7. Начало психотерапевтических изменений - Мудрость Милтона Эриксона - Р. Хейвенс

Хотя бывают случаи, когда создание необходимого психотерапевтического климата само по себе приводит к началу психотерапевтических изменений, это скорее исключение, чем правило. Обычно же для того, чтобы произошли желаемые изменения, необходимо соответствующее вмешательство. Психотерапевтическая атмосфера позволяет пациенту предоставить терапевту всю необходимую информацию, а сам пациент приобретет при этом большую готовность адекватно реагировать на психотерапевтическое вмешательство. Однако действительный процесс изменений обычно начинается с переживаний, происходящих в контексте психотерапевтической атмосферы, но не с самого по себе факта создания этой атмосферы.

Эриксон доказывал, что цель психотерапии может быть достигнута, когда пациент непосредственно переживает что-либо (лучше всего если пациент при этом совершает какие-то действия, вызывающие данные переживания). Некоторым неизвестным нам образом это вызывает личностную перестройку, своего рода синтез, позволяющий понять возможности нового применения обретенного ранее понимания. Такие переживания, приводящие к изменениям, могут включать в себя поведенческое или перцептивное разрушение бывшего ранее у пациента ложного и неверного восприятия происходящего, разрушение существующих в сознании жестких ограничений, либо могут возникать вследствие предъявления пациенту сути дела — как прямым образом, так и метафорическим, символическим путем. В некоторых случаях психотерапевтические изменения начинают происходить, когда пациентам демонстрируются их действительные умения и способности, о существовании которых они могли даже не подозревать. Хотя все это может показаться несложной задачей, следует помнить, что пациенты — это люди, которые не могут (или не хотят) понять истинное положение дел или в полной мере использовать свой опыт и возможности. Они сопротивляются изменениям и будут продолжать делать это. Необходимо практически ввести их в процесс изменений, а не просто предлагать сделать это.

Эриксон был признанным мастером создания для своих пациентов таких “толчков”. Он постоянно открывал новые аспекты уникальных паттернов пациента, его интересов, мыслей, эмоций или поведения, которые затем направлялись на обретение опыта, который быстро изменял нежелательные, неуместные и ограничивающие факторы пациента. При этом Эриксон делал это таким образом, что пациент не мог и не хотел этого избежать. Одной пациентке он предложил соревнование на велосипеде, чтобы доказать ей самой ее возможности. Он заставлял супружескую пару сравнивать свои впечатления от восхождения на гору, чтобы осознать свою глубокую несовместимость. Он учил мальчика читать, предлагая ему рассматривать карту тех мест, куда он, возможно, поедет летом с родителями. Пациентов с неврологическими нарушениями он мотивировал к реабилитации, говоря с ними грубо, фрустрируя и даже приводя в ярость. Эриксон быстро улавливал уникальные качества каждого приходившего к нему пациента, используя их затем таким образом, который позволял пациенту достичь своих целей.

Эриксон подчеркивал неповторимость личности каждого человека. Его способности применять индивидуальные качества пациента для стимулирования психотерапевтического процесса и будет посвящена эта глава. Приводимый далее материал дает представление об общем отношении Эриксона к пациенту, лежавшем в основе его утилизационного подхода. Однако действительное понимание механизма утилизационных техник Эриксона не будет достигнуто до тех пор, пока читатель не рассмотрит подробно практические примеры. Собрание описаний случаев из практики Эриксона, сделанное Джеем Хейли (Jay Haley, Uncommon Therapy, W. W. Norton & Company, 1973) может быть рекомендовано как полезное добавление к материалам настоящей главы.

Неповторимость каждого человека

требует неповторимости

психотерапевтического воздействия

Психотерапевт не имеет права следовать своим собственным нуждам, идеям или предпочтениям в определении характера психотерапевтического процесса. Потенциальные возможности пациента, его знания, потребности и эмоции являются уникальными, а сам психотерапевт должен обладать достаточной теоретической и поведенческой гибкостью, необходимой для того, чтобы с уважением относиться к этой уникальности и уметь ее использовать. Теоретические соображения и классификация, так же как и личные потребности психотерапевта, не должны оказывать ограничивающего влияния на его работу. Личность психотерапевта должна принимать участие в психотерапевтической ситуации лишь в той мере, в какой это необходимо для установления контакта с пациентом и обеспечения того, что стратегии и техники, используемые психотерапевтом, применяются им на основе действительного понимания, а не являются всего лишь механическим повторением.

Кроме того, психотерапевт должен уделить достаточно внимания благополучию пациента, будучи готовым пожертвовать временем и силами для разработки индивидуального для каждого клиента подхода. Эриксон никогда не рассчитывал на кратчайший путь достижения успеха, возможно, поэтому его воздействия были столь эффективны. Он часто тратил много часов, продумывая слова, которые он должен будет сказать пациентам, или же поведенческие задания для них. Эффективность его работы не рождалась из ничего, а являлась результатом длительных размышлений о том, как лучше разрешить проб­лему.

Я думаю, истинная психотерапия основана на знании того, что каждый пациент индивидуально неповторим и отличается от других людей.

(Zeig, 1980, p. 226)

Вам предстоит открыть очень большое различие всех ваших пациентов. А почему бы и нет? Все люди отличаются друг от друга, так же как отличается их понимание.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 16.07.1965)

Проблема каждого пациента нуждается в отдельном тщательном исследовании и структурировании психотерапевтического подхода для нахождения индивидуального решения этой проблемы [1966].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 18, p. 192)

Я думаю, психотерапия является индивидуальной процедурой.

(Zeig, 1980, p. 104)

Вы индивидуализируете свой психотерапевтический подход, приспосабливая его к нуждам отдельного пациента.

(Zeig, 1980, p. 113)

В каждом случае вам необходимо принимать во внимание индивидуальные особенности пациента.

(Erickson, 1977, p. 32)

Любые формы психотерапии должны применяться в соответствии с нуждами пациента, какими бы они ни были, а ни в коем случае не на основе произвольной классификации [1958].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 15, p. 174)

Важный момент состоит в том, что вам необходимо работать с вашим пациентом, учитывая его реальные особенности и не подменяя их своими собственными представлениями.

(Zeig, 1980, p. 130)

Я думаю, при гипнотерапии и другой экспериментальной работе с пациентами вы не имеете право выражать свои предпочтения; психотерапия — своего рода ваше совместное дело, основанное на сотрудничестве, и поэтому личность пациента имеет первостепенное значение.

(Erickson, 1977a, p. 14)

Я считаю, что в учебниках по психотерапии дается слишком много понятий. Понятия надо брать у пациентов, а не из книг, потому что книги учат, что вы должны делать вещи только таким образом, а не иным.

(Zeig, 1980, p. 226)

Теория всякой достаточно продвинутой психотерапии должна непременно включать в себя мысль о том, что вам необходимо исходить из способности конкретного пациента предоставить вам необходимые ключи, ту информацию, с помощью которой вы сможете организовать психотерапевтический процесс, поскольку если вы дадите пациенту возможность избрать свой путь, он сам сделает это.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 14.08.1966)

Следует смотреть на своего пациента (и на ребенка, и на взрослого) как на обладающего своим собственным пониманием, которое будет доступным для вас, если вы захотите отнестись к этому человеку с уважением и дать ему возможность использовать свои способности для более совершенного функционирования и реагирования на психотерапевтическую ситуацию.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 14.08.1966)

Ему (Эриксону — прим. ред.) не известен никто, кто бы обладал действительным пониманием всего многообразия симптомов того или иного пациента, хотя многие психиатры имеют склонность создавать для своего самоудовлетворения сложные нагромождения объяснений, часто столь же тщательно разработанные и причудливые, как и сама симптоматика пациента [1966].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 18, p. 202)

Ни один человек не может по-настоящему понять индивидуальные паттерны обучения и реагирования другого человека [1952].

(Erickson, 1980, Vol. I, 6, p. 154)

Во время психотерапии вам следует помнить, что ваш пациент знает о своем прошлом опыте намного больше, чем вы.

(Zeig, 1980, p. 46)

Насколько я понимаю, концепция “Эго” является полезной и удобной, но не более.

(Erickson, 1980, Vol. II, 33, p. 340)

Сегодня так много сказано и написано о переобучении и перевоспитании невротиков, психотиков и других лиц с отклонениями в поведении, словно кто-то действительно может точно сказать, как должен был бы мыслить, чувствовать и реагировать конкретный человек в той или иной ситуации. Все люди реагируют по-разному в соответствии со своими собственными паттернами и личным опытом. То, что приятно мне, может быть неприятно моей жене.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 14.08.1966)

Такое переобучение с необходимостью осуществляется в терминах жизненного опыта пациента, его понимания, воспоминаний и установок; это не может быть сделано в терминах идей и мнений психотерапевта.

(Erickson, 1980, Vol. IV, 4, p. 39)

Вам необходимо обрести такое гибкое понимание. Нет ни полностью верного, ни абсолютно неправильного понимания. Мы знаем слишком мало о природе человека, его личности и потенциальных возможностях, чтобы сказать: “Это и только это является правильным”. Нам необходимо вопрошающее, любопытное и заинтересованное отношение к пациентам; приятное и заинтересованное отношение, при котором мы сможем снова и снова удивляться тому, как они используют биллионы своих мозговых клеток, большинство из которых человек вообще никогда не использует на протяжении всей своей жизни. Но при определенных обстоятельствах человек может использовать несколько миллионов клеток, которые он раньше не использовал.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 17.07.1965)

Эффективность психотерапии не является результатом продвинутости тех или иных школ мысли либо объяснительных психологических теорий. Психотерапия представляет собой выражение проблем пациента в границах и терминах той реальности, в которой этот пациент живет, а также в терминах будущего пациента, на которое он надеется [примерно 1930].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 54, p. 482)

Лучшей целью из тех, которые могут быть достигнуты, является открытие пациентом нового для себя образа жизни и способа самовыражения... Но достижение этой цели, хотя и стоит на первом месте, не может быть единственным соображением во время психотерапии. Кроме того, внимания заслуживают вопросы о том, как клиент проводит свое время, насколько эффективно он прилагает свои усилия и, прежде всего, о наиболее полном применении функциональных способностей и возможностей пациента, а также приобретенного им опыта. Именно это будет приоритетным в обучении новым способам жизни, а не несовершенное и неполное понимание психотерапевтом того, что именно является для данного пациента правильным и полезным [1965].

(Erickson, 1980, Vol. I, 29, p. 540)

При психотерапии важно делать то, что является наиболее важным для пациента и выражает его мысли и эмоции. Задача психотерапевта состоит не в том, чтобы обращать в свою веру пациента. Нет ни одного пациента, который бы действительно полностью понимал психотерапевта и нуждался в таком понимании. Необходимо не это, а такое развитие психотерапевтической ситуации, которое позволит пациенту использовать собственные мысли и эмоции так, чтобы это лучше всего подходило к его образу жизни [1965].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 223)

Пациентка использует определенный материал, предложенный мной. То, как она это использует, проявляет функционирование ее личности, а не моей.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 416)

Да, я подчеркиваю естественные паттерны ее памяти в большей мере, чем полагаюсь на то, что она обрела путем научения.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 283)

Я думаю, что она, вероятно, применит на практике то, чему научилась на протяжении своей жизни.

(Zeig, 1980, p. 246)

Эта пациентка права: ей не нужно позволять мне следовать по тому же пути, который использует она сама.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 212)

Я всегда делаю упор на том способе функционирования, который уже есть у пациента, чувствующего себя уникальной личностью. С помощью целого ряда таких внушений вы сможете в большей мере сфокусировать внимание пациента на его внутренних переживаниях [1976—1978].

(Erickson, 1980, Vol. I, 23, p. 479)

Не знаю, какому именно образу мысли вам необходимо следовать. Но я думаю, что вам стоит использовать собственный способ мыслить в пределах вашей компетентности.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 18.07.1965)

В любой психотерапевтической ситуации, вне зависимости от того, к какой школе вы себя относите, прежде всего необходимо учитывать не формализованные структуры мысли, а важное значение самого пациента как живого и чувствующего существа с его собственными нуждами, способностями — отдельного индивида с его собственным опытом переживаний и приобретенного им научения. Пациент не должен быть втиснут в какие-либо традиционные формы психотерапевтической процедуры, ставшие ритуальными; его не следует ограничивать теоретическими учениями с их заранее предопределенными правилами и формулами [1965].

(Erickson, 1980, Vol. I, 29, pp. 541—542)

Я бы хотел, чтобы психотерапевты роджерианской ориентации, гештальт-терапевты, последователи трансактного анализа, группового анализа и прочие приверженцы различных теорий признали наконец то, что никто из них не хочет признавать: психотерапия, пригодная для одного человека, не подходит для другого.

(Zeig, 1980, p. 104)

Все эти многочисленные правила гештальт-терапии, психоанализа и трансактного анализа... многие теоретики так подробно описывали их в своих книгах, как будто все люди одинаковы.

(Zeig, 1980, p. 220)

Старайтесь избегать следовать только лишь одному учению и одной технике.

(Haley, 1976, p. 535)

Появляющийся во время гипноза эмоционально корректирующий опыт, как это хорошо видно из упомянутых случаев, лучше всего приобретается при “игре на слух” без разработки тщательно сформулированных планов, но со многими свободно проявляющимися возможностями, которые можно будет приспосабливать ко всем случаям психотерапевтической ситуации с данным пациентом [1965].

(Erickson, 180, Vol. IV, 58, p. 524)

Мне приходится лечить людей с разными личными обстоятельствами, и я всегда разрабатываю новый способ лечения в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Я знаю, что когда приглашаю людей в ресторан, я предоставляю им возможность заказывать то, что они захотят, поскольку я не знаю, что именно им нравится. Подобным же образом я полагаю, что люди должны одеваться так, как им хочется.

(Zeig, 1980, p. 104)

Многообразие индивидуальных отличий пациентов с их потребностями, разным поведением в тех или иных ситуациях, уникальность их личности и индивидуальных возможностей вместе с требованиями, предъявляемыми запланированной работой, делают невозможными любые жестко регламентированные процедуры [1952].

(Erickson, 1980, Vol. I, 6, p. 144)

Итак, психотерапия в чрезвычайно большой степени должна быть экспериментальной по своему характеру, так как невозможно заранее знать о применимости тех или иных процедур к данному пациенту.

(Erickson, 1954c, p. 261)

Часто, когда я работаю с пациентами, мне бы хотелось точно знать, что именно я делаю и почему, а не просто чувствовать, как это было с двумя пациентами, когда я работал вслепую, интуитивно, пытаясь вызвать любую непредсказуемую ответную реакцию, с которой я смог бы работать, какой бы она ни была [1966].

(Erickson, 1980, Vol. II, 34, p. 353)

Человек должен постоянно изменять свое поведение. По этой причине психотерапевту необходимо быть гибким в своем поведении, поскольку в ином случае он начинает вызывать ригидность поведения и у своих пациентов. С другой стороны, в данном случае негибкое поведение пациентов оказывается для него незнакомым, и он не способен правильно работать с ним. Поэтому чем более гибким будет сам гипнотерапевт, тем легче он найдет подход к пациенту.

(Erickson, 1977b, p. 22)

Пациент стремится узнать, действительно ли вы обладаете необходимой силой, а это означает борьбу. Сильны ли вы и готовы к борьбе, или же слабы и мягки?

(Zeig, 1980, p. 342)

Вы с уважением относитесь к престижу пациента, косвенно усиливая его, пациенту это необходимо. Вы поддерживаете его престиж, проявляя в то же время некоторую сдержанность.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 229)

Расписание психотерапевта должно быть достаточно гибким, чтобы соответствовать нуждам пациента.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 282)

Идя навстречу эмоциональным потребностям ребенка, я рассказываю интересные истории — о скучных и удивительных, обидных и смешных, но всегда интригующих вещах.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 271)

Я предложил пациентке множество мыслей теоретического характера в контексте ее ограниченного понимания, создавая этим определенные психотерапевтические подходы [1965].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 220)

Три дня пришлось напряженно думать, что делать с пациентом, у которого явное повреждение мозга... [1963].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 30, p. 288)

Используйте все возможности,

предоставляемые пациентом

Сам Эриксон называл свой психотерапевтический стиль натуралистическим или утилизационным подходом. Основной принцип данного подхода состоял в том, что необходимо использовать любые убеждения, ценности, установки, эмоции или формы поведения, проявляемые пациентом, чтобы вызвать у него переживания, способствующие психотерапевтическим изменениям. Хотя некоторые современники говорили о его стиле работы как об интуитивном и волшебном, сам он подчеркивал, что его подход основан просто на признании реальных обстоятельств такими, какие они есть, и на использовании данных обстоятельств для достижения желаемой цели. Что бы ни желал пациента, что бы он ни делал и чем бы ни являлся — все это, согласно Эриксону, необходимо принимать и использовать. Он всегда предлагал пациентам то, что соответствовало их собственным интересам, специфике их личности, пониманию и желаниям, и его пациенты отвечали на этот подход так, как могли, принимая его и реагируя на него так, чтобы способствовать  достижению психотерапевтических изменений.

Эриксон был готов использовать все, что делал или говорил пациент, рассматривая проявления ответной реакции как своего рода дар. Пациенты дают психотерапевту все ключи для разрешения своей ситуации, а от психотерапевта требуется только лишь наблюдательность, чтобы заметить эти ключи, а также открытость, чтобы суметь понять их и проявить необходимую гибкость для использования всего, что предлагает пациент. То, чем пациент является, и то, что он делает, — это знаки, указывающие на самый легкий способ достижения психотерапевтических изменений и на само направление этих изменений. С точки зрения Эриксона, и в психотерапии “все пути ведут в Рим”. Единственный секрет заключается в необходимости понять, как “достичь Рима” с помощью способа, предлагаемого самим пациентом.

Прежде всего это требует принятия точки зрения пациента и его системы отсчета. Когда цель психотерапии рассматривается с такой точки зрения, то и препятствия, и возможные способы достижения становятся более очевидными. Когда психотерапевт действует, исходя из перспективы клиента, пациент чувствует понимание со стороны психотерапевта и сам лучше начинает понимать его. Кроме того, если пациента воспринимать с такой точки зрения, его желания и возможности становятся более очевидными, так же как более понятными становятся язык и поведение психотерапевта, необходимые для продвижения пациента в нужном направлении.

Вы открываете тот замок, который вам предъявлен. А когда один замок открыт, тогда открываются и все другие.

(Rossi, 1973, p. 16)

В психотерапии всегда необходимо принимать во внимание личностные особенности пациента и то, как они проявляются в его поведении. Являются ли они дружественными или враждебными, экстравертными или интровертными?

(Erickson, 1977b, p. 22)

Цель психотерапии состоит в том, чтобы помочь пациенту наиболее адекватным, приемлемым и доступным способом. Чтобы психотерапевт смог действительно оказать помощь пациенту, он должен проявлять уважение к его нуждам и использовать все поведенческие реакции па­циента.

(Erickson, 1954d, p. 127)

На основе многолетнего опыта я понял, что пытался чрезмерно направлять пациента. Понадобилось много времени, чтобы научиться позволять событиям развиваться естественным образом, используя их по мере развития.

(Erickson, Rossi & Rossi, p. 265)

Цели и процедуры психотерапии должны включать в себя принятие всего, что проявляет пациент. Это должно быть использовано для того, чтобы дать ему дополнительный толчок, делая таким образом настоящее и будущее клиента более удовлетворительным и конструктивным.

(Erickson, 1954d, pp. 127—128)

Вам нужно просто начать психотерапевтический процесс, позволяя пациентам развивать его в соответствии со своими собственными нуждами, а не на основе ваших представлений о том, что является для него полезным.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 12)

Как пациенты, так и субъекты при экспериментальных исследованиях часто имеют определенные предпочтения, к которым необходимо относиться с уважением [1964].

(Erickson, 1980, Vol. I, 10, p. 283)

Какие бы формы поведения ни проявляли пациенты, их необходимо принимать и относиться с уважением, так как все это в конечном счете принесет пользу [1952].

(Erickson, 1980, Vol. I, 6, p. 158)

Вам необходимо использовать все проявления пациента.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 16)

Психотерапевту необходимо пытаться использовать все проявления пациентов. Если они проявляют сопротивление, будьте благодарны за это. Просто накапливайте его в том виде, в каком они его предъявляют.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 16)

Иными словами, вы принимаете идеи пациента вне зависимости от того, каковы эти идеи, а уже потом пытаетесь направлять (Сейчас мы предпочитаем термин ‘использовать’) их.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 13)

Если пациент предпочитает именно такой способ функционирования, вам тоже следует на него ориентироваться.

(Erickson, Rossi & Rossi, 1976, p. 263)

Если пациент избирает такой тип поведения, пусть будет так. Но я также должен быть готов использовать его.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 17)

Психотерапевт, стремящийся помочь своим пациентам, никогда не должен насмехаться над ними, осуждать или отвергать какие-либо формы их поведения по причине неразумности или иррациональности. Поведение пациента — часть той проблемы, с которой он пришел к психотерапевту, и оно представляет собой неотъемлемую часть личностной среды, в которой предстоит проводить психотерапию. Кроме того, поведение пациента может представлять собой преобладающую силу в его отношениях с врачом. Поскольку все то, с чем пациент приходит в кабинет психотерапевта, является частью его самого и его проблемы, к пациенту следует относиться с симпатией и ценить ту целостность его личности, с которой сталкивается в своей работе психотерапевт [1965].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 213)

Подход, который можно было бы назвать “натуралистическим”, предполагает принятие и использование любой ситуации, с которой сталкивается психотерапевт, не стараясь психологически переструктурировать данную ситуацию. Если это сделано, поведение пациента оказывается уже не помехой, а существенным дополнительным моментом при вызывании гипнотического транса [1958].

(Erickson, 1980, Vol. I, 7, p. 168)

Существует настоятельная потребность в принятии и использовании этих психологических состояний, пониманий и установок, которые пациент привносит в ситуацию. ...Принятие и использование этих факторов... способствует более быстрому возникновению транса, достижению большей его глубины, большей способности пациента принимать процесс психотерапии и большую легкость в контролировании всей психотерапевтической ситуации [1958].

(Erickson, 1980, Vol. I, 7, p. 175—176)

Моя позиция в подходе к этой задаче проста — необходимо выяснить, что я могу узнать о пациенте по его поведению и что я могу сделать с ним на практике [1966].

(Erickson, 1980, Vol. II, 34, p. 351)

Используя паттерны реагирования и поведения самого пациента, в том числе и связанные с его действительным заболеванием, можно достичь более быстрого и удовлетворительного эффекта психотерапии. Пациент в меньшей мере будет избегать участия в лечении, а степень принятия с его стороны возрастет [1973].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 38, p. 348)

Все, что я надеюсь узнать для себя в большинстве тех экспериментальных ситуаций, которые я специально изобретаю, — это возможные общие моменты в психологических процессах и реакциях, которые я хотел бы вызвать у своих пациентов. Но я не знаю заранее, достигну ли я при этом своей цели, как не знаю и того, в какой форме это может произойти. Когда пациенты начинают по-своему реагировать на происходящее, я сразу же использую их реакцию для целей психотерапии [1964].

(Erickson, 1980, Vol. I, 15, p. 347)

Такое признание потребностей пациентов и использование специфических форм их поведения не является, как провозглашают авторы некоторых работ, какой-то особой “неортодоксальной техникой”, основанной на “клинической интуиции”. Это просто признание существующих обстоятельств, основанное на уважении к клиенту как к личности [1952].

(Erickson, 1980, Vol. I, 6, p. 155)

Иногда — фактически гораздо чаще, чем признается, — психотерапия может основываться на использовании очень простых, глупых, абсурдных или даже иррациональных проявлений. В этом не участвует профессиональное достоинство психотерапевта, а только лишь его компетентность [1965].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 213)

Психотерапия всегда должна быть организована так, чтобы она подходила для пациента, а не он должен подстраиваться под нее.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 415)

Я ничего не доказываю пациентам, я просто принимаю их систему отсчета, используя ее для того направления работы, которое избрал. Пусть пациенты сами увидят весь процесс психотерапии.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 251)

У пациентки, которой 52 года, называющей меня “сынок”, неплохое чувство юмора. Я использую его в своей работе.

Используйте все, чем обладает ваш пациент.

(Zeig, 1980, p. 189)

Если у вашего пациента хорошо развит интеллект, займите интеллектуальную позицию. Интеллектуальность — как раз то, что он понимает и принимает. Вам необходимо приспособить свою технику к системе отсчета пациента.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 254)

Используйте желания и ожидания пациента

Желания и ожидания пациента играют как минимум три принципиально важные роли в процессе психотерапии: они позволяют психотерапевту сделать что-либо с проблемой пациента; становятся источником мотивации, который психотерапевт может использовать, чтобы помочь пациенту справиться с проблемой; и показывают, как именно психотерапевту необходимо реагировать на поведение пациента. Желание или потребность сделать что-либо для облегчения проблемы пациента и ожидания самого клиента, что психотерапевт сделает что-либо с ним, обычно и есть те побудительные силы, которые приводят пациента в кабинет психотерапевта. Это источники мотивации, которые могут быть использованы, чтобы вызвать другие виды ответной реакции, и это можно считать выражением готовности пациента принять помощь со стороны психотерапевта.

Однако желания и ожидания пациента часто включают в себя конкретное указание на то, как именно он хочет, чтобы ему помогали. Очевидно, что если пациент проявляет такую потребность или ожидание, то психотерапия в данном случае должна проводиться вполне определенным образом. Если пациент ожидает, что психотерапевт станет использовать в работе с ним специфические техники или же будет вести себя определенным образом, то в том случае, если психотерапевт действительно будет вести себя так, вероятность сотрудничества со стороны пациента и достижения желаемых психотерапевтических результатов существенно возрастает. Так, психотерапевт использует желания пациента и его ожидания, создавая особую психотерапевтическую атмосферу и стиль работы, приспособленный к индивидуальным нуждам данного пациента. Он создает ситуацию, которая, вероятнее всего, и будет наиболее эффективной.

Физически аспекты травматических переживаний порождают сильное желание, чтобы ничего этого не было; чтобы все это полностью изменилось. В ответ на эту потребность и начинаются психологические процессы, с помощью которых происходит постепенное, шаг за шагом, использование вытеснения, преувеличения одних и искажения других элементов переживаний, пока наконец не достигается полное преобразование переживаний в форму, которая сможет соответствовать действительным потребностям личности [1938].

(Erickson, 1980, Vol. III, 22, p. 227)

Эффективная психотерапия основана на использовании потребностей личности, непосредственно связанных с травмой [1959].

(Erickson, 1980, Vol. I, 8, p. 195)

У пациентки было очень сильное желание проделать данную работу. Она была настойчива в своем желании, и я использовал эту мотивацию, воздействуя на ее слабое место — страх летать самолетом.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 333)

Этот чрезвычайно авторитарный подход можно считать в данном случае уместным, так как используется предшествующий жизненный опыт индивида и его ожидания, сводящиеся к тому, что эффективное руководство всегда может быть дано только лишь в авторитарной форме.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 244)

Эти три различных истории представлены здесь, чтобы проиллюстрировать важное значение использования в психотерапии того, что представляется наиболее значимым для пациента, будучи выражением его искаженных мыслей и эмоций [1965]

(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 223)

Используйте собственный язык пациента

У всех пациентов есть свой собственный уникальный язык и столь же уникальное невербальное поведение. Часто психотерапевты пытаются скорректировать или изменить язык, используемый пациентами для обсуждения терапевтических проблем. Пациенты, с которыми работает психоаналитик, постепенно начинают подражать ему в своей речи; пациенты, с которыми работает психотерапевт юнгианской ориентации, усваивают специфическую лексику юнгианского подхода; а пациенты психотерапевтов-бихевиористов обсуждают с ними свои проблемы в терминах теории обучения. Однако, как уже отмечалось ранее, Эриксон изменил эту ситуацию. Вместо попыток приспособить язык пациента для своих целей он предпочитал изменять собственный язык и паттерны поведения в соответствии с потребностями пациента, используя при психотерапии слова и фразы, употребляемые самими пациентами.

Помимо того, что такой подход создавал у пациентов комфортное для них чувство понимания, способность Эриксона использовать язык пациентов позволяла ему более эффективно общаться с ними, обсуждая их проблемы в символической или метафорической форме. Если пациент употреблял определенные термины, говоря о своей проблеме или цели психотерапии, Эриксон старался использовать при работе с ним те же самые слова вместе с метафорами или аллегориями, дающими пациенту новую перспективу в восприятии своей проблемы и способов ее разрешения, иногда даже без прямого осознавания всего этого самим пациентом. Польза такого применения метафор может значительно возрастать, а сами они становятся более понятными, если психотерапевт излагает их в адекватной форме. В то же время, если пациент оказывается не готовым к пониманию метафоры, ее сущность может остаться непонятой, так как она не была выражена прямо. Это не означает, что метафора будет вообще неэффективной, как произошло бы без использования значимых для пациента терминов. В конечном счете пациент поймет психотерапевтическое значение метафоры.

Эриксон был уверен, что вне зависимости от того, применяет ли психотерапевт метафоры или прямые высказывания, при использовании индивидуального языкового и поведенческого стиля каждого пациента достигается более высокий уровень понимания. Даже обычную беседу вести гораздо легче, если оба собеседника говорят на одном и том же языке. Подобным же образом при психотерапии следует ориентироваться на специфический язык данного пациента.

Трансформируйте собственные высказывания клиентов в важные внушения, направляющие их поведение даже в том случае, если пациенты не осознают этого [1964].

(Erickson, Vol. I, 13, p. 300)

Вы используете слова самого пациента, чтобы таким образом изменить его доступ к различным системам отсчета.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 255)

Когда пациент рассказывает свою историю, необходимо отмечать все паттерны его поведения, проявляющиеся в этой истории. Затем возникает проблема выбора психотерапевтической процедуры, использующей символический язык, выразившийся в рассказанной истории [1973].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 38, p. 349)

Повторение слов пациента успокаивает его, убеждает в том, что он в безопасности, что ему ничего не навязывается, и он чувствует, что может спокойно осознавать каждую стадию психотерапевтической процедуры. В результате может быть достигнуто полное сотрудничество с пациентом, что было бы затруднительным, если бы пациент чувствовал: определенные паттерны поведения навязаны ему насильно [1959].

(Erickson, 1980, Vol. I, 8, p. 183)

Такое принятие психотерапевтом слов пациента и возвращение их ему обратно в форме постгипнотических внушений часто оказывается наиболее эффективной психотерапевтической процедурой. Она дает пациенту чувство, что все происходит согласно его намерениям. Это усиливает его способность действовать в соответствии со своими желаниями без возникновения ощущения, что его насильно подталкивают к принятию помощи [1954].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 23, p. 234)

Используйте эмоции пациента

Типичные для данного пациента эмоции и способ их выражения, с которыми он приходит на прием к психотерапевту, можно считать потенциально ценным источником мотивации. Вызывание этих типичных эмоций может приводить к поведению, которое — при определенном планировании — может быть направлено на достижение цели психотерапии. Многих пациентов Эриксона к активным действиям подтолкнули гнев, страх или чувство фрустрации. Если пациент стремится преодолеть свои проблемы как бы назло психотерапевту, а не для того, чтобы сделать ему приятное, то психотерапевт должен быть готовым стимулировать в них такое “непочтительное” отношение. Если другой пациент мотивирован чувством вины, психотерапевт должен быть готов использовать и это обстоятельство, чтобы вызвать в конечном счете желаемые изменения в мыслях или поведении. Необходимо работать с тем, что реально есть, и если перед вами человек в состоянии гнева, то вам остается только лишь постараться эффективно использовать его гнев. Такой подход оказывается истинным вне зависимости от того, какие именно эмоции являются для клиента мотивирующими.

Нет какой-либо тайной формулы, открывающей секрет, как именно психотерапевт должен использовать эмоции пациента; это умение можно развить в себе только с помощью практики. Попытки стимулировать мотивирующие эмоции или интересы других людей и направить эту мотивацию на выполнение каких-либо конкретных действий могут оказаться увлекательной и продуктивной игрой. Большинство психотерапевтов хотели бы не просто ждать, прока пациент примет решение об изменении или пускаться с ним в теоретические дискуссии о необходимости изменений, а делать что-то еще. Полезной альтернативой может служить использование существующих форм мотивации.

В основе всей психотерапевтической процедуры лежит использование эмоций пациентов. Каждое новое действие, предпринятое психотерапевтом, способствует выявлению эмоциональных реакций, отношений и состояний — иногда приятных, но чаще нет, — и они используются для интенсификации и ускорения обучения пациентки, стимулируя ее усилия [1964].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 31, p. 312)

Следует помнить, что пациенты мотивированы в достаточно высокой степени и что их незаинтересованность, агрессивность и недоверие являются “союзниками” для получения конечного результата, и автор никогда не колебался использовать то, что ему предлагается.

(Erickson, 1980, Vol. I, 10, p. 286)

Да, я разжигаю его гнев — хотя и в очень мягкой форме, — позволяя пациенту осознать, что я намеренно это делаю, стимулируя его к действию. По мере того как он понимает это и видит, что должен делать, его гнев испаряется.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 16.07.1965)

Агрессивность Энн моментально трансформируется в нечто совершенно иное, уже не предполагающее возможности для ответной агрессивной атаки, становясь радостным соучастием в трансформации агрессивности. Однако личность самой Энн остается при этом неповрежденной, поскольку сохраняет возможность контролировать свою агрессивность.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 360)

Использовались вытесненные чувства вины и обиды пациентки, а также ее враждебность, направленная на сына и его неадекватное поведение. Были предприняты все усилия, необходимые для того, чтобы направить ее отрицательные чувства на достижение приемлемой бдительности и осторожности во время вызывающих чувство фрустрации попыток ее сына продемонстрировать, что он отнюдь не находится в безопасности и, таким образом, доказать неэффективность всех ее действий [1962].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 57, p. 511)

Основание решения автора состоит в том, что пациент имеет хорошо развитый паттерн фрустрации и отчаяния, который при правильном его применении может быть конструктивно использован как мотивирующая сила в создании ответной реакции, обладающей сильной эмоциональной окрашенностью и ведущей к обучению действительно новым формам самовыражения [1963].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 30, p. 289)

Извлечение пользы из фрустрации и отчаяния пациентки может быть достигнуто с помощью принятия мер, которые, возможно, помогут в использовании сильных эмоциональных влечений для достижения полезного результата путем активации большого количества различных паттернов ответной реакции и мотивирующих форм обучения [1963].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 31, p. 311)

Фрустрированность намеренно используется для того, чтобы предотвратить чувства отчаяния и безысходности у пациента, для самозащиты, а также чтобы добиться удовлетворения вполне обычных, объяснимых и законных желаний пациента [1963].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 31, p. 309)

Такое непринужденное отношение предлагается для того, чтобы помочь пациенту использовать существующую у него потребность в самоунижении и подчинении, удовлетворяя эту потребность в психотерапевтической ситуации [1937—38].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 55, p. 492)

Используйте сопротивление пациента

Одно из наиболее интересных профессиональных качеств Эриксона состояло в его способности эффективно работать с пациентами, проявляющими высокую степень сопротивления. Большинство психотерапевтов в такой ситуации полного отсутствия сотрудничества со стороны пациента испытывают растерянность и чувство поражения, а Эриксону удавалось принимать сопротивление пациентов и использовать его для достижения максимального психотерапевтического эффекта. Это объясняется вовсе не тем, что он обладал какой-то волшебной силой. Просто Эриксон признавал законное право пациента на сопротивление и затем организовывал внешние обстоятельства так, что при сопротивлении пациент проявлял свою реакцию в форме, оказывающейся полезной для психотерапевтических целей. Он допускал такое сопротивление и даже поощрял его, зная при этом, что это может направить сопротивление в соответствии с терапевтическими целями.

Поскольку негативное отношение было в данном случае преобладающей ментальной установкой, оно более всего способствовало достижению желаемого результата.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 363)

Такое сопротивление пациента следует принимать открыто, снисходительно и с благодарностью, поскольку для пациента это жизненно важный способ сообщить психотерапевту о своих проблемах и он часто может использоваться для преодоления защитных механизмов. Этого пациент не понимает [1964].

(Erickson, 1980, Vol. I, 13, p. 299)

Сопротивление, составляющее часть проблемы, может быть использовано путем его усиления, позволяя пациенту открыть для себя с помощью психотерапевта новые способы поведения, важные для его выздоровления. [1948]

(Erickson, 1980, Vol. IV, 4, p. 48)

Психотерапевт, осознающий все это, в особенности если он владеет техникой гипнотерапии, может легко и быстро трансформировать такие явно не способствующие сотрудничеству с пациентом формы поведения в создание хорошего раппорта*, а также в чувство понимания и в исполненное надежды ожидание успешного достижения цели [1964].

(Erickson, 1980, Vol. I, 13, р. 299)

Его враждебные манеры и отношение указывают на безнадежность попыток применения любых традиционных техник [1936].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 26, p. 253)

Почему я должен предлагать ей что-то такое, что она будет отвергать? Я думаю, что всегда, когда вы сталкиваетесь с пациентом, проявляющим реакцию отвержения, антагонизм и сопротивление, вам следует признать, что клиенты противодействуют вам. Необходимо иметь возможность использовать данный антагонизм и сопротивление таким образом, чтобы пациенты сами взяли на себя инициативу в отказе от этого антагонизма и сопротивления, достигая желанной релаксации.

(ASCH, 1980, Запись лекции, 2.02.1966)

Используйте симптомы пациента

Симптоматика пациентов, как и все другие аспекты их способа реагирования, также может стать средством психотерапии. Симптомы часто могут быть использованы для того, чтобы вызвать процесс психотерапевтических изменений или же могут быть трансформированы в более полезные и поддающиеся управлению формы реагирования пациента. Тревожность, фобии, мании и другие симптомы оказываются важными и неизбежными чертами переживаний индивида. И вместо того, чтобы пытаться подавлять или переоценивать симптомы, следует научиться использовать их для целей психотерапии. Лежащая в основе данных симптомов психологическая, эмоциональная и поведенческая энергия при ее творческом использовании может становиться источником побудительных импульсов, ведущих к изменению. Даже явно патологические симптомы временами следует принимать как необходимые качества личности данного индивида. И вместо того, чтобы уделять чрезвычайно большое количество времени и энергии реорганизации личности пациента и устранению симптомов, более мудрым будет преобразование лежащих в основе симптомов форм патологии в менее деструктивное поведение. Так, например, перемещение локализации истерического паралича правой руки в паралич третьего сустава мизинца левой руки можно считать вполне удовлетворительным решением проблемы. Ненависть к психотерапевту становится удовлетворительной альтернативой ненависти ко всем людям. Трансформация патологических мыслей, эмоций и форм поведения в те или иные менее значительные проявления также нередко служит наиболее реалистичным решением.

Краткий итог эриксоновского подхода может быть таким: все происходящее во время сеанса психотерапии должно использоваться для стимулирования терапевтического процесса — сопротивление, гнев, выбор пациентом определенных тем разговора, особенности его поведения и даже ошибки самого психотерапевта. Вне зависимости от того, что именно будет происходить, психотерапевт должен быть готовым повернуть это таким образом, чтобы извлечь пользу для процесса психотерапии.

Автор неоднократно подчеркивал важность использования симптомов пациента и его общих паттернов поведения в процессе психотерапии. При таком подходе любые усилия, направленные на изменение и трансформацию симптоматики пациента, оказываются необязательными для изменения отношения пациента к тем принципиально важным для него проблемам, с которыми он сталкивается при заболевании. Данные проблемы вызывают искажение мышления пациента, его чувств и общего паттерна жизни, приводя к потребности в психотерапии [1973].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 38, p. 348)

Психотерапия должна быть основана на полном принятии симптомов пациента, что приводит затем к избавлению от этих симптомов.

(Erickson, 1954d, p. 117)

Так задача психотерапии сводится к проблеме преднамеренного использования невротической симптоматики в соответствии с индивидуально неповторимыми потребностями каждого пациента. Такой подход помогает удовлетворить навязчивое желание пациента создавать невротические препятствия, позволяет не бороться с ограничениями, возникающими в процессе психотерапии, в связи с различными внешними факторами и, что еще более важно, обеспечивает адекватную и конструктивную адаптивную оценку, которой само невротическое поведение помогает, а не мешает.

(Erickson, 1954d, p. 109)

Это использование невротического поведения путем изменения тех личностных целей, которым оно служит, без попыток изменения самой симптоматологии.

(Erickson, 1954d, p. 112)

Так, недееспособность, возникшая у пациента в результате невроза, в процессе психотерапии может замещаться каким-то иным расстройством, сходным по типу, не ведущим к недееспособности и симптоматически удовлетворяющим пациента как конструктивно функционирующую личность.

(Erickson, 1954d, p. 112)

Использование невротической иррациональности поведения пациента для подтверждения и расширения его невротической фиксации освобождает его от бессознательной потребности в защите своей невротичности от любых нападок [1965].

(Erickson, 1980, Vol. IV, 20, p. 218)

Для обоих пациентов использование чувства тревожности на протяжении достаточно длительного времени и его трансформация создает психотерапевтическое разрешение, выражающееся в нормальных эмоциях, позволяющих пациенту адекватно приспосабливаться к окружающим условиям.

(Erickson, 1954d, p. 116)

Психотерапия была осуществлена с помощью систематического использования тревожности пациента, которую необходимо было перенаправить и трансформировать.

(Erickson, 1954d, p. 116)

Вы пытаетесь дать пациенту возможность проявить свою амбивалентность для его (и вашей) пользы.

(Erickson & Rossi, 1981, p. 4)

Используйте свои собственные наблюдения

Психотерапевт, оказываясь в ситуации психотерапевтического сеанса, должен обладать достаточно большим запасом опыта наблюдений за поведением своих пациентов. Есть ряд общих паттернов внешних раздражителей и ответных реакций на них, которые будут справедливыми по отношению к большому контингенту, и, соответственно, могут применяться к каждому отдельному пациенту. Это знание должно использоваться психотерапевтом всегда, когда это возможно, чтобы вызвать предсказуемую ответную реакцию, которая будет способствовать психотерапевтическим изменениям у каждого из пациентов.

Психотерапевт должен тщательным образом наблюдать каждого пациента. Так же тщательно ему необходимо наблюдать повседневное поведение других людей, чтобы выявить общие типы реакций на различные ситуации, слова и события. Это общее знание может быть позже использовано для того, чтобы направить внимание и переживание пациента в желаемом направлении. Наблюдения Эриксона, приводившиеся в первой части настоящей книги, могут послужить отправной точкой для дальнейших наблюдений психотерапевта. Большая часть данных, приводимых в исследовательской литературе по психологии, также может служить этой цели. В конечном счете психотерапевт должен принять на себя личную ответственность за тщательность проведения наблюдений и за достоверность накопленной информации, полезной для него и значимой. Такие наблюдения должны, конечно же, проводиться оперативно и квалифицированно.

Стимулирование психотерапевтических изменений при эриксоновском подходе предполагало использование умений, которые в некотором смысле могут быть названы механическими. Эти довольно сложные, комплексные умения требуют обширных наблюдений и большого опыта. В сущности, всю психотерапию можно считать равносильной своего рода нажатию некоторых перцептивных, эмоциональных и поведенческих кнопок, с помощью чего психотерапевт с уверенностью достигает желаемых изменений у пациента и обретения новых навыков. По мере накопления опыта работы психотерапевт становится настолько хорошо знакомым с общими типами человеческих действий, со специфическими типами мотивации и паттернами ответной реакции, слов и действий пациентов, что своими словами и действиями в самом деле может просто “нажать на кнопку”, вызывающую такой опыт, который будет создавать желаемую реакцию.

При всех попытках психотерапевтического воздействия необходимо применять понимание, лежащее в основе общего паттерна повседневной жизни, адаптируя это понимание к индивидуально неповторимым нуждам каждого пациента.

(Erickson, 1954c, p. 261)

Предписание восьмичасового сна основано на том, что нам известно из повседневной жизни. Когда вы видите во сне какую-либо ситуацию, часто это помогает вам действительно разрешить ее.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 325)

В том, что я делаю, нет ничего волшебного — это просто признание того образа мысли, который уже существует у Кэти*, — образа мысли и понимания, возникшего на основе ее повседневной жизни. Женщина, выросшая в такой культуре, в этом возрасте будет иметь определенный тип обучения уже просто потому, что она живет.

(Erickson & Rossi, 1979, p. 137)

Выводы

Проблема, с которой сталкиваются психотерапевты, состоит в необходимости найти ответ, как сделать или сказать нечто такое, что будет способствовать возникновению у пациента полезного для него опыта. Цель состоит в том, чтобы воссоединить пациента с его скрытыми возможностями, не используемыми вообще или используемыми неправильно, и таким образом подтолкнуть его к переоценке своих убеждений и изменению неуместных форм поведения. Вне зависимости от того, какие именно аспекты реальности требуют более объективной реакции, задача психотерапевта состоит в том, чтобы дать пациенту возможность обрести опыт, который будет способствовать его росту в том поведенческом, эмоциональном или интеллектуальном направлении, в котором до того он не мог или не желал идти.

Способ решения данной проблемы, предложенный Эриксоном, состоял в его готовности принимать и использовать формы ответной реакции, являющиеся для пациента типичными и нормальными. Он пытался использовать все установки, интересы, эмоции или симптомы пациента. Если у пациента преобладало чувство гнева, Эриксон использовал гнев. Если пациент проявлял чувство гордости, необходимо было использовать это чувство. Если пациент интересовался садоводством или путешествиями, Эриксон использовал и эту его особенность. Он использовал даже манеру речи клиентов. Таким образом, Эриксон позволял своим пациентам самим определить преобладающие характеристики психотерапевтического контекста, а затем использовал эти характеристики для порождения психотерапевтического опыта.

Нельзя недооценивать уровень творчества, необходимого для трансформации всех проявлений пациента для целей психотерапии. Фактически это та же проблема, которая часто используется в тестах на творчество — например: “Как лучше выполнить задачу при использовании этих инструментов”. Поэтому особое значение приобретают тщательные наблюдения за поведением пациентов для выявления их основных мотивов и потребностей, так же как и концептуальная гибкость психотерапевта, необходимая для принятия точки зрения пациента и его языковых паттернов. Психотерапевтическое вмешательство требует сочетания всех этих способностей: творческого подхода, наблюдательности, гибкости, а также практического опыта и готовности идти на риск.

Опытные преподаватели бывают особенно искусны в подаче информации в контексте, который имел бы личностную значимость и важность для студентов, позволяя им непосредственно пережить то, что прямо и неоспоримо свидетельствует об истинности того, что говорится. Хороший учитель умеет сделать личностно значимой любую тему, подавая материал в форме, создающей мотивацию. Параллели с психотерапией совершенно очевидны, в особенности если вспомнить тенденцию Эриксона говорить о психотерапевте в роли учителя. Пациенты не “лечатся”, а обучаются вещам, имеющим для них психотерапевтическое значение. Эриксон не раз говорил о психотерапии как о процессе обучения. И может быть, если мы начнем воспринимать самих себя как учителей, то утилизационные техники Эриксона, так же как и лежащий в их основе подход, станут для нас более понятными и применимыми.