Глава I. Лечение в общей перспективе. - Психоанализ шизофренического пациента - Хаймон Спотниц

"Ошибки являются огромным препятствием в научном прогрессе; исправление таких ошибок практически более ценно, чем достижение новых знаний." Eugen Bleuer [ 12, р. 280]

Общие принципы обратимости шизофренических реакций были открыты Фрейдом. Тем не менее, научные ошибки, исторически обусловленные, затрудняли открытие, а клинический опыт Фрейда убедил его в том, что это расстройство было психологически необратимо.

Отказ шизофреническим индивидам как неподходящим кандидатам для психоанализа отражал общее влияние фрейдовских предубеждений (1913), что аналитик, который предпринимал лечение подобных случаев, "совершал практическую ошибку; он нес ответственность за бесполезные расходы и дискредитировал свой метод лечения. Он не мог выполнить своего обещания вылечить".

Фрейд не уравнивает понятия "вылечивать" и облегчать явные и тягостные симптомы расстройства, обучая пациента приспосабливаться к ним или даже достигать определенного уровня улучшения. Под этим словом он подразумевал искоренение причины болезни, посредством чего добиваются базовых изменений в динамике личности. Психическая жизнь личности, которая успешно сотрудничает по правилам и требованиям психоанализа, "постоянно изменяется, поднимаясь на высокий уровень развития, и остается защищенной от новых рецидивов болезни", по утверждению основателя психоанализа. То было обещанием, в котором он отказал шизофреникам.

Убежденность в неизлечимости разделял д-р Eugen Bleuler, швейцарский психиатр, который в начале века использовал психоаналитическое понимание в изучении этих пациентов в клинике Бургхельцли, близ Цюриха. Его основной подход к подобному состоянию фундаментально отличался от подхода Emil Krepelin'a (1896), который относил это к "порче" мозга или какому-либо другому необратимому органическому процессу. Классифицируя это как "dementia praecox", Krepelin использует термин demence precoce, введенный в 1860-х годах Benedict'ом А. Могеl ем, французским психиатром, который относил его к категории дегенеративного умственного заболевания, жертвами которого обычно были молодые люди. Bleuler (1911) концептуализировал "группу" расстройств, весьма отличающихся по течению и остроте, но в целом характеризующихся "специфическим типом повреждения мышления, чувств и отношения к внешнему миру, которые ни в чем так больше не проявляются, кроме этой особой манеры". С тех пор, как это повреждение сменилось "расщеплением" в психических функциях, он придумал название "шизофрения", от греческого schizein (расщеплять) и phren (ум, психика), чтобы обозначать эти относительные расстройства. Несмотря на очевидность их изменяемости посредством психологических, а также других видов терапии, используемых в Бургхельцли, Bleuler верил, что шизофрения не допускает полного restitutio ad integram. "Мы говорим не об излечении, а об имеющих большие последствия улучшениях", - пишет он.

Объем литературы по этой болезни указывает на то, что поиски только одной специфической этиологии не увенчались успехом. Вероятно, это расстройство сверх детерминировано. Насколько мы знаем, нет ни одного врожденного шизофреника, однако биологическая наследственная предрасположенность к болезни, по-видимому, имеет определенное значение в сочетании с конституциональными и случайными факторами. Случаи, которые казались первично детерминированными жизненным опытом, рассматривались как легко обратимые. Тем не менее, не взирая на этиологию, не доказано, что это состояние полностью необратимо. Мнение о том, что оно может быть функциональным заболеванием нервной системы, опирается на многие описанные спонтанные ремиссии в такой же мере, как и на быструю обратимость психотических состояний, связанных с лечением тяжелых случаев болезни посредством шоковой терапии, особенно инсулиновым шоком.

Терапевтический негативизм, который окружает этот диагноз с начала века, уменьшается от поколения к поколению. Например, в 1912-ом году британский аналитик М. Culpin описывает вылеченные им несколько случаев, в которых диагноз кажется наиболее вероятным. Проверки, сделанные Kari'om Meninger'om в третьем издании The Human Mind (1945), отразили медленное повышение кривой оптимизма. Менее апологетично, чем в первом издании, опубликованном за 15 лет до этого, Menninger указывает: "Насколько верно, что большинство случаев шизофрении неизлечимы, настолько же верно, что многие случаи излечимы... Я рад возможности заявить, что сейчас признается, что эта страшная болезнь небезнадежна благодаря разнообразным способам быстрого и искусного лечения".

Мнение, представленное в 1960-х годах д-ром Silvano Arieti (1962):

"Если может быть установлена межличностная ситуация, то к шизофреническому пациенту можно применить некоторые методы, посредством которых он начинает осознавать вначале свои психотические интрапсихические механизмы, а позднее, динамические конфликты, межперсональные по происхождению, которые запускают эти интрапсихические механизмы. Эти процессы позволяют пациенту отказаться от его симптоматики и ориентировать себя к большей зрелости и непсихотической жизни".

Постепенная замена термина "dementia praecox" также внесла в современное состояние ноту осторожного оптимизма. В 1952-ом году вышло в свет диагностическое руководство американской психиатрической ассоциации, в которой термин "шизофреническая реакция" сменил "dementia praecox (шизофрения)". Девять типов шизофренических реакций были размещены среди расстройств "психогенного происхождения или без четко определенной физической причины или структурных изменений в мозге". Согласно руководству, все эти расстройства характеризуются "выраженной тенденцией к уходу от реальности, эмоциональной дисгармонией, непредсказуемыми нарушениями в течении мыслей, регрессивным поведением и, у некоторых, тенденцией к ухудшению". Эти реакции могут быть непсихотической природы. Руководство намеренно классифицирует их как психотические, относя, однако, к латентным, начальным, препсихотическим и постпсихотическим (резидуальный тип) реакциям, которые покрывают многие случаи, сейчас излечимые в частной практике.

Это, вкратце, родственные состояния, которые, в общем, описаны на сегодня как главная проблема в психиатрии. Долгие годы с ней боролись различными способами. Соматические и психологические методы лечения применялись отдельно или в комбинации, в индивидуальных случаях, и часто дополнялись манипуляцией окружением. Основная ориентация терапевта и его преконцепция проблемы оказывают свое влияние в такой же мере, как практические соображения и конкретные обстоятельства. С одной стороны, находятся терапевты, которые приняли идею, что пациент страдает от основного личностного дефекта, который не может быть исправлен попыткой редуцировать его последствия каким-нибудь лекарством или же обучить его "жить" с ним. С другой стороны, находятся те, кто, надеясь, что ядерный дефект может быть устранен, изучают метод, который они считают наиболее подходящим для этой цели.

Как постоянный психиатр и исследователь в Нью-йоркском психиатрическом институте с 1938 по 1950 гг., я изучал различные виды терапии, которые в то время использовались в работе с госпитализированными шизофрениками. Широко применялся инсулиновый шок. Я видел многих пациентов, которые, после проведенного таким образом лечения, внезапно вышли из острого психотического эпизода. Еще более впечатляющими были их реакции на безопасные дозы инсулина. Применяемые ежедневно, в субкоматозных дозировках, они освобождали их от психотических проявлений.

Однако, успешности химических и физических методов, применяемых с целью быстрого возвращения этих людей к реальному миру или "транквилизации" их, чтобы оставаться в нем, оказалось недостаточно для того, чтобы расширить наше познание шизофренического процесса. Ни один из этих методов не предлагает возможности достичь эффективных длительных структурных изменений в личности.

Я также исследовал различные системы психологического лечения, применявшегося в этих случаях. Психоаналитическая теория развития личности дала мне наибольшее понимание людей, страдающих тяжелыми расстройствами, чем другие подходы. Использование определенных психоаналитических познаний, которых я достиг, вдохновило меня на то, чтобы разделить это понимание с ними на терапевтическом пути.

Тренинг в психоаналитическом методе дал мне возможность проверить отзывчивость шизофренических пациентов на обычные аналитические процедуры и установить, что модификации указывали на более эффективную работу с ними. Последующий клинический опыт произвел на меня странное впечатление, что взгляды Фрейда о недоступности этих пациентов психологическому воздействию привели к сужению целого поля психоаналитической терапии.

Поворот этой тенденции настоящим образом начался с середины века. Последние два десятилетия психоаналитики, так же как и психотерапевты других школ, плодотворно посвятили себя лечению людей с тяжелыми эмоциональными нарушениями. Из-за их пионерских усилий смогли проявиться ошибки в раннем применении психоаналитического метода к таким пациентам. Препятствия, которые встретил в их лечении Фрейд, привели его к заключениям, теоретически опровергнутым в наши дни. Значение клинической очевидности в настоящее время дает возможность понимать сделанные им оговорки и примирять их с нашим современным пониманием.

Теория психоаналитической техники опирается на исследование трансфера и сопротивления. Фрейд обсуждает эти концептуальные ориентиры в своих Вводных Лекциях (1917), короткие цитаты из которых приведены далее. Из-за тенденции пациента переносить эмоции, происходящие из критических взаимоотношений ранней жизни, на аналитика, лечебное партнерство служит матрицей, в которой "новые выражения старых конфликтов" могут быть репродуцированы, исследованы и разрешены. Поэтому трансфер предусматривает "поле битвы, на котором должны встретиться все противоборствующие силы". Сопротивление охватывает различные препятствия к аналитическому процессу, где основным (из них) является внутреннее сопротивление основному правилу свободных ассоциаций. Существенным достижением лечения является продвижение пациента к "высокому уровню эмоционального развития" через преодоление этих сопротивлений. В этой задаче Фрейд полагается, в основном на технику интерпретаций, посредством которой пациенту объясняется смысл его коммуникаций.

Фрейд рассматривает этот метод лечения как каузальную терапию различных форм психоневрозов, таких как истерии и конвульсии. Они {обозначаются как "трансферные неврозы", потому что пациенты с этими, относительно мягкими состояниями, реагируют на классическую аналитическую ситуацию развитием трансферного невроза, который делает их восприимчивыми к психологическому воздействию.

С другой стороны, Фрейду казалось что люди с более тяжелыми расстройствами - "нарциссическими неврозами", включая шизофрению - не способны к трансферу, или способны к нему лишь частично. Рабочие концепции трансфера и сопротивления не могут с пользой применяться в их лечении, отмечает он, так как "они не проявляют трансфера" и "их сопротивление непобедимо".

Эти впечатления легко объяснить в рамках данного же описания. Психоаналитический метод, как его концептуализировал и применял Фрейд, был эффективен с пациентами, способными развивать трансфер к аналитику как к отдельному объекту. Когда он описывал трансфер, существовало только одно понимание его - объектный трансфер. Он полагал, что каменная стена нарциссизма приведет лечение к неудаче, потому что подобное сопротивление не может быть разрешено посредством одного способа коммуникации.

Корректируя эти утверждения, следующая цитата гласит: "они проявляют неполный объектный трансфер" и "их сопротивление не поддается технике интерпретации". Многие психотерапевты-аналитики, которые лечат патологических нарциссических пациентов, сегодня согласятся с этим.

Другими словами, на основе успешного клинического опыта с пациентами, которые имеют высокий уровень эмоционального развития, Фрейд постулирует потребность в определенном типе трансферного объекта и рекомендует специфическую технику для преодоления сопротивления. Это то, что привело его к заблуждению.

Каждый шизофренический индивид способен в какой-то степени к объектному трансферу, но успешно развить его, чтобы сделать пациента чувствительным к интерпретации, в техническом смысле слова, является 1 решающей проблемой в его лечении. В его болезнь вовлекаются первичные чувства (pre-feelings) или ранние эго-состояния, испытываемые в первые месяцы жизни, перед тем, как ребенок станет дифференцировать себя от не себя. В некоторых случаях эти недифференцированные чувства исключают перенос чувств, которые развиваются к значимым объектам несколькими годами позднее; тогда наблюдается то, что Фрейд описывал как "стена, которая останавливает нас". Этот феномен в настоящее время описан как нарциссический трансфер. Фрейд и его современники не признавали существование нарциссического трансфера как такового, и не знали, как использовать его в терапевтических целях.

С тех пор неоднократно демонстрировалось, что нарциссический трансфер терапевтически полезен. Когда аналитик, лечащий пациента в нарциссическом состоянии, функционирует как нарциссический или эго-синтонный объект, нарциссический трансфер не разворачивается, и существует возможность его вытеснения обычным объектным трансфером. И паттерны сопротивления, которые нельзя благополучно преодолеть объективной интерпретацией, можно разрешить посредством других способов коммуникации. Более того, если эти коммуникации ориентированы на конечную цель - помочь пациенту стать эмоционально зрелым, операциональные концепции трансфера и сопротивления будут контролировать весь процесс устранения препятствий, с которыми он сталкивается на каждой ступеньке лестницы, ведущей к эмоциональной зрелости.

Эти открытия помогли развеять мнение о том, что личность, страдающая шизофренией, невосприимчива к аналитическому лечению. Сейчас, когда мы признаем и понимаем, как использовать феномен нарциссического трансфера, чтобы символически возрождать кластеры очень раннего опыта, вовлеченного в болезнь, и оказывать более мощное воздействие, нет оснований для исключения уместных рабочих гипотез из теории психоаналитической техники. Сегодня, когда мы также признаем, что сопротивление может быть примитивной формой коммуникации или иметь коммуникативное значение, теория его лечения основывается на другом клиническом краеугольном камне психоаналитического метода.

Сопротивление часто рассматривается как сила, препятствующая переходу бессознательного в сознание. В эффективном лечении личности, страдающей шизофренией, она ставит препятствия, которые обычно труднопреодолимы; действительно, пациент может осознавать внутри-психические препятствия и скорее демонстрировать непреодолимую потребность в получении нового эмоционального обучения, чем ориентироваться на инсайт. Расширенная для того, чтобы охватить любые препятствия к личностному росту, начинающему проявляться в лечебных отношениях, концепция сопротивления обеспечивает четким руководством к терапевтической задаче в каждом случае.

Только одна интерпретация не разрешит этих различных форм сопротивления. Чтобы получить психологическое изменение и понимание, требуется комбинированное воздействие многих способов коммуникации, как вербальной, так и невербальной. Как указывала Анна Фрейд (1926): "в технике анализа взрослых мы находим следы всех целесообразностей, которые оказываются необходимыми в работе с детьми. Пространство, в котором мы используем их, будет зависеть от того, насколько взрослый пациент, с которым мы работаем, все еще незрел и зависим, то есть близок в этом отношении к ребенку". Расшифровка допустимых ответов на сопротивление освобождает терапевта от неуместной опоры на единственный тип вербальной коммуникации, установленный в базовой теории техники.

Особенно важным в психоаналитическом лечении шизофренических пациентов является расширение концепции контртрансфера, чтобы включить терапевтически полезные аспекты воздействия пациента на импульсы и чувства аналитика. Сосредоточенность на опасности использования пациента как источника эмоционального удовлетворения имеет тенденцию делать неясным различие между резистивным потенциалом этих контртрансферных проявлений и чувствами, действительно индуцированными в аналитике поведением и коммуникациями пациента. Производные отношений, незагрязненные собственными эмоциональными интересами терапевта, являются важным источником терапевтического средства.

Теоретические рамки, в которых используются только что обсужденные рабочие концепции, рассматриваются как "современный психоанализ". Это понятие также использовалось некоторыми авторами для того, чтобы обозначить инкорпорацию новых концепций в классический метод. Однако некоторая степень семантической путаницы будет неизбежной ввиду несопоставимости современного использования этого и других терминов в данной области. Я не придерживаюсь краткости в названии;

"современная недирективная психотерапия" или "анализ сопротивления" могут быть подходящи в равной степени. И все же я надеюсь, что "современный психоанализ" лучше всего показывает, что теория лечения, представленная в этой книге, по своей сути является фрейдовской теорией и фрейдовским методом терапии, переформулированной на основе последующих психоаналитических исследований.

Среди других альтернативных мнений некоторые были отвергнуты по особым причинам. Описание лечения, относимого к "модифицированному психоанализу" или "психоаналитически ориентированной терапии" предполагает, что оно часто проводится без твердой приверженности к задаче исследовать и разрешить сопротивление и может быть ориентировано на относительно ограниченные цели. Квалифицировать подобным образом подход, который придерживается структуры классического метода и подобным же образом ориентируется на аналитическое излечение, кажется неуместным.

Отношение к лечению, основанному на принципах, сформулированных в этой книге, как к "психоанализу с параметрами", также кажется неоправданным. Д-р K.R. Eissler, который ввел эти гипотезы (1953), создал условия, предусматривающие использование параметров, которые не согласовывались с моим подходом. Он определил, например, что эти модификации "никогда не должны превышать определенного минимума" и что "конечная фаза лечения должна проходить с параметром нуля". Те или иные технические инновации, которые я предлагаю, удовлетворяют этим условиям, концепция параметров - несмотря на ее использование в тренинге терапевтов - опускается, когда какая-либо техника, привлекаемая для работы с сопротивлением, рассматривается как допустимая.

Собственное определение психоанализа Фрейдом охватывает "любое направление исследования", которое признает трансфер и сопротивление, и "берет их за отправную точку их работы". Несмотря на последующие протесты относительно связи "психоанализа" с отступлениями от классического метода, я надеюсь, что подобное название можно будет применить в будущем ко всякому лечению, проводимому в научных рамках его метода с целью достичь изменения паттернов психических болезней. Психоанализ, кажется, находится в процессе перехода от "философии и техники лечения определенного рода пациентов определенным образом", как хорошо заметил Kari Menninger, к широкой психотерапевтической науке, применяемой ко всем случаям психологически обратимых болезней. Этот эволюционный процесс допускается "современным психоанализом".

Есть и другая причина того, почему этот термин оказался подходящим. Чем посвящать себя какому-либо одному методу лечения, компетентные врачи сегодня стараются расширить свои познания методов, имеющихся в распоряжении для того, чтобы проводить более эффективное лечение любого имеющегося случая. Аналитик, ставящий перед собой подобную цель и не признающий ортодоксальности ради ортодоксальности, служит примером современного подхода в психоанализе.

Некоторые аналитики, которые лечат шизофренических пациентов сегодня и остаются твердыми приверженцами классической техники, защищающей их соответствие в таких случаях, отклоняются от нее лишь в очень незначительной степени. В другой крайности находятся терапевты, которые, по-видимому, отошли от основных рамок психоанализа и действуют более или менее случайно в каждом случае. Хотя, на мой взгляд, классическая техника не разрешает основной проблемы в этих случаях, я полагаю, что чисто интуитивный подход нежелателен. Как удовлетворительный, так и неудовлетворительный результаты могут быть получены, когда кто-либо не придерживается основы общего плана лечения; однако, что бы из этого ни получилось, это будет трудно рассчитать и извлечь из него какие-либо уроки.

Аура тайны и волшебства окружает большинство сообщений о случаях успешно проведенного лечения, в которых не придерживались какой-либо рациональной системы. Авторы великодушно делятся своими клиническими впечатлениями и личными озарениями, однако сдержанны в сообщении структуры, развития и целей данного лечения. Они не могут объяснить, чего они пытались достичь, или идентифицировать основные лечебные факторы.

Объективные формулировки имеют огромное научное значение. Они увеличивают познание психодинамики шизофрении и предлагают эффективные лечебные процедуры.

Будучи максимально ценными для патологических нарциссических пациентов, психоаналитические исследования были проведены эмпирически и со всем техническим мастерством в команде терапевта. Тем не менее, теория лечения, которую он мог изучить как студент и применять в этих случаях, является, по моему мнению, обязательной. До тех пор, пока терапевт не знает какого-либо пути достижения прогресса на каждой стадии лечения, невозможно определить степень обратимости шизофренической реакции, которая должна быть гарантированной, а позднее, так или иначе, пациента нужно как следует проиммунизировать от ее возвращения. Если аналитик потерпел неудачу в достижении своей цели в лечении, для него важно понять, почему он потерпел неудачу. Ценность приверженности операциональной теории в том, что она помогает получи эти знания и ответы на эти вопросы.

Терапевтические принципы, представленные в этой книге, специально применяются к пациентам, которые изначально могут контролировать свое поведение в достаточной степени для того, чтобы проводить лечение и получать необходимую помощь в поддержании такого контроля. Эти принципы применимы также к амбулаторным пациентам, психотические взрывы которых должны контролироваться с помощью лекарств; желательно все-таки освободить их от развития лекарственной зависимости, как только возможность психотической вспышки будет исключена.

Эти принципы не будут иметь своей ценности в случаях шизофрении, которые не обратимы посредством психологических методов, применяемых отдельно или в комбинации с другими видами лечения. Могут встречаться и такие случаи, но более чем за четверть века, потраченную на изучение болезни и лечение ее жертв, я не сталкивался со случаями, которые не были бы курабельны в принципе. Успех в каждом случае зависел, тем не менее, от эмоциональной жертвы аналитика, готового работать с сопротивлением пациента. Если реальные и личностные требования слишком велики, то может быть невозможным лечение такого пациента в частной практике.

Однако мнение о том, что диагноз шизофрении опровергается, если пациент реагирует на лечение, и подтверждается, если он не реагирует на него - далеко не прочно. Отсутствие реакции показывает, что либо терапия была неадекватной, либо внешние обстоятельства препятствовали терапевтическому прогрессу.

Обратимость шизофренической реакции и достижение этого посредством психоаналитической терапии больше не вызывают сомнений. Если пациент обеспечен объектом своих потребностей - тем, кто сможет предоставить ему условия, ведущие к эмоциональной реактивации и надлежащему типу переобучения - и если его жизненная ситуация достаточно благоприятна, шизофреническая реакция может быть обратима. Учение о том, как этого достичь более последовательно, является следующей задачей.