Часть II. АСПЕКТЫ РАЗВИТИЯ ПРИ ШИРОКОМ СПЕКТРЕ РАССТРОЙСТВ ЛИЧНОСТИ. 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРАНИ МАЗОХИЗМА - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг

Мазохизм невозможно понять без рассмотрения превратностей развития либидинальных и агрессивных стремлений, патологии и развития Супер-Эго, уровней организации Эго и патологии интернализованных объектных отношений, степени преобладания нормальных или патологически нарциссических функций. Учитывая всеобщую распространенность мазохистского поведения и конфликтов, не всегда просто понять, когда мазохизм является патологией. Последние тенденции к чрезмерному расширению понятия мазохизма делают особенно важным точное очерчивание данной области (Grossman, 1986).

Ниже я предлагаю общую классификацию мазохистской психопатологии, основанную на уровнях организации личности; я также описываю отношения между этой областью клиники и другими типами психопатологии, которые могут с ней смешиваться. Моя задача состоит в том, чтобы дать описание мазохистской патологии, которое подходило бы для диагностических, прогностических и лечебных целей.

Лапланш и Понталис (Laplanche and Pontalis, 1973) дали наиболее краткое и, на мой взгляд, наиболее удачное определение мазохизма во всей психоаналитической литературе: “Сексуальная перверсия, при которой удовольствие связано со страданием или унижением, которому подвергается субъект”. Они добавляют: “Фрейд раздвигает рамки понятия мазохизм за пределы перверсии, описываемой сексологами. Во-первых, он находит мазохистские элементы в бесчисленных формах сексуального поведения и видит рудименты мазохизма в инфантильной сексуальности. Во-вторых, он описывает производные формы, например, “моральный мазохизм”, при котором субъект в результате бессознательного чувства вины ищет для себя позицию жертвы без какого-либо прямого участия в этом сексуального удовольствии. Это определение обладает тем достоинством, что включает в себя все основные элементы широкого спектра мазохистского поведения.

“Нормальный” мазохизм

Цена, которую платит человек за интеграцию нормальных функций Супер-Эго, это предрасположенность к бессознательному чувству вины при активации вытесненных инфантильных проявлений влечений. Поэтому склонность к небольшим вредным для себя действиям, — например, в качестве отклика на нечто, бессознательно воспринимаемое как эдипов триумф, присуща практически всем. Обсессивное поведение, которое бессознательно выражает магическую поддержку против опасной активации инфантильных запретов и их клинических коррелятов, таких как характерологические запреты и самоограничения полного наслаждения жизнью, также широко распространены. Тенденция к реалистической самокритике, которая может переходить в общее депрессивное настроение — это еще одно проявление такого наносящего себе вред давления Супер-Эго (Jacobson, 1964). Коротко говоря, небольшие проявления “морального мазохизма” являются почти неизбежными спутниками нормальной интеграции функций Супер-Эго. Сублиматорная способность выносить боль (в форме тяжелой работы) как плату за будущие успех и достижения также имеет свои корни в общей нормальной мазохистской предрасположенности.

В сексуальной сфере способность переносить сохранение полиморфно-перверсной инфантильной сексуальности оставляет место для сексуального возбуждения с мазохистскими и садомазохистскими фантазиями и опытом. Как будет замечено в главе 16, садомазохистский аспект инфантильной сексуальности играет важную роль в поддержании равновесия между либидинальными и агрессивными стремлениями, так как представляет собою примитивную форму синтеза любви и ненависти. При садомазохистском удовольствии сексуальное возбуждение и боль объединяются в одно; поэтому давать или принимать агрессию в форме боли означает также давать или принимать любовь в форме эротической стимуляции. Именно подобное сгущение физических удовольствия и боли ведет путем до сих пор не изученных процессов превращения и предрасположенности к переживанию такого же сгущения психологических удовольствия и боли, когда человек направляет обусловленные Супер-Эго обвинения и атаки на самого себя.

Мазохистская патология характера

Депрессивно-мазохистское расстройство личности

Такая констелляция патологических черт характера образует одно из трех распространенных расстройств личности высокого уровня или невротической патологии характера (“невротической организации личности”; Kernberg, 1984). Остальные два — обсессивно-компульсивное расстройство личности и истерическое расстройство личности. Все эти личностные расстройства обнаруживают хорошо интегрированную личностную идентичность, неспецифические проявления силы Эго (хорошая толерантность к тревоге, контроль импульсов и сублиматорная деятельность) и жесткое, но хорошо интегрированное Супер-Эго. Такие пациенты также способны к установлению глубоких и хорошо дифференцированных объектных отношений.

Депрессивно-мазохистское расстройство личности характеризуется тремя особыми типами черт характера: (1) чертами, отражающими непреклонность Супер-Эго, (2) чертами, отражающими сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны других людей, (3) чертами, отражающими трудности в выражении агрессии.

Особенности депрессивно-мазохистской личности, связанные с Супер-Эго, отражаются в тенденции быть чрезмерно серьезным, совестливым и озабоченным по поводу качества работы и исполнения обязательств. Эти пациенты очень надежны и обязательны, склонны строго оценивать себя и устанавливать по отношению к себе высокие требования. Они мрачны, и им не хватает чувства юмора. Но в противоположность своему обычно уважительному, тактичному и заинтересованному поведению, они иногда могут проявлять жестокость в своих суждениях об окружающих, жестокость, которая может быть связана с оправданным негодованием. Если эти люди не дотягивают до собственных высоких стандартов и ожиданий, они могут впадать в депрессию. Они могут даже, если их чрезмерные требования к себе сочетаются с их бессознательной тенденцией ставить себя в положение жертвы страданий или эксплуатации, бессознательно создавать или поддерживать внешнюю реальность, которая бы оправдывала чувство, что к ним плохо относятся, недооценивают или унижают.

Черты, отражающие сверхзависимость от поддержки, любви и принятия со стороны окружающих, являются проявлением, как показывает психоаналитическое исследование, тенденции чувствовать чрезмерную вину перед другими людьми из-за бессознательной амбивалентности по отношению к любимым и необходимым объектам и быть гиперреакцией на фрустрацию, когда ожидания этих пациентов не оправдываются. Они показывают аномальную уязвимость к разочарованию в других людях, заставляющую их делать многое из того, что им не нравится, чтобы обрести симпатию и любовь. В отличие от нарциссической личности, которая сверхзависима от внешнего восхищения, но не отвечает на это любовью и благодарностью, депрессивно-мазохистская личность обычно способна на глубокую ответную любовь и благодарность. Чувство отверженности и несправедливого отношения со стороны окружающих в ответ на относительно мелкие проявления неуважения может приводить этих пациентов к бессознательному поведению, направленному на то, чтобы заставить объекты своей любви чувствовать себя виноватыми. Запускается цепная реакция повышенной требовательности, чувства отвергнутости и бессознательной тенденции заставить других почувствовать свою вину; следующее за этим действительное отвержение со стороны окружающих может привести к тяжелым проблемам в самых близких взаимоотношениях и стать пусковым механизмом депрессии, связанной с потерей любви.

Пациенты данной категории сталкиваются с трудностями в выражении агрессии и склонны чувствовать депрессию в условиях, которые в норме вызывают злость или ярость. В дополнение к этому, бессознательная вина за выражение злости к окружающим может еще больше осложнить их межличностные отношения, добавив к уже описанной выше цепной реакции еще и склонность к “оправданным” нападкам на тех, в ком они нуждаются и со стороны кого чувствуют одобрение, после чего следует депрессия, униженное, подчиненное или послушное поведение, а затем — вторая волна злости на то, как к ним относятся, и на свою собственную послушность.

То, что я описываю, соответствует описанию “морального мазохизма” в психоаналитической литературе (Freud, 1916, 1919, 1924; Fenichel, 1945, pp. 501—502; Berliner, 1958; Brenner, 1959; Laughlin, 1967; Gross, 1981; Asch, 1985). Обычно соответствующая ему бессознательная динамика группируется вокруг чрезмерного давления со стороны Супер-Эго, исходящего из инфантильных, особенно эдиповых конфликтов, и может выражать себя в бессознательной защитной регрессии к преэдиповой динамике и общему мазохистскому поведению, которые в значительной степени дистанцированны от инфантильных сексуальных конфликтов. В некоторых случаях, однако, бессознательные сексуальные конфликты тесно связаны с мазохистским поведением, так что пациенты проявляют самонаказывающее поведение именно в сексуальной области, в качестве отражения бессознательных запретов против эдиповых импульсов. Такие пациенты могут выдерживать удовлетворяющий сексуальный опыт только при условии объективного или символического страдания, и депрессивно-мазохистская структура личности может сопровождаться настоящей мазохистской переверсией на невротическом уровне. Именно у пациентов с такой структурой личности наиболее часто проявляются мазохистские мастурбаторные фантазии и мазохистское сексуальное поведение без мазохистской перверсии как таковой. Мазохистское поведение, непосредственно выражающее бессознательные чувства вины за эдиповы импульсы, связывает депрессивно-мазохистское и истерическое расстройства личности (см. гл. 4).

Садомазохистское расстройство личности

Такие пациенты обычно демонстрируют чередующееся мазохистское и садистское поведение к одному и тому же объекту. Здесь я не имею в виду индивидов, подчиняющихся своим вышестоящим и тиранизирующих нижестоящих, — такое социальное поведение сочетается с различными патологическими личностными структурами. Те пациенты, о которых я говорю, чередуют самоуничижающее и унижающее, самообесценивающее поведение с садистскими нападками на те же объекты, которые они ощущают необходимыми для себя и к которым глубоко привязаны.

Садомазохистские личности обычно относятся к пограничной организации личности с размытой идентичностью, неспецифическими проявлениями слабости Эго (низкая переносимость тревоги, слабый контроль над импульсами и недостаточные возможности сублимации), преобладанием объектных отношений с частичными объектами и преобладанием примитивных защитных механизмов (расщепление, проективная идентификация, отрицание, примитивная идеализация, всемогущий контроль и обесценивание). В хаосе их объектных отношений выделяются интенсивные хаотические взаимоотношения с наиболее близкими для них людьми. Такие пациенты часто ощущают себя жертвами агрессии окружающих, горько жалуются на несправедливое отношение и легко оправдывают собственную агрессию по отношению к тем людям, от которых зависят. “Отвергающий помощь жалобщик” (Frank et al., 1952) — это их типичная позиция; межличностные и социальные трудности таких пациентов могут вести к хроническим неудачам на работе, в социальных и близких отношениях.

В отличие от импульсивного, высокомерного и обесценивающего поведения на уровне нарциссического функционирования личности садомазохистская личность, находящаяся на явном пограничном уровне, имеет гораздо большую способность к аффективно заряженным и глубоким отношениям с окружающими; она зависима и льнет, в отличие от отстраненной нарциссической личности.

Динамические особенности подобных пациентов включают тяжелые конфликты, как Эдиповы, так и преэдиповы, особенно внутреннюю зависимость от примитивных материнских образов, которые воспринимаются как садистские, нечестные и контролирующие. Такие образы усиливают эдиповы страхи и приводят к сгущению бессознательных эдиповых и предэдиповых проблем в поведении этих пациентов в гораздо большей степени, чем это случается при преэдиповой регрессии у пациентов с депрессивно-мазохистской личностью и преимущественно эдиповой динамикой.

Один пациент-мужчина переживал очень сильные чувства небезопасности и униженности перед своим аналитиком, при этом постоянно ругая его. В своих отношениях с женщинами он, с одной стороны, очень боялся, что те променяют его на более привлекательного мужчину, и требовал от них много времени и внимания для себя; его разрывы с женщинами приводили к патологическому горю с интенсивными параноидными реакциями, чередующемуся с депрессивным ощущением брошенности.

Недостаточная интеграция функций Супер-Эго, проекция примитивных предшественников Супер-Эго в форме параноидных особенностей и терпимость к противоречиям в поведении — действительно являющаяся рационализацией агрессивного поведения — все это иллюстрирует неудачу в интеграции Супер-Эго у этих пациентов, что заметно контрастирует с ригидной интеграцией Супер-Эго при депрессивно-мазохистском расстройстве личности.

Примитивные самодеструктивность

и самоповреждение

В более ранних работах (1975) я описывал группу пациентов, склонных к разрядке агрессии, безразлично — либо вовне, либо на собственное тело. Такие пациенты, явно самодеструктивные, со слабой интеграцией Супер-Эго и удивительной неспособностью к чувству вины, проявляют общие для пограничной личностной организации черты. Наиболее типичным примером являются пациенты, которые достигают неспецифического облегчения тревоги посредством самоповреждения какого-либо рода или импульсивных суицидальных жестов, выполняемых с большой яростью и почти без депрессии.

Такие самодеструктивные пациенты делятся на три группы (Kernberg, 1984). У пациентов с преимущественно сценическим или инфантильным расстройством личности, у тех, кто наиболее точно соответствует описательному пограничному расстройству личности, по DSM-III-R (1987), самодеструкивность возникает в периоды интенсивной ярости, или ярости, смешанной со временными вспышками депрессии. Это поведение часто представляет собой бессознательную попытку восстановить контроль за окружающими, путем пробуждения у них чувства вины — например, когда рвутся отношения с сексуальным партнером или когда что-то мешает реализации желаний пациента.

Наиболее тяжелые случаи самоповреждающего поведения или суицидальные тенденции можно встретить у пациентов со злокачественным нарциссизмом (см. гл. 5). В отличие от первой группы эти пациенты не проявляют интенсивного зависимого или льнущего поведения, они довольно отстранены и не привязаны к окружающим. Самодеструктивное поведение возникает у них при появлении угрозы их грандиозности, приводящей к переживанию травматического чувства унижения или поражения. Часто это сопровождается явно садистским поведением. Грандиозность находит себе подкрепление в чувстве торжества над страхом или болью и смертью и в ощущении своего превосходства над теми, кто шокирован или огорчен его поведением.

Третий тип хронического самодеструктивного поведения мы находим при определенных атипичных психотических состояниях, которые имитируют пограничную патологию. История причудливых суицидальных попыток таких пациентов, отмеченная особой жестокостью и другими чрезвычайно идиосинкратическими чертами, пробуждает подозрение клинициста о возможности лежащего в их основе психотического процесса.

Все эти самодеструктивные пациенты испытывают сознательное или бессознательное удовольствие, связанное с болью, которую они причиняют себе, и агрессией, направленной на себя. В этом случае боль и агрессия не являются частью патологии их Супер-Эго (бессознательное чувство вины) и не связаны непосредственно или первично с эротическими стремлениями. С клинической точки зрения, эти пациенты иллюстрируют самодеструктивность, находящуюся в зависимости от интенсивности примитивной агрессии, примитивизации всех интрапсихических структур, недостаточного развития Супер-Эго и использования либидинальных и эротических стремлений на службе агрессии. Из своей диффузной де­структивности они черпают ощущение власти, торжествующее ощущение независимости и отсутствие потребности в других людях; клинически это проявляется в неприкрытых попытках разрушения любви и привязанности, благодарности и сострадания у самих себя и у окружающих. Возникает вопрос, можно ли еще рассматривать эту группу как часть мазохистской психопатологии в узком смысле? Бессознательная вина и эротизация боли у них, как правило, отсутствуют.

Вообще, если мы продвигаемся к более тяжелому полюсу спектра мазохистской патологии характера, то обнаруживаем постепенное снижение интеграции Супер-Эго и ослабление участия Супер-Эго в консолидации мазохистской патологии, повышение примитивной и тяжелой агрессии наряду с примитивизацией объектных отношений и защитных операций. Эротизм также увядает на этом полюсе мазохистского спектра.

Синдромы патологической влюбленности

Фрейд утверждал, что при влюбленности Эго лишается либидинальных катексисов, направляющихся на объект любви как на замену идеала Эго (1921). Я согласен с Шассге-Смиржель (Chas­seguet-Smirgel, 1985), возражавшей Фрейду, указывая на обогащение либидинальной заряженности “Я” влюбленного человека. При нормальных условиях объект любви, не отвечающий взаимностью на любовь субъекта, оставляется им посредством процесса оплакивания. Когда любовь взаимна, самооценка любящих повышается. Различие между нормальной и мазохистской влюбленностями заключается именно в том, что мазохистские личности чувствуют непреодолимое притяжение к тем объектам, которые не отвечают взаимностью. Действительно, мазохистскую влюбленность характеризует бессознательный выбор такого объекта, который явно не способен или не хочет ответить взаимностью.

Важно провести различие между такими невозможными романами и мазохистской сексуальной перверсией, при которой объект любви приносит сексуальное удовлетворение вместе с физической болью, подчинением или унижением. Хотя эти паттерны могут сочетаться, такое случается редко. Описание сексуального мазохизма, данное Захер-Мазохом в “Венере в мехах” (откуда и идет название “мазохизм”; 1881), соответствует отношениям писателя с его первой женой (а затем и со второй) и иллюстрирует типичные первертные практики в контексте стабильных отношений с любимым объектом.

Пожертвовать собой и всеми своими интересами для кого-либо, кто не отвечает взаимностью (как это драматически иллюстрирует новелла Генриха Манна и фильм “Голубой ангел”), значит, по-видимому, обладать депрессивно-мазохистским расстройством личности. Но драматическое самопожертвование и та легкость, с которой субъект, кажется, отказывается от всего уклада жизни в пользу идеализированного, недоступного объекта любви, могут произвести на клинициста впечатление, что это квазинарциссиче­ские качества: игнорирование всех других людей, кроме любимого объекта, полная самопоглощенность страдающего индивида. Действительно, пациент, проявляющий подобную патологическую влюбленность, демонстрирует чувство нарциссического удовлетворения и нарциссической реализованности в этой своей порабощенности недоступным объектом. Он, несомненно, гордится собой как величайшим страдальцем на земле, что динамически связано с нарциссическим удовлетворением от того, чтобы быть “величайшим грешником” или “несчастнейшей жертвой”.

При таком типе патологической влюбленности любовь к недоступному объекту представляет собой подчинение аспектам Эго-идеала Супер-Эго, которые проецируются на объект, и эта болезненная и лишенная удовольствий любовь дает индивиду чувство гордости и эмоциональной насыщенности. Мазохистская привязанность к недоступному объекту любви может также проявляться у пациентов с истерической структурой личности. Например, женщина может влюбляться лишь в мужчин, третирующих ее. В других случаях пациент делает выбор не недоступного, а явно садистского объекта.

Отвержение всех, кто пытается встать между пациентом и его любовью-самопожертвованием, может произвести на наблюдателя впечатление нарциссического, но, с моей точки зрения, оно отражает нормальный детский, а не патологический нарциссизм. Чувство превосходства мазохистского пациента (“я — величайший страдалец на свете”) относится к особой области страданий, а не ко всем другим областям жизни пациента.

Например, одна женщина продолжала неприятные для нее отношения с садистским, почти недоступным мужчиной, одновременно поддерживая стабильные глубокие отношения с другими друзьями и знакомыми, имея культурные интересы и выражая преданность работе и семье. В переносе ее критическое и умаляющее поведение по отношению к любой попытке аналитика указать на унижающие себя аспекты ее отношений с садистским любовником соответствовали ее усилиям по поддержанию неприятного характера психоаналитических отношений из-за бессознательного чувства вины за эдиповы желания к аналитику.

На втором, более тяжелом уровне патологической влюбленности, имеет место противоположное развитие, а именно: пациент мазохистски поддерживает невозможные любовные отношения, в то время как все его другие объектные отношения являются нарциссическими. Например, молодая женщина большого очарования и красоты безжалостно чернила и обесценивала мужчин и интересовалась только тем, кто был физически привлекателен, социально престижен, богат или влиятелен. Эти качества она надеялась приобрести через связь с ними и для себя. Отвержение со стороны такого мужчины вызывало тяжелую депрессию, попытки суицида или отрицание того, что она была отвергнута. При отрицании невнимания со стороны интересовавшего ее мужчины она заходила так далеко, что в течение многих месяцев истолковывала любое обычное дружелюбие с его стороны как знак того, что их отношения имеют будущее.

Неудивительно, что когда кто-либо из этих мужчин отвечал на любовь пациентки, через несколько недель она начинала обесценивать его, так же как чернила всех других мужчин в своей жизни. Более того, растущее осознание ею этого паттерна своего поведения привело женщину к поиску еще более недоступных мужчин и бессознательно создало ситуацию, которая точно делала ее отвергнутой, так что ее стремлению к “идеальному мужчине” ничего не угрожало. Другие ее объектные отношения содержали в себе черты, типичные для нарциссического расстройства личности.

В данном случае мы наблюдаем не проекцию нормального идеала Эго на недоступный объект любви, а проекцию патологически грандиозного “Я” вместе с попыткой установления отношений, которые бы бессознательно подтверждали стабильность собственной грандиозности пациента. При аналитическом исследовании такие мазохистские любовные романы нарциссических личностей могут представать в качестве бессознательной попытки упрочить символическую интеграцию характеристик обоих полов внутри своего грандиозного “Я” путем установления симбиотического единства с идеализированным объектом.

В таких случаях отношения к идеализированному объекту любви обычно отражают сгусток эдиповых и преэдиповых проблем: отношения с идеализированным позитивным эдиповым объектом любви и наложившиеся на это отношения с садистским, но при этом необходимым преэдиповым объектом любви. Купер (Cooper, 1985) привлек внимание к сочетанию в клинической практике нарциссических и мазохистских черт характера. Хотя я и не согласен с его предположением, что эти две констелляции характера соответствуют одному базовому типу патологии характера, и думаю, что он недооценивает различия между нормальным детским и патологическим нарциссизмом у этих пациентов, я все же считаю, что синдром патологической влюбленности требует внимательной оценки как своих мазохистских, так и нарциссических характеристик.

Мазохистское сексуальное поведение и перверсия

Мазохизм как сексуальная перверсия характеризуется жестким, обязательным отыгрыванием мазохистского поведения для достижения сексуального возбуждения и оргазма (Freud, 1905; Laplanche and Pontalis, 1913). Мазохистское поведение может включать потребность в переживании физической боли, эмоционального страдания, самоуничижения или унижения. Уровни тяжести сексуальной перверсии могут оцениваться по аналогии с уровнями тяжести мазохистской патологии характера, о которой говорилось выше.

Мазохистская перверсия на невротическом уровне

Сексуальный мазохизм на этом уровне обычно принимает форму сценария, отыгрываемого в контексте объектных отношений, воспринимаемых как безопасные. Типичная бессознательная динамика концентрируется вокруг эдиповых конфликтов, включая потребность в отрицании кастрационной тревоги и смягчении сурового Супер-Эго, чтобы получить сексуальное удовлетворение, имеющее инцестуозное значение. Бессознательные сценарии также включают отыгрывание конфликтных идентификаций с другим полом и идентификации с наказывающим, садистским инцестуозным объектом. “Как бы” игровой характер сексуального сценария, как я позже напишу в главе 16, является общим для всех перверсий на этом уровне. Сексуальная перверсия может включать символическое отыгрывание переживаний первичной сцены, таких как эдипов треугольник в форме menage a trois (любви втроем), при которой мазохистский субъект принужден наблюдать сексуальные отношения между объектом любви и соперником, в качестве условия для полового акта и удовлетворения.

Мазохистская перверсия обычно, но не всегда подразумевает партнера. Существуют мазохистские формы мастурбации, при которых индивид связывает себя и наблюдает за собой в зеркале, испытывая боль в качестве предварительного условия для оргазма, а мастурбационные фантазии имеют обязательный мазохистский характер. Реальное присутствие или отсутствие объекта, с моей точки зрения, менее важно, чем тот факт, что объектные отношения являются подоплекой любого сексуального поведения; внешние характеристики менее важны, чем сознательные и бессознательные фантазии, отражающие обязательную структуру этой перверсии. Обычно первертный сценарий разрабатывается человеком в деталях, а повторяющееся пунктуальное отыгрывание этого сценария позволяет справиться с бессознательными тревогами и является предварительным условием сексуального удовольствия и оргазма.

Сексуальный мазохизм с самодеструктивными

и другими регрессивными особенностями

В отличие от только что описанного уровня мазохизма, существуют такие пациенты, чье поведение кажется лишенным безопасного характера и может угрожать им повреждением, самопо­вреждением и даже случайной смертью. Такое поведение встречается у пациентов с пограничной организацией личности.

Один пациент, нарциссическая личность с явно пограничными особенностями, требовал, чтобы его привязывали мужчины, с которыми он случайно встречался в барах, излюбленных садомазохистами. Он провоцировал этих мужчин на серьезные драки, в которых ему иногда наносили телесные повреждения. Несколько раз его случайные сексуальные партнеры угрожали ему огнестрельным оружием и грабили.

Другая пациентка, белая женщина, принадлежащая к среднему классу, двадцати с небольшим лет, могла испытывать сексуальное возбуждение, только отдаваясь за деньги мужчинам значительно старше ее или неграм в опасных кварталах. Она осознавала, что потенциальная угроза ее жизни была одним из источников возбуждения при таких встречах. Она также страдала нарциссическим расстройством личности с инфантильными и мазохистским чертами.

В подобных случаях сексуальная перверсия не укладывается в рамки “как бы” игры и отражает серьезную патологию объектных отношений. Иногда не существует реального самоповреждающего поведения, но присутствует причудливая сексуальная активность, при которой неприкрытое анальное, уретральное или оральное содержание окрашивает мазохистский паттерн, придавая ему примитивный, прегенитальный характер. У одного пациента был следующий излюбленный способ половых отношений с женой: чтобы достичь оргазма посредством мастурбации, он заставлял ее сесть на специально сконструированный унитаз, что позволяло ей испражняться ему на лицо, в то время как он наблюдал за ней. У этого пациента были тяжелые параноидные личностные черты в дополнение к садомазохистской структуре личности.

Излюбленной формой мастурбационного удовлетворения другого пациента служило следующее: он забредал в местный ручей, такой грязный, что приходилось стоять по колено в грязи, и мастурбировал в воду. Это он проделывал ночью, чтобы не видели соседи. Этот пациент также проявлял пограничную организацию личности с параноидными, шизоидными и ипохондрическими личностными особенностями и социальной изоляцией.

Рассмотренные случаи объединяют: 1) сильные, примитивные агрессивные импульсы, 2) тяжелую патологию объектных отношений, 3) преобладание доэдиповых конфликтов и целей в сексуальном мазохистском сценарии и 4) недостаточную интеграцию функций Супер-Эго. Эти пациенты также обнаруживают спутанность сексуальной идентичности, так что гомо- и гетеросексуальные взаимодействия становятся частью их половой жизни при ведущей организующей роли мазохистского сценария.

Крайние формы самоповреждения

и самопожертвования

Наиболее тяжелый уровень мазохистской сексуальной перверсии иллюстрируют пациенты, нацеленные на самокастрацию как часть религиозного ритуала или подчинения идеализированному, крайне садистскому примитивному объекту. Я лично не наблюдал таких случаев, хотя принимал пациентов, чьи самоповреждающие желания и поведение были частью несомненно психотической патологии. Я бы также поместил на этот уровень некоторых пограничных пациентов с самоповреждающим поведением, имеющим эротический характер, например, пациентов, которые грызут почти до мяса ногти на руках и проглатывают откусанное, занимаются самоповреждением пальцев на руках и ногах, или пациентов, чья мастурбация связана с самоповреждением гениталий. Группа пациентов с такими характеристиками, относится к синдрому злокачественного нарциссизма и в большой степени перекрывается с самодеструктивной, импульсивно суицидальной или самоповреждающей группой, описанной выше. Главное отличие состоит в повторяющемся характере самоповреждающего поведения; оно выглядит более хитрым и странным, чем взрывные деструктивные кризисы у предыдущей группы. Эротизация боли и самоповреждения, кажется, приобретает значение торжества над жизнью и смертью, болью и страхом и (бессознательно) надо всем миром объектных отношений. Такие пациенты имеют плохой прогноз при психотерапевтическом лечении.

В качестве резюме я предлагаю следующее подразделение мазохистских синдромов:

А. На невротическом уровне организации личности:

1) депрессивно-мазохистское расстройство личности;

2) мазохистская патологическая влюбленность;

3) мазохистская перверсия.

Б. На пограничном уровне организации личности:

1) садомазохистское расстройство личности;

2) сексуальный мазохизм с самодеструктивными или другими регрессивными чертами;

3) крайние формы самоповреждения и самопожертвования.

Некоторые приложения предложенного

мной подразделения

Перечисленные нозологии указывают на широкий спектр патологии, которую можно классифицировать как мазохизм, и на различные структурные и психодинамические условия, являющиеся кодетерминантами клинических особенностей и тяжести каждого из этих синдромов.

Одним из главных и очевидных измерений является универсальный характер мазохистских сексуальных особенностей как элементов сексуальной жизни на всех уровнях нормы и патологии (гл. 15, 16, 17). Тесная связь между эротическим мазохизмом и агрессией как в садомазохистских фантазиях, так и в поведении, и ключевая функция агрессии в определении тяжести мазохизма указывают на базовую динамику инстинктивных конфликтов на всех уровнях психопатологии: взаимодействие и использование либидинальных и агрессивных импульсов.

На невротических уровнях мазохизма агрессия используется на службе эротики; на пограничных уровнях мазохизма эротика используется на службе агрессии; на наиболее глубоком уровне мазохизма эротика вообще исчезает и оставляет место для произрастания того, что кажется культурой агрессии в наиболее чистом виде.

Качество и степень интеграции Супер-Эго, по-видимому, образуют дополнительный организующий центр мазохизма не только при постепенном превращении эротического мазохизма в моральный, но и при обеспечении рамок как эротического, так и морального мазохизма, которые четко дифференцируют мазохистскую патологию высокого уровня с хорошей интеграцией Супер-Эго от синдромов более низкого уровня с тяжелой патологией Супер-Эго. Общий уровень организации Эго — пограничный или невротический — окрашивает и качество объектных отношений, задающих матрицу для мазохистских фантазий и поведения, и ту степень, до которой сексуальный мазохизм может удерживаться в рамках интегрированных любовных отношений. Наконец, консолидация патологически грандиозного “Я” в качестве части нарциссической структуры личности приводит к процессам идеализации, полностью отличным от нормального нарциссического функционирования в контексте интегрированной трехчленной психической структуры. Эротическая идеализация, отражающая проекцию Эго-идеала, приводит совсем к другим результатам по сравнению с эротической идеализацией, отражающей проекцию патологически грандиозного “Я”.

Если говорить коротко, организация Эго, объектные отношения, развитие Супер-Эго, нарциссическая организация и степень интеграции полиморфной перверсной детской сексуальности являются кодетерминантами уровня и клинических особенностей мазохистской патологии. Эдипова психодинамика, включая кастрационную тревогу и инцестуозные конфликты, является центральной при моральном мазохизме и мазохистской перверсии при невротической организации личности; смешивание этих конфликтов с патологически доминирующими преэдиповыми конфликтами, группирующимися вокруг преэдиповой агрессии, создает регрессивные условия, характерные для мазохистского синдрома на уровне пограничной организации личности.

Описанные мной клинические синдромы иллюстрируют тот факт, что на крайних полюсах спектра понятие мазохизма растворяется в других диагностических категориях и психодинамических соображениях. Например, нормальная переносимость боли (при тяжелой работе, отсрочке удовлетворения, признании собственной агрессии) в качестве части сублимационных усилий уже не является мазохизмом в узком смысле слова; эротическое возбуждение при боли легкой степени, игривое принуждение и унижение как части нормального сексуального взаимодействия выполняют так много функций и содержат в себе так много особенностей развития, что термин мазохизм не сообщает больше ничего специфического об этом поведении. На другом полюсе самодеструктивные и самопоражающие последствия пограничной и психотической психопатологии также уже не заслуживают термина мазохизм: в таких случаях там есть самодеструктивные аспекты, но вряд ли существует хоть какая-то эротизация боли и еще меньше — моральный мазохизм. Действительно, Фрейд (Freud, 1920, 1924, 1937) связывал мазохизм с инстинктом смерти, так что, с его точки зрения, первичный мазохизм представляет собой инстинктивный источник саморазрушения; но приравнивание мазохизма и самодеструктивности на тяжелых уровнях психопатологии растворяет специфическое значение мазохизма как психопатологической единицы.

Другой фактор, влияющий на понимание мазохизма, это нормальный и патологический нарциссизм. Мазохистское подчинение обеспечивает нарциссическое удовлетворение; депрессивно-мазохистская личность получает нарциссическое удовлетворение от чувства, что она является жертвой несправедливого обращения, а потому морально выше своего объекта. Самонаказание как плата за нормальное сексуальное удовлетворение, или за успех, или за творчество также получает одобрение со стороны Супер-Эго и, следовательно, приводит к росту самооценки. Поскольку нормальное и невротическое Супер-Эго регулируют самооценку посредством направленных на себя одобрения или критики, мазохистские паттерны поведения имеют важные функции для невротически поддерживаемой самооценки и, в метапсихологических терминах, в поддержании нарциссических запасов Эго. Однако все невротические характерологические образования имеют такую нарциссическую функцию; здесь нет исключительной связи между мазохизмом и нарциссизмом. Самоидеализация, в фантазии связанная с мазохистской патологической влюбленностью, может рассматриваться в качестве примера нарциссических последствий [действия] нижележащей мазохистской структуры.

В отличие от этого, на наиболее тяжелом уровне патологической влюбленности, проекция патологически грандиозного “Я” создает нарциссические ожидания, имеющие качества самопоражения и впечатляющие наблюдателя как глубоко мазохистские. Однако здесь мазохизм, ограниченный одним объектным отношением, является в своей основе отражением нарциссической психопатологии, характерной для других объектных отношений пациента, и не имеет наказующей функции морального мазохизма и удовольствия от боли.

В одной из предыдущих работ я давал определение негативной терапевтической реакции как ухудшения состояния пациента, особенно когда он “сознательно или бессознательно воспринимает терапевта как хороший объект, пытающийся оказать ему важную помощь” (1984). Я предположил, что существуют три уровня негативной терапевтической реакции, исходящие из: 1) “бессознательного чувства вины”, что типично для депрессивно-мазохистских личностей; 2) “потребности разрушить получаемое от терапевта из-за бессознательной зависти к нему”, типичное для нарциссических личностей; 3) “потребности разрушить терапевта как хороший объект из-за бессознательной идентификации пациента с примитивным садистским объектом, требующим подчинения и страдания в качестве минимального условия для поддержания любых значимых объектных отношений”.

В свете представленных здесь находок, я бы хотел сейчас дать новую формулировку первому и наиболее легкому уровню негативной терапевтической реакции — исходящей из бессознательного чувства вины, — который действительно типичен для депрессивно-мазохистской структуры личности и может также возникать при психоанализе лиц с мазохистской перверсией невротического уровня. В противоположность этому, второй и третий уровни негативных терапевтических реакций относятся к другим типам мазохистской патологии.

Негативная терапевтическая реакция, вызванная бессознательной завистью к терапевту, типична для пациентов с нарциссической структурой личности, но она также может возникать у садомазохистских личностей, чье бессознательное чувство вины от того, что им помогают, подкрепляется завистью и досадой на терапевта за его свободу от деструктивного и самодеструктивного потенциала, которого эти пациенты не могут избежать. Поэтому я бы предположил, что негативная терапевтическая реакция, являющаяся результатом бессознательной зависти, не столь специфически связана с нарциссической патологией, как я считал раньше.

Что касается более тяжелых типов негативной терапевтической реакции — связанных с переживанием первичного объекта любви как деструктивного, так что любовь способна выражаться только в форме деструкции, — то мне кажется, что это составляет главную динамику наиболее тяжелых случаев мазохистской патологии, описываемой как в терминах диффузного самодеструктивного поведения, вызывающего характерологические особенности, так и примитивной сексуальной мазохистской перверсии с опасной (иногда даже для жизни) примитивизацией агрессии. В еще более ранней работе, основанной на описанном Якобсон (Jacobson, 1964) развитии Супер-Эго, я указал, что, по моему мнению, вызывало патологию объектных отношений и развития Супер-Эго у этих пациентов:

1) переживание внешних объектов как всемогущих и жестоких;

2) чувство, что любое хорошее, любящее, взаимно удовлетворяющее отношение с объектом является хрупким, легко разрушаемым и, что еще хуже, содержит в себе семена возможных нападок со стороны слишком сильного и жестокого объекта;

3) чувство, что полное подчинение объекту — это единственное условие выживания, поэтому все связи с хорошим и слабым объектом должны быть более жесткими;

4) как только достигается идентификация с жестоким и всемогущим объектом, возникает веселящее чувство силы и радости, свободы от страха, боли и угроз и ощущение, что удовлетворение агрессии — это единственная значимая форма отношений с окружающими;

5) в качестве альтернативы находится способ отступления путем принятия полностью фальшивого, циничного или лицемерного способа общения, устранения всех суждений, которые подразумевают сравнение между хорошими и плохими объектами, и отрицания важности любых объектных отношений, или успешное маневрирование в хаосе любых человеческих отношений (1984).

Я также нахожу полезной мысль Фэйрберна (Fairbairn, 1954) об установлении “моральной защиты от плохих объектов” в форме внутрипсихического преобразования интернализованных отношений с плохими первичными объектами. Несомненно, что данное Якобсон (Jacobson, 1964) описание ранних уровней развития Супер-Эго и описание Фэйрберном трудностей, возникающих при интернализации плохих объектов, имеют поразительное сходство — если мы выйдем за границы семантических барьеров и существующих между ними базовых метапсихологических различий. Позвольте мне процитировать Фэйрберна:

“Становясь плохим, он на самом деле принимает на себя бремя “плохости”, заключенной до этого в его объектах. Так он пытается очистить их от “плохости”; и в той степени, в которой ему это удается, получает в награду чувство безопасности, которое характерно для человека, окруженного хорошими объектами. Сказать, что ребенок принимает на себя бремя “плохости”, заключенной до этого в его объектах, значит сказать, что он интернализует плохие объекты. Чувство внешней безопасности, возникающее в результате этого процесса интернализации, однако, сильно ослабляется из-за присутствия внутри него интернализованных плохих объектов. Внешняя безопасность, таким образом, приобретается ценой внешней небезопасности, потому что его Эго отдается на милость банде внутренней пятой колонны или преследователей, против которых необходимо вначале создать, а затем консолидировать жесткие защиты...

Коль скоро ребенок склоняется на сторону своих интернализованных плохих объектов, он становится условно (т.е. морально) плохим в отношениях со своими интернализованными плохими объектами (т.е. своим Супер-Эго); а коль скоро он сопротивляется требованиям со стороны интернализованных плохих объектов, он становится условно (т.е. морально) хорошим, с точки зрения Супер-Эго. Очевидно, что лучше быть условно хорошим, чем условно плохим; но при отсутствии условной “хорошести” лучше быть условно плохим, нежели безусловно плохим...

Лучше быть грешником в мире, управляемом Богом, чем жить в мире управляемом дьяволом... В мире, где правит дьявол, человек может избежать “плохости”, став грешником; но он плох, потому что мир вокруг него плох. Более того, у него совсем нет ощущения безопасности и нет надежды на спасение. Единственная перспектива для него — это смерть и разрушение”.

К какой бы модели мы ни склонялись, но постоянное влияние со стороны ранних садистских предшественников Супер-Эго, важнейшая черта самых глубоких уровней мазохистской патологии, оказывает разрушительное действие на всю следующую за этим интернализацию объектных отношений. Во внутреннем мире таких пациентов и, следовательно, в воспринимаемой ими реальности межличностных отношений человек либо крайне могуществен и жесток, либо ему грозят разрушение и эксплуатация. Если хорошие объектные отношения находятся в постоянной опасности разрушения со стороны этих зловещих сил, они подвергаются обесцениванию из-за присущей им слабости. Так примитивная патология Супер-Эго и патология любых других интернализованных объектных отношений подкрепляют друг друга. Активация этих садистских предшественников Супер-Эго в переносе при наиболее тяжелых из описанных нами разновидностях мазохизма отражается в садомазохистских отношениях с аналитиком, обусловливающих наиболее тяжелые типы негативной терапевтической реакции. Пациент требует от терапевта, чтобы тот был плохим — в качестве примитивной защиты от агрессии, в противном случае остающейся диффузной и опасной; но сама эта “плохость” терапевта угрожает пациенту невозможностью получить от него что-либо хорошее. Многократные интерпретации терапевтом этого регрессивного уровня переноса имеют ключевое значение для оказания помощи пациентам в преодолении глубоко регрессивной мазохистской психопатологии.