9. “Переходные” и “аутистические” феномены при аддиктивном поведении. Дэвид М. Херст - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг

Аддиктивные расстройства сегодня представляют тяжелую социальную проблему; они устрашают своим широким распространением в обществе, своей деструктивностью и стойкостью. Что мы, психоаналитики, узнали про аддикцию за первые сто лет существования нашей науки и каково текущее состояние наших знаний? Этот вопрос обращен не только к лечению алкогольной и наркотической зависимостей, но и к общей психологии аддиктивного поведения, и к глубинной психологии аддикции как таковой.

Аддикция — это процесс психологического порабощения, в результате которого человек становится рабом кого-то или чего-то, какой-нибудь формы поведения. Это может быть химическое вещество, работа, хобби, деньги, азартные игры, религия, физические упражнения или секс — все возможные объекты аддикции перечислить невозможно. Эффекты могут быть очевидными или почти незаметными; аддиктивная личность минимизирует и отрицает свою зависимость, и окружающие ее люди делают то же самое. Аддикция является необычайно распространенным явлением; ей подвержено гораздо больше людей, чем мы в состоянии распознать с первого взгляда. Основная особенность аддиктивного поведения ясно выражена в первом шаге программы восстановления “Анонимных Алкоголиков”: “Мы признаем, что бессильны перед алкоголем”.

Как же люди становятся бессильными рабами? Быть может, они попадаются “на крючок”, пробуя что-то, чему впоследствии оказываются не в состоянии противостоять? Действительно, в мире есть множество вещей, которым человеку очень сложно противостоять; хорошо известны некоторые химические вещества, употребление которых загоняет человека в психологическую ловушку. Однако похоже, что сам факт “заглатывания крючка” в значительной степени связан с самой аддиктивной личностью, с предрасположенностью человека к аддикции.

Было высказано предположение, что у некоторых людей связь “младенец-мать” или не достигла адекватного развития, или была преждевременно разрушена в ранний период жизни младенца. Поскольку наш вид замечателен своим длительным, симбиотическим, как у сумчатых животных, протеканием периода раннего развития, нам обязательно требуется заботливая фигура, которая смогла бы нас накормить, согреть, позаботиться о нашем теле, а также удовлетворить потребности нашей души: в любви и заботе, в другом человеке, — что необходимо, чтобы развить в нас способность устанавливать отношения, зачатком которой мы все наделены от рождения. Маргарет Малер (Mahler, Pine and Bergman, 1975) называет этот процесс взращивания (hatching) эмоциональным рождением “человеческого детеныша”.

Исследуя феномен госпитализма, Рене Спиц (Rene Spitz, 1945) показал, что без адекватного контакта ребенка с человеком, который заботится о нем с достаточной теплотой и сердечностью, при отсутствии кого-то, к кому можно прижаться, на кого можно положиться, у малыша развивается анаклитическая депрессия, биопсихологический уход в себя (withdrawal). У брошенного без должной опеки ребенка может возникнуть состояние общего истощения (marasmus), которое и приводит его к тяжелой форме депрессии, уходу в себя, а при неблагоприятном исходе — к смерти.

Дональд Винникотт (Winnicott, 1974) пошел гораздо дальше, сказав, что потребности младенца настолько велики, что его как такового просто нет: не существует такого явления, как младенец, есть лишь младенец и мать. Он считал связку “мать — младенец” биологической системой, в которой адекватное разворачивание процесса развития ребенка обязательно требует фигуры, адекватно проявляющей заботу о нем.

Малер (Mahler, Pine and Bergman, 1975), разрабатывая тему симбиоза, прояснила значимость постепенной сепарации и последующей индивидуации ребенка, с пробными уходами и возвращениями к заботящейся о нем фигуре.

Винникотт отмечал важность переходных феноменов для этого процесса. Ребенок пытается воплотить заботливую фигуру в некоторый персонализированный особый символический объект, которым может быть, например, старое одеяло. Одним из ранних переходных объектов может быть большой палец руки или другие пальцы, которые малыш сует в рот, чтобы отсрочить неприятное ощущение, пока не придет мама и не накормит его.

Создание переходного объекта представляет собой попытку взять мать с собой тогда, когда малыш удаляется от мамы, чтобы самостоятельно исследовать мир. Эти объекты служат напоминанием, утешением или талисманом, предоставляющим теплоту, уверенность и безопасность на протяжении всей жизни. Переходные объекты помогают поддерживать связь с заботящимся, любящим объектом, который дает чувство безопасности и благополучия.

Что случится, если сепарация ребенка не будет происходить постепенно, если у малыша не будет переходного периода, позволяющего создать переходные объекты? В подобных условиях, пишет доктор Кристал, ребенок отворачивается от матери и ищет что-то, что может утешить его, захваченного потоком безымянных аффектов. Младенец, если ему вообще удается выжить, действительно находит нечто в своем окружении, что не напоминает ему о матери, но заменяет мать. Не имея ничего, младенец или ребенок постарше сам становится как бы ничем; он должен приспособить что-нибудь для того, чтобы выжить, что-то, что может хоть немного его утешить при отступлении в его собственный, приватный мир. Этот объект внутри системы “я”, чьи функции не напоминают ребенку о матери, лучше описать как аутистический объект в традициях кляйнианских частичных объектов или я-объектов, внутри “я”, по Кохуту.

Многие клиницисты могут вспомнить фильм Джеймса Робертсона (Robertson, 1952), который показывали им во время обучения. Родители оставляют больного двухлетнего ребенка в больнице. После того как родители, с трудом оторвавшись от ребенка, все же уезжают, мы видим упорные требования малыша, чтобы папа и мама вернулись, его гнев, когда этого не происходит; его бурный протест, ведущий, в конечном счете, к депрессии, затем к отчаянию, безысходности, ощущению собственной беспомощности и, наконец, ко сну, вызванному общим истощением, бегству в сновидения. Энджел и Шмаль (Engel and Schmale, 1967) охарактеризовали такое состояние отчаяния как “безнадежное и беспомощное”.

В конечном счете ребенок в фильме приспосабливается к отсутствию заботливых родителей, подобрав успокаивающие объекты из окружающего его мира больничной палаты. Возможно, они не являются переходными объектами, потому что в этот момент мать кажется потерянной навсегда и воспоминания о ней не приносят утешения, скорее напоминая о печали и безысходности. Он потерял свои объекты и еще не приобрел новые. Может быть, это продлится всего лишь несколько дней, но каждая минута, прожитая в такой травмирующей ситуации, будет казаться вечностью. Ребенок пытается каким-либо образом утешить себя в отсутствие переходного объекта и новых объектов, возможно, используя в этот момент аутистические объекты.

Когда спустя четыре дня отец и мать, наконец, вернулись за сыном, казалось, что малыш их не узнавал. Он отворачивался от родителей, как будто они были фантомом, вызывающим боль, какой-то злой шуткой, которую сыграл над ребенком его детский разум, напоминая о постигшем его горе. Можно было видеть, как упорно пытался малыш исключить их из своего нового мира.

Столкнувшись с отказом признать их, родители проявили настойчивость, навязывая свое присутствие ребенку, на что тот ответил гневом: это были враги, причиняющие боль преследователи, которых он не помнил как любимых им. Но через некоторое время этот взгляд на них уступил место воспоминаниям о них как о любимых людях. Он стал наказывать их за то, что они были столь жестоки, бросив его одного, так что он думал, будто они никогда к нему не вернутся. Наконец, после достаточного наказания (на самом деле прошло всего несколько минут) ребенок вновь принял их в радостном воссоединении.

Описание параноидно-шизоидной и депрессивной позиций, сделанное Мелани Кляйн, помогает нам понять такое поведение ребенка. Параноидно-шизоидная позиция представляет собой за­крытую систему, включающую одного-единственного человека с частичными объектами, которые играют аутистически обозначенные роли. Если в этих ролях его постигает неудача, они выплевываются как отравленное молоко, исключенные, ненавидимые, воспринимаемые как преследователи — по параноидному типу. Этот параноидный, аутистический мир является полезной моделью, которую следует держать в голове, занимаясь лечением людей с глубокими нарциссическими травмами. Большим шагом для таких пациентов является разрешение кому-нибудь из окружающих вернуться в их систему “я”, решиться довериться другому человеку и позволить ему обрести значимость для пациента.

Депрессивная позиция у Кляйн представляет собой систему из двух людей. Существование матери, пусть даже опасно изолированной, признается ребенком; она ему нужна, он к ней стремится. Такие отношения Спиц называл диатрофическими, чтобы показать, что каждая из сторон влияет на другую. Такое взаимодействие называется депрессивной позицией, поскольку сопровождается болезненным разочарованием в отношениях. В свою очередь, боль ведет к амбивалентным чувствам — ненависти к человеку, которого ребенок любит больше всего. Затем эта ненависть постепенно уходит, сменяясь воспоминаниями о проявлениях любви, которые малыш получал от этого человека; при этом не происходит психологического уничтожения объекта и ухода в параноидно-шизоидный мир одной персоны.

Может ли неадекватный симбиоз с преждевременным разрушением связи ставить ребенка в параноидно-шизоидную позицию, в то время как адекватный симбиоз направляет его к более жизнеспособной системе из двух людей — депрессивной позиции? И может ли параноидно-шизоидная позиция становиться основной системой для людей, переживших широкую травматизацию в попытке установить поддерживающую связь с заботящейся фигурой в свои ранние годы? Отступление в параноидно-шизоидную позицию в этом случае было бы попыткой адаптироваться к повреждениям, нанесенным появляющемуся ощущению “я”, и “я” в отношениях к другим человеческим существам, как это описал Дэниэл Стерн (Stern, 1985)?

Есть люди, которые не получили достаточно любви и не научились любить самих себя, развивая тем самым здоровую самооценку. Такие ранние нарушения в возникающем “я” вызывают специальные защиты. Такие люди должны защищать себя от переполняющих их чувств собственной “плохости”, никчемности, и даже чувства собственного несуществования, или хотя бы полезности для кого бы то ни было. Леонард Шенгольд (Shengold, 1989) назвал такое раннее злоупотребление и пренебрежение детьми убийством души.

Последующее развитие переживается ими через искажающую призму параноидно-шизоидной позиции. При этом такие дети преимущественно полагаются на установившиеся в своей системе аутистические объекты, а не на людей или переходные объекты, которые могут их напомнить. Очевидно, что аутистические объекты лучше поддаются контролю, они не так часто, как люди, вызывают разочарование и причиняют боль.

Можем ли мы заключить из всего этого, что аутистический объект является предтечей аддиктивного объекта и представляет собой его прототип? Мы знаем, как отношения аддиктивной личности с аддиктивным объектом поглощают его время и энергию; этот объект становится центром его жизни, заместив человеческие отношения. У аддикта нет веры в себя или в других, в нем постоянно живет идея о том, что свой мир можно контролировать с помощью объекта аддикции и этот объект снабдит его всем тем, что отсутствует внутри него.

Но это самообман, и аддикт знает, что дурачит себя. Объект аддикции приносит лишь временное успокоение, но человек вынужден отрицать, что это так, — ему больше не к чему обратиться, за исключением, разве что, лучшего аддиктивного объекта, другого наркотика или сексуального объекта.

Такая идеализация объектов, людей и поведения в символических целях и их компульсивное использование для контроля над миром обладают некоторыми характеристиками перверсии. Это хорошо показано во всех случаях, описанных доктором Майерсом, и в том, как представленная доктором Орнштейн пациентка пыталась использовать свои отношения с мужчинами. Видимая цель такого поведения может быть генитальной, но цель превращается (извращается) и компульсивно используется для удовлетворения некоторых настойчивых прегенитальных потребностей.

Превращение (извращение) обычного объекта или поведения в аддиктивный объект напоминает невротическое стремление избежать проверки реальности в области его симптома. Компульсивный невротический симптом предотвращения какой-либо катастрофы с помощью мытья рук основывается на магическом мышлении. В обоих случаях — при невротическом синдроме и при аддиктивном поведении — индивид знает, что ведет себя безрассудно, но чувствует непреодолимую потребность во что бы то ни стало сделать это по различным магическим, символическим причинам. Аддикт отделяет свое поведение от проверки реальности и идеализирует аддиктивный объект, как если бы его жизнь зависела от этого. Невротик, по существу, делает то же самое. Мне больше импонирует взгляд доктора Вёрмсера на аддиктивную личность как на случай тяжелого невроза с отыгрыванием вовне и признаками перверсии, чем на пограничное расстройство, вероятно, потому, что я нахожу диагноз “пограничной личности” диагностически бессмысленным и терапевтически бесполезным.

Благодаря чудесному историческому обзору доктора Сэбшин мы можем проследить идею о том, что аддиктивный объект не может быть отнят у аддикта без риска суицида. Зиммель (Simmel, 1927), Фенихель (Fenichel, 1945) и Найт (Knight, 1937) поддержали эту идею, с которой начался отсчет современного мышления в области терапевтического воздействия. Эта традиция, несмотря на свое неверное направление, имеет законные корни в наблюдении, что аддикту некуда обратиться и что без объекта аддикции он потерян; что как только он расстанется с существующим объектом аддикции, ему немедленно потребуется замена. Эту мудрую мысль можно найти в Программе восстановления “Анонимных Алкоголиков”, где говорится, что алкоголик перестанет пить, когда поймет, что Программе есть что предложить ему взамен: духовность и сообщество людей, которые борются с теми же проблемами. И эти люди не сомневаются, что он сможет постепенно перейти к воздержанию, хотя прекрасно понимают, насколько трудным может быть для алкоголика этот шаг.

Второй и третий шаги говорят об убежденности в том, что “Сила, более могущественная, чем мы, может возвратить нам здоровье”, и о принятии решения “препоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы Его понимаем”. Остальные шаги показывают, как эта высшая сила превращается в хорошего и доброго партнера. Если мы договоримся с ней и вверим ей свою жизнь, она устранит изъяны нашего характера (шаг 6) и удалит наши недостатки (шаг 7). Исследуя личные качества людей, которым он причинил вред, пытаясь загладить свою вину и возместить нанесенный им ущерб (шаги 8 и 9), продолжая наблюдать и исследовать самого себя и признавая, если необходимо, свою неправоту (шаг 10), алкоголик ищет улучшения своего сознательного контакта с Богом, как он Его понимает (шаг 11). Это приводит к отношениям с новым (внутренним) объектом, с новой любящей и сильной родительской фигурой. Двенадцатый, и последний, шаг описывает “духовное пробуждение как результат этих шагов” и попытку “применять эти принципы во всех наших делах”.

“Анонимные Алкоголики” продемонстрировали великолепную работу с людьми, которые могут принимать и использовать принципы этой организации. Быть может, аддиктивный объект замещается новым внешним объектом и новым интернализованным объектом, по отношению к которому алкоголик переживает новое чувство себя как хорошего, нужного и достойного любви человека.

Возможно, именно так и работает психотерапия. Вместо веры в Бога мы пытаемся установить с пациентом терапевтические отношения, которые будут для него более надежными и заслуживающими доверия, более прощающими и менее осуждающими, чем те отношения, что были у него с окружающими до этого. Мы пытаемся войти в его систему одного человека и облегчить ее постепенное превращение в систему двух людей. Мы хотим, чтобы он полагался на нас и в конечном счете на себя, а не на химические вещества или другие аддиктивные практики. Поначалу мы можем стать для него новым аддиктивным объектом, но это нормальный шаг, который наш пациент делает в сторону становления нового объекта. Мы надеемся тем самым помочь пациенту развить веру в нас, в других людей и — что еще важнее — в себя самого.

Как для АА требуется наличие мотивации, принятие и преданность их принципам, так же и психотерапия требует чего-то подобного от своих участников. И те, и другие должны понимать, что они вступают в долгосрочные отношения, которые не принесут мгновенного облегчения; отношения, в которых встретятся всевозможные препятствия, ограничения и фрустрации. Основные провалы развития, из которых рождается аддиктивное поведение, поддаются изменениям очень медленно, путем частичных улучшений. Наша терапевтическая цель заключается в том, чтобы попытаться исправить, быть может, даже не фиксируемые, ранние переживания, обеспечивая такое человеческое отношение, к которому можно обратиться и встретить чуткость, отзывчивость и заботу.

Доктор Ханзян уравновешенно, тонко подчеркивает заботу о себе, но тем самым несколько умаляется важность самой атмосферы внешней заботы. Доктор Вёрмсер подчеркивает важность анализа подспудных конфликтов, в первую очередь конфликта в Супер-Эго, как только будут установлены безопасные отношения. Они подразумевают установление “рационального альянса”, терапевтической атмосферы доброжелательности и такта, а также проведение ряда дополнительных мер, необходимых вследствие крайней нетерпимости аддикта к аффектам и переполнения его эмоциями. Почти всегда к психоаналитической терапии необходимо добавлять лечение в других “модальностях”, включая медикаментозное лечение, семейную или супружескую терапию, группы самопомощи, а иногда и поведенческий подход.

Меня поразило сходство или, быть может, перекрывание этой популяции пациентов с взрослыми пациентами, которые подвергались насилию в детстве и имеют посттравматическое стрессовое расстройство. Эти люди похожи не только историями своего детства и симптоматикой, проявившейся во взрослом возрасте, но и защитным стилем личностной организации. Работа, которую доктор Кристал провел с алекситимией, подтверждает мою точку зрения.

Бессель Ван дер Колк (Bessel Van der Kolk, 1989), помимо прочего, установил у многих жертв травмы аддикцию к травме как таковой. С помощью статистики он показал, насколько часто травма происходит вновь и вновь и как жертва преследования может испытывать аддикцию к своему преследователю и к насилию. Здесь мы видим важную область для дальнейших исследований.

Несколько лет назад у меня произошел неожиданный телефонный разговор с Бертом, мужем моей пациентки Марджори, которая была восстанавливающимся алкоголиком. Он позвонил мне вечером и с ужасом в голосе рассказал, что у них Марджори, которая к тому времени не пила вот уже два года, утром произошла серьезная стычка. Придя с работы, Берт обнаружил суицидальную записку рядом с пустым пузырьком из-под антидепрессанта и полупустую бутылку скотча. В записке было написано, что Марджори хочет умереть, потому что она пила весь день напролет. Она много раз повторяла угрозу: “Если я выпью, тогда все кончено; я буду унижена и убью себя”. Берт не представлял, где находится жена, но был убежден, что она собирается выполнить свою угрозу. До этого у нее не было попыток суицида и она никогда не позволяла себе театральных сцен. Мы известили полицию.

Пребывая в тревожном ожидании, я размышлял о нашей работе с Марджори, которая продолжалась два с половиной года. Марджори, работавшую главной медсестрой в большой больнице, пережившую и повидавшую на своем веку немало, любили и уважали за ее справедливость, необыкновенный профессионализм и “золотое сердце”. Но она была импульсивной женщиной, способной неожиданно разгневаться или проявить мстительность; окружающие ее сослуживцы стали подозревать, что все это связано с неумеренным употреблением алкоголя. Однако поведение Марджори стало проблемой только после того, как ее мать умерла от передозировки барбитуратов. О профессиональной помощи не могло быть и речи: Марджори отрицала свои проблемы со спиртным и не доверялась никому. Берт, ее мягкий и пассивный супруг на протяжении вот уже двенадцати лет, был у нее под каблуком и тоже отрицал существование алкоголизма у жены. Главной проблемой был стыд, который она боялась пережить, оказавшись в глазах окружающих алкоголичкой, как и ее мать, как человек, выходящий из-под контроля и нуждающийся в помощи других.

Марджори направил ко мне ее интерн, и спустя четыре месяца, когда после рвоты кровью ее госпитализировали с диагнозом “гастрит”, она наконец позвонила. Она объяснила мне, что хочет вновь обрести контроль над своей страстью к выпивке и рассчитывает на краткосрочное лечение. Пациентка настаивала, что не нуждается ни в АА, ни в том, чтобы окончательно бросить пить. Она как настоящий диктатор объявила об условиях, в которых желает начать лечение; возможность контролировать собственное лечение была главным условием, не подвергающимся обсуждению.

Вскоре нам обоим стало очевидно, что Марджори не способна контролировать свою тягу к выпивке и нуждается в полоном отказе от нее. Она дала свое согласие с огромным нежеланием и сильным внутренним неприятием этого, несмотря на факты, подтверждающие, что алкоголь властвует над всей ее жизнью, разрушая ее здоровье, работу и отношения в семье.

Когда я порекомендовал Марджори использовать Антабус, для того чтобы помочь ей воздерживаться от алкоголя, она согласилась. Но чтобы доказать, что ничто и никто не может контролировать ее кроме нее самой, пациентка принимала Антабус и продолжала пить. Чувствуя себя никуда не годной и больной от Антабус-алкогольной реакции, с красным лицом, испытывая тошноту, тахикардию, гипертонию, она продолжала пить. Несколько подобных “экспериментов” показали мне, что возникающие у нее Антабус-алкогольные реакции были слишком опасны. Пациентка твердо объяснила мне, что ничто и никто, включая меня, не может ее контролировать. И мы прекратили курс Антабуса.

Утвердив себя, она со свойственной ей целеустремленностью попыталась добиться воздержания. Вскоре у нее начались при­ступы паники. Меня заинтересовало, не скрывалось ли под алкоголизацией аффективное расстройство. Употребление трицикличе­ских антидепрессантов улучшило ситуацию с паническими приступами, но пациентка все еще не могла воздерживаться от алкоголя.

С большой неохотой Марджори признала необходимость посещать группу АА и после ряда трудностей в поиске подходящей группы полностью прекратила прием алкоголя и продолжала воздерживаться от него на протяжении двух лет вплоть до того самого вечера, когда мне позвонил Берт.

Вкратце опишу режим ее амбулаторного лечения: помимо психотерапии я встречался с Марджори и Бертом (который активно посещал Аланон и группу “Взрослые дети алкоголиков”) и продолжал выписывать антидепрессанты. Кроме того, они посещали другого психотерапевта, который проводил с ними терапию пар. Сама Марджори посещала семь встреч группы АА в неделю, регулярно участвовала в небольших учебных группах с другими членами АА; у нее установились хорошие отношения с ее спонсором. Ее врач-интерн время от времени консультировал нас по вопросам применения различных лекарств.

Расписание наших терапевтических встреч было гибким и предполагало не менее двух сессий в неделю. Пациентка знала, что может обратиться ко мне в любое время, позвонив по телефону, и я готов провести очередную терапевтическую сессию в любой момент, когда она захочет меня увидеть. Уезжая из города, я оставлял ей номер телефона, по которому меня можно было найти; впрочем, она им никогда не пользовалась. Итак, она была абсолютно уверена в моей доступности.

Сеансы психотерапии были посвящены потребности Марджори в тотальном контроле и отрицании, ее недоверию, алкоголизму родителей, а также чувству вины и стыда и страху открыться и быть униженной. Нам также приходилось работать над ее изоляцией, одиночеством, страхом иметь детей и страхом остаться бездетной. Мы говорили о препятствиях к интимности, о том, каким образом химические вещества встают на место человеческих отношений, потому что их легче контролировать и они надежнее, чем люди. Мы разговаривали о ее внутренней потребности заполнить, по-видимому, бездонную яму внутри нее. Мы продвигались по пути построения доверительных терапевтических отношений.

Затем у Марджори возникли подозрения, что Берт начал встречаться с другой женщиной. Во время одной из совместных сессий он наотрез отрицал это перед ней и передо мной. Думаю, что моя пациентка сместила на Берта возрастающую уязвимость, позволяя себе зависеть от меня. Она согласилась с моей идеей, но ее подозрения не исчезли. Наконец Берт признал их правоту, попросил прощения и пообещал прекратить свой роман на стороне.

Таковы были обстоятельства, которые привели к утренней стычке, недопитой Марджори бутылке скотча и ее суицидальной за­писке.

Зазвонил телефон. Это опять был Берт, сказавший, что Марджори вернулась. Ее вырвало от передозировки, и она вернулась за новой порцией таблеток. Берт позвонил в полицию; полицейские приехали очень быстро и арестовали ее. Я почувствовал огромное облегчение, за которым последовала неожиданная волна ненависти — ее поступок был жестоким по отношению ко мне. Не заботился ли я о ней больше, чем она заботилась о своей жизни? Стал ли я по отношению к ней созависимым человеком? Или моя во­влеченность помогла ей получить все, в чем она нуждалась, а моя ранимость была той ценой, которую я должен был заплатить, если хотел помочь кому-либо в подобной ситуации?

Я попросил полицию привести Марджори в центр первой помощи госпиталя, где собирался встретиться с ней и оценить ее состояние. Она пребывала в состоянии тяжелой интоксикации, но была рада видеть меня. Поскольку она отказывалась от добровольной госпитализации, мне пришлось жестко настоять на том, чтобы перевести ее в закрытое психиатрическое отделение, где я встречался с ней ежедневно. Несмотря на протесты пациентки, я продолжал удерживать ее в отделении, поскольку оставался риск суицида. Я надеялся, что за жестким контролем она увидит во мне заботливую и защищающую фигуру.

Я попытался ввести ее в стационарную программу антиалкогольного лечения, но получил категорический отказ. Когда я уже не мог удерживать Марджори без ее согласия, она выписалась из госпиталя вопреки советам лечащего врача и вступила в лечебную антиалкогольную программу для амбулаторных пациентов, дав понять, что прекращает работать со мной. Я пытался письмами и по телефону пригласить ее на встречу, для того чтобы обсудить разрыв терапевтических отношений, но получил категорический и холодный отказ.

Марджори заявила мне, что лечение было неправильным, поскольку я давал ей антидепрессанты, поощряя дальнейшую зависимость от химических веществ, и вмешивался в ее программу восстановления в рамках АА, встречаясь с ней на индивидуальной терапии и не думая о том, какое значение имеют наши встречи для ее работы в группе. Тогда же я узнал, что Марджори разорвала свои отношения с учебной группой АА и со спонсором.

Думаю, что в день неудачной попытки суицида она выпила, чтобы досадить: Берту — за измену, а мне — за то, что я поставил ее в зависимую позицию по отношению к себе, в результате чего также мог причинить ей вред. Вероятно, в тот день Марджори вовсе не собиралась умирать, а просто решила наказать нас, и в этом случае мой контроль над ней в госпитале мог восприниматься как возмездие, причем с оттенком настоящего садизма. Мне также интересно знать, воспринимала ли она прекращение своего воздержания как неудачу — мою и ее спонсора в АА; в этом случае она должна была испытывать чудовищный стыд. Чувство, что мы потерпели неудачу, пытаясь ей помочь, могло быть проекцией ее собственного чувства неудачи. Была ли принудительная госпитализация непереносимой для нее, причинила ли она ей непоправимый вред? Чувствую, что так было необходимо, поскольку связывающие нас добровольные терапевтические отношения были разрушены в тот момент, когда Марджори, вместо того чтобы позвонить мне, попыталась покончить с собой, приняв большую дозу таблеток. В госпитале эта связь была восстановлена недостаточно, чтобы я мог чувствовать, что амбулаторное лечение, без постоянного наблюдения персонала, будет для нее безопасным.

В ее личности доминировали нарциссические защиты; грандиозность и перфекционизм, являющиеся результатом гиперкомпенсации, скрывали то, что отсутствовало внутри нее и заставляло ее чувствовать себя плохой и уродливой. Она чувствовала себя хорошо, лишь помогая людям, нуждающимся в этом. В детстве Марджори пережила предательство со стороны своих ненадежных, непредсказуемых родителей-алкоголиков, быть может, даже подвергалась сексуальному насилию, что вызвало глубокую травматизацию. Последующие отношения с учителями или попечителями постоянно вызывали разочарование, и Марджори постоянно вынуждена была сама решать все вопросы своего выживания. И мы вновь разыграли этот семейный сценарий.

Было ли ошибкой с моей стороны лечить ее с помощью психотерапии? Были ли антидепрессанты действительно полезны в данной ситуации? Мешали ли наши терапевтические сессии вовлеченности моей пациентки в программу АА? Преодолеет ли она свой гнев и ощущение неудачи в работе со мной, свою реакцию на мое принудительное лечение и попытку контролировать ее? Можно ли было избежать принудительной госпитализации? Можно ли было прибегнуть к ней, не отвратив от себя пациентку и не потеряв ее?..