Дополнительные наблюдения. - Психоанализ шизофренического пациента

Научные открытия и наблюдения многих психоаналитиков, как я уже заметил, внесли свой вклад в формулировку только что предоставленной рабочей гипотезы и, в какой-то мере, расширили такое понимание шизофрении. В этих концептуальных рамках есть возможность рассмотреть их клинические находки и оценить некоторые терапевтические неудачи, которые были описаны при лечении данного состояния.

Наблюдения Фрейда стали фундаментом нашего познания феноменологии болезни, а его понимание их важных результатов оказалось достаточно глубоким. Он признает, что ее симптомы имеют смысл, что эротические импульсы фигурируют в шизофренической защите, что регрессия происходит с попыткой восстановления, и что эго позволяет себе оказаться затопленным ид под воздействием фрустрации. Ретроспективно признается, что развитие терапевтической концепции было задержано его ранней неспособностью четко разделить импульсы любви и ненависти, а также его недостаточным пониманием шизофрении как защиты от враждебности. Под влиянием его формулировок по нарциссизму, некоторые из его современников стали интересоваться феноменологией и абстрактными догмами, касающимися любви к себе, а также сексуальными проблемами, вместо того, чтобы изучать каждый случай в терминах межперсональных взаимоотношений и, соответственно, проводить свои собственные исследования.

Federn не признавал, что регрессия к недифференцированному состоянию психологического функционирования вызывается агрессивными импульсами, или что эго-границы также могут быть повреждены коррозивными эффектами агрессии. Тем не менее, его описательные формулировки заметно улучшили наше понимание субъективного опыта при шизофрении и обеспечили ценным инструментом для работы с нарциссическим трансфером. Nunberg, Hendrick, Klein наблюдали сильный агрессивный катексис к объекту в шизофренической психике. Их описания клинического феномена, относящегося к агрессивным импульсам, появились в то время, когда почти нераздельное внимание было приковано к судьбе либидных импульсов.

Фрустрация потребности выражать агрессию была подчеркнута Sechehaye и хорошо проиллюстрирована на ее выдающемся клиническом материале. Она недостаточно развила идею о том, что агрессия поворачивается обратно на психический аппарат из-за уважения к объекту, и не признала, что однажды представленные импульсы разрушить его мотивировали "камуфляжные действия" ее пациентки. Ее теорию сложно применять из-за отсутствия фокуса на личностной динамике. Она концептуализировала терапевтический процесс как процесс удовлетворения потребности в разрядке импульсов, однако не проводила различия между эротическими и агрессивными импульсами, или бралась за защиту против разрядки побуждения. Если бы ее лечебная схема могла быть представлена в терминах трансфера и сопротивления, она была бы более легко усвоена терапевтами, владеющими основными принципами психоаналитической терапии.

Я не оспариваю теорию нейтрализации perse, однако ее использование при шизофрении ущербно для лечения. Эротическое побуждение адекватно при работе с нормальным количеством агрессии. Проблема заключается не в недостаточной нейтрализации, а в присутствии большего количества агрессивной энергии, чем возможно было бы нейтрализовать успешно. Причина этого избытка очень специфична, она может быть исследована и имеет некоторое отношение к скорости выздоровления.

Рассмотрим вкратце психодинамику ситуации: оба побуждения направлены на первичный объект; другими словами - он ненавидим и любим. И когда ребенок почему-то развивал позицию, что отношение может быть полностью разрушено, если он выразит свое враждебность, его любовь была достаточно сильной, чтобы мотивировать его защищать объект, сдерживая свои агрессивные импульсы. Поскольку создавалось все большее давление для их освобождения, его либидные импульсы стали слабеть. В конце концов, возрастающая сила враждебности проявилась в виде угрозы физической деструкции объекта и была отражена его символической деструкцией. Чтобы предохранить себя от отыгрывания вовнутрь чувств каким-либо образом, который мог бы уничтожить объект как потенциальный источник любви, ребенок решает уничтожить чувства.

Эмоциональная логика этого принудительного действия неясна, пока она заключает в себе его инфантильную природу. Негативные чувства не отменяют позитивных у личности, которая функционирует на эдиповом Уровне, Психоневротик способен чувствовать и выражать и то, и другое. Он нейтрализует свою ненависть и сохраняет свои чувства любви к объекту. Однако агрессивное побуждение шизофренического индивида намного мощнее. Для него может быть "безопаснее" не иметь вообще никаких чувств к объекту, когда существует очень много неразряженной агрессии. Тем не менее, его паттерн разрушения чувств для предотвращения действия, которое эго боится совершить, не оправдывает предположения, что ему не хватает способности для нейтрализации импульсов.

И действительно, шизофрения сама может быть охарактеризована как патологический способ нейтрализации агрессии в отсутствие адекватной изоляции от действия импульсов. Индивид может идти на крайность, разрушая свое восприятие объекта и свое эго, но это не обязательно. Если ему удается освободить агрессию без повреждения этих восприятий, его интерес к внешнему миру вновь заявляет о себе. Внезапное улучшение и появление реституциональных симптомов говорят о том, что количество агрессии уменьшилось настолько, что она может быть нейтрализована до степени, необходимой, чтобы возобновить контакт с объектами.

В любом случае, внушение мысли, что пациент должен быть менее агрессивным, является хорошим способом сделать его большим шизофреником. Агрессия должна быть выражена. В известном смысле, это выражение в какой-то степени нейтрализует ее; а задачей аналитика является убрать препятствия к высвобождению мобилизованной агрессии. Когда это будет сделано, психотические симптомы исчезнут и пациент сможет научиться более здоровому способу обхождения с агрессией.

В целом, шизофренический индивид обладает неординарным потенциалом агрессивной импульсивности и обходится с ним особым образом, из уважения к объекту, рассматривая его как более важный, чем он сам, Этот потенциал может быть наследственно или конституционально обусловленным, или может быть связан с жизненным опытом. В большинстве случаев состояние кажется сверх детерминированным. Агрессия мобилизуется фрустрацией в степени, в которой она относится к окружающим факторам. Клинически это выглядит как фрустрационная агрессия, даже если фрустрация могла быть небольшой, потому что паттерн был установлен для борьбы с ней.

Излишне постулировать, что особый тип отношений породил инфантильный паттерн. Он может быть отчасти врожденным и отчасти приобретенным. Даже в случаях, где он был передан матерью, ее отношение могло не быть патологическим; здесь просто могло иметь место нарушение равновесия между ее эмоциональным воспитанием и импульсивностью ребенка. Динамика отношений мать-дитя не однородна в этих случаях. Более важным, чем любовь, ненависть или индифферентное отношение любого из родителей, является тот факт, что все его окружение оказалось неспособным удовлетворить его специфические созревающие потребности; он испытал это как очень фрустрирующий объект. В некоторых случаях кажется, что агрессия была мобилизована очень сильной сенсорной в других - чрезмерным возбуждением, эндогенным или экзогенным по происхождению. В любом случае, агрессии было мобилизовано больше, чем могло выдержать инфантильное эго, оставаясь здоровым.

Повреждение, нанесенное структурам психики, часто сталкивает клинического наблюдателя с неясной картиной. Но в конце концов она может стать понятной, и поврежденным структурам может быть представлена возможность излечить самих себя, если признать, что первичной силой, загоняющей личность в шизофрению, является побуждение разрушить объект.

Дополнительные наблюдения. - Психоанализ шизофренического пациента - Хаймон Спотниц