3. Компульсивность и конфликт: различие между описанием и объяснением при лечении аддиктивного поведения. Леон Вёрмсер - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг

Проблема аддиктивного поведения

Перед лицом клинической реальности меркнут все простые ответы на сложные вопросы, подобные проблеме аддиктивного поведения и его движущих сил. “Простое и единообразное не является истинным и вряд ли может таковым быть. Лишь то, что сложно, еще может быть истиной...” (Lagerkvist, 1966). Не существует такого феномена, который принято называть “болезнью алкоголизма” — в смысле единой нозологической единицы, имеющей одну определенную причину, форму протекания и поддающейся известному способу лечения (Fingarette, 1988). Нет такого понятия, как “аддиктивная личность”, для которой описана характерная динамика психических процессов и найден оптимальный лечебный подход, одинаково эффективный для всех. Нет линейной зависимости между конкретным набором причинных факторов и симптомами аддиктивного поведения. Не существует отчетливой связи между специфическими химическими зависимостями и аддиктивным поведением в целом, за исключением физических аспектов, связанных с действием конкретных наркотиков; однако и здесь нет явно выраженной связи между аддиктивным поведением и невротическим процессом. Лечение тяжелых форм неврозов, которые теперь часто относят к “нарциссическим” или “пограничным расстройствам” (Abend, Porder and Willick, 1983), и более мягких невротических проявлений не имеет глубокого принципиального различия. Проблемы, возникающие в процессе лечения пациентов с наркотической или алкогольной зависимостью, в значительной степени касаются особенностей протекания этих тяжелых форм неврозов (Wurmser, 1987c, 1988b).

Addictus (аддиктус) — это юридический термин, которым называют человека подчиняющегося, осужденного: “addicere liberum corpus in servitutem” означает “приговаривать свободного человека к рабству за долги”; “аддиктус” — тот, кто связан долгами (Stowa­sser, 1940).

Таким образом, метафорически аддиктивным поведением называется глубокая, рабская зависимость от некоей власти, от непреодолимой вынуждающей силы, которая обычно воспринимается и переживается как идущая извне, будь то наркотики, сексуальный партнер, пища, деньги, власть, азартные игры — то есть любая система или объект, требующие от человека тотального повиновения и получающие его. Такое поведение выглядит как добровольное подчинение (compulsion). Однако весь психоаналитический опыт говорит нам, что на самом деле во внешнем мире не существует неких принуждающих желаний или силы. Психоаналитик задается вопросом: “Что это за принуждающая сила, действующая на человека изнутри и формирующая его ненормальную, деструктивную привязанность к чему-то, что находится снаружи?”

Вопрос не в том, что скрывает завеса, сотканная из целого букета наркотических эффектов и бросающейся в глаза социальной девиации. Важнее знать, что за могучая сила самообмана смогла создать столь плотный занавес.

Работая с аддиктивными паттернами поведения, мы сталкиваемся с ярко выраженными избеганием и отрицанием, которые можно сформулировать так: “У меня нет никаких внутренних проблем. Все зависит от того, что происходит во внешнем мире, все можно исправить, если повлиять на внешний мир”; или: “Если бы я только мог избежать использования наркотиков (или иного неприятного поведения), все стало бы хорошо”. Отрицается какая бы то ни было связь внутреннего конфликта, внутренней реальности в целом с жизненными проблемами. Такое огульное отрицание своего внутреннего мира в течение длительного времени характерно для большинства наркоманов и алкоголиков, что ведет к безразличию, игнорированию любого вида интроспекции и категорическому и последовательному ее избеганию. Я называю такой стиль поведения психофобией.

Хотя в некоторых моих ранних работах динамика освещалась преимущественно с точки зрения анализа Эго, предлагаемый мною в этой статье подход опирается на анализ Супер-Эго. Эти два взгляда очевидно дополняют друг друга. Сначала я кратко остановлюсь на Эго-анализе динамики.

Слои специфичности

На самом нижнем уровне специфичности можно обнаружить следующие основные особенности аддиктивной динамики.

1. Наркотики постоянно используются в качестве искусственной аффективной защиты; они компульсивно употребляются для избавления от переполняющих человека эмоций. При использовании наркотиков всегда присутствует фармакологически подкрепленное отрицание и блокирование аффекта, что предполагает не только особую склонность к этим частным формам защиты, но и склонность к массивной аффективной регрессии (Krystal, 1970, 1974, 1977c). При этом просматривается некоторая связь между значимым аффектом и предпочитаемым наркотиком (Wurmser, 1974, 1978).

2. У большинства наркоманов обнаруживается фобическое ядро, инфантильный невроз, на котором основывается последующая патология — обычно с сопутствующими страхами (и желаниями), встроенными в различные структуры, ограничения, обязательства, сопровождающими физическую и эмоциональную близость и любые связи. В навязчивых поисках наркомана, как в зеркале, отражается компульсивное избегание объектов, характерных для фобического пациента. В то время как фобическое ядро собирает в одном объекте или в одной ситуации все, что представляет для фобического пациента угрозу или опасность, буквально переделывая всю его жизнь под избегание этого источника тотальной угрозы, наркоман делает прямо противоположное. Все содержание его жизни и стремлений, все то, чего он жаждет больше всего на свете и от чего зависит, также сосредоточивается в одном объекте или одной ситуации (Wurmser, 1980; (Wurmser and Zients, 1982).

3. Там, где есть фобии, всегда существуют защитные фантазии — персонализированные фантазийные защитные фигуры или обезличенные защитные системы, особенным образом уравновешивающие существующие страхи. Такой поиск защиты от фобического объекта и тревожной ситуации почти неизбежно приводит к компульсивной зависимости, как только находится подходящий фактор — будь то любовный партнер, фетиш, наркотик, система ритуальных действий или психоаналитик. В наиболее типичной ситуации наркотическая зависимость порождает защитную фантазию, которая лучше всего защищает от фобического ядра. “Защитники”, от которых у больного возникает зависимость, значительно переоцениваются; они становятся “нарциссическими объектами”, я-объектами и воспринимаются возведенными в крайнюю степень: всемогущий, всё дающий, всепрощающий, или, наоборот, всё разрушающий, всё осуждающий, всё отбирающий.

4. От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается “толстой коркой” нарциссизма — грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, а иногда идеализацией и подчинением. Все это часто прикрывается поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью, привлекательным шармом “социопата”.

5. Разрываясь между страхом перед осуждающей и унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, идущими изнутри, личность приобретает поразительную нестабильность и ненадежность. Периоды высокой интегрированности и честности внезапно сменяются эпизодами безжалостной холодности и склонностью к криминалу. Противоречие может заходить настолько далеко, что мы обнаруживаем расщепленную или множественную личность. Этому соответствуют ярко выраженная разорванность чувства Я и общая неустойчивость. Именно ненадежность аддиктивных больных приводит в ярость окружающих; в то же время она унижает и ввергает в депрессию и самих аддиктов. Наблюдаемые “расщепление Эго” и “разорванность (отсутствие преемственности) Эго” не являются защитой, а представляют собой проявление функционального несоответствия и противоречий, возникших главным образом как следствие отрицания.

6. Острые, со страхом ожидаемые нарциссические кризисы или реальные разочарования в других или в себе обычно запускают лавину переполняющих аддикта аффектов, подталкивая его тем самым к компульсивному использованию наркотиков.

Следующим уровнем специфичности является высший уровень абстракции; он касается природы наиболее часто использующихся защит. Здесь я выделяю три специфических момента:

При использовании наркотиков всегда присутствует фармакологически подкрепленное отрицание и блокирование аффекта; это попытка убежать от переживаний и тем самым отгородиться от нежелательной внутренней и внешней реальности.

При всех видах тяжелой психопатологии, особенно при защите от травмирующей реальности и идущей изнутри агрессии, основной защитой является превращение пассивного в активное; при менее тяжелых формах невроза такую роль играет вытеснение, которое используется в основном при защите от давления либидо.

Посредством экстернализации “все внутреннее поле битвы становится внешним” (A. Freud, 1965). Экстернализация представляет собой защитную попытку прибегнуть к внешнему действию, для того чтобы продолжать отрицать наличие внутреннего конфликта.

Анализ Супер-Эго

В динамическом плане наиболее специфичным и наиболее важным для интенсивной терапии является развитие конфликтов внутри совести (Rangell, 1963a,b) и между различными идеалами; этот процесс запускает последовательность импульсивных действий деструктивного характера, часто включающих в себя компульсивное употребление наркотиков. В этом случае неизбежно требуется иной, отличный от обычного, подход к пониманию и лечению такого типа пациентов.

Я подробно остановлюсь на конфликтах совести, а также на непереносимых чувствах стыда и вины у подобных пациентов.

Потребность в разрушении успеха

Виктор, фермер тридцати с лишним лет, обратился за лечением тяжелой зависимости от кокаина и других наркотиков; он также хотел избавиться и от злоупотребления алкоголем. Зависимость развилась у него в подростковом возрасте. Родители Виктора были алкоголиками, устраивали дома бесконечные скандалы и постоянно дрались. Отец умер в сорок два года, причем одной из причин смерти стал цирроз печени; один из старших братьев погиб от передозировки наркотиков; другой брат также был алкоголиком. В течение восьми лет с длительными перерывами Виктор проходил курс психоанализа и психотерапии, всего около 600 сессий. Много времени было потрачено на исследование глубинного конфликта между стремлением достичь успеха там, где другие члены семьи потерпели неудачу, и желанием быть принятым такими мрачными фигурами из его прошлого, как покойные отец и брат. Таким образом, был установлен конфликт между противоположными идентификациями. Пациент вспоминал свое сознательное желание, чтобы его вечно ссорящиеся, раздражающиеся по пустякам, вспыльчивые и озлобленные родители — один или оба — умерли и были заменены лучшими людьми. Убежденность Виктора в том, что он не заслуживает успеха, коренилась в чувстве вины за скоропостижную смерть отца (самому Виктору в тот момент было 13 лет) и неожиданную гибель брата (в тот период Виктор был с ним очень близок). Он также винил себя за постоянное чувство гнева и презрения по отношению к матери, вздорной женщине и горькой пьянице.

И все же психоанализ — это искусство конкретного. Конкретный эпизод лунатизма у дочери от первого, неудачного, брака с женщиной-алкоголичкой, напомнил Виктору о похожих эпизодах из его детства. Его лунатизм был связан с ночными кошмарами или состояниями диссоциации, в которых его окружали и преследовали огромные, угрожающие белые птицы. Они носились вокруг него и атаковали его на лету. Пациент сам связал этот образ со сценой полового акта родителей. На одной из сессий он вспомнил, как подкрадывался к родительское спальне — “точно так же, как моя дочь сделала это прошлой ночью”. Он вспомнил, как очень хотел туда войти, но постоянно боялся и лишь иногда пересиливал свой страх. При этом маленького Виктора посещали фантазии, что отец яростно ссорится с матерью и может ее убить, поэтому он, Виктор, должен войти и защитить мать, убив отца. Однако маленький Виктор не мог двинуться с места, парализованный страхом: “Я онемел, заледенел от ужаса. Это было, как если бы именно я сам убил своего отца. А к матери у меня были другие чувства: “Я ненавижу тебя и ненавижу себя за то, что стал причиной смерти своего отца”. Как будто это была моя воля, как будто он умер по моей вине... “Пусть Господь избавит тебя от слепоты!” (сессия 368).

Через несколько сессий Виктор вернулся к своим воспоминаниям о смерти отца, причиной которой считали инсульт (отец был гипертоником и, хотя ему было всего сорок два года, врачи обнаружили у него сердечную недостаточность и цирроз печени в тяжелой форме). Любопытен следующий факт, касающийся смерти отца. Пациент играл в то утро с другом вдалеке от родительской фермы. Мать нашла его и спросила, не видел ли он отца, которого сама она уже давно не может найти. Виктор ответил так: “Ты смотрела в ванной?” Мать пошла в ванную и обнаружила отца, лежащего на полу мертвым.

“Почему я сказал ей именно так? Откуда мне было знать? Но ведь я все же знал!” Чем больше Виктор размышлял над этим странным фактом, тем более убеждался в том, что рано утром, поднимаясь по лестнице к себе в комнату, он слышал глухой удар в одном из помещений на первом этаже. Быть может, он даже спустился вниз проверить и обнаружил что-то подозрительное или зловещее (неясно, видел ли пациент на самом деле своего отца лежащим на полу, видел ли капающую у того из ушей кровь — образ, который живо обрисовал сам пациент — или просто услышал нечто, испугавшее его). Вместо того чтобы что-то предпринять, Виктор ушел подальше от дома, к амбару, как будто стремился избежать встречи с тем, что произошло. И все же его восприятие функционировало в достаточной степени для того, чтобы сказать матери, где он видел отца: “Я знал, что что-то было не так, но заблокировал это чувство в тот же момент, как ощутил его; я тут же его отбросил. Позднее я почувствовал вину за то, что ничего не сказал. Быть может, отцу еще можно было помочь!”

После того как “тайна всей жизни” была раскрыта и озвучена, пациент почувствовал большое облегчение, будто тяжелая ноша свалилась с его плеч. Вскоре он решил прекратить анализ, который к тому времени длился уже два с половиной года (400 часов). Он возобновил лечение пять лет спустя, два-три раза в неделю, на кушетке. Спустя восемь лет после начала лечения пациент чувствовал себя в полном порядке, практически полностью воздерживался от кокаина и других наркотиков и постепенно перестал употреблять марихуану и алкоголь. К тому времени он управлял своей фермой практически самостоятельно и действовал весьма успешно. Еще через восемь лет Виктор заболел “стойким гриппом” со странными симптомами. Через месяц ему поставили диагноз СПИД; к сожалению, обычное лечение с помощью AZT и аналогичных препаратов представляло для него опасность вследствие серьезных поражений печени.

Я продолжаю видеться с ним регулярно, мы работаем над его внутренними и внешними проблемами, вызванными терминальной болезнью. Как-то он сказал мне: “Я разочарован: я вылечил себя работой и психотерапией и вдруг опять заболел, на этот раз физически. Это просто несправедливо. Впрочем, я сам навлек на себя эту болезнь, хотя и не осознавал этого. Такая жестокая ирония. Я опять борюсь со смертью. Это пугает. Я должен сполна заплатить за свои грехи”.

Защита от совести

Ингмар, наркоман с полинаркотической зависимостью, так прокомментировал свое чувство стыда: “Я чувствую себя незащищенным, находясь среди людей — на работе, в школе, на службе в церкви, стоя в очереди или прогуливаясь в общественном месте, но особенно — отправляясь на собеседование. То же самое я испытываю, когда выражаю чувства по отношению к матери или признаюсь в кругу семьи, что не чувствую себя комфортно за общим столом. Все это как обнажение, стыд какой-то. Когда я начинаю говорить, то теряю ход мысли, боюсь, что скажу какую-нибудь глупость”. Затем у пациента возникает чувство досады за стыд, смущение за собственную неспособность говорить и думать. Кокаин помогает Ингмару вновь ощутить контроль над своей жизнью; это мощное противоядие, способное справиться с мучительным чувством унижения. Аналогичным образом на него действует алкоголь: “Когда я не довожу до конца работу, когда чувствую свою безответственность, спиртное помогает мне забыть об этом. Без него чувство вины становится просто непереносимым”. Кокаин специфически противодействует чувству стыда, алкоголь — чувству вины. Это не просто стремление найти для себя легкое оправдание — “быть чересчур совестливым слишком тяжело, просто невыносимо”. Наркотики помогают убежать от совести.

Во время эпизодических состояний смутного напряжения у пациента возникало ощущение кризиса, которое выливалось в импульсивные действия; в это время внутри начинал звучать властный внутренний голос, требуя от него соответствия недостижимым идеалам. Такое невыносимое давление вызывало у Ингмара тревогу; его мучило горькое чувство вины или стыда, поскольку он не мог удовлетворить эти требования. За этим следовал своего рода вызов на бой, заканчивающийся временным ниспровержением одной из частей обременительной фигуры внутреннего авторитета. В фантазиях Ингмар надеялся достичь своей идентичности, свободной от этого внутреннего тирана (Rangell, 1974, 1980).

За подобной компульсивной, временной и саморазрушающей победой над собственной совестью с динамической точки зрения стоит защита против Супер-Эго (Freud, 1924).

Когда я начал работать с Ингмаром, ему исполнилось 26 лет. Это был дородный, исключительно приятный разведенный мужчина, который привлекал своим простодушием и мягкостью. Будучи обычным рабочим, он отличался острым умом и умел хорошо говорить. В семье пациент был вторым из пяти детей. У него был старший брат и три младшие сестры, все рождены с двух- или трехлетним интервалом. Говорили, что его старший брат приставал к двум сестрам, когда нянчился с ними.

И отец, и мать были яркими, интеллигентными и успешными людьми, отец — в общественной жизни, мать — в сфере здравоохранения. Ингмар говорил о них как о заботливых родителях, которые, тем не менее, упорно избегали любого проявления чувств и терпеть не могли открытых разговоров, имеющих негативную окраску, например, о трудностях или неудачах. Отец всегда находился в позиции осуждающего: “Казалось, он нападает на всех и каждого; у любого человека он находит ошибки. В то же время нас он никогда не донимал. Но как это ему удается по отношению к нам, если он так критичен к другим людям? Я говорю ему только то, что он хочет услышать” (сессия 37). “Мать мила и ласкова, но ее ничто не трогает. Если я пытаюсь обнять ее или сказать, как я ее люблю, она ничего не отвечает и отворачивается от меня”.

Пациент был застенчивым, пугливым ребенком, в 4 года боялся ходить в детский сад, а позднее — в начальную школу, никогда не мог “реализовать свой потенциал”, о чем ему настойчиво твердили учителя. Они упрекали его: “Почему ты не можешь работать так, как твой брат?”

Когда Ингмар учился во втором классе, он постоянно включал в здании пожарную сирену. Все, кто находился в здании школы, эвакуировались, приезжали пожарные машины. Эти повторяющиеся успешные “эксперименты”, в которых его роль оставалась незамеченной, дали ему чувство магической власти, стали средством, способным избавить его от чувства глубокого стыда и обиды за свою слабость и неполноценность.

Однажды в старших классах школы Ингмар украл у учителя классный журнал и исправил там поставленные ему плохие оценки. Проделку заметили, сообщили родителям, и те организовали для него встречи с детским психиатром, которые продолжались сравнительно недолго.

Отучившись в колледже первый семестр, Ингмар вместе с друзьями начал подрабатывать случайными заработками. Однажды вместе со своим недавно уволенным другом Ингмар устроил небольшой погром, выбивая окна у машин, грузовиков, а затем в конторе по набору новобранцев в армию и в супермаркете. Одним из мотивов этого поступка было желание взять реванш над теми, кто уволил его друга. Однако в первую очередь моего пациента вело стремление отплатить тем людям, кто был добр к нему самому, но от которых постоянно исходило сильное давление, вынуждающее его из кожи вон вылезать для того, чтобы соответствовать ожиданиям окружающих. В тот момент Ингмар находился в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. Его арестовали и направили к психиатру, вновь без особой пользы. В последующие семь лет пациент почти все время пил и часто употреблял кокаин. Он избегал принимать марихуану и ЛСД, которые вызывали в нем чувство потери контроля. Заядлый коллекционер оружия и охотник, он вынужден был продавать лучшие экземпляры из своей коллекции, для того чтобы покупать себе наркотики.

После того как Ингмар около года оставался без работы “из-за приступов паники и низкой самооценки”, он подумал: “Мне все же нужно подтянуться. Что бы такого попытаться сделать? Было ощущение, что меня как бы подталкивало изнутри; но тело перечило всем моим планам. Мне всегда безумно хотелось быть кем-то, кого люди могли уважать. И в то же время я не мог принять, когда меня на самом деле уважали. Я сам принимаю установку на поражение”.

Помимо чувства тревоги, часто сопровождавшего его в детстве, пациент описывал мне “самую унизительную вещь, которая когда-либо со мной случалась”: в возрасте пяти лет отец дважды отшлепал его по голой попе; в первый раз за кражу игрушечного пистолета, во второй — за то, что обижал маленькую девочку.

Нами была отмечена довольно типичная последовательность:

1. Пациент постоянно находится под сильным внутренним давлением: “Я слишком критичен по отношению к себе, гораздо критичнее других. Часто я не начинаю нового дела, потому что говорю себе: “Все равно успеха не будет!””

2. Добиваясь некоторого успеха, пациент ощущает “фантастичность” происходящего.

3. Затем внезапно и необъяснимо им овладевает измененное состояние сознания, транс; он чувствует себя одиноким, нелюбимым и униженным. Его переполняет чувство вины или стыда, парализует чувство паники.

4. Это состояние вынуждает его импульсивно искать избавление в алкоголе или кокаине.

5. Перед тем, как впасть в длительную депрессию с суицидальными проявлениями, пациент неистово взывает о помощи, испытывает чувство глубокого раскаяния и занимается самоуничижением.

6. Со временем пациент достигает точки освобождения и релаксации: “Я прощен, мне дозволено вернуться”. Он прилагает все усилия, пытаясь быть хорошим и преодолеть свое “демоническое начало”. Пациент вновь подчиняется “внутреннему судье” или “внутреннему диктатору”, и цикл повторяется.

Отрицание, блокировка восприятия реальности играет для пациента настолько важную роль, что мы можем с полным основанием говорить о расщеплении личности. Пациент как будто становится одержимым злым демоном, который берет над ним власть.

И все же откуда возник этот немыслимый груз совести, эта внутренняя сила, которая извращает любые намерения, разрушает любые планы, превращая их в сокрушающие команды, категоричности которых пациент не в состоянии долго противостоять? Каждое решение, принятое Эго, в тот же момент трансформируется в команду Супер-Эго.

Ингмар считает, что “из-за этого диктата, который контролирует мою жизнь, возникает тяга к кокаину: когда я употребляю кокаин, то могу контролировать себя. Пусть это временное и воображаемое состояние, но хоть на некоторое время я чувствую себя хорошо”. Ничего из того, что он планирует или делает, не может избежать превращения в ультимативный приказ, данный внутренним диктатором. Следовательно, вопрос звучит так: “Почему я становлюсь настолько плохим, когда не выполняю внутренние команды? Почему внутреннее руководство должно принимать форму абсолютного диктата?” (сессия 40).

Данный вопрос возвращает нас к одному глубоко вытесненному и все же не теряющему своей значимости конфликту: в нем явно противостоят потребность принадлежать и потребность быть собой, принадлежность и поглощение против сепарации и индивидуации. Самый острый и в клиническом отношении наиболее значимый вариант конфликта, связанный с объединением и отделенностью, состоит в следующем: “Если я отделюсь, то причиню боль или убью другого; в свою очередь, отделившись, я должен буду умереть”. Проблема вины за сепарацию, “отсутствие права на свою собственную жизнь” (Modell, 1984) часто является важным мотивом в тяжелой патологии. Ее противоположностью будет: “Если я пассивен и зависим, то не могу ничего контролировать, не могу контролировать себя; я — ничто, следовательно, мне должно быть глубоко стыдно за себя”. Таким образом, два противоположных чувства — огромное чувство вины за сепарацию и не менее глубокий стыд за собственную зависимость — формируют одну из базовых полярностей в структуре совести.

А что же можно сказать об интенсивном чувстве стыда, которое испытывает Ингмар? “Семейная структура больна, — сказал он мне однажды. — У каждого есть свои секреты и каждый медленно умирает изнутри. Родители не хотят знать, что мой брат не только приставал к сестрам, но фактически вступал с ними в половую связь, а затем требовал от них молчания, угрожая расправиться с третьей, младшей сестрой, если его тайна будет раскрыта” (сессия 86).

Другая область секретности и отрицания касается ранней жизни отца. Хотя об этом почти ничего не известно, пациент намекнул, что во время войны отец пережил опыт, который считает позорным. Он был членом группы “коммандос”, которая проводила диверсионные операции в тылу врага в Корее. Ему приказали взорвать мост, предварительно сняв часового. Когда отец расправился с часовым, он обнаружил, что убил женщину. Такова первая тема, которой нельзя было касаться. Еще одна тема имела отношение к другой трагедии, произошедшей с его родственниками: за полгода до начала терапии его бабушка по линии матери была убита другом ее душевнобольной дочери. Парень убил старую женщину после того, как та отказалась снабжать дочь деньгами, специально оставленными для этого покойным отцом. Третья запретная тема была связана с безудержным, порой фатальным алкоголизмом, которым отличались обе линии его родственников.

Можно спросить, насколько отравляют семейную атмосферу эти скрытые темы вины, стыда, равно как постоянная закрытость и молчание; до какой степени губительный для Ингмара внутренний судья подпитывается от скрытых в семье чувств вины и стыда?

Есть основания полагать, что внезапные переключения в настроении Ингмара и, следовательно, инициируемая последовательность импульсивных действий запускаются обострением чувства тревоги. Говоря точнее, это происходит, когда он обнаруживает себя поставленным перед неразрешимым конфликтом — между взаимоисключающими обязанностями, преданностью двум противоположным сторонам и, что имеет особенное значение, между подчинением некоей обязанности, с одной стороны, и его собственной гордостью или желанием быть верным себе — с другой. Примерами тому являются конфликты между благодарностью к своему работодателю и негодованием по поводу необъяснимого унизительного обращения, которым тот третировал Ингмара и его сослуживцев; между обязанностями ходить на психоанализ и продолжать свою деятельность на работе; или между покорным подчинением власти отца, безоговорочным признанием проповедуемых им традиционных ценностей и потребностью уважать себя и ожидать такого же уважения от других. Именно эти, без сомнения острые, противоречия внутри Супер-Эго между попытками защитить одну часть Супер-Эго от другой оказывают определяющий эффект, приводящий к импульсивным действиям.

Спустя одиннадцать месяцев после начала анализа (к тому времени прошло 172 сессии) мать пациента внезапно и без предварительного уведомления заявила, что по окончании месяца она больше не будет платить за анализ*. Ингмар сказал: “Моя мать говорит, что у массы людей в мире есть проблемы, с которыми они так или иначе справляются. Моя ситуация ничем не отличается от других. Психоанализ — это роскошь. С ней невозможно было спорить. Она не понимает всей тяжести моих проблем”. Сразу вслед за этим пациент вновь вошел в регрессивный штопор, не проявлявшийся до этого в течение девяти месяцев, с неконтролируемым употреблением алкоголя и наркотиков и потерей работы. Его семья продолжала настаивать на прекращении лечение у меня и переходе на бихевиоральную терапию и медикаментозное лечение. С тех пор я больше ничего не слышал об этом молодом человеке.

Возвращение отрицаемого

Попытка решить конфликт с помощью наркотиков и — в более общем случае — с помощью аддиктивного поведения представляет собой ненадежный способ, причиняющий человеку вред. Непригодность этого способа проявляется в постепенном “возвращении отрицаемого” (Waelder, 1951). То, от чего выбранное решение должно было избавить, появляется вновь — в искаженной форме, но гораздо сильнее и в более примитивном исполнении, чем первоначальная реальность. Не вдаваясь в подробности, я опишу возможные пути, по которым формируются защиты против Супер-Эго и происходит возвращение отрицаемого.

1. Вместо того чтобы стремиться к достижению своего идеала, пациент ищет состояние удовлетворения идеала, грандиозности и умиротворения здесь и теперь.

2. Вместо того чтобы обладать внутренней самокритичностью и при необходимости наказывать себя изнутри, пациент провоцирует получение наказания извне.

3. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые эти чувства провоцируют.

4. Вместо того чтобы принять ограничения, которых требуют реальность и принятые ранее обязательства, пациент одновременно и бежит от них, и ищет их. Он не переносит ограничений и в то же время парадоксальным образом их домо­гается.

5. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Супер-Эго (Schafer, 1960; Khantzian, 1978, 1987; Khantzian and Mack, 1983; Krystal, 1978c, 1982c), он безрассудно пренебрегает собственной безопасностью и выживанием, тем не менее делая все, чтобы другие приняли на себя заботу и ответственность о нем.

6. Вместо внутренней стабильности, которую дает авторитет Супер-Эго (Jacobson, 1964, 1971), налицо неожиданные колебания, абсолютная эмоциональная ненадежность; в то же время наблюдается страстное стремление к некоему внешнему человеку, заслуживающему доверия, который, в свою очередь, никогда не разочаруется в пациенте за то, что тот злоупотребил его доверием (Wurmser and Zients, 1982).

Что скрывается за этим компульсивным, временным, разрушительным для человека низвержением совести? Для ответа необходимо вернуться на шаг назад и расширить свой взгляд на этот вопрос, подойдя к нему с эпистемологической точки зрения: причинность какой природы характерна для психоанализа (Grunbaum, 1984) и какое место проблема компульсивности занимает в причинных связях?

Центральные феномены невротического процесса —

скачок от описания к объяснению

Исследуя свой опыт работы с пациентами, страдающими тяжелыми формами аддиктивного поведения, мы обнаружили, что понятие “аддиктивное поведение” синонимично понятию тяжелой “компульсивности”, в том смысле, что оно связано с внешними факторами и приводит к тяжелым и разрушительным для больного последствиям (Wurmser, 1987b,c).

Компульсивность включена в саму сущность невротического процесса. И здесь мы вынуждены вновь обратиться к обсуждению проблемы описания и объяснения: какие отличительные признаки, слабо выраженные при мягких формах невроза, но проявляющиеся значительно сильнее и острее при тяжелых неврозах и “пограничных” состояниях, свойственны невротическому процессу вообще? В чем суть невротического процесса? Что мы можем описать как невротические проявления или — в более общем случае — как “болезнь”, не пытаясь при этом объяснить наблюдаемое? Что мы, как психоаналитики, рассматриваем в нашей работе и, следовательно, в нашей теории как причину и какова эффективность наших интервенций в том смысле, что они изменяют баланс причинных факторов таким образом, что и пациент, и психоаналитик могут признать эффективность работы в долгосрочной перспективе?

Первый и самый главный критерий я уже отмечал. Как подчеркивал Куби (Kubie, 1954, 1978), визитной карточкой невротического процесса является его компульсивность — ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость. Второй критерий заключается в поляризации противоположностей, разделении всех оценок по полюсам: плохое и хорошее, чистое и нечистое, святое и демоническое, Бог и Дьявол, любовь и ненависть, вера и неверие — в их крайних проявлениях.

Близко связан с этим и третий критерий — чувство абсолютности и глобальности большинства переживаний, требование тотальности эмоционального или когнитивного понимания себя и мира. Желания и аффекты имеют исключительно подавляющий, глобальный, всеобъемлющий характер; при этом невротик не способен держать все это в себе. Иными словами, наблюдается эмоциональный перехлест в оценке себя или других; границы невротика размыты или разрушены, и он способен переступить их при оценке окружающего мира, в своей правдивости или в поступках, основанных на своих крайних оценках и суждениях.

Эти три характеристики являются основными в описании любого невротического процесса и бросаются в глаза у глубоко регрессировавших пациентов. Вместе с тем каждый из этих описательных критериев представляет собой не только одну из основных невротических характеристик, но также обманчиво используется в качестве объяснения того, с чем мы сталкиваемся в ситуации тяжелого невроза. Первый критерий, повторяемость, был определен в форме “навязчивых повторений” или в несколько иной форме “первичного мазохизма” или “инстинкта смерти”, и все то, что не подвергалось успешному психоаналитическому лечению, списывалось на эту загадочную и, вероятнее всего, врожденную силу.

Напротив, второй, имеющий описательную ценность, критерий полярности и крайних дихотомий принимается и отливается в форму концепции “расщепления”, которую предполагается использовать в качестве основного инструмента объяснения.

Третий критерий — это нарциссизм, черты которого характерны для любого невроза — иногда в большей, иногда в меньшей степени. И этот феномен из описательного критерия превратился в важную причину невроза: основные проявления нарциссизма и глобальности, особенно желание всемогущества, грандиозность и возвеличивание, были объявлены базовыми факторами, объясняющими невротический процесс, по крайней мере, для большой группы тяжелых пациентов. В модели эго-психологии феномены глобальности и абсолютности были отнесены на счет предполагаемой “денейтрализации” психической энергии.

Очевидно, что каждая из объясняющих моделей, представленных, например, у Мелани Кляйн, Кернберга, Кохута и приверженцев эго-психологии, отражает важную часть истинного положения дел; противоположные взгляды дополняют друг друга. Однако эти авторы не правы, перескакивая с описания на объяснение. Они заканчивают там, где работа только должна начаться. Пациент, услышав о том, что в основе его проблемы лежат эти три критерия, ответит: “Я все это знаю. Именно от них я и страдаю. Именно поэтому я и пришел к вам. А вы говорите мне, что я просто должен это принять. Проблема в том, что я не могу принять это и не понимаю, почему я должен это сделать. Пожалуйста, помогите мне найти истинную причину: почему я подчиняюсь всему этому, почему живу, раздираемый такими крайностями, чувствуя, что внутри у меня все разрывается на части, почему я ощущаю себя раздавленным под грузом своих чувств, которые буквально захлестывают меня, как ураган?”

Вопрос остается открытым: что есть истинное объяснение в психоаналитической работе? Где следует остановиться, исследуя вопрос внутренней причинности? Что есть решающий, преобразующий инсайт и, следовательно, каковы наиболее эффективные интерпретации причин?

Я бы хотел обратиться еще к одному случаю, который будет иллюстрацией к тем ответам, к которым я подойду чуть позже, — к случаю “аддиктивного поведения” иного типа. Здесь мы имеем завершенный анализ, что позволит внимательнее изучить лежащую в основе случая динамику.

Компульсивность при совершении адюльтера

Около двенадцати лет назад я консультировал одну даму в возрасте сорока лет, которая в течение очень долгого времени была вовлечена в целую цепь рискованных любовных связей, остававшихся тайной для других. Замужество с человеком гораздо старше ее можно было бы назвать счастливым, однако пациентке в жизни недоставало какого-то особенного возбуждения и волнения. Она открыто признавалась, что хотела получать настоящее удовольствие, и негодовала по поводу своего “банального” замужества, сводившегося к домашним заботам, воспитанию двух детей и обычной работе. Будучи же вовлеченной в серию любовных приключений и сопутствующих им событий, она чувствовала вину и впадала в депрессию вслед за ликованием и триумфом по поводу очередного успеха в сексуальных отношениях. Она также периодически злоупотребляла алкоголем и совершала “оргии покупок”, которые, по ее собственному описанию, носили аддиктивный характер. Однако в этом примере я хочу остановиться именно на проблеме “любовной аддикции”.

Пациентка была единственным ребенком в семье. Ее отец, интеллектуальный и энергичный человек, был при этом неудачником и алкоголиком. Свою мать пациентка описывала как капризную, эгоистичную женщину, которая вечно жаловалась на то, что рождение ребенка после ряда абортов искалечило ее. На протяжении нескольких месяцев после рождения дочери мать была не в состоянии заботиться о ней, и длительное время обе находились в больнице.

Отец и мать пациентки жили фривольно, предаваясь увеселениям, оба позволяли сексуальное обольщение по отношению к дочери и в то же время проявляли к ней жестокость и отвергали ее. С раннего детства пациентка активно занималась мастурбацией; процесс сопровождался фантазиями, в которой два мужчины или мужчина и чудовище борются за обладание ею; в конце концов, один соперник убивал другого, и пациентку отдавали победителю в качестве приза.

Анализ этой женщины проходил исключительно сложно. Много раз он прерывался, был наполнен отыгрываниями и интеллектуальными инсайтами, которые практически не влияли на поведение пациентки, опасное в эмоциональном, социальном и физическом аспектах. Когда ее муж умирал от рака прямой кишки, женщина была вовлечена в длительную любовную связь с его лучшим другом. Она поддерживала сексуальные отношения, хотя все больше укреплялась в подозрении, что ее любовник являлся бисексуалом и был инфицирован. Подозревая, что этой инфекцией может быть СПИД, она, тем не менее, не прекратила половых контактов. Приблизительно в это же время она вступила в любовные отношения с женатым мужчиной, и это несмотря на то, что новый любовник позволял себе чудовищно лгать своей жене, а впоследствии и самой пациентке. Когда первый любовник умер от СПИДа, она с удивлением, узнала, что, хотя и была на протяжении нескольких лет единственной женщиной, с которой он вступал в интимные отношения, так происходило не потому, что пациентка была для умершего какой-то особенной фигурой, а потому, что тот не хотел заражать свою жену и других женщин. Но, несмотря на эту трагическую смерть, пациентка не смогла прекратить столь же опасные и унижающие ее отношения с другим человеком. В конечном счете, мы оба должны были признать, что пока она будет продолжать свои любовные похождения, аналитическая работа обречена на неудачу.

Спустя год после этого разговора и через семь лет после начала анализа женщина вернулась ко мне, чтобы завершить психоаналитическую работу. Пациентка пребывала в страшной ярости — незадолго до этого она прервала свой очередной роман, когда увидела, что ее вновь обманывали самым беспардонным образом.

До того момента необузданное отыгрывание пациенткой своего возмущения и собственное возвеличивание по сложному нарциссическому сценарию с двойной реальностью и массивным отрицанием понималось как проигрывание триадической сцены. Все симптомы, казалось, имели прямое эдипово начало с повторяющимся триумфом над соперницей и успешным завоеванием запретного мужчины. Однако впоследствии обнаружилось, что и в детстве, и во взрослой жизни пациентка рассматривала свои гениталии как тайное богатство, имеющее боґльшую ценность, чем любой фаллос. Теперь мы знали, что сцена с проигрыванием триадического взаимодействия имеет абсолютно иную суть.

Фантазии пациентки, сопровождающие мастурбацию, содержали в себе образ битвы, во время которой она превращалась из жертвы в приз победителя. В этой фантазии была скрыта тема мазохистского насилия, где пациентке отводилась роль жертвы, страдающей стороны. Только соглашаясь терпеть боль, унижение, равнодушие и даже презрение, она могла рассчитывать на принятие со стороны своей холодной, отстраненной матери; только позволяя отцу его садистские приставания и нападки по отношению к ней, она могла стать для него предметом восхищения и получить его физическую близость. Страдание, таким образом, было условием принятия, любви, привязанности и уважения. Но это было еще не все. Как в других случаях мазохистских извращений, здесь существовал сложный слой отрицаний и отмен; наиболее активно пациентка пыталась изменять реальность с помощью всемогущих магических средств, как бы говоря: “Если надо мной совершат насилие, я трансформирую страдание в удовольствие, тревогу в сексуальное возбуждение, ненависть в любовь, разделение в слияние, беспомощность в могущество и возможность мстить, вину в прощение, стыд в триумф, пассивность в активность” (см. также Novick and Novick, 1978, 1991; Wurmser, 1993). В случае явной мазохистской перверсии человек идет на страдание сознательно, а цель трансформации остается бессознательной. В деструктивном для пациентки отыгрывании любовной зависимости и, возможно, других зависимостей страдание вместе с реакциями Супер-Эго вызывают защиту против себя; только видимая победа, успешный триумф, нарциссическое возвеличивание и грандиозность выступают в проявленной форме.

За эдиповыми конфликтами, за “анальными” конфликтами в сфере власти и контроля, за конфликтами вокруг слияния, индивидуации и самоутверждения вырисовывается проблема, которая вряд ли может быть выражена словами, но тем не менее должна быть проиграна в бессловесных вариантах мазохистского сценария: лучше отдаться и испытать боль, чем быть отвергнутой, остаться в изоляции и одиночестве, беспомощно переживать горе, испытывать чувство потери и ужас брошенности — целую бурю чувств, которую невозможно удержать никакой символизацией. Гневное вызывающее поведение пациентки, ее нарциссическое возвеличивание и злость, ее стремление “показать нос” внешней и внутренней власти — все это было прежде всего попыткой защититься от ужаса и боли своей глубокой сепарации, уходящей корнями в первые месяцы жизни.

Только анализ этой подспудной мазохистской фантазии и стоящих за ней конфликтов снял компульсивное отыгрывание. После этого мы смогли завершить анализ в течение двух месяцев.

Ядерные конфликты

Каковы были в описанном случае конфликты, проявившиеся в фантазиях и компульсивных, “нарциссических” повторяющихся действиях пациентки? Ниже я кратко отмечу наиболее значимые из них.

Хотя пути к самой цитадели невроза, особенно в подобных тяжелых случаях, могут пролегать через множество крепостных ворот, я обнаружил, что весьма полезным может оказаться путь через конфликты в структуре Супер-Эго. Следует обратить особое внимание на конфликты между противоположными требованиями совести, между противоречивыми идеалами, договоренностями и обязательствами; через все это можно относительно быстро добираться до напряженных внутренних конфликтов. Как это часто случается, у моей пациентки Супер-Эго стало хранилищем жестокости и ужаса, связанных со всеми выстраданными и пережитыми ею младенческими травмами; здесь же хранились следы борьбы против этих страданий.

Как и в первом случае, у пациентки существовали тяжелые конфликты между разнообразными привязанностями: по отношению к каждому из родителей, которые часто и ожесточенно выясняли друг с другом отношения, а также по отношению к другим родственникам, которые функционировали в ее мире как “греческий хор”, предупреждая ее родителей “по ходу пьесы” об их распутстве, небрежности и своенравности. Голоса родных с обеих сторон были повторены пациенткой — ее действиями!

Я также должен упомянуть о противостоянии между виной и стыдом. Совесть стала палачом, представляющим архаические версии вины и стыда, и поэтому драматически расщепленной. Изначально стыд и вина являются антитетическими чувствами: стыд относится к слабости и беспомощности, вина — к силе и власти. Их невозможно совместить. В ее случае дилемма была предположительно решена последовательными попытками превратить слабость и унижение в их противоположность, сделать пассивное активным. Она навязывала другим то, от чего страдала и чего боялась сама, неизбежно отягощая себя тяжелым чувством вины — в реальной жизни.

Помимо центральной мазохистской фантазии еще две фантазии имеют отношение к упомянутым конфликтам в структуре Супер-Эго.

Первая фантазия придавала всем типам границ и ограничений, а следовательно и самому Супер-Эго, смысл закрытой ловушки. Потребность вырваться из этой ловушки вызвала неудачную попытку побега от собственной совести.

Вторая ядерная фантазия пациентки, в которой нарциссизм проявился сильнее всего, утверждала, что, стирая границы в межличностных отношениях, достигая слияния с другими и исключив различия между полами, пациентка могла бы добиться чувства искупления. В этой нарциссической фантазии она искала облегчения от мучительного давления Супер-Эго, пытаясь защитить себя от глубокой травматической беспомощности.

Нарциссические проблемы и нарушения всегда связаны с конфликтами в структуре Супер-Эго. С клинической точки зрения гораздо полезнее лечить нарциссические конфликты как результат конфликтов внутри Супер-Эго, а не наоборот — рассматривая нарциссические нарушения в качестве фундаментальных.

Сказанное мною свидетельствует о наличии другого конфликта, глубоко вытесненного, но тем не менее обладающего сильным воздействием как в случае этой женщины, так и в случае Ингмара: это явное противостояние между потребностью принадлежать и потребностью быть собой, сепарация и индивидуация против принадлежности и поглощения.

Сильнейшая эдипальная конкуренция сконденсировалась у пациентки в ощущении себя “третьей лишней” и в фантазийных сценариях, направленных на изменение этого состояния. Желание иметь отца для себя, стать его женой и убить для этого мать осталось локализованным близко к сознанию; развитие этого желания не снизило компульсивность ее повторяющихся действий. Этому желанию противостоял гнев на отца за его пренебрежительное отношение к матери и к самой пациентке.

В этом контексте главным в фантазии пациентки было возмущение, повторяющееся переживание (ressentiment): “Меня обманули. Я была послушной и ожидала справедливости, а получила прямо противоположное”. Эта фантазия привела к изощренным попыткам через воображение и через действие восстановить баланс справедливости, исправить обиду, свергнув несправедливую власть как внутри, так и снаружи (Wurmser, 1988 a,b).

Все эти конфликты приобрели свою вирулентность из конфликта, их превосходящего. Прояснение этого четвертого элемента и его воплощения в скрытой мазохистской фантазии позволило сложить последние компоненты головоломки и привело к редукции, а, может быть, даже к полному исчезновению у пациентки компульсивных действий.

Это был конфликт исключительно архаической природы, конфликт между сталкивающимися между собой непереносимыми аффектами, с которыми пациентка не могла совладать: подавляющий ужас отделенности, одиночества, непривязанности — с одной стороны, чувство стыда и гнева — с другой. В то же время это был конфликт между склонностью к сползанию в пучину мучительных, переполняющих ее чувств и аффективных импульсов и безнадежными попытками их контролировать.

Складывается впечатление, что подобные подавляющие аффекты являются своего рода психоаналитической базальной породой, низовым слоем, над которым не властны ни вербальное, ни символическое (Lichtenberg, 1983; Stern, 1985).

Эмоциональное смятение, от которого пациентка защищалась по сценарию с компульсивными действиями, являлся реакцией на тяжелую травматизацию, начавшуюся в раннем детстве и повторяющуюся опять и опять в различных формах. Ее последовательный путь совладания с ролью жертвы является сменой ролей, превращения пассивного в активное в канве мазохистской фантазии, которая явно должна была завершиться нарциссической победой, пусть и ненадолго. Достигнутый по компульсивному сценарию эдипов триумф лишь прикрывал лежащее под ним страдание, это была победа, которая никогда не достигала своей истинной цели — искоренения травмы. Сами травмы были доступны только как часть существующих конфликтов, косвенно, лишь в зеркальном, измененном отражении.

Лишь целый “букет” таких отраженных конфликтов в соответствующих специфических формулировках, получивших новую форму в фантазиях и окончательно проявившихся в феноменологических особенностях, дает полную структуру причинных связей. Но для нас решающим является тот факт, что в их основе, в причинах, которые мы должны понять, опять-таки лежат ядерные конфликты. Распознавание и новая попытка решить их вызывает эффективное изменение, осознание их места во внутренней каузальной цепи. Внешние события, конституция, биологические факторы являются важными каузальными факторами, но остаются в стороне от сферы психологического исследования. Анализ имеет дело с ними постольку, поскольку они проникают через конфликты.

Формой причины и следствия, специфической для психоанализа, является конфликтная причинность. Специфический психоаналитический путь от описания к объяснению проходит от ядерных феноменов невротического процесса — компульсивности, поляризации и абсолютизации, — поскольку они типично отражены в предсознательных конфликтах, аффектах и самозащищающем поведении, по мосту ядерных фантазий к бессознательным ядерным конфликтам. За ними мы можем мельком увидеть — через границу с другими областями — ядерные аффекты травматической или физиологической природы, часто определяющие тяжесть конфликта, с которым мы имеем дело.

К вопросу об осуждении

Те, кто умны и сообразительны, близки к смерти, потому что они любят судить других.

Лао Цзы

Если принимать в качестве центральной причины конфликты, в первую очередь, с Супер-Эго и в структуре самого Супер-Эго, произойдет и соответствующий сдвиг терапевтического акцента: при лечении пациентов как с “аддиктивным поведением”, так и с “тяжелым неврозом”, особенно необходимо следить за тем, чтобы не слишком брать на себя роль реального Супер-Эго, не позволять себе вовлекаться в попытки разрешения дилеммы между терпимостью и наказанием, между “соглашательством” и “запретительством”. Насколько это возможно, следует анализировать экстернализованные или проецируемые функции Супер-Эго, которые проявляются в переносе. Вместо использования переноса Супер-Эго его необходимо проанализировать, особенно в трудноразличимых, тонких формах переноса (Gray, 1987, 1990,1991). Такой подход позволит избежать явной или неявной осуждающей и принуждающей позиции настолько, насколько это вообще возможно. Это также означает, в частности, что агрессивность лечится главным образом не конфронтацией или прямыми интерпретациями влечений, но анализом защит и Супер-Эго. Фокус внимания терапевта направлен на множество слоев конфликтов и на специфический круг аффектов, к которым эти конфликты приводят. Травмы, которые преломляются в этих конфликтах, становятся доступными только через них.

Здесь не предполагается наличие дефектов, пробелов или пустот в Супер-Эго (Brenner, 1982), а рассматривается вопрос о тяжелом конфликте внутри Супер-Эго. Не предполагается априори и наличие видимых, глубоких дефектов в Эго, за исключением нетерпимости к определенным специфическим аффектам; только в конце полного анализа конфликта можно точно указать такие дефекты.

Психология дефицитарного развития и психология конфликтов несут в себе два различных взгляда на человека: в них нет противостояния “или-или”, они дополняют друг друга, ставя перед собой весьма различные цели и проповедуя абсолютно разные подходы.

В предложенном терапевтическом подходе большое значение придается разумному терапевтическому альянсу и, следовательно, терапевтической атмосфере дружелюбия и такта, которая ускоряет создание такого альянса. Наличие у пациента тяжелой формы неспособности выдерживать эмоциональные переживания подразумевает существование серьезного конфликта и сильное давление Супер-Эго; в большинстве подобных случаев требуются дополнительные меры, такие как применение медикаментов, семейная терапия или терапия супружеской жизни, участие в группах самопомощи и даже бихевиоральная терапия. Практически всегда необходимо использовать терапевтическую стратегию, объединяющую одновременное лечение в различных модальностях. Следует также помнить, что успешность лечения в группах “Анонимных Алкоголиков” и “Анонимных Наркоманов” составляет не более 14—18%, если считать всех пациентов, которые обращаются за помощью в эти организации. Однако этот факт не умаляет ценности таких групп самопомощи, а лишь напоминает нам о том, что данный путь не является панацеей при лечении алкоголизма и наркомании.