у меня не раз была возможность убедиться в этом на практике, — тревога проистекает из гораздо более ранних источников. Работы Хофера (Hofer, 1978, 1981a,b, 1982, 1983; Hofer and Weiner, 1971) показали “скрытые” компоненты привязанности. Привязанность связана со сложными реакциями, и потеря когнитивного элемента “панической реакции” возвращает нас к этому периоду. Все подобные затруднения обусловлены ранними конфликтами, связанными с привязанностью, и этот ранний тип переноса наблюдается у данных пациентов, но мы еще не поняли сам процесс до конца.

Сейчас мало кто придерживается представлений Фрейда о том, что каждая аффективная реакция содержит когнитивный элемент. Работа Джонса (Jones, 1982) дала нам представление о более точных наблюдениях за младенцами, соответствующих взглядам Штерна (1983). Штерн считал, что у ребенка еще до появления вербальных или символических компонентов эмоций присутствуют амодальные аффективные реакции, которые часто сохраняются в памяти именно в этой амодальной форме. Проводя психотерапевтическую работу с аддиктивными и психосоматическими пациентами, полезно иметь в виду, что значительная часть их психического наследия сохранилась с периода отношений с матерью, основанных на “аффективной поднастройке” к ней, и что аффект, связанный с ранними я-репрезентациями (и я-привязанностями), остается нетронутым в сенсомоторной памяти. Штерн (1983) утверждает, что вербальное развитие строится на доязыковых следах памяти. Принимая желаемое за действительное, многие коллеги-аналитики считают, что следует просто ждать, пока весь ранний, “необходимый” детский материал со временем сам проявится через вербальные и символические производные. Опыт говорит, что такие ожидания неоправданны.

Вера в то, что все переживания могут возникать в вербальной или символической форме, сохраняется потому, что когда мы имеем дело со “здоровым” невротическим пациентом, ранний материал можно игнорировать. В тех редких случаях, когда на психоаналитическое лечение отваживаются пациенты с явно выраженными аддиктивными или психосоматическими проблемами или другие пациенты, нуждающиеся в работе с последствиями детской психической травмы, мы можем лишь завидовать тем коллегам, которых природа наделила особым талантом или которые имеют достаточный опыт непосредственного наблюдения за детьми, позволяющий им распознать и использовать в своей аналитической работе следы памяти раннего периода жизни. Но получить такой материал возможно не всегда. На днях мой пациент рассказал о своем отце, который “успешно” прошел двенадцатилетний курс анализа. Недавно ему диагностировали тяжелую степень алкоголизма. У каждого из нас есть такие же “успешные” пациенты, у которых впо­следствии развились психосоматические расстройства или тяжелые депрессии.

Важным следствием внимания к тонкому строению эмоциональных компонентов является признание разницы между активацией, возбудимостью, с одной стороны, и витальностью — с другой. Даффи (Duffy, 1957) обнаружил, что “эти две характеристики имеют скорее негативную, чем позитивную связь. Тенденция постоянно быть на подъеме ведет, без сомнения, к утомлению и последующему снижению витальности”. Такова характерная особенность аддиктивной личности, которую попеременно то поднимает на неестественную высоту, то бросает вниз до полного истощения жизненных сил. Наблюдающий причину склонен думать об эмоциях как о случайном феномене, подобно членам группы самопомощи “Восстановление, Инкорпорейтед”, которые любят утешать друг друга тем, что “эмоции ограничены во времени, они болезненны, но никогда не несут опасности”. Не утруждая себя проблемами сей чудесной группы, я должен заявить, что полезное для их случая утверждение — еще не вся правда об аффектах. Они озабочены улучшением своей аффективной толерантности к эмоциям, достаточно интенсивным, чтобы привлечь внимание. На самом же деле обработка поступающей к нам информации опирается на пороговые эмоции, которые, ничем себя не проявляя, тем не менее являются основными “переключателями” процесса переработки информации. Думаю, что отсутствие эмоций характерно для любого живого человека не более, чем отсутствие погоды — для мира за этими дверями (Krystal, 1978a). Но, чтобы соответствовать функции пороговых переключателей во всех наших информационных процессах, эмоции должны быть способны редуцироваться до предпороговой сигнальной интенсивности.

Одна из проблем, связанная с состоянием эмоционального возбуждения организма, состоит в том, что график зависимости работоспособности (performance) от эмоционального подъема будет иметь вид перевернутой буквы “U”. Работоспособность повышается до определенной точки, а затем падает (Freeman, 1948). На форму этой кривой влияет ряд факторов, в том числе аффективная толерантность. С этим наблюдением соотносится один из самых запутанных клинических феноменов, связанных с употреблением наркотиков, в частности алкоголя. Аддиктивные пациенты могут использовать один и тот же наркотик для противоположных целей. Одни пьют, чтобы расслабиться и отдохнуть после работы, другие — чтобы расслабиться и получить возможность начать работу. Одни пьют, чтобы подавить свои сексуальные побуждения, другие — чтобы встретить любовные приключения во всеоружии. Эти пьют, чтобы усмирить свой гнев, те хотят почувствовать “смелость во хмелю” и придать себе агрессивности или напористости. Но самый главный парадокс заключается в том, что некоторые пьют, чтобы притупить свои эмоции, а другие — чтобы хоть на время получить способность их почувствовать, дать им выход. Терапевтический опыт говорит о том, что аффекты, выраженные в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (их интенсивность или искренность не имеет значения) бесполезны для психотерапевтических целей (Krystal, 1977b). Поскольку наше понимание и эмоций, и алекситимии стало глубже, я постарался описать эту проблему более детально (1978c, 1982—1983, 1988a). Между тем другие исследователи внесли большой вклад в эту область; в частности, исследования “расщепленного мозга”, проведенные Хоппе, показали, что анатомическая или функциональная диссоциация мозговых полушарий приводит к алекситимии (Hoppe, 1977, 1978, 1984).

Сифнеос (Sifneos, 1973), фон Рад (Von Rad, 1983), Овербек (Overbeck, 1977), Десмер-Дерозьер (Desmers-Derosiers, 1982), Готт­шальк (Gottschalk, 1978), Тен Хоутен, Хоппе, Боген и Вальтер (Ten Houten, Hoppe, Bogen and Walter, 1985a,b,c) и, в частности, Тэйлор с коллегами и Джон Кристал разработали инструментарий для измерения различных характеристик алекситимии (для обзора см.: J.H.Krystal, 1988). Эти “орудия” помогут нам идентифицировать пациентов, которые не могут использовать классическое психоаналитическое лечение, и, быть может, обеспечат им некоторый прогресс в преодолении своих алекситимических трудностей.

Операциональное мышление и алекситимия

Работа группы парижских психоаналитиков под руководством де М’Юзана прояснила ранее полученные данные других исследователей (Ruesch, 1948; MacLean, 1949; Shands, 1958, 1971, 1976, 1977), касающиеся особенностей познавательной способности некоторых психосоматических пациентов. Было обнаружено, что эти пациенты не могли описать свои чувства. Они также были не в состоянии фантазировать и, таким образом, не могли ни формировать неврозы, ни развивать невротический перенос (de M’Uzan, 1974a). Психоаналитическая терапия не принесла бы им никакой пользы.

Более того, де М’Юзан вскоре понял, что их ситуация еще более трагична, поскольку эти люди воспринимали окружающих как “бессмысленные удвоения... лишенные истинных человеческих черт и неограниченно порождаемые в соответствии со стандартной формой” (de M’Uzan, 1974b). Ранее я описывал проблемы, связанные с переносом (Krystal, 1982—1983б, 1985б, 1988а; Krystal and Raskin, 1981); мои заключения по этому поводу можно выразить в нескольких фразах.

Инфантильная психическая травма имеет ряд трагических последствий: во-первых, она преждевременно прерывает иллюзию симбиоза, которая, судя по всему, имеет большое значение, несмотря на то, что новорожденный способен узнавать свою мать уже с первого дня (Stern, 1974, 1983). Иллюзия симбиоза позволяет младенцу наслаждаться фантазиями о всемогуществе. Преждевременное прерывание этого состояния удовольствия периодом длительного не­ослабевающего дистресса ставит ребенка перед неподконтрольным “внешним” объектом и в то же время перед чрезвычайно интенсивной агрессией. Похоже, интенсивный детский аффект, даже при достаточно хороших условиях, является величайшей угрозой гармоничному развитию, а экстернализация, “создание репрезентации внешнего объекта” есть первый акт фантазирования, спасительного для жизни малыша. Но при дистрессе, ведущем к травме, ре­презентация объекта жестко “отгорожена” (walled-off) и отношение принимает характер постоянного идолопоклонничества. Все доброе, способность давать покой и исцеление, даже функции регуляции приписываются этой репрезентации. Я-репрезентация лишается даже слабой надежды на волевой контроль жизненных и аффективных функций. Можно также предположить, что я-репрезентации приписывается ответственность и за всё плохое. Но идол никогда не подарит своему поклоннику вожделенную магию, а потому за этим последует необходимость умилостивлять и ублажать идола — освобождение от страдания потребует более высокой цены. История учит нас, что идолопоклонничество всякий раз приводит к человеческим жертвам, причем в жертву приносят самых лучших и самых дорогих людей, или детей, или сердца невинных девственниц. Для нашей практики эта печальная метафора имеет самое прямое значение: необходимо показать пациенту, что самопожертвование также является формой человеческой жертвы. Еще в 1970 г., когда Раскин и я опубликовали книгу о наркотической зависимости, мы твердо решили, что если наркоманы и другие алекситимические пациенты не могут использовать психоаналитическую психотерапию, то следует придумать особую фазу лечения, чтобы подготовить их для участия в лечении. Прежде всего я решил, что необходимо рассказывать пациентам о природе их аффективного расстройства. Я так и сделал, и это дало свои плоды. Оказалось, что некоторые пациенты смутно понимали свои проблемы; ясное и предметное объяснение принесло им облегчение. Повышение эмоциональной толерантности является важной психотерапевтической задачей при работе с пациентами самого разного типа; это проблема, которую должен осознать практически каждый пациент, страдающий аффективным или аддиктивным расстройством. Помогая пациенту распознавать и называть свои эмоции, что всегда делают только аналитики, работающие с родителями и детьми, можно получить интересный и поучительный опыт; впрочем, это касается по большей части именно терапевта. Работая над этим, я обнаружил у многих аддиктивных и алекситимических пациентов сильную заторможенность функций самоутешения, самоуспокоения, заботы о себе и даже функций саморегуляции.

В качестве самого понятного примера я хотел бы привести случай из практики Эджкамб, который она назвала так: “Пациентка, которая не могла говорить с собою” (Edgecumbe, 1983). На продвинутой стадии анализа Эджкамб, будучи детским аналитиком, помогла пациентке использовать свои эмоции так, как сама Эджкамб делала это со своими маленькими пациентами. Через несколько лет у пациентки уже наблюдался значительный прогресс во многих отношениях, но затем ее способность соотносить происходящее с самой собой ухудшилась, и аналитику (как и мужу больной) приходилось буквально допрашивать пациентку, иначе сама пациентка была не способна установить свою связь даже с событиями текущего дня.

Эджкамб осознавала давнюю психосоматическую и аддиктивную природу этого случая, однако она была озадачена тем, что эта “привлекательная, заслуживающая доверия, продвинутая молодая женщина, которая умело заботится о муже и смотрит за домом, справляется с профессиональными обязанностями и выполняет работу для церкви в своем приходе”, ощущала, что вся “добрая” власть и могущество, а также функции заботы о самой пациентке были за­креплены за психоаналитиком. Когда пациентку начинали переполнять (недифференцированные) эмоции, она бросалась искать Эджкамб: “Найдя меня, она не знала, что ей от меня нужно; лучшее, на что она была способна, это сказать: “Я просто хочу, чтобы вы были здесь!”

Познакомившись с этим случаем, я почувствовал, что он представляет совершенный пример идолопоклоннического переноса: пациентка превратила аналитика в идола, ему приписывалось все доброе и передавались полномочия заботиться о самой пациентке, поддерживать ее комфорт и даже организовывать ее мысли. В то же время я-репрезентация пациентки была обеднена, и доступ к собственной силе и власти был запрещен и карался угрозой жить жизнью, которая хуже смерти. Поскольку в этом случае к аналитику предъявлялись сверхвысокие требования, я посчитал нужным собрать об этом случае как можно больше информации.

Пациентка обратилась к Эджкамб по поводу множественных психосоматических расстройств и тяжелой алекситимии.

[Эджкамб описывала свою пациентку как человека], “не соприкасающегося со своими чувствами. Она была не способна отличить тошноту от большинства других физических или психических чувств... не могла описать свое собственное состояние за рамками аналитической ситуации, ...называла себя “бесполезной” — термин, который она также применяла к себе, когда болела... Она часто сидела, плача и чувствуя себя совершенно беспомощной, будучи не способной взять себя в руки и что-либо сделать”.

В присутствии аналитика пациентка ожидала, что будет чувствовать себя лучше, но вместо этого часто испытывала разные “странности”, например, “бешено колотилось сердце, тело бросало в дрожь, ей было холодно. Когда я [Эджкамб] говорила ей, что это выглядит как страх, она отвечала, что даже не представляет, чего может бояться”.

Затем меня заинтересовали следующие факты: пациентка постепенно училась (1) различать и называть свои чувства, (2) связывать их с окружающими событиями и взаимодействием с остальными людьми, (3) не подчиняться материнскому запрету из глубокого детства: “Не думай!” Однако такое неподчинение иногда заканчивалось “тяжелой болью в животе”. (4) В детстве, в период с трех до четырех лет, у нее регулярно повторялись приступы тошноты и рвоты, запоры, нарушения сна, отказ от пищи и астматические явления. (5) В возрасте семи лет у нее развился запрет на посещение людных мест, иногда она даже отказывалась гулять. (6) Относительно способности к заботе о себе: “Понадобилось девять месяцев, чтобы она сделала свое первое утверждение о том, чего ей хочется, потому что мысль о том, чтобы произнести это вслух, вселяла в пациентку ужас, причем ни разу в жизни она не пыталась как-либо удовлетворить свое желание”. (7) “На протяжении всей жизни пациентка подавляла в себе любое проявление творческого мышления или воображения. Она не могла ни писать, ни рисовать”. (8) Отмечая свой седьмой день рождения, пациентка почувствовала возбуждение и слабость. С тех пор она избегала любого проявления возбуждения и чувств и ограничивала свое мышление, боясь того, что вновь заболеет. К тому моменту, когда пациентка стала взрослой, она уже не понимала разговоров своих подруг, когда они обсуждали вопросы секса”.

Теперь я хочу повторить описание разговорных нарушений, которые развились на третий год анализа, сделанные самой Эджкамб:

“Она никогда не брала инициативу в разговоре, всегда просила, чтобы ей задавали вопросы. Самое большее, что она когда-либо сделала, было небольшое замечание о весьма важном для нее событии, после которого она предоставила собеседнику право самому решать, развивать или нет эту тему разговора. Если аналитик или муж не задавали наводящих вопросов, она не могла организовать свою историю” [выделено мною].

Эджкамб описывала некоторые свои интерпретации:

“Я говорила ей (в разное время), что она, кажется, временами чувствует свое несовершенство, когда находится не рядом со мною, и что я должна быть частью ее, которая осуществляет ее мышление и чувствование.

Даже сейчас ее мать пытается узурпировать ее (пациентки) функции суждения и предвиденья, говоря ей: “Тебе это не понравится” или “Ты этого не хочешь”.

“Быть независимой и отделенной в своем мышлении слишком страшно и одиноко, поэтому она постаралась, чтобы я мыслила за нее и была частью ее самой, которая говорила бы ей, что хотеть и что чувствовать” [Edgecumbe, 1983; подчеркнуто мною].

Пытаясь объяснить себе идолопоклонническую природу этого переноса, понять, каким образом пациентка переживала аналитика как первичный материнский любящий объект, для которого всю жизнь были зарезервированы дающая и поддерживающая функции (“силы”), включая повествование о событиях дня, я внезапно понял также, почему алекситимики строят свои примитивные отчеты о произошедшем в период между сессиями в хронологическом порядке. Они используют время как “образец для списывания”, копируя факты, попавшие на линию времени, и отвергая свою ответственность за течение мыслей. Моя идея о типе переноса, который переживали пациенты-алекситимики, подтвердилась при работе с больными, которые посещали тренинг с использованием биологической обратной связи (biofeedback). От этих пациентов я узнал, что, установив контроль над своими жизненными и аффективными функциями, которые, как они полагают, принадлежат матери, они совершат “проступок Прометея”, заслуживающий наказания “судьбой, которая хуже смерти”. Когда я научился декодировать это послание, то понял, что “судьба, которая хуже смерти” означала возвращение в состояние младенческой травмы. И тут мне стало ясно, что все описания ада ссылаются на тот же самый страх, а бесконечная длительность младенческой травмы питает религиозную уверенность, что адские муки продолжаются “до скончания веков”. Я также понял, что всякий раз, когда человек испытывает тяжелую психическую или физическую боль, он регрессирует и уверен, что это “время” (например, приступ депрессии) самое худшее из всего, что когда-либо было, и что оно никогда не кончится — иллюстрация того факта, что регрессия аффективной сферы есть непрерывный феномен. Еще один пример состоит в том, что многие пациенты, особенно алекситимики, переживают физическую боль вместе с эмоциями или вместо них. Регрессия к младенческому состоянию приводит их к такому состоянию, когда телесная боль еще не могла быть отделена от общего паттерна страдания.

Таким образом я понял, как повысить аффективную толерантность пациентов. Я также понял, почему эффективность тренинга биологической обратной связи не соответствовала своим теоретическим возможностям. Другими словами, пытаясь помочь алекситимикам и аддиктивным пациентам “соприкоснуться со своими чувствами”, я столкнулся с переносом на первичный объект (primal object transference), который поставил передо мной новую неожиданную задачу. Оказалось, что материнский перенос проявляется в ощущении, что все жизненные и аффективные функции универсально переживаются и резервируются исключительно для материнской фигуры. Люди отличаются по степени, в которой они чувствуют, что все функции заботы о себе, самоутешения и даже, как мы видели, саморегуляции предоставляются матери и могут осуществляться только от “имеющего такую привилегию” объекта материнского переноса. Над этим удивительным наблюдением следует поразмыслить нам — “нормальным”, успешным аналитикам, полагающим, что у нас нет власти, скажем, чтобы снизить кровяное давление, хотя мы знаем, что могли бы сделать это посредством гипнотического транса или с помощью плацебо. Получается, что у нас есть способность осуществлять и такие функции, но мы сталкиваемся с запретом совершенно той же природы, что и истерический паралич. При этом ни в отношении самих себя, ни в отношении наших анализируемых у нас нет ни малейшей склонности подвергнуть анализу этот очевидный и буквально бросающийся в глаза запрет. Что может быть причиной этого поразительного феномена? Дело в том, что описанный выше перенос отличается от переноса, который открывают и реконструируют аналитики, интересующиеся доэдиповыми конфликтами. Однако недавние достижения в психоанализе, когнитивной психологии и других областях открывают широкие горизонты для дальнейшего развития, так что мы можем смело задать вопрос о значении комплекса Прометея. Неспособность пациентов позаботиться о себе нашла глубокое отражение в работах Зинберга (Zinberg, 1975) и подтверждена Ханзяном и Мэком (Khantzian and Mack, 1983); этот предмет был в дальнейшем тщательно исследован Ханзяном (см. гл. 2).

Взрослая катастрофическая травма

Если, ощутив по чувству страха или тревоги надвигающуюся опасность и оценив ее поначалу как преодолимую, взрослый начинает понимать, что угроза неизбежна, крайне опасна и деструктивна и ситуацию невозможно изменить, его аффект меняется со страха на кататоническую реакцию. Кататоническая реакция представляет собой часть древнего паттерна выживания, присущего практически всем животным. Этот капитулятивный паттерн содержит безболезненный “самодеструктивный” механизм, при котором сердце останавливается в диастоле (Richter, 1957; Seligman, 1975; Krystal, 1978b). Читатель может вспомнить мое утверждение о том, что страх, тревога и гнев являются активирующими эмоциями. Однако когда субъект приходит к выводу, что опасности не избежать, и капитулирует, тогда аффект меняется со страха на кататоническую реакцию, что знаменует собой возникновение травматического состояния. Субъект прекращает борьбу или сопротивление, подчиняется приказам и “замораживается”. Чем больше он подчиняется приказам или остается в беспомощном состоянии, тем “глубже”, полнее, необратимее развивается состояние покорности, напоминающее транс. За всеми этими реакциями могут последовать посттравматические осложнения (Krystal, 1978a,b,c, 1979, 1982—1983, 1985, 1988a). По мере развития травматизирующего состояния возникает нечувствительность к регистрации боли и болезненных чувств, за которой следует постепенное сужение когнитивной сферы, затормаживается восприятие, сознательная регистрация, запоминание и припоминание, наблюдение, прекращается решение проблем, выработка суждений и планирование. Эту картину назвали “психическое отключение” (Lifton, 1968). Потеря способности запоминать и припоминать лишает жертву доступа к “добрым интроектам”. Развиваются также необратимые изменения в я-репрезентации, в том числе разрушение идей доминирования и грандиозности, которые часто основываются на идентификации, что делает невозможным поддержание целостной я-репрезентации*. Травматическая ситуация может быть абсолютно несовместима с “воспринимаемой приемлемостью или видимостью” (perceived acceptability or visibility) и регулируется первичным вытеснением, создающим “дыру”, само существование которой может стать доминантной личностной организацией, которую Коэн и Кинстон называют “объектно-нарциссическое состояние”. В будущем такая организация может превратиться в императивную детерминанту защитного стиля (Cohen, 1980. 1987; Kinston and Cohen, 1986, 1987). У взрослых людей, переживших сильные когнитивные ограничения, последний шаг перед психогенной смертью, также включает в себя сложные последовательности встреч со смертью, такие как неспособность восстановить отрицание смерти, идентификацию со смертью или с умершим (Lifton, 1976, 1979). Но некоторая часть травматического процесса, которая тянется к жизни, представляет собой — я подчеркиваю — аффективную регрессию (т.е. аффективный компонент алекситимии и, вероятно, близкие к ней аспекты ангедонии). В своем докладе я не собираюсь прослеживать результаты влияния всех остальных факторов; однако необходимо помнить, что серьезные исследователи, желающие понять изменения, которые делают возможной терапию с аддиктивными пациентами, должны постоянно иметь их в виду.

Младенческая травма

Научившись узнавать признаки посттравматических осложнений во взрослом возрасте, я понял, что алекситимические, ангедонические пациенты (в частности, имеющие сильный запрет на заботу о себе) страдают от последствий младенческой травмы. Этот тип травмы относится к раннему периоду жизни и связан не с ощущением беспомощности и капитуляции, а с природой младенческих предшественников аффектов и с природой инфантильной незрелой психики. Даже переживая дистресс, в котором он практически не в состоянии самостоятельно поддерживать и успокаивать себя, младенец, в отличие от взрослого, не умирает; включается природная защита, благодаря которой он просто засыпает. Однако повторение тяжелой травмирующей ситуации приводит к прекращению развития и переходу в состояние апатии и отстраненности, известное под многими названиями, например, общее истощение (marasmus) или анаклитическая депрессия (Spitz, 1946). Если реализации привязанности к единственному (single) материнскому родителю что-то препятствует, ребенок умирает. Если ребенок выживает, остается травма, которую позднее можно обнаружить по страху перед любыми аффектами, а иногда и по глубокому недоверию ко всем людям, ожиданию “конца света”, глубокой убежденности, что как бы хорошо ни шли дела, в один “прекрасный” миг ощущение безопасности внезапно рухнет. Такие люди склонны к сильному торможению всех функций заботы о себе; они нуждаются в ком-то, кто “поможет им пережить эту ночь”. У них наблюдается алекситимия и ангедония в тяжелой форме. В отличие от остального взрослого населения, у них часто нет никаких воспоминаний о травме, а никто из старшего поколения в семье даже не представляет, что что-то происходило не так. То, что для малыша было сущим адом, могло полностью соответствовать лучшим намерениям заботливых взрослых или делалось по рекомендации домашнего врача или какого-нибудь уважаемого в семье служителя церкви; например, это могли быть благие рекомендации “сломить дух ребенка”, чтобы уберечь его в дальнейшем от “тяжкого греха гордыни”.

Операциональное мышление

Одной из трудностей, характерной для алекситимиков и аддиктов, является сильное подавление способности фантазировать об осуществлении желаний. Эту отличительную особенность выявили психоаналитики Парижа и Бет-Израэля, занимающиеся психосоматическими расстройствами. Было обнаружено, что эти пациенты не могли пользоваться психоаналитической психотерапией. Несомненно, нарушение их способности к фантазированию и использованию фантазий в целях защиты препятствовали неминуемому превращению этих больных в невротиков. Стало очевидным, что причина, по которой такие пациенты не могли формировать хороший перенос невротического типа, с которым мы уже умеем работать, заключалась в их потребности формировать иной тип переноса — столь непривычный для нас, что мы вообще не смогли увидеть в нем переноса.

“Характерен весьма незначительный интерес, который пациент проявляет к аналитику. Отношения вполне вежливые и корректные, но крайне бедные в либидинальном смысле. Организация самих отношений выглядит условной и персонализирована настолько слабо, что невротический механизм кажется полностью утерянным. Сохраняется некая инертность, отмеченная еще в предварительном интервью, что приводит к общей вялости ситуации” (de M’Usan, 1974a).

В своих ранних работах я разобрал детали терапевтических проблем алекситимиков и в их предположительном генезе (1971, 1979, 1981, 1982—1983, 1985, 1988а). Сейчас я лишь упомяну несколько клинических проблем без углубления в утомительную историю их выявления.

У младенческой психической травмы, о которой я говорил ранее, есть еще одно трагическое следствие: травма преждевременно прерывает иллюзию симбиоза, которая, судя по всему, имеет большое значение для ребенка, несмотря на тот факт, что новорожденный способен узнавать свою мать уже с первого дня (Stern, 1974, 1983). Иллюзия симбиоза позволяет младенцу наслаждаться фантазиями о всемогуществе. Преждевременное прерывание этого состояния удовольствия длительным неослабевающим дистрессом ставит ребенка перед неподконтрольным “внешним” объектом и в то же время перед чрезвычайно интенсивной агрессией. В своих предыдущих исследованиях этого предмета, в частности в статье, озаглавленной “Я-репрезентация и способность позаботиться о себе” (“Self Representation and the Capacity for Self Care”, 1977b), я отметил, что, судя по всему, степень подавления способности заботиться о себе пропорциональна соответствующей младенческой истории и трудностям в управлении агрессией в раннем детстве. Об этом писали также Ханзян (Khantzian, 1978) и Зинберг (Zinberg, 1975). Я сделал вывод, который не слишком отличался от взглядов Мелани Кляйн, что интенсивное чувство ярости, связанное у ребенка с переживанием матери, таит в себе большую опасность (1946). Однако, в отличие от Кляйн, мне удалось получить доказательства того, что материнский объект был “экстернализован” и “отгорожен” (“walled off”), вместо сравнительно раннего доступа к материнской репрезентации, как если бы мать была внешней, но легко доступной и время от времени могла бы использоваться, как если бы она была я-объектом или частью “я” или даже пищей. У аддиктивных пациентов материнская репрезентация жестко отделяется, и все доброе приписывается только ей. Это действие является предвестником последующей аддиктивной ориентации, при которой “внешний” объект необходимо получить любой ценой. Нарушение границ доброй материнской репрезентации, переживается как “преступление Прометея”, заслуживающее наказания “судьбой, которая хуже смерти”. Похоже, что интенсивность детской агрессии, даже при “достаточно хороших” обстоятельствах, является величайшей угрозой гармоничному развитию. Экстернализация агрессии через “создание внешней репрезентации объекта” является первым шагом к использованию фантазии для спасения жизни. “Приручение” ранних аффектов и совместное создание матерью и младенцем материнской и отцовской объект-репрезентаций происходит очень затрудненно, даже при своевременном создании обстановки уверенности и доверия (Dorsey, 1971a,b; Winnicott, 1971; Arvanitakis, 1985). При наличии угрожающего, неизбежного или актуального травматического состояния объект-репрезентация жестко отделяется, и доминирующее объектное отношение, вероятнее всего, будет иметь постоянный идолопоклоннический характер. Все хорошие качества, все права на утешение и исцеление, даже функции регуляции присваиваются этой репрезентации. Для я-репрезентации не остается никакой надежды на волевой контроль жизненных и аффективных функций. Можно предположить, что я-репрезентации на невербальном уровне приписывается вина за всё плохое. Чем тяжелее страдания в детстве, тем сильнее сдвиг в сторону самообвинения. В этих обстоятельствах возникает потребность в “аддиктивном объекте” — какой-то вещи или действии, которые являлись бы внешними по отношению к я-репрезентации. Этот объект может служить для утешения, но никогда не должен восприниматься ни на мысленном, ни на чувственном уровне как часть “я”. Ясно осознаваемая нами серьезность последствий плохого обращения с более старшими детьми, овладевшими речью, не позволяет сомневаться ни в существовании такой возможности, ни в нарисованной мною картине ранних реакций. Основная трудность при работе с людьми, пережившими младенческую травму, состоит в том, что значительная часть “проблемных” переносов является довербальной, амодальной и сенсомоторной. Наши исследования показали, что Штерн (Stern, 1985) был прав, допуская, что объектное отношение и следы памяти происходят от довербальных, досимволиче­ских аффективных настроек, остающихся в своем изначальном состоянии, а вербальные отношения и вербальная память надстраиваются “на вершине” инфантильного фундамента, причем перевод на вербальный уровень, с которым обучено работать большинство аналитиков, оказывается минимальным (Кrystal, 1988a).

В качестве иллюстрации приведу одно наблюдение, сделанное МакДугалл еще в 1974 г. и подтвердившееся много раз в моей практике и практике моих коллег при лечении алекситимиков. Укрывшись в терапевтическом процессе и почувствовав безопасность, эти пациенты полностью удовлетворяются тем, что регулярно приходят на встречи с аналитиком, делают тривиальные, скучные отчеты и не жалуются на отсутствие прогресса. Терапевтическое усердие, проявляемое аналитиком в этом случае, выдает неудачу терапевта в попытке постичь природу идолопоклоннического переноса. Основной дефект аддиктивного пациента заключается в его неспособности видеть в себе завершенную, уверенную в себе личность с высокой самооценкой. Поставленный диагноз не имеет значения, и если мы обнаруживаем, что в самом ядре я-образа пациента пребывает дефектное существо, которому требуется кто-то, постоянно его любящий, то значит, нам предстоит работать с аддиктом. Пациент бессознательно предполагает следующее: “Если бы ты любил меня, то все было бы совершенным. Если вещи несовершенны, ты не любишь меня, ты меня ненавидишь, ты презираешь меня, я никчемен и ты превратился в жестокую, злую ведьму”. Приходит на память старое высказывание Фенихеля о том, что мы должны понять “объект аддикции” пациента (Fenichel, 1945), правда, здесь оно имеет более сумрачную окраску. Идола следует умилостивить, освобождение от страдания должно быть куплено любой ценой. Библейская борьба против идолопоклонничества отражает победу сублимации над потребностью жертвовать перворожденным сыном (Menninger, 1938; Simmel 1927). Одним из главных плодов наших исследований генетического развития аффекта явилось понимание того, что в младенчестве аффекты недостаточно зрелы, чтобы использоваться при формировании ранней я- и объект-репрезентаций по типу взрослого, и что гедонический компонент аффектов развивается рано и “в одиночку” обслуживает раннюю стадию формирования образа объекта. “Обнаженный” принцип удовольствия и наказания, играющий регуляторную функцию, объясняет чрезвычайную силу и неумолимость влечения “истинного аддикта” (тип, который мы обычно называем “оральная личность”, в отличие от “невротического аддикта”). У этих пациентов дистресс или депривация автоматически расцениваются как состояние большой опасности, указывая им на беспомощность и никчемность их “я” (Wurmser, 1981a; Hadley, 1983, 1985; Krystal, 1981, 1988a).

Таким образом, ответ на задачу МакДугалл состоит в том, что лишенный аффектов пациент не может в ходе анализа восстановить контакт с утерянными частями своей души. Наоборот, он живет, преисполненный страха, ожидая возвращения состояния своей младенческой травмы. Он все еще вовлечен в процесс ублажения идола человеческими жертвами в наиболее распространенной и наиболее популярной форме — форме самопожертвования. Почему мы беспокоим его своей контртрансферентной озабоченностью, уверенные в том, что прогресс ему необходим? “Нет, благодарю покорно, — говорит он нам, — все идет так, как и ожидалось”, а затем добавляет: “Вещи можно доверять гораздо больше, чем че­ловеку”.

Выяснив это, я все еще находился в недоумении. Почему при алекситимии в дополнение к регрессии аффективной сферы присутствует когнитивное нарушение? Чтобы это понять, необходимо было ждать новых открытий в области детского развития. Наконец, старую идею о том, что вследствие удовлетворения матерью частичных влечений младенца у него появляется (вторичная) привязанность к ней, сменил новый взгляд Боулби, в котором особенное внимание было уделено процессу возникновения привязанности как первичной потребности любого младенца (что свойственно всем млекопитающим). Сдвиг в акценте привел к масштабным исследованиям в области психологии развития и физиологии; пришло новое понимание многих аспектов раннего взаимодействия, в частности, понимание природы предшественников переходных объектов и их центральности.

Привязанность есть интрапсихический акт. Она проявляется через “поведение привязанности”; то есть в действиях, направленных на то, чтобы сохранить рядом первичный объект. Помимо этих “видимых” проявлений существует “скрытое”, но гораздо более важное поведение привязанности, заставляющее нас задуматься. Работа Хофера и других исследователей показала, что мать и младенец функционируют как одна открытая система, взаимно воздействуя на психологическую регуляторную систему друг друга: этот процесс, с одной стороны, имеет большое значение для развития малыша, а с другой — побуждает мать заботиться о ребенке (Hofer, 1978, 1981a,b, 1982, 1983, 1990; Hofer and Weiner, 1971). Одновременно происходило углубление понимания роли ранних предшественников переходных объектов (Gadini, 1975, 1987), интеграции психологических и физиологических процессов развития в ходе подготовки и использования соматического и Эго-аппаратов, необходимых для создания я-репрезентации и репрезентации мира (Hadley, 1985). Мы также узнали (и продолжаем многое узнавать) о том, как может нарушаться развитие переходных объектов (Tustin, 1980, 1981; Deri, 1984). Наконец, пришло понимание того, что переходные объекты играют огромную роль в утешении человека на протяжении всей его жизни — до самой смерти (Horton and Sharp, 1981, 1984; Horton, Gewirtz and Kreutter, 1988). Из этой работы и из других работ в области психологии развития вырисовывается весьма интересная картина.

Раннее развитие человека зависит от тактильных, вестибулярных и множества других физиологических стимулов. Сосание не только обеспечивает младенцу питание, но и является фактором разнообразной регуляции, необходимым для его физического и психологического развития, включая подготовку основы дальнейшей креативности и способности к утешению. Ранние предшественники переходных объектов могут быть частью себя (сосание своего языка или щеки), существующей до того момента, как младенец научится управлять соединением “палец-в-рот”, которое сопровождается множеством непосредственных “прямо-в-рот”-переходных объектов, являющихся прямыми заместителями матери. Они предусматривают физиологическую регуляцию и направляют его физическое и психическое развитие, как это делает хороший “материнский родитель” (good mothering parent). Если этот процесс не прерывается младенческой травматической ситуацией, переходный объект становится в высшей степени абстрактным, так что стишок, колыбельная, а со временем и глубоко абстрактные значения, мелодии, цвета и гармонии, понимание порядка, безопасности и любви могут быть развиты и использованы в течение жизни как постоянно увеличивающиеся внутренние ресурсы (Krystal, 1988c).

Все это может быть прервано травматическими событиями младенчества. Прекратится развитие способности к творчеству, воображение не сможет служить утешению и удовлетворению. Операциональное мышление становится последней линией обороны против возникающего вновь, расщепленного, идеализированного и вместе с тем подвергающегося поношению объекта. В ходе анализа пациенту становится слишком опасно открывать свою жизнь для свободной фантазии, поскольку аналитик, как первичный объект, может обернуться злой ведьмой, получающей наслаждение от пытки пациента, и чьей целью является “убийство души” (Shengold, 1989). Если ранний опыт младенца является травматическим, если темперамент матери и ребенка не слишком подходят один к другому или если психический аппарат малыша слишком возбудим, — даже хорошая мать бывает не в состоянии утешить ребенка и помочь ему найти собственный потенциал для успокоения. Если она не может установить взаимно комфортный ритм взаимодействия, потенциальный переходный объект может стать “аутистическим объектом”, который используется главным образом для исключения первичного объекта (а вместе с ним и всякой надежды на доброту мира). Мы можем припомнить, что это всего лишь усиленный вариант поворота от матери к вещам, уже обнаруженный у младенца, к которому неадекватно проявляют материнские чувства (Greenspan, 1981) и вновь открытый в алекситимических и аддиктивных личностях. Сильная амбивалентность, страх и стремление предпочесть недолго действующее химическое средство, а не положиться на человека, — все это было нам хорошо известно еще до того, как стали понятны истоки этого поведения, лежащие во младенчестве (Krystal and Raskin, 1970). Я считаю, что существует универсальное, но редко осознаваемое подтверждение тому, что наиболее аддиктивные вещества представляют собой воссоединение и конкретизацию предмета, который ищет “герой в своих странствиях”; во всех мифах и сказаниях содержится непреодолимое желание достичь воссоединения с матерью-возлюбленной-богиней. Эта фигура приносит удовлетворение и наказание, забвение и покой, любовь и смерть (Campbell, 1989).

Обсуждение

Подчеркивая определенные проблемы, возникающие у посттравматических, алекситимических, ангедонических и аддиктивных личностей, я не имел в виду, что все люди с химической зависимостью соответствуют этой модели. Прежде всего, я полагаю, что люди, относящиеся к наркоманам, составляют незначительное меньшинство от общего количества тех, кто на самом деле зависит от множества наркотиков. На мой взгляд, все, что мы говорим о “наркоманах”, относится к неудачливым пользователям наркотиков, которых мы уничижительно называем “рабами своей зависимости”. Такие люди не способны удерживаться от наркотиков по многим причинам, некоторые из них Радо указал еще в 1926 г., дополнив этот список в 1933 г. Основной проблемой этих людей является сильная амбивалентность и, как следствие, страх и чувство вины, вызванные употреблением наркотиков. Радо подчеркнул, что привычка использовать наркотики для поднятия настроения, а не для решения проблемы или принятия болезненной реальности (аддиктивный паттерн), также означает отказ от “ориентированного на реальность режима функционирования Эго”. Вследствие амбивалентности и чувства вины за агрессию, сопровождающихся магическим мышлением, возникает еще более глубокая дисфория, требующая увеличения количества наркотиков, что приводит к развитию “фармакотимического кризиса”, при котором наркотики уже не могут приносить желаемого освобождения. Параноидная паника приводит — или в большинстве случаев должна привести — к передозировке, которая иногда оказывается смертельной. Теперь мы можем говорить, что у таких людей запрещены все формы самоудовлетворения, у них генерируется особое чувство вины и ожидания столь ужасного наказания, что большинство из нас не может даже представить себе, какими кошмарами наполнена внутренняя жизнь наркомана. Сам Радо считал, что реакцией на потерю способности получать облегчение могут стать ярость, страх, чувство беспомощности и аффекты, которые можно было бы обсуждать с пациентом. Но уже в 1961 г. я обнаружил, что их реакция состоит из психологических компонентов инфантильного типа, недифференцированных аффектов, которые нельзя использовать в качестве сигналов. В тот момент окончательно рассеялись мои юношеские мечты о том, как я буду проводить психотерапию с исполненными раскаяния наркоманами, страдающими от воздержания и неспособными увидеть, что наркотики не могут им помочь.

К счастью, большинство употребляющих наркотики являются успешными людьми, они не теряют контроль над своими “ритуалами” и никогда не попадают в сферу нашего профессионального внимания. Однако вернемся к “неудачливым наркоманам”. В дополнение к уже упомянутой мною проблеме нарушений аффективной сферы существует проблема, которую сейчас принято обозначать термином “двойной диагноз”. И хотя я не могу сказать, сколько таких пациентов также могли быть отнесены к другим категориям, можно утверждать, что наиболее трудными при лечении полинаркотической зависимости являются практически все пограничные шизофреники (Southwick and Satel, 1990) и что наблюдающиеся у них периоды “успешного” употребления наркотиков весьма непродолжительны, а частые кризисы осложнены проявлениями ярости, расщепления, идеализации и поношения своих объект-репрезентаций. Суть в том, что, поскольку в их взглядах на себя и в их объектных отношениях фактически безраздельно доминируют фантазии, разочаровывающий объект постоянно превращается в ядовитую злую ведьму, и в таких условиях фармакогенный кризис зачастую становится делом жизни или смерти.

Работа медицинских комиссий “по здоровью и благополучию врачей” открыла нам тот факт, что у врачей с химической зависимостью самой распространенной поверхностной проблемой является тяжелая компульсивность, вызванная нереалистическим перфекционизмом. Такие врачи (и специалисты других профессий) склонны видеть в собственном “я” рабочую машину и организуют свою ежедневную активность, не обращая внимания на свое состояние. Для этого они пытаются поднять эффективность своего организма до максимально возможного уровня с помощью множества препаратов, создавая из себя “биоробота”. Врачи (в том числе и психиатры) доводят подобный механистический контроль над своей деятельностью до такой степени, что даже “тонко подстраивают” пациентов под свой эффективный способ жизни, имеющий “химическую” природу. Мы заразили своей химической механистической ориентацией даже атлетов и укрепили их поистине шаманской магией, переодетой в наше химико-механистическое искусство. Глядя на нас, врачей, даже атлеты стали использовать анаболические кортикоиды; теперь каждая уважающая себя команда должна иметь своего командного “гипнотизера”. Один мой пациент, врач, уже осознававший, что у него “что-то с сосудами”, но решивший во что бы то ни стало продолжать ночную работу в заводской больнице, был только одним из многих “успешных продуктов современного медицинского образования. Мы требуем запоминать как можно больше, заставляем наших учеников работать ненормально много, вынуждая их перебиваться короткими периодами сна, и невообразимо нагружаем их постоянно увеличивающимся грузом бюрократической писанины. Нам как-то не с руки признаться себе в том, что эти бедняги все время сидят на разного рода стимуляторах и прочих препаратах, пребывая в полуступорозном состоянии. Кроме того, к этим жертвам прогресса по меньшей мере раз в неделю наносят визит неназойливые и обаятельные торговые представители, которые великодушно предлагают бесплатные, но фантастически эффективные препараты — в подарок для будущих партнеров “Индустрии Здоровья”. Скоро и те и другие начнут представлять для нашего общества если и не угрозу, то серьезную проблему. Как и в семье, бывает, что самое важное, чему мы учим, не упоминается в официальной биографии.

Описанная мною проблема напомнила мне, что в нашей книге, изданной в 1970 г., Раскин и я назвали отношение наркомана к наркотику “случаем предельного переноса”, для которого — вследствие амбивалентности — характерны бросающиеся в глаза попытки принимать внутрь замену объекта — наркотик. Но наркотик при этом становится вредным, ядовитым и причиняющим боль. Если смотреть шире, то мы обнаруживаем, что наркоман работает над устранением пагубного объекта (с которым, в отличие от шизофреника, он не может поддерживать непрерывную фантазию слияния), и его ритуалы и симптомы, вместе с имплицитными фантазиями, представляют собой “отравленное яблоко” из рук ведьмы-матери, порождающее муки похмелья и воздержания. Здесь следует вспомнить опыт, известный всем, кто годами находится в метадоновой клинике. Часто, когда наркоманы, которых успешно поддерживают метадоном, имеют какую-нибудь проблему — физическую или вербальную — или переживают финансовые, социальные или любовные неурядицы, у них начинают развиваться симптомы похмелья от наркотиков. Эти симптомы также являются смесью недифференцированных, большей частью физиологических компонентов аффектов, которые пациенты пытались “заблокировать” или заморозить с помощью наркотиков. Социальный аспект их проблем упомянут здесь, чтобы напомнить нам, что лечение наркотической зависимости направлено не на актуальную проблему как таковую, а на паттерн неудачных попыток человека помочь собственному “я”.

Все мы согласны, что необходимо работать над этой проблемой со всеми, кому есть что предложить, особенно с “Анонимными Алкоголиками”, “Анонимными Наркоманами” и другими подобными группами; один терапевт не может решить все проблемы. Я довольно рано обнаружил, что определенные типы наркоманов (те, которых мы называем “junkie”*), гораздо лучше лечатся в клинике, чем при работе с индивидуальным терапевтом, потому что им необходима возможность “расщеплять” свои амбивалентные переносы. Чтобы лечение продолжалось, в отношениях нужно находить какой-то позитивный перенос (Krystal, 1964).

По последним оценкам, около 30% наркоманов имеют серьезные аффективные расстройства, требующие лечения, — остальные особенности не требуют срочного вмешательства (Кleber and Gold, 1978; Mirin, Weiss, Soloqub and Jackuelin, 1984). Позвольте мне еще раз подчеркнуть, что с постоянным распространением психотропных препаратов как через “нравственную” индустрию здоровья, так и через подпольную фармацевтическую индустрию, в любой из сфер жизни мы будем находить все больше и больше потребителей наркотиков. Многим людям прописывают антигистаминные препараты, препараты для мышечной релаксации или от нарушения внимания. Более ста миллионов рецептов в год на употребление бензодиазипинов порождает множество “нормопатов”, которых необходимо мягко отучать от препаратов, рассматривая при этом их подспудные проблемы. При работе с любыми пациентами аналитику следует помнить об аддиктивных механизмах.

Выводы: о нескольких терапевтических проблемах

Акцент, сделанный в данной статье на роли посттравматических факторов в возникновении и поддержании наркотической зависимости, вынуждает нас сказать несколько слов о восприимчивости и защитных функциях в аспекте предотвращения травмы. Фрейд точно заключил, что определение тотальной беспомощности и покорность, которые запускают травматический процесс, субъективно детерминированы. Этот взгляд прошел испытание временем, пережив современный взрыв исследований по посттравматической тематике. С другой стороны, Фрейд считал восприятие поверхностным и правильным даже в травматической ситуации. В 1893 г. Фрейд одновременно предложил два определения травмы. В первом определении говорилось, что травма заключается в том, что человек сталкивается с переполняющими его эмоциями. По второму определению, травма возникает тогда, “когда сама несовместимость воздействует на Эго... и Эго решает отвергнуть несовместимую идею. Эта идея не уничтожается при отвержении, а просто вытесняется в бессознательное”. Фрейд представлял себе, что вытесненное восприятие было безупречно воспринято и сохраняется в вытесненном состоянии в своей безупречности. Этот взгляд сохранен неизменным и во втором томе “Семинарских чтений” (Workshop Series) (Rothstein, 1986). По моему мнению, такой взгляд не соответствует задачам и опыту работы с посттравматическими пациентами, и это несоответствие имело важное значение для применимости психоанализа к наркотической аддикции (Кrystal, 1988b). В своем обзоре я отметил исключительную важность вклада, сделанного Даулингом, который подчеркнул, что именно психический опыт и интерпретация (т.е., значение, приписанное воспринимаемому) обладают травматическим потенциалом. Таким образом, “реконструкция травмы, как и реконструкция в общем, есть попытка представить пациенту те события, чувства, фантазии и мысли, которые и составили его [травматический] опыт” (Dow­ling, 1986). То же самое можно найти у Бреннера. Как я уже отмечал, ссылаясь на первоначальную фрейдовскую модель восприятия, ее результатом стало продолжительное сохранение первоначальной ошибки в нашем подходе к аддикциям; мы пытались лечить аддиктивных пациентов методами и теориями, которые “достаточно хороши” для невротиков. Результат оказался печальным, и пришло время привнести в эту область наши новые знания и практический опыт.

Я упомяну лишь несколько имеющихся у нас возможностей.

1. Мы знаем теперь, что восприятие является сложным, многошаговым процессом с повторной обработкой ранних, смутных бессознательных регистраций и “финальной” стимульно-проксимальной регистрацией, в отношении которой — для очень небольшого количества попавших в сознание восприятий — мы можем ожидать “интерсубъективного” согласия.

2. Одновременно с повторной обработкой восприятий происходит параллельная операция — ответ на вопрос “Что это?”. Эта часть процесса восприятия, как и импульсы и идеи, осуществляется с помощью создания ассоциаций. Ассоциации, как все ментальные элементы, несут с собой сигнальные аффекты (т.е. аффекты подпороговой интенсивности). Эти сигнальные аффекты мобилизуют защиты, тип которых часто связан с типом доминирующих характерологических особенностей, определяющих, как и где, в каком состоянии сознания будет зарегистрирована данная идея или восприятие (Wester­lundh and Smith, 1983).

3. Если восприятие переживается как опасное (“болезненное”, Dorpat, 1985), тогда, по модели Дорпата, активируется отрицание, которое инициирует защитные искажения и, может быть, даже вытеснение идеи. Во всяком случае, психический элемент не остается в своей первоначальной форме, и нельзя ожидать, что, будучи восстановлен, он даст нам точный ретроспективный взгляд на “внешнюю реальность”.

4. В работе ряда авторов (см. обзор: Krystal, 1985) существует подтверждение тому, что травматическое восприятие может переживаться как несовместимое с выживанием и может быть разрушено и забыто, оставив за собой “дыру”. Этот мнимый вакуум угрожает интегрированности человека; вокруг этой “дыры” выстраиваются определенные защиты, которые Коэн и Кинстон назвали “объектный нарциссизм”, сравнив с алекситимией. Критическим здесь является то, что структуры оказываются поврежденными или разрушенными; таким образом, по утверждению Коэна и Кинстона, та конкретная реконструкция, которую необходимо сделать, является реконструкцией структур. Если эта цель будет достигнута, а надежность терапевта будет проверена в серьезных, а иногда и несущих угрозу для жизни кризисах, тогда терапевт и пациент, работая вместе, могут сообща создать на первом этапе недостающие психические элементы. К этому я добавлю, что такое событие, вероятнее всего, происходит в измененном состоянии сознания (Krystal, 1988a).

5. Наконец, я хочу отметить еще раз, что у аддиктивных индивидов, страдающих от последствий инфантильной психической травмы и имеющих тяжелые нарушения способности заботиться о себе, мы можем ожидать идолопоклоннический перенос; это означает, что необходимо готовиться к работе с остатками ранних довербальных следов памяти, для чего потребуется понять, как обращаться с вновь переживаемыми амодальными, сенсомоторными переносами и аффектами.