12. ИДЕНТИФИКАЦИЯ И ЕЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ПСИХОЗАХ - Агрессия при расстройствах личности и перверсиях - О.Ф. Кернберг

В настоящей главе моя главная цель состоит в том, чтобы проиллюстрировать, описывая лечение шизофренического пациента, изменчивость психотической идентификации, наблюдаемой в переносе, и проследить развитие чувства идентичности. В этом контексте я собираюсь подробнее поговорить о развитии и функциях механизма проективной идентификации, который мы обсуждали в предыдущих главах, и о природе очень регрессивных единиц Я-объект-аффект. Идеи Эдит Якобсон (Jacobson, 1964, 1971b) и мое собственное развитие этих идей (1976) создают теоретическую основу, в рамках которой я предлагаю следующую терминологию.

Я использую интернализацию как зонтичное понятие по отношению к построению интрапсихических структур, которое является результатом как действительных, так и фантазийных взаимодействий со значимыми объектами под воздействием производных влечений, представленных специфическими аффективными состояниями. Основная единица интернализации, по моему мнению, является диадической, состоящей из Я- и объект-репрезентаций в контексте специфического аффекта, представляющего либидинальные и агрессивные влечения. Я понимаю интроекцию, идентификацию и формирование идентичности  как последовательно сменяющие друг друга в процессе развития уровни интернализации.

Интроекция, наиболее примитивная из них, возникает во время симбиотической стадии развития (Mahler and Furer, 1968; Mahler et al., 1975), когда Я- и объект-репрезентации еще не дифференцировались одна от другой; идентификация имеет место, когда Я- и объект-репрезентации отделились друг от друга, т.е. на стадии сепарации-индивидуации. Формирование идентичности относится к более общему интрапсихическому процессу интеграции либидинально и агрессивно заряженных Я-репрезентаций в целостное “Я” параллельно с одновременной интеграцией либидинально и агрессивно заряженных объект-репрезентаций в более широкую репрезентацию значимых объектов. Идентичность Эго является результатом этого процесса. Он включает в себя как лонгитюдную временную, так и “поперечную”, “пространственную” интеграцию “Я”.

Идентификации являются в норме частичными или селективными: они подразумевают модификацию Я-концепции под влиянием объекта. В то же время повышение дифференциации между “Я” и объектом уже подразумевается при дифференциации между теми аспектами объекта, которые инкорпорируются, и теми, что нет. Идентификации имеют, таким образом, прогрессивные, или способствующие росту, функции.

Идентификация, которая в норме возникает во время развития, противоположна психотической идентификации, патологическому процессу, который может иметь место в любое время в контексте развития психотического процесса. Психотические идентификации отражают защитную регрессию к аспектам симбиотического этапа развития. Они характеризуются интернализацией объектных отношений, которые защитно повторно сливаются, включая повторное слияние полностью хороших Я- и объект-репрезентаций при доминировании реального или фантазийного удовлетворения в качестве защиты от ужаса аннигиляции, исходящего от параллельного повторного слияния полностью плохих Я- и объект-репрезентаций, которые отражают интернализованные объектные отношения при преобладании агрессии.

Важно отличать то, что происходит при нормальном симбиозе, от психотического процесса. В норме во время симбиоза полностью хорошие слитые Я-объект репрезентации исходят из удовлетворяющих отношений с объектом. Нормальные интроекции строят слитые или недифференцированные Я-объект репрезентации отдельно в либидинально заряженных и агрессивно заряженных отношениях с объектом. Напротив, защитное разрушение или избегание объектных отношений и защитное размывание границ между “Я” и “не Я” с последующей потерей проверки реальности характерны для психоза, а не для нормального симбиоза. При нормальном симбиозе отношения младенца и того, кто о нем заботится, консолидируются; при психозе повторно слитые Я-объект-репрезентации имеют фантастический характер и подразумевают отход от объектных отношений в реальности. В сущности, психотическая идентификация — это защита от ужаса аннигиляции.

С моей точки зрения, психотические идентификации включают в себя два механизма: психотические интроекции, характеризуемые защитным повторным слиянием полностью хороших Я- и объект-репрезентаций, что грозит разрушением “Я” вследствие защитного перемешивания между этими Я- и объект-репрезентациями (Jacobson, 1964), и проективные идентификации, представляющие собой попытки ускользнуть из невыносимого мира агрессии, внутри которого “Я” и объект больше не могут быть дифференцированы. Я уже высказывал предположение (гл. 10), что проективная идентификация может являться средством, с помощью которого страдающий младенец пытается дифференцировать себя от объекта в условиях негативных пиковых аффектов. Нормальная интроекция, напротив, способствует когнитивной дифференциации младенцем себя от объекта. Экстремальные состояния удовольствия устанавливают полностью хорошую недифференцированную Я-объект репрезентацию, внутри которой составляющие ее “Я” и объект будут затем постепенно дифференцированы, как только к этим переживаниям будет привлечено повышенное внимание; экстремальные состояния неудовольствия мотивируют попытки ускользнуть от этого неудовольствия или устранить его, поместив его источник “вовне”, создавая в этом процессе полностью плохие Я-объект репрезентации. Здесь так же “Я” и объект, таким образом, постепенно дифференцируются.

Попытка устранить во время нормального симбиоза полностью плохие отношения подразумевает не только попытку дифференциации, но также и создание потенциально опасной внешней реальности, которая, поскольку она опасна, нуждается в контроле во избежание “преследования”. Здесь возникает потенциальное искажение внешней реальности, так что примитивные проективные механизмы несколько напоминают регрессивные проективные процессы при психозе. Напротив, более адаптивные проективные механизмы, встречающиеся в невротической структуре, не направлены на контроль объектов проекции.

Поэтому, как уже было сказано в 10-й главе, я выделяю наиболее раннюю или наиболее примитивную форму проекции, проективную идентификацию, и оставляю термин проекция для более адаптивных, поздних форм этой защиты. Я использую термин проективная идентификация вместо психотической проекции, поскольку первый является более общепринятым, даже если последний, возможно, более точен дескриптивно. Нормальный ранний проективный механизм и те механизмы, которые мы наблюдаем как в психотической, так и в пограничной психопатологии, практически идентичны. Тем самым мы оправдываем термин проективная идентификация — как для нормальной, так и для патологической ранней проекции; а термин проекция наиболее часто описывается характеристиками, соответствующими более поздним, более адаптивным формам этого механизма, наблюдаемым при невротических расстройствах. Напротив, нормальная интроекция и психотическая интроекция клинически отличаются друг от друга; психотическая интроекция в действительности наблюдается только при психозах. Поэтому я говорю об интроекции как о нормальном процессе, а о психотической интроекции как о ее психотическом аналоге.

Как уже было упомянуто в главе 10-й, я считаю, что проективная идентификация не обязательно является психотическим механизмом, если не использовать термин психотический как синоним “примитивного”, с чем я не согласен. Если проективная идентификация возникает у пациентов с психотической структурой, она представляет собой последнюю попытку дифференцировать себя и объект, установить границу между “Я” и объектом с помощью всемогущего контроля над последним. Проективная идентификация — это попытка пациента избежать полной потери себя, что приводит к психозу. Без обращения к проективной идентификации пациент попадет в состояние спутанности, в котором он уже не будет знать, исходит ли агрессия изнутри или извне.

У пациентов с пограничной организацией личности, у которых границы между Я- и объект-репрезентациями и между “Я” и внешними объектами хорошо дифференцированы, проективная идентификация выполняет другие функции. Это примитивная диссоциация или расщепление между полностью хорошими и полностью плохими состояниями Эго, которое [диссоциацию или расщепление] пациент пытается поддерживать. У пациентов с пограничной организацией личности проективная идентификация ослабляет способность дифференцировать “Я” и внешние объекты, производя “обмен характерами” с объектом, так что нечто внутренне невыносимое теперь представляется исходящим извне. Такой обмен между внутренним и внешним опытом обычно ослабляет проверку реальности в сфере обмена, но пациент сохраняет некую границу между проецируемыми частями и переживанием своего “Я”.

При психозе преобладают психотические идентификации, в том числе психотические интроекции и проективная идентификация. Эти процессы ведут к бредовому искажению или к воссозданию внешних объектов, к патологическим попыткам контролировать их в рамках общего контекста потери проверки реальности, происходящей в результате потери границ Эго, что вызвано перемешиванием “Я” и объекта. Психотические идентификации, как я говорил раньше, означают регрессию к аномальной симбиотической фазе. Они приводят к уничтожению “Я” под влиянием психотической интроекции и к разрушению мира объектов под влиянием проективной идентификации (Jacobson, 1964). Конечной причиной активации психотических идентификаций является вспышка чрезмерной агрессии, запускающая защитное повторное слияние полностью хороших Я- и объект-репрезентаций и активирующая проективную идентификацию, чтобы справиться с угрожающим проникновением агрессии во все интернализованные объектные отношения.

Важным последствием данного процесса является глубокое чувство потери или распыления идентичности при психозе, феномен обычно скрытый, когда психотические переносы становятся активными (истинные переживания слияния в переносе), что отражает неспособность пациента дифференцировать Я- и объект-репрезентации. Только если психотический перенос разрешается, становится явной проблема потери чувства идентичности у психотического пациента и борьба за ее восстановление. Следующее ниже описание случая иллюстрирует некоторые из этих аспектов процессов идентификации при психозе, включая проявление борьбы по поводу чувства личной идентичности, когда разрешается психотический перенос.

Пациентка, которую я собираюсь описать, удовлетворяет тому, что Майкл Стоун (Stone, 1983) считает позитивными критериями для интенсивной психотерапии с психотическими пациентами. Это способность к отношениям, структура характера, лишенная намека на антисоциальные черты, психологичность, средний или выше среднего интеллект. Кроме того, тот факт, что мои первоначальные контакты с пациенткой имели место до ее психотического срыва, возможно, благотворно сказался на ее лечении.

Г-жа Н.

Г-жа Н., привлекательная молодая женщина двадцати с небольшим лет, была направлена ко мне врачом-терапевтом, у которого консультировалась по поводу разнообразных соматических жалоб, для которых не было найдено никакой органической основы. Она также жаловалась на растущее чувство смятения и потери цели в жизни. Ее история не говорила о какой-либо серьезной психопатологии — родители были заботливыми и принимающими, мать более контролирующей (иногда очень доминирующей), отец — более пассивным. Г-жа Н. была хорошей ученицей, умной, общительной, может быть, немного упрямой. После окончания колледжа она успешно работала на должности, требующей значительной ответственности и контакта с людьми. Первые признаки неблагополучия проявились у нее вскоре после женитьбы одного из трех ее младших братьев.

Примерно за два года до нашего первоначального интервью г-жа Н. по причинам, которых она не объяснила мне, покинула работу и начала психотерапию с д-ром Р., который, подчеркивала г-жа Н., “спас” ее от того, что оказалось скучной и неудовлетворительной профессией, вдохновив на занятия живописью и декоративным искусством, на повышение осознания своего тела с помощью особого типа расслабляющих упражнений.

Г-жа Н. говорила об отношениях с несколькими мужчинами, и эту область своей жизни она описывала так путанно, что я ничего не смог понять. Она, в ответ на мои вопросы, сказала, что всегда чувствовала себя очень эротичной, но специально не реагировала на мужчин. Она интересовалась мужчинами, но не привязывалась к ним. Она сказала, что у нее были сильные эротические чувства к д-ру Р., но она никогда не могла обсудить их с ним, так же как и свои сексуальные трудности. Она сказала, что эти чувства явились причиной прекращения лечения у него, и вопреки его совету она решила пройти тренинг по “телесному осознанию” в удаленном городе.

Этот четырехмесячный тренинг, который закончился за несколько месяцев до ее первой консультации со мной, вызвал у г-жи Н. возрастающее чувство смятения. Она считала, что женщина, проводившая тренинг, пыталась побороть ее волю и ум, “растереть меня, чтобы я забыла, кто я; так чтобы она смогла построить меня вновь”. Она говорила, немного путано, что руководительница тренинга в невообразимо ужасной попытке вторгнуться в ее душу повторила то, что она описывала как материнское доминантное, контролирующее, инфантилизирующее поведение. Она никогда не могла сказать, “кто был сумасшедшим” — она сама или ее мать. Образы отца пациентки и ее трех братьев, которые возникли у меня, были крайне расплывчаты, но образ ее контролирующей матери оказался достаточно ясным.

На последующих интервью она произвела на меня впечатление человека, теряющего контакт с реальностью. Она израсходовала все свои деньги, сбережения за четыре года, после того как покинула работу, и теперь с трудом могла дифференцировать потерю денег и потерю способности думать о том, что происходит с ней в жизни. Она думала, что у нее есть трудности в передаче своих чувств окружающим, но не могла прояснить, в чем состоят эти проблемы в общении.

Пациентка демонстрировала некоторую тревогу и, временами, гнев, когда говорила о манипулятивном поведении других людей, особенно своей матери. Когда я поделился с ней своими наблюдениями о ее путаной манере речи, она стала более дезорганизованной, таким образом демонстрируя явно недостаточную способность к пониманию обычных социальных критериев реальности и потерю проверки реальности в нашем взаимодействии.

Дальнейшее исследование ее сексуальной жизни привело к расплывчатым замечаниям о ее сексуальном возбуждении от женщин, так же как и от мужчин, иногда с матерью, но подтвердило, что она в основе своей гетеросексуальна. Г-жа Н. отрицала наличие галлюцинаций или бреда, но сказала, что обладает повышенной чувствительностью к окружающему: предчувствует, когда зазвонит телефон, знает пол, возраст и род занятий людей, даже если они подходят к ней сзади. Она не могла объяснить эту способность, которая и пугала, и возбуждала ее. Она чувствовала, что эта способность подразумевает перемену в ее теле и психической деятельности, за которые она не отвечает. Эта перемена в ее психической деятельности служила в то же самое время и главным источником тревоги.

На всем протяжении диагностических интервью г-жа Н. была все более беспокойной и подозрительной. Она видела во мне “традиционного психиатра”, не такого, как свободный, открытый и “не принадлежащий к истеблишменту” д-р Р. Она боялась, что я буду принуждать ее к вербальному общению, в то время как она, в действительности, чувствовала, что нуждается в улучшении телесного общения; только через искусство и тренинги проходит дорога к психологическому освобождению. До того как я попытался начать лечение, г-жа Н. решила прекратить сеансы, хотя для себя я уже сформулировал диагноз шизофренического заболевания пациентки и подчеркнул необходимость дальнейшего обследования и лечения.

Несколько недель спустя ее встревоженные родители попросили меня посмотреть ее, так как состояние их дочери серьезно ухудшилось. Когда я встретился с ней вновь, уровень ее тревоги был очень высок, речь затруднена. Она описывала мне нечто, что я воспринял как бредовое мышление и галлюцинаторные переживания. Она чувствовала, что ее физическая энергия заблокирована и в то же самое время выходит из ее тела через шею в голову и окружающую среду, так что у нее появилась повышенная чувствительность по всем стимулам — в такой степени, что это вызывает у нее смятение. Ее детальное описание потока энергии в теле имело явно бредовый характер, и несколько раз у нее появлялись слуховые галлюцинации. Она не демонстрировала существенных колебаний настроения; сенсорные и когнитивные расстройства явно преобладали над аффективными.

Г-жа Н. приняла мою рекомендацию о госпитализации. Как только диагностическое заключение о шизофреническом заболевании недифференцированного типа было подтверждено, врачи решили лечить пациентку комбинацией нейролептиков (тиотиксен, до 40 мг в день), больничной терапией средой и психоаналитической психотерапией, которую выполнял я. Больничный психиатр, д-р С., продолжал контролировать медикаментозное лечение, когда пациентка смогла перейти в дневной стационар. Он также нес ответственность за практические решения, влияющие на ее повседневную жизнь, отношения с родителями и любые другие решения, которые могли бы способствовать ее психотерапевтическому лечению. Через шесть недель пациентка была переведена в дневной стационар и общежитие при больнице (halfway house), где оставалась около шести месяцев, до того как выписалась. Она продолжала психотерапию со мной и еженедельные контрольные встречи с д-ром С.

Из-за развития экстрапирамидных симптомов тиотиксен был вначале понижен в дозировке, а затем сменен на тиоридазин в дневной дозе 300 мг, которая была постепенно сокращена в течение последующих шести месяцев до 150 мг, а в последующие пять месяцев — до 50 мг в день. Воздействие нейролептиков было разительным. За шесть недель тревога и возбуждение г-жи Н. намного уменьшились. В последнюю неделю своего пребывания в больнице она уже больше не была возбуждена, только умеренно встревожена и, хотя по-прежнему ощущала потоки энергии и блоки, эти мысли имели менее принудительный характер. Произошло заметное ослабление ее ощущений сенсорной гиперстимуляции и физических симптомов. Г-жа Н. реагировала на первоначальное снижение дозировки тиоридазина возрастающим возбуждением и тревогой, но последующие снижения не вызывали тревоги или беспокойства. Наоборот, пациентке было приятно, что она больше не чувствует мышечного напряжения или умственной “тупости”, которые она приписывала действию медикаментов.

Первый год психоаналитической психотерапии

Во время первого месяца лечения г-жа Н. была госпитализирована в психиатрическое отделение. Содержание наших сеансов было наполнено ее ссылками на энергетические потоки, проходящие через позвоночник к голове и далее, в пространство, ссылками на “блоки” на пути этих энергетических потоков и разнообразные соматические симптомы, возникновение которых она связывала с этими блоками. Я рассматривал эти заявления как свидетельства ее ощущения потери границ между собственной личностью и внешней реальностью. При этих ссылках на растворенную в ее теле энергию возникала атмосфера интенсивной эротизации, выражавшаяся в ее соблазняющем отношении и эксгибиционистской демонстрации своего тела, при которых она также проявляла сильную тревогу и возбуждение. Любые вопросы, которые я задавал по поводу того, что было таким пугающим в этих переживаниях, сразу же переключали внимание г-жи Н. на женский сестринский персонал, который она обвиняла в садизме и контроле. Она горько жаловалась, что я обманул ее доверие, госпитализировав в эту тюрьму, которой правят женщины-мучительницы.

Мои первоначальные попытки прояснить ее страхи по поводу того, что энергия тела может рассеяться и выйти из-под контроля, усиливали ее возбуждение (ажитацию). Она считала, что, пытаясь помочь ей вытерпеть энергетические потоки и потерю энергии, я пытаюсь сексуально соблазнить ее, что предаст ее в руки сестринского персонала в качестве наказания за защитные сексуальные отношения со мной. Она отрицала наличие у себя сексуальных чувств ко мне, и было ясно, что она рассматривает любой вопрос о ее сексуальных чувствах как попытку сексуального соблазнения с моей стороны. Я полагал, что представляю для нее сексуально соблазняющего отца, пытающегося скрыть свое желание изнасиловать дочь, обвиняя ее в сексуальных авансах по отношению к нему перед разъяренной, карающей матерью (представленной сестрами). Но когда я пытался поделиться этой идеей с г-жой Н., ее возбуждение, отрицание и ужас возрастали. По ее мнению, я пытался свести ее с ума и передать сестрам, разговаривая с ней о сексе. Думаю, что этот эпизод иллюстрирует временно дезорганизующий эффект при интерпретативном подходе по отношению к активации проективной идентификации.

В то же время любые попытки выяснить, не является ли ее озабоченность движениями энергии в теле воображаемой, также вели к возрастающим тревоге, возбуждению и ярости. Другими словами, пациентка не могла вынести моего указания на любые различия между ее и моими взглядами — любой угрозы слиянию ее “хороших” образов себя и меня в остающейся у нее области доверия ко мне и опоры на меня. Так что я решил просто сидеть и слушать, заняв позицию нейтрального и благожелательного наблюдателя. После чего г-жа Н. изредка стала тепло улыбаться и выражать свое одобрение моему присутствию. Такие фрагментарные моменты, однако, быстро сменялись новым появлением затруднений в речи и описаниями энергетических потоков. Г-жа Н. также демонстрировала слуховые галлюцинации, макропсию и микропсию.

Затем интенсивность ее эротического поведения, ее ярость и подозрительность уменьшились, ее речь стала более связной.

Г-жа Н. теперь посещала дневной стационар, переехала в общежитие при больнице и стала способна приходить в моей кабинет на сеансы, большую часть которых страстно жаловалась на плохое отношение со стороны медсестер и д-ра С., ее больничного врача, которые заставляли ее страдать. Эти жалобы постепенно кристаллизовались в описание больницы как садистского учреждения для контроля и репрессий. Она сказала, что глубоко разочаровалась во мне за то, что я передал ее в руки безжалостной шайки сестер и докторов.

Я полагал, что теперь она выражает свой страх и ярость перед комбинированным образом отца-матери в более реалистических терминах и более непосредственно адресуется к реалистическим аспектам своих родителей, как она их воспринимала. В то же время она пыталась уберечь свои отношения со мной, видя во мне относительно невинную, сбитую с толку жертву родительской идеологии. Это было связано с моим медицинским происхождением и образованием. Когда я попытался поделиться этими мыслями с ней, говоря, что она пытается сохранить хорошие отношения со мной, отделяя меня от прочего больничного персонала, избегая таким образом пугающего ее восприятия меня как личности, обладающей чертами обоих ее родителей, г-жа Н. стала более тревожной, но не пришла в состояние большей путаницы. Впервые, казалось, она смогла выдержать интерпретации без немедленной регрессии к спутанному мышлению. Действительно, были моменты, когда она улыбалась, как бы признавая, что мой отказ выделить себя из прочего больничного персонала был честным поступком с моей стороны.

Г-жа Н. начала говорить о своем прежнем терапевте, д-ре Р., описывая то, как он стимулировал ее вхождение в мир искусства и телесное самовыражение, как свободен и открыт он был по отношению к сексуальным вопросам, побуждая ее вступать в отношения с мужчинами, не будучи настолько связанной традиционными моральными ограничениями. Когда я пытался связать то, что она говорила, с ее страхом, что я соблазню ее и передам сестринскому персоналу, и когда я напоминал ей, что она никогда не обсуждала свои сексуальные проблемы с доктором Р., г-жа Н. становилась возбужденной и дезорганизованной и злобно обвиняла меня в попытках оклеветать д-ра Р. Короче говоря, она показывала, что должна отрицать этот аспект ее взаимоотношений с д-ром Р. и должна поддерживать расщепление между своей параноидной реакцией на меня и своей идеализацией его, чтобы избежать психотического ощущения спутанности. Она боялась потерять контроль над своими опасными сексуальными импульсами к нам обоим как отцовским образам.

Любопытная спутанная серия сеансов длилась на протяжении двух месяцев. Пациентка постоянно фокусировалась на том, как она справляется со своей повседневной жизнью, и отрицала любые аспекты внутренней фантазийной жизни. Она обвиняла меня в попытках “реабилитировать”, “переобучить”, “ресоциализировать” ее. В действительности, она делала то, что казалось мне разумным использованием усилий сотрудников дневного стационара и ее больничного психиатра помочь ей в адаптации к жизни в местном обществе.

Я пытался пояснить, что, хотя и был согласен с этими текущими решениями, это не значит, что у меня есть какой-либо долгосрочный мастер-план для нее — о том, что она собирается сделать в своей жизни. Но г-жа Н. гневно обвинила меня в нечестности. Почему же я не могу открыто признать, что это мои собственные идеалы?

В конце концов, я пришел к выводу, что реальный вопрос был лишь поверхностно связан с этой явной темой: в действительности пациентка озабочена тем, что никак не может защитить себя от какого бы то ни было плана ее жизни, который предложил бы ей д-р С., персонал дневного стационара или я, поскольку мы полностью контролируем ее мышление. Стало ясно, что г-жа Н. не может отделить своего мышления от моего. Так, она чувствовала, что если я буду спорить с ней на сеансе, то мой гнев наполнит и ее душу гневом, мы вступим в схватку и она больше не сможет дифференцировать себя от меня. Пациентка теперь могла вербализовать свое ощущение, что любые ее сексуальные чувства ко мне повлекут за собой немедленную активацию аналогичных чувств у меня и приведут к разрушительной оргии.

Страх г-жи Н. перед смешением себя и меня впервые стал заметен, когда, будучи вовлечен в небольшой спор по поводу философии ее повседневной жизни, я поймал себя на том, что полностью запутался, кто что сказал, так что я даже не мог выяснить для себя самого после сеанса, о чем же мы говорили. Можно сказать, что в ответ на ее психотическую идентификацию со мной и связанное с этим размывание границ между ее Я-репрезентациями и репрезентациями меня моя конкордантная идентификация с ней в контрпереносе вызывала у меня соответствующую временную потерю дифференциации между собой и ею. Любая попытка сохранить эмпатию с субъективным опытом, о котором она рассказывала, немедленно приводила меня к ощущению спутанности и параличу моего собственного мышления.

Я обнаружил: г-жа Н. чувствовала, что обязана следовать каждой букве “инструкций по здоровой жизни”, которые могли ей давать д-р С. (в реальности) или я (в ее фантазии). Эти инструкции путали ее и рождали чувство, как будто у нее нет собственной идентичности. Она чувствовала себя автоматом, поведенческой машиной, контролируемой волей д-ра С. и моей, она проецировала собственный процесс принятия решений на нас и в то же самое время воспринимала нас и себя как единое физическое целое. Я считаю, что этот процесс иллюстрирует механизм психотической интроекции, который наряду с проективной идентификацией характеризует психотические идентификации.

Как только я стал осознавать, что главным страхом пациентки на сеансах является страх перед проникновением в ее ум моих мыслей и желаний, я смог высказать эти страхи. Г-жа Н. тут же подтвердила, что это именно то, чего она опасается. Она также пояснила, что находила очень поддерживающими мои указания на различия между тем, как она воспринимала меня на сеансах и как я воспринимал себя. Вопрос состоял не в том, чтобы убедить друг друга, но в том, чтобы признать различия в восприятии реальности. Дальнейшее исследование этих вопросов привело к моментам, когда г-жа Н. в действительности повторяла то, что я говорил прежде, как будто бы она сама сказала это, и также приписывала мне высказывания, которые делала сама. Спутанность между нею и мной как следствие массивных интроективных и проективных процессов была в эти часы разительна; казалось, что ее главная задача состояла в отделении своего мышления от мышления д-ра С. и моего.

В то же время произошло заметное ослабление эротической атмосферы на сеансах и внезапное подавление любого сексуального поведения и фантазий. Г-жа Н. стала одеваться в не подходящем ей детском стиле, производящем впечатление асексуальности, в ярком контрасте с ее прежним обликом. Она также, казалось, приобрела чувство безразличия к себе, как будто просто выполняла задания по “приспособлению” к внешней жизни. Только иногда она внезапно фиксировала на мне пристальный взгляд, который я воспринимал как сексуально соблазняющий, но это было настолько оторвано от остальных наших взаимодействий, что проходило, прежде чем я успевал ясно осознать.

Приблизительно через шесть месяцев г-жа Н. покинула дневной стационар и общежитие, переехала на квартиру, и ее жизнь во внешнем мире приобрела нормальный характер. Она нашла себе работу, соответствующую ее способностям, но в ее занятиях со мной произошла заметная перемена. Лучше всего я мог бы описать то, что произошло, как процесс опустошения. Она говорила монотонно, без убежденности и глубины, о поверхностных отношениях, которые устанавливала на работе и в социальной жизни. Все сколько-нибудь сильные агрессивные, сексуальные или зависимые чувства, казалось, потеряли для нее свою значимость. Она не только выглядела сонной, но иногда, казалось, почти засыпала на сеансах. Однако, согласно информации д-ра С. и тому, что г-жа Н. сама рассказывала о себе, она вела себя вполне бодро в своем повседневном взаимодействии с окружающими.

Я также чувствовал себя сонным на наших занятиях так сильно, как никогда раньше. С моей стороны, как я думаю, это было реактивное отстранение. Поскольку эти сеансы перемежались краткими моментами, когда г-жа Н. пристально смотрела на меня эротически, я делал комментарии о том, что она отстраняется от любого контакта со мной, чтобы избежать возникновения сексуальных чувств, что может вызвать опасность сексуального ответа с моей стороны и пугающее проявление ее страхов перед сексуальным нападением со стороны отцовской фигуры. Я думал, что моя собственная сонливость была частично защитой против интенсивных эдиповых чувств в контрпереносе и, вследствие конкордантной идентификации, отражением защитной отстраненности пациентки от сексуальных импульсов, кристаллизовавшихся в стереотипной эдиповой форме.

Она сразу же заговорила о страхе, что если бы испытывала и выражала сексуальные чувства к д-ру Р., ее прежнему психотерапевту, он бы сексуально отреагировал на это и вызвал бы у нее переживание сексуальных отношений с отцом. Этот удивительно прямой ответ на мои интерпретации, однако, был тут же потоплен в том, что можно назвать морем сонной бессмыслицы, и не оставил никаких следов на сеансах в последующие дни и недели. Поэтому я сосредоточился на самой пустоте. Когда г-жа Н. однажды спросила меня, не засыпаю ли я, то я ответил, что борюсь с тем, чтобы не заснуть; легче заснуть, чем столкнуться с ощущением полной пустоты на наших встречах. Я согласился с ней, что занятия кажутся пустыми, и поинтересовался, не происходит ли это от ее старания рассказать мне, что она чувствует себя полностью потерянной и брошенной в запутанном ландшафте бесконечных скрытых пространств. Действительно, как я и говорил, у меня был очень конкретный образ бесконечной ледяной поверхности и всеокружающего тумана. Г-жа Н. приняла этот образ как соответствующий ее собственным переживаниям, и мы, говоря об этом, оба внезапно почувствовали себя пробудившимися.

Этот инцидент инициировал период исследования ее чувства жизни от одной эмоциональной реакции к другой без всякого ощущения преемственности, без всякого ощущения, что она — действительно человек, проживающий этот опыт. Я считаю, что ее ощущение отсутствия желаний и инициативы иллюстрирует потерю ощущения себя, Эго-идентичности. Она могла глядеть на себя и описывать то, что переживает в данный, конкретный момент, но чувствовала, что центральное лицо при сведении всего этого вместе отсутствует. Я сказал, что понимаю, о чем она говорит, и добавил, что это как будто внутри нее никто не заботится о ней, не заинтересован в ней, так что она живет в таком искусственном состоянии покоя, которое скрывает тот факт, что это естественное заботливое лицо отказалось от области ее внутренней жизни. А она даже не может тревожиться об этом. Г-жа Н. сказала, что чувствует: я понял ее. Мы оба стали способны выдерживать это переживание без бегства в сонную отстраненность.

Я думаю, что данная стадия ее лечения иллюстрирует то, что можно рассматривать как потерю идентичности при психозе — состояние, обычно маскируемое доминированием примитивных частичных объектных отношений в переносе. Пустое пространство диффузной идентичности населено, если можно так сказать, психотическими переживаниями слияния. Другими словами, психотические идентификации маскируют болезненное отсутствие интегрированного переживания самой себя. Г-жа Н. могла теперь очень полно выразить свое ощущение, что она больше не тревожится о себе, что она не знает, чего хочет, что у нее нет желаний, нет инициативы и что она даже не способна беспокоиться из-за отсутствия этих функций, которые помнила по прошлому опыту. Когда я заметил, что это было как если бы она сама и я оставили ее одну в те периоды, когда я казался сонным, г-жа Н. сказала, что она больше не беспокоится по поводу схожести своих и моих переживаний, что, как я понял, означало, что она меньше боится спутанности между собой и мной. Я признал это и сказал ей также: это означает, что она становится способной выносить собственную внутреннюю спутанность. В то же время, добавил я, в своем переживании безопасного отличия от меня она также чувствует себя очень одинокой.

После этого сеанса пациентка принесла газетную статью о “лежании на руках”, добавив что-то о влиянии излучения, возникающего в теле. Я предположил, что она проверяет, способен ли я принять ее собственные прошлые переживания энергии, истекающей из ее тела, что означает, что я способен выдержать ее “безумные” переживания. Г-жа Н. со смехом признала, что ей было бы приятно, если бы я также запутался в том, что было научной реальностью, а что — “безумием”.

За этим последовала повторяющаяся цепь событий, которые в конце концов стали предсказуемыми. Сеансы, на которых г-жа Н. чувствовала, что я понимаю ее ощущение изоляции и пассивности, сменялись сеансами, на которых она осмеливалась вкратце говорить о своих страхах перед обсуждением сексуальных вопросов, страхах, которые могут быстро развиться в фантазии о сексуальном соблазнении меня, и убеждении, что я отреагирую на такую соблазнительность сексуальным нападением. Эта последовательность переживаний сменялась интенсивной тревогой и ощущением спутанности у г-жи Н. по поводу того, насколько эти мысли были фантазиями обо мне. Эти сеансы, в свою очередь, сменялись “пустыми” сеансами, в которых она опять выглядела отчужденной и дистанцированной, эмоционально недоступной, и я ощущал недостаточность какого бы то ни было значимого материала. Цикл повторялся в течение трех месяцев, причем пациентка все более осознавала циклический характер этого процесса.

Затем она вернулась к более ранней теме, обвиняя меня в том, что я слишком прямолинеен и правилен, не одобряя ее желания и фантазии о свободной и промискуитетной половой жизни и т.д. Повторение ее наиболее ранних взаимоотношений со мной, казалось, происходит на более ориентированном на реальность, менее дезорганизованном уровне. Но теперь я мог интерпретировать эти желания бегства и ее образ меня как защиту от ее пугающих фантазий о сексуальной увлеченности мною как ее отцом. Такие интерпретации больше не приводили к ее грубой дезорганизации на сеансах.

Я понял, что обвинения г-жи Н. служили установлению границы между нами, “психической кожи”, если так можно выразиться. Они были также остатком ее спутанности между собой и мной, проработкой ее психотических идентификаций.

Обсуждение

В ходе психоаналитического лечения, когда аналитик сообщает пациенту свои наблюдения не только по поводу поведения пациента, но и по поводу его самосознания, границы этого самосознания расширяются, включая в себя восприятия, сообщаемые аналитиком. Я-репрезентации пациента также становятся более сложными, включая в Я-концепцию аспекты саморефлексии, которые были фокусом внимания аналитика и воспринимаются пациентом путем идентификации с ним.

Я предполагаю, что “Я” всегда включает два уровня или, скорее, то, что можно представить как центральную сферу Я-репрезентаций и окружающую сферу саморефлективности, исходящей из идентификации с наблюдающей и озабоченной матерью в первоначальных диадических взаимоотношениях, когда Я- и объект-репрезентации дифференцируются друг от друга. Это можно также описать как двойственную природу “Я” как группы функций Я-репрезентаций: одна группа сосредоточена на дифференциации “Я”, другая — на сохранении наблюдающих функций родительских образов, интернализованных “Я”.

Чего недостает при психозе вследствие недостаточной дифференциации между Я- и объект-репрезентациями, так это не только проверки реальности, но также и способности к самосознанию, в норме исходящей из ранней идентификации с дифференцированным объектом. Моя пациентка драматически проиллюстрировала это состояние дел, когда несмотря на затушевывание ее примитивных, аффективно заряженных интернализованных объектных отношений в переносе недостаточная дифференцированность ее Я- и объект-репрезентаций так ясно демонстрировалась путаницей между ее собственным и моим мышлением. В то же время у нее было ощущение полного одиночества и брошенности, без какой-либо заботы о себе или центрального осознания себя как личности.

Обычно интенсивная активация примитивных объектных отношений в психотическом переносе полностью оккупирует поле аналитической эксплорации при недостаточности интегрированной Я-концепции, лежащей в ее основе. Но когда происходит относительное ослабление активации интенсивных примитивных аффективных состояний, как это произошло с г-жой Н., когда та находилась под интенсивным лекарственным воздействием на ранней стадии лечения, то становятся заметными подспудные структурные характеристики невозможности дифференцировать “Я” и объект, а также болезненная потеря чувства идентичности, представленная отсутствием “окружающей сферы” саморефлексивности.

Я также хочу добавить, что борьба пациентки с болезненным для нее ощущением спутанности и контролируемости садистскими родительскими авторитетами, фантазии соблазнения в отношении родительского образа оставляли ей две альтернативы. Она могла или усилить ощущение спутанности путем полной фрагментации всего интрапсихического опыта, или, путем отстранения от эмоциональной ситуации в полную изоляцию, быть обреченной на столкновение с ощущением потери интегрированного образа себя, того, что можно было бы назвать “самоудерживающей” (self-holding) функцией Эго-идентичности: нормальной идентификацией с отцовским или материнским отношением к собственному “Я”, которое является частью двухуровневой структуры “Я”, описанной мной.

Пациенты с пограничной организацией личности также имеют недостаточно интегрированную Я-концепцию, синдром диффузной идентичности. У них, однако, этот синдром служит защитным функциям — функциям избегания разрушения агрессивно заряженными интернализованными объектными отношениями либидинально заряженных. Саморефлективная функция Эго-идентичности также отсутствует у пограничных пациентов. Не потому, что у них нет способности к саморефлексии, но из-за защитного расщепления противоречивых аспектов Я-репрезентаций в узком смысле слова. В каждом из взаимно диссоциированных состояний Эго пограничных пациентов существует способность к саморефлексии. Интерпретация присущих им механизмов расщепления позволяет пограничным пациентам интегрировать саморефлексивность в качестве первой фазы интеграции Я-концепции.

Пограничный пациент в результате интерпретации может начать осознавать противоречивые аспекты своих переживаний поведения или мышления и болезненно столкнуться со своими конфликтами вокруг амбивалентности. Психотический пациент, наоборот, не обладает способностью к саморефлексии. Спутанность между Я- и объект-репрезентациями маскирует недостаточность саморефлексивной функции. Если пациент начинает выдерживать упоминание о различиях между ним и терапевтом, может возникнуть ощущение одиночества и отсутствие ощущения заинтересованности в нем. Это одиночество отличается от одиночества, отражающего депрессивное переживание брошенности и вызванное чувством вины ощущение потери отношений с “хорошими” внутренними и внешними объектами. Депрессивное одиночество возникает только при дальнейшей интеграции частичных объектных отношений в целостные, на более поздней фазе психоаналитической терапии с психотическими пациентами, характеризующейся интеграцией полностью хороших и полностью плохих интернализованных объектных отношений.

Первой психотерапевтической задачей при работе с тяжело регрессировшими психотическими пациентами, особенно с шизофреническими пациентами, утратившими способность к обычной вербальной коммуникации, требующими оберегающего лечения в больничных условиях и обладающими очень слабым пониманием реальности, является установление значимого контакта. В терминах Сирлза (Searles, 1961), терапевт способствует превращению состояний “вне контакта” в примитивные переносы на любом уровне регрессии, в рамках которых примитивные защитные операции — в частности, проективная идентификация, психотическая интроекция, всемогущий контроль, крайние формы расщепления или фрагментации и отрицание — становятся преобладающими. Эти примитивные переносы на симбиотическом уровне включают полное раскрытие психотических идентификаций пациента.

Способность пациента к постепенному переживанию интенсивных полностью агрессивных, полностью сексуализированных или полностью экстатических эмоциональных состояний может сигнализировать о развитии способности к симбиотическим переносам, в рамках которых Я- и объект-репрезентации становятся неразделимыми, но которые можно отделить друг от друга по признакам доминирующих аффектов. Расщепление теперь делает возможным диссоциацию взаимно противоположных аффективных состояний и соответствующих им недифференцированных объектных отношений. В этих условиях способность к саморефлексии все еще отсутствует, “окружающая сфера” структуры “Я” полностью недоступна, а “центральная сфера” фрагментированных Я-репрезентаций еще не дифференцирована от соответствующих объект-репрезентаций. Здесь, короче говоря, проблемы идентичности еще нерелевантны.

На второй стадии лечения психотических пациентов или психотических пациентов, пришедших на лечение с интенсивными примитивными переносами под влиянием взаимно диссоциированных агрессивных и примитивно идеализированных объектных отношений главной задачей является постепенное укрепление способности пациента выдерживать слияние и путаницу, а затем — помощь в дифференциации его Я-переживаний от переживаний аналитика. Иными словами, пациент должен постепенно осознать, что в противоположность смешиванию им переживаний, исходящих и от него, и от терапевта, он и терапевт имеют разные переживания, так что могут жить в несогласующихся реальностях. Пациент должен научиться выдерживать исследование этой несогласованности без ее разрешения. Такая выдержка ведет к принятию отдельности от терапевта и способствует развитию саморефлексии.

Позже защитное отстранение защищает пациента от опасного слияния, но также и от полного осознания отсутствия интегрированного ощущения своего существования как самостоятельной личности. Теперь интерпретативная работа может быть одновременно направлена на повышение терпимости пациента к переживаниям слияния, анализ природы этих переживаний слияния и — в моменты начинающейся консолидации — на анализ страха перед ощущениями дезинтегрированного одиночества и избегания этих ощущений. Эта стадия лечения преобладала в случае с г-жой Н.

На дальнейших стадиях лечения психотических пациентов, когда способность к проверке реальности уже восстановлена, начинающаяся интернализация озабоченности и наблюдающей функции терапевта консолидирует ядра саморефлексии и, таким образом, создает возможность для интерпретации в конце концов функций защитного расщепления самосознания вместо выдерживания амбивалентности. Этот технический подход связан с концепцией “холдинга” в переносе Винникота (Winnicott, 1960), хотя Винникот и не дифференцировал психопатологию психоза и психопатологию пограничных состояний.

Теперь аналитик выполняет функцию холдинга, не только в смысле сопротивления агрессии пациента, не разрушаясь сам, но и в смысле подтверждения пациенту своего постоянного существования и доступности вообще, и своей доступности как потенциально хорошего объекта, на которого пациент может положиться, в частности он также становится агентом, чьи интерпретации связывают островки саморефлексии в уме пациента и способствуют консолидации самосознания пациента посредством идентификации с аналитиком в этой его функции одновременно с интеграцией диссоциированных Я-репрезентаций при противоречивых аффективных переживаниях. Эта фаза часто вызывает у пациента переживание сильного депрессивного одиночества.

Интеграция всех Я-репрезентаций во временном (лонгитюдном) и одновременном, квазипространственном (кросс-секционном), разрезах в центральную всеобъемлющую концепцию “Я” сопровождается параллельной интеграцией окружающей сферы саморефлексии, которая обеспечивает основу для текущей самооценки. Эта окружающая сфера саморефлексии временно поглощается центральным “Я” при сознательном действии в конкретных областях; она уходит на дно в условиях несаморефлексивного сознания, но остается в качестве потенциального “расщепления Эго”, с описательной точки зрения. Другими словами, самооценка может стать предсознательной структурой Эго, которая выполняет иерархически высшую функцию Эго, самонаблюдающую функцию Эго (Freud, 1933; Sterba, 1934).

Бессознательные корни в вытесненном Ид, также как и в вытесненных аспектах Супер-Эго, являются кодетерминантами функций двойной сферы “Я” в течение всего времени. Самонаблюдение можно принимать как данность при невротической организации личности; саморефлексивность, рассматриваемая таким образом, является предварительным условием, но не эквивалентом эмоциональной интроспекции или инсайта. Невротические защиты (такие, как рационализация, интеллектуализация и отвержение) могут ослабить эмоциональную интроспекцию даже у пациентов с твердой Эго-идентичностью и блестящей проверкой реальности. Самонаблюдение является всегда ключевым фокусом интерпретативной работы при пограничной организации личности, при которой защитная диссоциация “Я” представляет главное текущее сопротивление. Отсутствие саморефлексии и соответствующей ей интернализации заинтересованной в себе инстанции, исходящих из первоначально симбиотических, диадических отношений, может стать главным вопросом на некоторых стадиях психоаналитической психотерапии с психотическими пациентами, что иллюстрирует приведенный выше случай.