8. ТЕОРИЯ СТРУКТУРНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭГО-ПСИХОЛОГИИ — ТЕОРИИ ОБЪЕКТНЫХ ОТНОШЕНИЙ - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг

Одно из наших предположений состоит в том, что результатом психоаналитического лечения являются структурные изменения. Хотя точного общепринятого определения структурных изменений не существует, все в общем согласны, что достаточные симптоматические и характерологические изменения должны иметь глубину и стабильность и быть основанными на существенном переструктурировании личности пациента. Подразумевается, что такое изменение выходит за рамки перемен, являющихся результатом поведенческих манипуляций, “трансферентного излечения”, внушения и плацебо-эффекта и других техник, используемых в психотерапии.

Структурные изменения традиционно определяются как существенные изменения бессознательных интрапсихических конфликтов, лежащих в основе образования симптомов. Изменение в подспуд­ных бессознательных психических структурах обычно отражается в существенных сдвигах равновесия в Эго, Супер-Эго и Ид, с существенным расширением системы Эго и соответствующим снижением давления со стороны бессознательных Супер-Эго и Ид. Иначе формулируя эту концепцию, можно было бы сказать, что происходит существенная перемена в импульсно-защитных конфигурациях с уменьшением защит, ограничивающих Эго переход от вытеснения к сублимации и включение прежде вытесненных производных влечений в эго-синтонное поведение. Концепция структурных изменений относится поэтому не только к стабильности или стойкости поведенческих изменений, но и к существенным переменам в бессознательной динамике, связанным с такими изменениями. Я считаю, что эта концепция поднимает важные теоретические, клинические и исследовательские проблемы.

Традиционное определение структурных изменений, только что данное нами, подразумевает, что характерной для психического функционирования является хорошо дифференцированная трехчленная структура. Мое представление отличается от этого предположения тем, что на основе данных, относящихся к психопатологии пограничных состояний (Kernberg, 1976, 1984), я считаю, что импульсы и защиты необходимо исследовать в терминах паттернов интернализованных объектных отношений — строительных блоков трехчленной структуры. Диссоциация или интеграция этих строительных блоков отражается в характере пациентов, их межличностных отношениях и развитии переноса.

Согласно моему пониманию психопатологии и лечения тяжелых расстройств характера, изменения во внутренней организации Я- и объект-репрезентаций подлежат включению в психоаналитическую концепцию структурных изменений. В дополнение к этому возможность того, что структурные изменения могут быть вызваны психоаналитической психотерапией пограничной организации личности — а не только психоанализом — нуждается в исследовании в теоретических рамках, оправданных для широкого спектра психотерапии. Также, если одной из характеристик тяжелой патологии характера является выражение импульсов, которые были скорее диссоциированы, нежели вытеснены, расширение Эго в ходе терапевтического улучшения пограничных пациентов может характеризоваться изменением таких импульсов путем их интеграции (и частичного подавления), а не подъемом их из состояния вытеснения. Такие изменения могут на самом деле возникать как в близких отношениях с некоторыми значимыми другими, так и в переносе. То, что мы наблюдаем, это интеграция Я-концепции пациента и повышение его способности как к реалистическому пониманию этих других людей, так и эмоциональному интересу к ним.

Другой проблемой, относящейся к психоаналитической теории структурных изменений, является путаница между изменениями, отражающими реорганизацию интрапсихических структур (относится ли это к Эго, Супер-Эго и Ид или к интернализованным объектным отношениям), и изменениями, отражающимися в реальных поведенческих паттернах. Определение психических структур как процессов с медленным темпом изменения, данное Раппапортом (Rappaport, 1960), по-видимому, ведет к концепции структурных изменений, включающих проявления изменений в паттернах поведения. Валлерштейн (Wallerstein, 1986), соглашаясь со Шварцем (Schwartz, 1981), указывает на неоднозначность вопроса о том, что лежит в основе истинных структурных изменений, в отличие от “просто” адаптивных или поведенческих изменений.

Основываясь на эмпирическом опыте, собранном за многие годы (Kernberg et al., 1972; Wallerstein, 1986), я считаю, что стойкие изменения в широкой области психического функционирования могут достигаться при психоаналитической психотерапии и даже при лечении, которое традиционные психоаналитические теоретики назвали бы либо “поддерживающим”, либо “укрепляющим Эго”, а не только при психоанализе. Стойкие поведенческие изменения могут, в свою очередь, оказать глубокое воздействие на баланс конфликтов индивида и, следовательно, на отношения внутри трехчленной структуры и мира интернализованных объектных отношений в целом. В предыдущих работах (Kernberg, 1975, 1984) я сформулировал специфические показания и технические характеристики определенного типа психоаналитической психотерапии, направленного на лечение пограничной организации личности, являвшегося применением психоаналитической теории к категории пациентов, обычно не слишком хорошо реагирующей на стандартный психоанализ. В дополнение к этому я считаю, что существует необоснованное неявное обесценивание в области психоаналитической психотерапии тех глубоких изменений, к которым может привести создание особой терапевтической среды (например, при умелом психотерапевтическом ведении некоторых хронических больных шизофренией).

Если длительное изменение, глубоко влияющее на отношения пациента к себе самому, к окружающим, к работе и к жизни в целом может достигаться такими разными путями, существует ли какой-то особый механизм стабильных изменений, исходящих от психоанализа и психоаналитической психотерапии?

Можно возразить, что для пациента результат — это облегчение симптомов и изменения характера, так что если исследование показывает, что психоаналитическое лечение достигло таких изменений, то вопросов, касающихся концепции структурных изменений, можно избежать. Наконец, оценка эффективности психоаналитической техники в достижении улучшений у пациента может быть выполнена независимо от психоаналитических предположений о том, что их вызывает. Но такое избегание проблемы является, конечно же, неудовлетворительным.

Поскольку основной инструмент психоаналитической техники — интерпретация — сосредоточивается именно на динамических взаимоотношениях между импульсом и защитой (и, я бы добавил, на активации бессознательных конфликтных интернализованных объектных отношений, представленных в таких импульсно-защитных констелляциях), то концепция и проверка изменений в балансе конфликта занимает центральное место в психоаналитической технике, так же как и в теории, касающейся результатов лечения. Далее, проверка эффективности интерпретаций также включает в себя оценку расширения инсайтов пациента — аффективного и когнитивного осознания им своих конфликтов, его озабоченности ими и использования им этого осознания и этой озабоченности в активной работе над конфликтом.

Более того, исследование того, в какой степени улучшение пациента является результатом концептуальной “индоктринации” со стороны терапевта в противоположность возникновению у пациента новых знаний о себе посредством интроспекции, является ключевым для оценки психоаналитической техники в ее противопоставлении суггестивному или поддерживающему подходам. Короче, концепция структурных изменений, которой мы придерживаемся, влияет на выбор формы и техники лечения. А наша концепция структурных изменений зависит от нашей концепции о структуре психики.

При пограничной организации личности принципиальная аналитическая задача состоит в соединении посредством интегрирующих интерпретаций взаимно диссоциированных или расщепленных частичных объектных отношений, отражающих бессознательные интрапсихические конфликты — так, как они активируются в переносе, путем прояснения, в процессе работы, соответствующих им Я- и объект-репрезентаций и доминирующих аффектов.

Надеюсь, что предыдущие главы позволили прояснить, что я считаю принципиальной аналитической задачей работы с невротическими пациентами приведение вытесненных, бессознательных трансферентных значений того, что происходит “здесь-и-теперь” к полному осознанию, используя свободные ассоциации пациента и интерпретации в качестве главного терапевтического орудия. Я ожидаю, что свободные ассоциации пациента к раскрытому бессознательному значению переноса “здесь-и-теперь” приведут нас к бессознательному прошлому.

В рамках этой теоретической схемы структурные изменения, являющиеся результатом психоаналитического лечения, отражаются в существенных переменах доминирующих паттернов переноса и в определенных и стойких изменениях в терапевтических взаимоотношениях по мере того, как эти сменяющиеся паттерны переноса разрешаются. Мы обнаруживаем расширение осознания пациентом природы этих проявлений переноса, их бессознательных источников в прошлом и их воздействия на переживания и поведение пациента вне сеансов, так же как и в самой ситуации лечения. С клинической точки зрения, следовательно, общая концепция изменений отражается не в оценке защитных операций пациента или адекватности или уместности выражения его импульсов (таких, как интегрированные агрессивные и сексуальные влечения), но, в первую очередь, в изменении природы объектных отношений, активирующихся в переносе. Два клинических примера проиллюстрируют мои формулировки структурных интрапсихических изменений.

Клинические иллюстрации

Г-жа Ф., около тридцати лет, начала психоаналитическую психотерапию 3 раза в неделю из-за тяжелого самоповреждающего поведения, хронической манипуляции окружающими и спорадического злоупотребления различными наркотиками в течение предшествующих двенадцати лет. Ее практика прижигания себя сигаретами и суицидальные попытки были таковы, что госпитализация казалась неизбежной. Лечение основывалось на диагностическом заключении, что г-жа Ф. обладает пограничной организацией личности с нарциссическими, инфантильными и антисоциальными чертами.

В течение четырех лет часто повторялись следующие паттерны поведения. Г-жа Ф. впадала в самоповреждающее поведение, предпринимая суицидальные попытки, как только ее ложь и манипулятивные попытки контролировать других терпели провал. Ложь и манипуляция другими обычно следовали за провалом контроля за ними с помощью провокаций и возбуждения у них чувства вины. Ее провокативное поведение возникало, если ее зависть и обида на других становились невыносимыми. Она была особенно завистлива к способности других людей сохранять автономию и поддерживать значимые, удовлетворяющие отношения, к которым, как она чувствовала, была не способна. Такие последовательности раз за разом разыгрывались в отношениях пациентки со своей семьей и друзьями, так же как и с терапевтом.

Исследование конфликтов г-жи Ф. между интенсивной агрессией и неудовлетворяемыми потребностями в зависимости постепенно привели к сдвигу ее коммуникативного стиля с прямого выражения в действии к вербализации ее подспудных боли, ярости и отчаяния. Через несколько месяцев больничного лечения стало возможным перевести ее на амбулаторное лечение. Но, хотя самодеструктивные импульсы пациентки стали меньше угрожать ее жизни (прижигание сигаретами стало более поверхностным, а суицидальные попытки не такими частыми и тяжелыми), ее тенденция лгать и манипулировать другими сохранилась. Эти импульсы находили свое выражение в мстительном и радостном отвержении любого понимания со стороны терапевта. Позже, когда г-жа Ф. стала способна к вербализации своих желаний обесценить все идущее от терапевта, ее ложь и другие искажения информации о своей жизни стали проявляться на сеансах в меньшей степени. Одновременно с этим у нее появилась некоторая способность учиться и работать и меньше зависеть от семьи.

Циклы ее поведения, которые первоначально занимали несколько недель или месяцев, постепенно ускорялись, так что их можно было продиагностировать и полностью обсудить за все меньшее и меньшее время, иногда за четыре или пять сеансов. В течение третьего и четвертого года лечения произошло еще большее сгущение и ускорение этих циклов. В то же время на сеансах стало возникать новое содержание — так незаметно, что терапевт смог обнаружить его появление только после ретроспективного анализа материала нескольких месяцев лечения. Г-жа Ф. стала выражать примитивные, почти дикие, агрессивные желания: например, ей снилось, что она травит газом стариков в доме престарелых, находясь в сговоре с директором этого дома; и в момент убийства этих людей она продолжает вести дружескую, живую беседу с их родственниками в другом месте, радостно думая о том, что происходит массовое убийство.

Одновременно с этим г-жа Ф. начала выражать озабоченность, по-прежнему ли терапевт принимает ее, имея в виду эти чудовищные сны и фантазии. Прежние друзья, которых она потеряла много лет назад и к которым чувствовала полное безразличие, вновь возникли в ее памяти, и у нее пробудились чувства к ним. Впервые она почувствовала печаль из-за разрушения прежних отношений, потребность в общении и моменты сильного ужаса от собственной враждебности, которую она испытывала к людям.

На одном из сеансов г-жа Ф. начала длинный рассказ о подруге, очень понимающей и поддерживающей, которой она сильно пренебрегла. Теперь она решила написать ей письмо с признанием своей холодности и просьбой о прощении. Психотерапевт был поражен. Из-за присущих г-же Ф. эксплуатирующих паттернов поведения и долгого бессердечия по отношению к другим он вначале почувствовал подозрения, рассеявшиеся только по окончании сеанса. Пациентка решила снова обсудить этот вопрос при первой возможности и сделала это на следующей неделе, заметив, что только ретроспективно осознала, насколько глубоко она изменилась в своем отношении к прежней подруге. Затем г-жа Ф. задумчиво сказала, что ей также хотелось бы знать, настолько ли подруга привыкла к ее обычному способу поведения с людьми, что потеряла веру в нее. Она также предупредила терапевта, что ее изменения могут быть “действительны только на данный момент”, что отражало как осознание ею своего изменения, так и тревогу, возникшую благодаря хрупкости этого изменения.

Как будто бы пациентка обнаружила новое расщепление между обычной человечностью, которая дремала в ней, и садистским, тираническим аспектом своей личности, доминировавшим в течение большей части ее жизни. Теперь, на шестом году лечения, ее отношения с людьми изменялись параллельно с развитием заинтересованности и любовных чувств по отношению к терапевту. Исчезла нечестность пациентки в переносе, сгладились ее самодеструктивные тенденции, как только она осознала, что была вынуждена разрушать любую возможность к хорошим отношениям с окружающими, включая свое собственное выживание, посредством этого садистского внутреннего врага.

Второй случай — г-н Г., бизнесмен тридцати с небольшим лет, обсессивно-компульсивная личность со смешанным неврозом, включающим симптомы депрессии, тревоги и подавленной гомосексуальности. Г-н Г. начал психоаналитическое лечение из-за длительной неудовлетворенности своей повседневной жизнью и работой, проблем в отношениях с женой и двумя маленькими детьми и хронических чувств депрессии. Его семья, друзья и коллеги считали его холодным и отчужденным, и он знал, что несмотря на все свои усилия стать более открытым и общительным, был зажат, неуклюж, ригиден и склонен к перфекционизму. Мастурбация г-на Г. сопровождалась гомосексуальными фантазиями, и явное содержание его сновидений также часто было гомосексуальным. Но у него никогда не было реального гомосексуального опыта, и мысль, что он может быть гомосексуалом, приводила его в ужас. Постепенно стало ясно, что желания получить помощь для преодоления гомосексуальных конфликтов и улучшения сексуальной жизни с женой были его истинными мотивами начала лечения. Занимая административный пост в крупной компании, г-н Г. боялся давления со стороны подчиненных и очень боялся критики со стороны начальников.

Г-н Г. был единственным ребенком ригидных, набожных, всю жизнь тяжело работавших родителей, ожидавших от него помощи в домашней работе и содержания своих вещей в порядке, как это делали они сами, отводя всему свое место. Мать была, несомненно, доминирующей фигурой в доме. По ее настоянию он начал учиться играть на скрипке, будучи еще очень маленьким. Он ненавидел играть и до сих пор сохранил амбивалентные чувства к музыке. Но он наслаждался своей способностью выражать себя с помощью музыки, и хотя играл все меньше и меньше, стал довольно хорошим музыкантом. Я заметил, что он несколько оживлялся, когда говорил о музыке.

Он хорошо учился, но чувствовал, что одноклассники его не любили, и было лишь несколько друзей, с которыми он чувствовал себя комфортно. В старших классах он начал иногда встречаться с девушками в связи со своими музыкальными мероприятиями. На последнем курсе колледжа он начал встречаться с женщиной, на которой женился. Хотя неуверенность по поводу своих сексуальных реакций и связанные с этим чувства вины мучили его с самого начала, ее желание держаться за него, несмотря на его отстраненность, в конце концов заставило его жениться на ней. Гомосексуальные мастурбационные фантазии начались у него в раннем подростковом возрасте, и он очень старался сохранить их в полной тайне. Он надеялся, что женитьба поможет ему преодолеть сексуальный интерес к мужчинам, но этого не произошло.

Когда началось лечение, поведение г-на Г. на сеансах отражало поверхностное подчинение и подспудный бунт против могущественных авторитетных фигур, в конце концов прослеживаемых до фигуры его отца. Он начинал практически каждый сеанс с монотонного описания различных работ, которые выполнял в своей плотницкой мастерской, изложением, которое как постепенно стало ясно, было бессознательным передразниванием свободных ассоциаций. Интерпретации бессознательного значения этого паттерна постепенно привели к его разрешению и сдвигу переноса на развитие сильных желаний зависимости от меня как от образа отца.

Сильные гомосексуальные желания, с которыми он боролся, начиная с подросткового возраста, также проявились в переносе, наряду с интенсификацией мастурбаторных фантазий о гомосексуальных отношениях с добрым, защищающим мужчиной. Интерпретация его страха гомосексуальных желаний по отношению ко мне, позволяющая ему говорить об этих вопросах более свободно, запустила развитие интенсивных страхов передо мной как садистским родительским образом, сочетающим в себе как отцовскую гневную, авторитарную позицию, так и жесткий, требовательный перфекционизм матери.

Повторяющиеся циклы зависимой потребности в дающем и защищающем отцовско-материнском образе и страх перед ним снова изменились, после того как я проинтерпретировал его сексуальные фантазии как защиту от подспудной ярости, адресованной этому садистскому отцовско-материнскому образу.

Теперь отношения в переносе стали преимущественно материнскими: он ощущал меня как холодного и требовательного, обладающего характеристиками, относящимися к требованиям его матери относительно чистоты и работы и ее подозрительности и запретам по отношению к его сексуальным импульсам. Стало ясно, что тупик, возникший в течение нескольких месяцев во время второго года лечения, отражал мазохистские черты, заметные в работе и социальных отношениях г-на Г. Эти мазохистские тенденции были защитой от глубоко сидящей оральной агрессии по отношению к матери, смешанной на еще более глубоком уровне с эдиповым бунтом против отца.

На новом этапе боязни своих сексуальных импульсов стало ясно, что его гомосексуальные чувства включали в себя также гетеросексуальные импульсы, которые были неприемлемы для его матери, и сексуальные чувства, перемещенные с нее на отца, что, в свою очередь, необходимо было отвергнуть, так как фантазийным последствием того, чтобы стать гомосексуалистом, означало быть кастрированным. В своих отношениях со мной он перешел от пассивного сопротивления, которое было его обычным оружием на протяжении многих лет по отношению к начальству на работе, к открытой критике и едва контролируемым вспышкам ярости.

Три следующих друг за другом сеанса через два с половиной года после начала лечения демонстрируют существенные изменения, происходившие в то время в его психоанализе.

На первый из этих сеансов пациент пришел отстраненным и погруженным в себя. Улегшись на кушетку, он молчал в течение долгого времени и затем произнес: “Ничего не приходит мне в голову”. Он видел себя в домашней мастерской скрепляющим детали книжного шкафа, над которым он работал, и сбивчиво описал технические подробности этой работы. Несколько раз он повторил, что это никуда не ведет, и это бесполезный разговор, и затем, после дальнейшего молчания сказал, что он, должно быть, наскучил мне, но не станет винить меня за это. Его жена взяла детей на обед в местный ресторан быстрого обслуживания. Она спустилась в подвал, чтобы спросить, не хочет ли муж присоединиться к ним, а он ответил, что хочет закончить работу. После того, как жена увела детей, он с облегчением почувствовал себя в одиночестве, хотя и испытывал вину за то, что не проводит с ними достаточно много времени. Он также почувствовал облегчение, потому что не желал говорить с кем бы то ни было о чем бы то ни было. Затем г-н Г. возобновил рассказ о своей мастерской, своих инструментах, снова повторяя, что анализ — это бесполезное упражнение. Он никуда не ведет его.

Я сказал, что он испугался, что, возможно, наскучил мне, поскольку не дает мне никакого полезного материала, так же как, может быть, наскучил жене и детям, не проявляя к ним никакого интереса. Я продолжал говорить, что его чувство, что он ничего не дает мне, оказалось для него болезненным, и он подумал, что лечение бессмысленно, так как усиливает его чувство вины передо мной. Я также поинтересовался, не вызвало ли его чувство облегчения, которое он испытал от того, что не надо идти вместе с детьми и женой, усиление его чувства вины перед ними.

После короткого молчания г-н Г. сказал, что знает все это, но что с того! Долгое молчание. Затем: “Вы мне никак не помогаете!” Снова молчание. Через две или три минуты он сказал, что я наказываю его своим молчанием.

Он снова замолчал на несколько минут и затем сообщил, что опять мастурбировал перед зеркалом. Он хотел связать себя и мастурбировать, наблюдая себя связанным, но обнаружил, что это не так приятно, как обычно. С некоторыми колебаниями г-н Г. признался, что фантазирует во время мастурбации, будто бы он вожак банды гангстеров, врывающейся в ночной клуб, разбивающей лампы и мебель, стаканы и тарелки, пока вся танцплощадка не становится покрытой осколками стекла. Затем его банда под угрозой оружия заставляет все пары раздеться и танцевать на разбитом стекле, и он эякулирует с большим удовольствием.

Г-н Г. снова погрузился в молчание. Пациент выглядел сильно расстроенным, и я спросил его, о чем он думает. Он ответил, что ему очень стыдно за то, что он только что мне рассказал. Он думает, что мое молчание показывает мое отвращение к нему; ему самому отвратительна его фантазия. Я говорю, что он приписывает мне собственное самоосуждение и что в суровости его самообвинений я ощущаю отношение его матери, которая не только запрещала сыну мастурбировать, когда тот был ребенком, но и постоянно напоминала ему о своем отвращении ко всему сексуальному. Г-н Г. повторяет, что ему больше не нравится привязывать себя, чтобы получать удовольствие от наблюдения за своей мастурбацией перед зеркалом, и он переживает ощущение свободы и сильного возбуждения, фантазируя о власти и контроле над обнаженными парами на танцплощадке ночного клуба.

Я говорю, что эта фантазия, кажется, отличается от его обычной мастурбационной фантазии о том, как сильный мужчина с мощными мускулами держит его в руках, в то время как он гладит пенис этого мужчины и одновременно свой собственный. Теперь, продолжаю я, он, кажется, возбужден тем, что власть остается у него, возбужден фантазией, что он властно вторгается в сексуальные контакты между парами мужчин и женщин. Г-н Г. тут же добавляет, что у него также была фантазия по поводу всех этих пар, танцующих босиком на полу, покрытом осколками стекла; фантазия, что их боль будет мешать сексуальному возбуждению, и никто из мужчин не сможет сохранить эрекцию. Мужчины будут стыдиться этой неудачи и унижения, и, танцуя друг с другом, пары будут стыдиться, что держат друг друга в руках. После краткого молчания он добавил, что не боится сейчас, что я буду осуждать его или испытывать к нему отвращение. Он сообщил, что часто чувствовал беспокойство и возмущение, когда сталкивался с открытым проявлением сексуальной близости между мужчиной и женщиной. Затем пациент переходит к паре, известной ему и его жене; на предыдущих сеансах он упоминал, как восхищался мужем и насколько сексуально привлекательным находил его. Теперь он добавляет, что естественное и лишенное страха отношение этого его друга к своей жене часто заставляло его самого чувствовать себя неловко, незащищенно, беспокойно в отношениях с собственной женой. Еще небольшое молчание, и на этом сеанс закончился.

Следующий день начинается с молчания и рассказа г-на Г. о своей работе за верстаком. Его монотонный голос образует яркий контраст с оживлением, с которым он говорил в конце предыдущего сеанса. Через несколько минут я спрашиваю, не боится ли он снова, что я осуждаю его из-за монотонного повторения или развития стандартной темы обычных для него пустых или пропавших даром сеансов. После короткого молчания г-н Г. говорит, что чувствует привычную фантазию, будто находится в руках сильного, мужественного мужчины. Он говорит, что сейчас думает о моей сексуальной непривлекательности: я маленький, лысый, полностью асексуальный. Но, добавляет он, такой же асексуальный, как и он сам. Но ему кажется, что он сексуально реагировал бы на сильного, мускулистого мужчину.

Пациент возвращается к работе в своей мастерской, а затем переходит к проблемам на службе. У него есть отчетливое ощущение, что двое его подчиненных были очень дружелюбны с ним, в то время как он воспринимал их поведение как насмешку. Чтобы гарантировать уважение с их стороны, он чувствует, что должен поддерживать с ними дистанцию. В конце концов он придет и покажет им, кто здесь начальник.

Я говорю, что эти монотонные описания столярной работы представляют собой его усилия отстраниться от меня. Я напоминаю ему о его чувстве возбуждения и облегчения, когда он поделился со мной своими сексуальными фантазиями в конце прошлого сеанса. Я высказываю предположение: он боится, что открытость в отношениях со мной означает потенциальное сексуальное подчинение мне. Поэтому он должен держать дистанцию и убеждать себя, что для него сексуально привлекательным может быть только физически сильный мужчина, совершенно не похожий на меня. Фантазируя, будто находится под защитой теплого и сильного мужчины, он защищает себя от сексуального соблазнения мной и от страха попасть под мой контроль — контроль садистской авторитетной фигуры.

Г-н Г. остается в молчании, его напряжение заметно возрастает. Через некоторое время я добавляю: он, видимо, считает, что я держу с ним дистанцию, поскольку подозреваю, что его поведение является вызывающим, так же как он выдерживает дистанцию со своими подчиненными. Я также спрашиваю, не боится ли он опять, что я могу презирать его за его рассказы о сексуальных фантазиях.

Г-н Г. говорит, что чувствовал стыд после предыдущего сеанса, как маленький мальчик, который говорит о своих фантазиях быть суперменом, большим гангстером. Он знает, что это смешно. Болезненная правда заключается в том, что он завидует парам, которые могут наслаждаться сексом. После долгого молчания он говорит, что ненавидит своего начальника, надутого, самодовольного идиота. Он приводит подробности о совещании на работе, на котором он однажды выступил против своего начальника и доказал ему, что тот не прав.

После еще одной паузы он опять переходит к верстаку, инструментам и механизму для встраивания секретного отделения в книжный шкаф. Он говорит, какое удовольствие доставляет ему контроль над своим маленьким мирком в подвале. Даже дети уже понимают, что они не должны туда заходить. Он молчит в течение нескольких минут; затем говорит, что утаивал от меня некоторые ассоциации, возникшие у него после рассказа о своей мастурбационной фантазии в ночном клубе. То, что он держал танцующие пары под прицелом, напомнило ему о сне, который был у него несколько недель назад. Сон о том, как он был начальником нацистского концентрационного лагеря, а я — одним из заключенных, пытавшихся убежать, и он был готов застрелить меня.

Также накануне ночью у него был сон о занятии сексом с большим мужчиной, держащим его, в то время как он гладил большой пенис мужчины. Когда он взглянул мужчине в лицо, оно превратилось в лицо его начальника. Во сне он очень боялся, что его могут поймать как гомосексуалиста и уволить с работы, или он будет вынужден навсегда подчиниться своему начальнику, так как теперь начальник посвящен в тайну его гомосексуальности.

Я говорю, что он, наверно, боялся сообщать мне ассоциацию к своей фантазии о ночном клубе, поскольку она представляет его непосредственно выраженное желание контролировать меня, держа на мушке, и садистски принуждать меня к подчинению. Фантазия была превращением переживания во сне, в котором он являлся жертвой шантажа со стороны начальника, обнаружившего его гомосексуальность. Я говорю, что он сам должен установить контроль надо мной, держа на мушке и ощущая угрозу, что я сам сделаю это с ним. Видимо, он чувствует сильную тревогу, добавляю я, так как уже неясно, смогут ли гомосексуальные отношения с сильным мужчиной защитить его от подобных основанных на насилии взаимодействий с мужским авторитетом. Быть сексуально соблазненным означает попасть в ловушку к властному авторитету.

Г-н Г. отвечает, что у него внезапно возникли головная боль и сердцебиение — чувство сдавления в груди и затрудненное дыхание. Я прошу его продолжать говорить то, что приходит ему в голову; и он вспоминает фильм, в котором садист-убийца пытает полицейского, которого он захватил, когда тот попробовал освободить женщину, пойманную убийцей. Затем у пациента возникает фантазия избиения им беспомощного старика, лежащего на земле. Он замолкает и выглядит очень напряженным.

Я говорю, что он испуган, что может быть разрушен, если попытается противостоять авторитету властного мужчины, что он идентифицируется с полицейскими из фильма, который, стараясь освободить женщину, подвергается пыткам со стороны садиста-убийцы. Как в фантазии о ночном клубе, так и в воспоминании о фильме, он пытается сам стать властным мужчиной, нарушающим власть других мужчин над женщиной, но не осмеливается испытывать каких-либо желаний напрямую к женщине. Он может это делать только косвенно, на расстоянии, как мужчина, танцующий с женщиной, и как полицейский, пытающийся освободить женщину-жертву. Он боится своей собственной фантазии об избиении старика, фантазии, представляющей собой разрушение опасного мужского авторитета.

Г-н Г. вспоминает инциденты, которые он уже прежде вспоминал по другим причинам. Он вспоминает, как, когда ему было пять лет, отец разозлился на него за непослушание и запер в машине, а он разбил окно машины игрушечной лопаткой. Он вспоминает, что однажды его палец защемило дверью машины, когда отец захлопывал дверь, и у него была фантазия, что отец сделал это нарочно, чтобы отрезать ему пальцы. Он также вспоминает своей страх перед драками с мальчишками в школе, поскольку мать предупредила его: если он сломает палец, то не сможет играть на скрипке.

Г-н Г. говорит, что хочет закончить сеанс, и спрашивает, может ли он уйти пораньше. У него не было времени сказать мне, добавляет мой пациент, что он по собственной инициативе начал заниматься сексом с женой во время последнего уик-энда и наслаждался этим, садистски фантазируя о помехах для других пар, занимающихся сексом. Это было интенсивно приятное переживание, хотя, конечно, жена не знала о характере его фантазий. Он добавляет, что чувствует сильную тревогу. На этом сеанс закончился.

На следующий день г-н Г. выглядит напряженным. Он говорит, что чувствовал сильную тревогу после предыдущего сеанса и в течение всего вечера, хотя и не знал, чего боится.

Он молчит в течение нескольких минут, проявляя признаки сильного напряжения. Он говорит, что думает о начальнике и описывает совещание сотрудников, проведенное начальником вчера днем. Он был на пределе, когда пришел туда, и начал чувствовать себя еще хуже, когда во время совещания начальник стал навязывать всем свои взгляды на бизнес. Г-н Г. подробно критикует диктаторские приемы, с помощью которых начальник делает это, говоря неискренне, так что это выглядит полностью искусственным и никого не убеждает. Ясно, что в глубине души он садистски наслаждается, демонстрируя свою власть над собравшимися подчиненными. Его начальник, продолжает г-н Г, человек противоречивого характера, и г-н Г. испытывал слабость и неуверенность, скрывающиеся за его высокомерной и контролирующей манерой на совещании. Г-н Г. уверен, что его начальник — слабый, ненадежный, противный и импульсивный человек в своей частной жизни.

Г-н Г. упомянул на одном из предыдущих сеансов, что ему не нравится жена начальника, но ему любопытно, как она живет со своим мужем. Теперь он снова описывает ее в деталях как шумную, вульгарную, доминантную женщину, эксплуатирующую высокое положение своего мужа, чтобы чувствовать собственную значимость. Не удивительно, что начальник ведет себя так доминантно и по-садистски в офисе: дома он должен быть кротким и послушным жене, хотя и глубоко обижен на нее. Его злоба и отвращение начинают возрастать. В конце концов начальник восклицает, что не знает, злится ли он на нее или просто боится. Его собственная жена, добавляет г-н Г. задумчиво, гораздо приятнее. Но он никогда бы не смог вынести женщину вроде жены начальника. Возможно, способность начальника жениться на такой очевидно тираничной жене требует силы. Возможно, он недооценивает силу своего начальника.

Я напомнил ему о сне, который он рассказал мне днем раньше — о занятии сексом с мужчиной с большим пенисом, мужчиной, который оказался его начальником. Я напомнил ему, что он почувствовал тревогу, когда рассказал о своем страхе: поймав его на гомосексуальном акте, начальник использует это для контроля над ним и шантажа для подчинения. Я добавил, что мне кажется: он стал даже более тревожным после моих замечаний об этом его сне, особенно после моего предположения, что он испытывает тревогу, потому что не может больше решить, способны ли гомосексуальные отношения с сильным мужчиной защитить его, или, наоборот, поставят его в крайне опасное положение перед лицом авторитетного мужчины.

Г-н Г. сообщает, что воспоминание об этом сне вызывает у него отвращение, образ большого пениса, пениса его начальника. Он боится, что не сможет контролировать свою злобу по отношению к начальнику, может вспылить и напасть на него публично, а это будет угрожать его будущему на фирме. Но он не знает, злится ли он еще на своего начальника или испытывает отвращение к себе самому за то, что испытывает, даже во сне, сексуальные мысли об этом человеке. Он повторяет, какое отвращение он испытывает сейчас, вспоминая образ пениса, который был для него сексуально привлекателен во сне.

Г-н Г. внезапно становится потрясенным и расстроенным. Жестикулируя так, как будто он внезапно что-то вспомнил, он говорит, что подумал, что я приравниваю себя и начальника в своей интерпретации сна. Мое причисление себя к той же самой категории авторитетного мужчины пугает его. Он никогда так не боялся меня. Он действительно почувствовал, что я говорю авторитарным тоном, тоном, который вызывает у него ассоциацию с тоном начальника, и после окончания предыдущего сеанса у него мелькнула мысль, что я могу использовать знание о его гомосексуальности ему во вред. Но он тут же уверил себя, что я никогда не сделаю этого, и он может быть полностью уверен во мне. Но, возвращаясь к этому опять, действительно ли я настолько хорош? Прошлой ночью, собираясь спать, он почувствовал сильную тревогу и не мог заснуть; он чувствовал, что не контролирует ситуацию и действительно зависит от меня. Мог бы я помочь ему избавиться от этой тревоги? Действительно ли он может доверять мне?

Я прервал его долгую паузу, спросив, о чем он думает. Он говорит, что думает о том, что я никогда не казался ему привлекательным как мужчина. Теперь, однако, он видит меня как бы находящимся в странном альянсе с его начальником, и хотя он сознает, что это абсурд, но не чувствует себя в безопасности. Он также чувствует: то, что я сказал на предыдущем сеансе, было направлено на то, чтобы лишить его чувства безопасности, его фантазии о том, что он лежит на руках сильного мужчины, который укачивает его. Это был главный ингредиент его сексуального возбуждения от сильного мужчины; если он не сможет положиться на это, он будет полностью беззащитен.

Г-н Г. повторил: он боится, что его начальник — потенциально жестокий человек, и если он спровоцирует его, то потеряет свою работу и должен будет покинуть город. Это будет означать окончание его анализа и катастрофу для семьи. Я буду полностью бессилен; я не смогу защитить его или вообще что-либо для него сделать. Его тревога, которая, казалось, несколько снизилась в предшествующие минуты, снова возросла.

Мне показалось, он, кажется, колеблется между двумя равно пугающими альтернативами: или я заодно с его начальником, так же опасен и силен и буду садистски использовать мое знание о его гомосексуальности и нанесу ему вред тем или иным способом, или, напротив, я так же слаб и бессилен, каким и он ощущает себя в данный момент.

Г-н Г. затем сказал, что предыдущей ночью он думал, будто я хороший человек, но очень слабый, и вся проблема — в конфликте у него на работе, с его могущественным начальником, и я не могу помочь ему в данной ситуации. И он чувствовал тревогу, правда, когда воспринимал меня как союзника своего начальника. Действительно, в какой-то момент он почти спутал мои манеры с манерами начальника, и это по-настоящему испугало его. А теперь он боится, что я могу неверно понять все, что он говорит, и истолковать это как нападение на меня, поскольку я похож на его начальника, а он в действительности совсем не хочет на меня нападать.

После недолгого молчания г-н Г. сказал, что его жена ничего не знает об этом. Было бы так хорошо, если бы он мог довериться ей и рассказать о своих проблемах, но он не осмеливается говорить с ней, поскольку это будет ужасным шоком для нее. Больше всего пугает, когда вы не знаете, что думает другой человек: он вспоминает вспышки ярости своего отца и начальника. Если знать, что происходит, это не так страшно. Он добавляет, что часто с тревогой смотрел на лицо начальника с чувством отвращения и страха. Возможно, начальник чувствовал себя неуютно в те моменты, когда г-н Г. смотрел на него так пристально. На этом сеанс закончился.

Эти сеансы инициировали серию садистских фантазий, в которых я был подвержен контролю и пыткам. Фантазии вторжения в мои сексуальные отношения с женой переросли в более явные выражения переживаний, связанных с первичной сценой. На четвертый год анализа боязнь триумфа над соперниками на работе была связана со страхом его собственных садистских импульсов. Трансферентные сопротивления, которые в основном исчезли во второй половине третьего года анализа, появились вновь. Пациент снова стал демонстрировать “пассивное сопротивление”, отказываясь от свободных ассоциаций или от выслушивания интерпретаций. Постепенная проработка этих сопротивлений привела к возникновению многочисленных воспоминаний и фантазий о попытках собственного отца заставить его подчиниться работе, которую он ненавидел, а также сильных сознательных чувств ярости и открытого ликования, поскольку он избежал отцовского контроля. Его гомосексуальные фантазии были теперь полностью направлены на то, чтобы контролировать и подчинять себе других мужчин. В то же время улучшилась его сексуальная жизнь, и он впервые смог вести себя более агрессивно во время полового акта с женой при отсутствии садистских фантазий. Его боязнь женщин, связанная с тем, что они представляли собой сексуально желаемую мать, и страх разрушительной мести со стороны отца стали последним важным предметом анализа. Это привело к существенному пересмотру пациентом не только своего отношения к половым отношениям с женой, но также и к женщинам в целом, а также к морали. Эти изменения в свою очередь привели к постепенному принятию большей внутренней сексуальной свободы.

Во время последнего полугодия анализа его гомосексуальные фантазии исчезли почти полностью, а сексуальный интерес и способность получать удовлетворение с женой достигли нормального уровня. Впервые пациент начал хорошо функционировать на работе и действительно получать от нее удовольствие. Его длительная проекция материнских запретительных установок на жену по отношению к любым проявлениям сексуальности исчезла.

Обсуждение

Я выбрал пограничного и невротического пациентов, чтобы проиллюстрировать различные варианты, которыми бессознательные внутрипсихические конфликты могут разыгрываться вовне. У г-жи Ф. происходило постепенное развитие конфликта между садистским, грандиозным, примитивным “Я” и фрагментированным, вначале недоступным, нормальным, зависимым “Я” на фоне почти полного разрушения ее способности к объектным отношениям, которые не являлись бы эксплуататорскими или деструктивными. У г-на Г. активация межсистемных конфликтов (борьба между ограничивающим, запрещающим Супер-Эго и вытесненными производными сексуального и орально-зависимого влечений) постепенно возникала в контексте специфических интернализованных объектных отношений, реактивировавшихся в переносе.

Оба случая иллюстрируют постепенные прояснение, конфронтацию и интерпретацию доминирующих паттернов переноса, и значение этих паттернов для прояснения внутренней структуры болезни, изменения этих паттернов и зависимости как симптоматических, так и поведенческих изменений, происходящих в результате смены этих паттернов переноса. Клинический материал показывает также, сколько времени может потребоваться для постановки диагноза того, какие переносы преобладают, как это влияет на динамику и, что более важно, как внутрипсихическое изменение может быть вначале зафиксировано в качестве части психотерапевтического процесса в отношениях пациента с аналитиком. Кроме того, эти случаи иллюстрируют важность оценки серьезности патологии в каждой конкретной ситуации, вместо того чтобы полагаться на стандартный список симптомов. Они также предполагают возможность операционализации для каждого отдельного случая нескольких преобладающих паттернов взаимодействия в переносе, а также их отношения к появлению структурных изменений и возможность проверки развития инсайта в точках перехода между этими преобладающими паттернами переноса.

С моей точки зрения, структурное изменение, специфическое для психоаналитического лечения вначале возникает в переносе, и его соотношение с инсайтом может быть оценено путем фокусирования на взаимосвязи между интроспекцией и изменениями в поведении. Оба случая иллюстрируют взаимоотношения между повторением прошлых интернализованных объектных отношений в переносе и способностью к установлению новых типов отношений с аналитиком и другими людьми, окружающими пациента в реальной жизни. Пациенты с тяжелой психопатологией страдают не просто от недостатка хороших объектных отношений, но и от бессознательных, конфликтных, навязчивых прошлых объектных отношений, которые им необходимо понять посредством их контролируемой активации в переносе и от которых они станут способны отказаться, приобретя их когнитивное и эмоциональное понимание в процессе их реактивации в переносе.

Эти соображения указывают также на иллюзорный характер “динамических формулировок” на начальных стадиях психоанализа или долгосрочной психотерапии с пациентами, имеющими серьезные проблемы характера. Такие начальные гипотезы обычно связывают нынешнюю психопатологию с предполагаемыми бессознательными внутрипсихическими конфликтами, а те, в свою очередь, с их предполагаемыми предшественниками — патогенными инфантильными конфликтами с родительскими объектами. Материал иллюстрирует, однако, проблему, возникающую с такими начальными динамическими гипотезами. Поскольку для полного развития важных паттернов переноса не только требуется время, но и (в случаях тяжелой психопатологии) нынешние внутренние отношения преобладающих паттернов переноса должны быть прояснены до того, как можно будет построить осмысленную связь каждого из этих паттернов с прошлым. Только на продвинутых стадиях лечения могут быть полностью прояснены важные бессознательные патогенные объектные отношения прошлого. Как я уже говорил в предыдущих главах, чем более тяжелый и регрессивный характер имеет психопатология пациента, тем более косвенными и сложными являются связи между нынешней структурой личности, историей развития и действительным развитием в прошлом.

Интерпретация поведенческих паттернов, отыгрываемых в переносе, должна постепенно приводить к повышению интереса, возникающего у пациента по поводу ригидных, повторяющихся, обязательных аспектов своего поведения и к возникновению нового понимания переключений трансферентных паттернов в контексте совместного с аналитиком исследования их взаимодействий на сеансах. Знание пациента о самом себе возникает в контексте систематического исследования трансферентных парадигм, и в какой-то момент новое понимание должно вести к изменениям в принудительном характере повторений определенного паттерна, к явному нарушению ригидности паттерна и к возникновению нового, неожиданного поведения, за которым последует дальнейшее изучение бессознательного смысла этого нового поведения и выход из прежде принудительной последовательности поведения. Инсайт и переключение переноса являются, таким образом, тесно взаимосвязанными, и перенесение пациентом знания, полученного им в этом контексте, на свое поведение за пределами сеансов будет важным дополнительным подтверждением того, что происходят структурные изменения.

Но чем эти изменения поведения, возникающие вначале на сеансах, а затем во внешней жизни пациента, отличаются от поведенчески обусловленных изменений при поддерживающей психотерапии или даже в техниках модификации поведения? Кроме того, новые когнитивные формулировки, которыми терапевт делится с пациентом, имеют место при многих видах лечения, помимо психоаналитически ориентированного. С моей точки зрения, специфическим аспектом соотношения между интерпретацией и структурным изменением является появление новой информации, спонтанно продуцируемой пациентом в контексте исследования переноса, информации, которая указывает на новое понимание им как нынешнего поведения, так и его связи с другим опытом, как настоящим, так и прошлым. Пациент переживает перемену самосознания и своих внутренних отношений с окружающими и бывает удивлен характером своих переживаний — неожиданным для него и для его аналитика. Эта новая, неожиданная информация иллюстрируется сном первой пациентки, в котором она и директор дома престарелых травя газом обитателей этого дома, и мастурбационной фантазией второго пациента о банде, врывающейся в ночной клуб.

Непредсказуемость, спонтанность возникновения новой информации, расширение понимания как предварительное условие перемен в переносе и распространение данного изменения и понимания на другие области поведения пациента характеризует то, что дифференцирует инсайты, возникающие вследствие интерпретаций, от других, когнитивно спровоцированных изменений в понимании пациента, а также от следования пациента прямым инструкциям терапевта для поведенческих изменений. Реконструкция важных моментов прошлого пациента может стать важным следствием спонтанного и непредсказуемого приобретения и расширения пациентом новых знаний о самом себе посредством интроспекции. Но в начальный период лечения это бывает в основном справедливо для пациентов с невротической структурой личности, а не для пациентов с тяжелой патологией характера.

В конце концов, все важнейшие инсайты должны выразиться в интересе пациента к его нынешним конфликтам, в мотивации к изменениям и в дальнейшем самоисследовании. Наоборот, чисто интеллектуальные спекуляции, когда пациент играет роль своего аналитика (при нарциссических структурах), или послушное подчинение теориям аналитика, или перенос, характеризующийся сильной идентификацией с определенными концепциями терапевта, не соответствуют описанным мной критериям (исследование смысла характерных последовательностей поведения в переносе, последующая смена последовательности поведения, появление нового знания, основанного на этой смене, расширение перемен в поведении, иное понимание и перенесение этого понимания в другие области жизни пациента). Наслаждение примитивными фантазиями и относящимися к первичным процессам ассоциациями или диффузными, интенсивными аффектами, диссоциированными от какой бы то ни было озабоченности пациента своей жизнью, также не соответствуют этим критериям.

Валлерштейн (личное сообщение) при обсуждении ранних версий этой главы подчеркивал особое значение “отчленения” критериев результата для достигнутых структурных изменений от процессуальных критериев способа достижения этих изменений. Только тогда мы будем способны оценить, являются ли они действительно специфическими изменениями, вносимыми психоанализом и психоаналитической психотерапией, имеющими количественные или качественные отличия от изменений, которые вносятся другими процедурами. Это процессуальные критерии, в том смысле, что они оценивают структурные изменения по преобладающим паттернам переноса. Я считаю, что изменения, наблюдаемые в терапевтическом процессе, должны привести к структурным изменениям в результате и предполагают следующие критерии результата.

У пациентов с невротической организацией личности структурные изменения должны стать заметными в расширении Я-концепции, во включении в переживание себя прежде диссоциированных или вытесненных инстинктивных импульсов, в повышенной толерантности к прежде отвергаемым в себе и в других людях эмоциональным переживаниям, в расширении осознания прежде автоматических паттернов характера и снижении ригидности этих паттернов. У пациентов с пограничной организацией личности структурные изменения должны проявиться в интеграции Я-концепции и представлений о значимых других, соответствующей интеграции ранее диссоциированных или отщепленных аффективных состояний (так что аффективный опыт и экспрессия обогащаются и модулируются), в повышении способности и эмпатии к самому себе и другим людям и к установлению личных и глубоких отношений с окружающими.

В настоящее время существуют две точки зрения на то, к чему приводит раскрытие интрапсихического конфликта: к реконструкции бессознательного прошлого пациента или к структурной реорганизации того бессознательного восприятия прошлого, с которым пациент приходит на лечение. Что происходит — внедряемое аналитиком превращение одного мифа о прошлом пациента в другой или, наоборот, спонтанная организация и реорганизация информации, относящейся к прошлому пациента, которая возникает в моменты существенного нарушения ригидных паттернов переноса в контексте интерпретаций и инсайта? Это должно послужить предметом экспериментального исследования как часть исследовательских усилий, пытающихся соединить оценку процесса с исследованием результата. Стабильность изменений можно исследовать, сравнивая стабильность изменений, обеспечиваемых поддерживающими методами, и стабильность, возникающую благодаря спонтанным превращениям в переносе.

Другим следствием моих мыслей относительно структурных изменений является то, что оценка процесса изменений в идеале должна исходить из индивидуализированных оценок процесса и только во вторую очередь из оценки изменений в таких относительно неспецифичных “структурных переменных”, как “функции Эго”, “объектные отношения” и неспецифические аспекты силы Эго (толерантность тревоги, контроль импульсов и т.д.). Главной проблемой функций и структур Эго является их тенденция к взаимной корреляции в такой степени, что они склонны к слиянию в один большой фактор “силы Эго” (Kernberg et al., 1972); а сила Эго, в свою очередь, тесно связана с тяжестью симптомов. Весьма вероятно, что тяжесть симптомов и патологии характера влияет на функции Эго в такой степени, что симптоматическое улучшение и поведенческие изменения могут неспецифически отражаться также и в улучшении функционирования Эго. Эта проблема заслуживает особого исследования в психоаналитической психотерапии. Она указывает на необходимость связывания исследований результата и исследований процесса.

И, наоборот, обращение внимания на процесс, на важные изменения в переносе, нередко способствует более специфическому определению структурных изменений и может ответить на такие конкретные вопросы, как: является ли то, что переживает пациент, “трансферентным излечением” (т.е. является ли изменение симптомов и поведения следствием удовлетворения переноса) или структурным изменением? Является ли структурное изменение, достигнутое посредством психоанализа, более прочным, чем полученное иным путем? Это также подлежит проверке в данном контексте.

Я думаю, данные соображения указывают на некоторую существенную эволюцию психотерапевтических исследований, посвященных структурным изменениям. Я ссылаюсь на исследования Люборского и Горовитца. Люборский (Luborsky, 1977) создал метод, названный “методом темы — ключевых — конфликтных отношений” (the core — conflictual — relationship — theme method, CCRT), который осуществляет посредством контенст-анализа сравнительную оценку интеграций пациента со значимыми для него людьми на первых сеансах и на последующих сеансах лечения. Люборский демонстрирует, что пациенты, у которых происходит улучшение, по сравнению с теми, у кого улучшения не происходит, демонстрируют наличие некоего овладения этими темами. Хотя это только первая, пусть и волнующая попытка описать понятие структурных изменений в терминах изменений в преобладающих паттернах переноса, она приобретает дополнительное значение в свете наблюдений Люборского: в каждом психотерапевтическом лечении активируется только несколько преобладающих отношений, которые отражают ключевые конфликтные темы пациента, так что оценка структуры личности и изменений личности в терминах развития переноса может быть не такой трудной, как кажется.

Горовитц (Horowitz, 1979), описывая существенные изменения (при краткосрочной психотерапии) в терминах сдвига специфической для пациента последовательности аффективных и когнитивных состояний, подразумевающих активацию Я- и объект-репрезентаций и общих ролей и конфликтов между ними, связывает — я полагаю, впервые — сложную современную модель объектных отношений с экспериментальным анализом интрапсихических изменений. Хотя приложение этой методологии к исследованиям долгосрочной психотерапии по-прежнему вызывает большие трудности, исследование Горовитца в дополнение к его методологическим изысканиям является, с концептуальной и клинической точки зрения, шагом в верном направлении.

Я убежден в важности дифференциации специфического типа изменений, вызываемых или подталкиваемых психоанализом и психоаналитической психотерапией, от длительных изменений, к которым приводят другие технические подходы. Валлерштейн (Wallerstein, 1986) убедительно указал на тот факт, что не все изменения, возникающие в психоаналитическом лечении, связаны с инсайтом и разрешением конфликта. Хотя структурное изменение может возникнуть именно в данном контексте, другие изменения возникают также как часть поддерживающих элементов, которыми может характеризоваться лечение и которые являются непременной чертой многих экспрессивных и поддерживающих терапий. Структурные изменения, как кажется, достигаются многими способами, посредством многих механизмов. Структурные изменения, специфичные для психоанализа и психотерапии, необходимо оценивать с помощью процессуальных исследований, которые бы сосредоточивали свое внимание на развитии переноса.