10. Преимущества полимодельного подхода к пониманию аддиктивного поведения. Джекоб Джекобсон - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг

Лечение аддиктивных заболеваний, как и другие сферы лечебного воздействия, подвержено постоянным видоизменениям. В “Boston Globe” Эллен Гудман (Ellen Goodman, 1990) процитировала фразу, с которой начинается автобиография Китти Дукакис (Dukakis, 1990): “Я Китти Дукакис, наркоманка и алкоголичка”. Восхищаясь яростной честностью книги, Гудман сокрушается и сожалеет о том, что такое самоописание разрушает многогранную личность, которую она когда-то знала и которой восхищалась. Гудман говорит: “То, что беспокоит меня... больше всего... то, чего, похоже, требует культура лечения аддиктивных расстройств от тех, кого волнует эта область, — вашей целостной идентичности”. Нет никаких причин ждать от Эллен Гудман понимания поддерживающих и исцеляющих Эго аспектов этой болезни или постижения всей значимости того, что аддикт в конце концов признает свои отрицания и самообманы. Главное в том, что она озвучивает подход, иллюстрирующий меняющуюся моду в лечении аддиктивных проблем.

В истории психоанализа было время, когда пациенты и ситуации описывались исключительно в динамических терминах, и вредоносные эффекты химических веществ, вызывающих аддикцию, учитывались при оценке личности пациента или при планировании лечения крайне неадекватно. Пациентам ставились диагнозы расстройства характера, которые затем “лечили”, а они в это время могли страдать от несильной, но хронической интоксикации. Все это сопровождалось искренней верой в то, что наркотические эффекты никоим образом не приводят к осложнениям в диагнозе или лечении. Экспрессивная психотерапия некритически идеализировалась, ее считали лечением, подходящим для любого случая; она рассматривалась как взаимоисключающая по отношению к таким подходам, как АА, которые подчеркивали эффективность структуры, контроля и групповой поддержки.

Со временем мы хорошо выучили уроки и теперь в состоянии позволить себе уважать и адекватно оценивать другие факторы, расставляя приоритеты с учетом эффектов, вызванных химическими веществами, генетическими и биологическими факторами предрасположенности, социальными факторами, а также особыми потребностями этой группы пациентов. Теперь мы действительно понимаем, как перечисленные факторы объединяются с психологическими предпосылками и запускающими факторами, вызывая развитие и проявление аддиктивного поведения. Наш прошлый неоправданный скептицизм по поводу разнообразных форм контроля и контейнирования сменился смиренными попытками понять, с помощью каких средств можно помочь тем самым аддиктам, с которыми мы боролись все эти годы. Однако, обезопасив себя тем, что понимаем аспект злоупотребления химическими веществами как болезни, мы — такова человеческая природа — попали прямо в опасные объятия Харибды и теперь подвергаемся риску идеализировать эти соображения. При этом мы можем потерять понимание индивидуальных идентичностей и разнообразных психологических потребностей наших пациентов с аддиктивными симптомами. Именно об этом и предупреждала Эллен Гудман. Шесть авторов прояснили наши усилия, направленные на то, чтобы интегрировать концепцию болезни и психодинамический подход, и работать подходящим образом, совмещая их и даже ощущая удобство при использовании различных систем — “Двенадцати шагов” и самопомощи.

Каждый автор подчеркнул драгоценную индивидуальность своих пациентов. Проявляя интерес к поиску полезных обобщений, касающихся этой тяжелой группы больных, они в равной мере интересовались живыми особенностями той борьбы, в которую был вовлечен каждый из описанных пациентов.

Две статьи знакомят нас с членами группы людей, которые являются аддиктами вовсе не от химических веществ, а в метафорическом смысле — от определенной констелляции поведения, аффектов, состояний “я” или межличностных конфигураций, которые требуется контролировать или избегать любой ценой. Они проявляют в своих любовных отношениях, сексуальной жизни, манере питаться или в специфической активности (азартные игры) поведение, на которое мы вешаем ярлык “компульсивное”, “облигаторное”, “не терпящее возражений”, “непреодолимо побуждающее” — качества, заслуживающие того, чтобы закрепить за этим поведением ярлык “аддиктивный”, даже если речь не идет ни о каких химических веществах.

Каждый из авторов в своих терминах упоминает раннюю, архаическую, примитивную, доэдипову и довербальную локализацию борьбы жизни и смерти, проявляющуюся у людей, вовлеченных в такое поведение. Этот акцент перекликается с аргументацией Фрейда при исследовании им травматизированных индивидов и демонических самодеструктивных повторений в его книге 1920 г. “По ту сторону принципа удовольствия”. Мир желаний и их удовлетворения не будет адекватно развиваться, утверждает Фрейд, до тех пор, пока не будет решена определенная фундаментальная задача. Эта задача, лежащая, по определению Фрейда, по ту сторону принципа удовольствия, состоит в связывании потенциально травматического объема стимуляции. Лишь после решения этой задачи “станет возможным возобновление господства принципа удовольствия (т.е. желаний и их удовлетворения), а пока этого не произойдет, будет главенствовать иная задача ментального аппарата — задача подчинения или связывания возбуждений” (Freud, 1920). Иными словами, на языке того времени он говорит, что определенные первичные проблемы требуют разрешения перед тем, как смогут появиться понятные желания, которые можно будет удовлетворить. Я думаю, что каждый из докладчиков по-своему постарался описать ранние задачи, неспособность разрешить которые приводит к этому повторяющемуся, неумолимо побуждающему поведению, которое мы привыкли называть “аддиктивным” и при котором в химических веществах или повторяющихся поведенческих констелляциях ищут внешних заместителей отсутствующих или ущербных внутренних функций.

Невзирая на высказывание Фрейда из работы 1920 г., которое я привел, аналитики и аналитически ориентированные психотерапевты десятилетиями возвращались к еще более ранним формулировкам и неадекватно применяли, как указали некоторые докладчики, неподходящие и наивные теоретические и технические подходы к аддиктивной популяции.

Сдвиг, постепенно произошедший в наших взглядах на аддиктов, от ищущих удовольствие гедонистов до доведенных до отчаяния людей, занимающихся самолечением, хорошо проиллюстрирован во всех шести докладах. Ханзян, Вёрмсер и Кристал соглашаются с тем, что целью употребления наркотиков является облегчение или изменение аффектов, переживаемых как болезненные, непереносимые и подавляющие вследствие недостатка у аддиктивной личности способности модулировать свои аффекты или защищаться от них. Мы также получили описание различных вариантов индивидуального использования аддиктами конкретных химических веществ для достижения необходимого им уровня бодрости или успокоения, а также облегчения социализации.

Доктор Ханзян привел ясный и исчерпывающий случай аддиктивного поведения, основной целью которого было не страдание, не поиск удовольствия и даже не саморазрушение; скорее это поведение было представлено как следствие значительных нарушений функций саморегуляции, что проявлялось в области чувств, самооценки, объектных отношений и заботы о себе. Орнштейн и Майерс описывают похожие попытки оказания помощи самому себе не путем применения химических веществ, а через повторяющееся сексуальное или соблазняющее поведение. В обеих группах пациентов очевидно присутствуют экстернализация и повторения, к которым они прибегают, чтобы справиться с предшествующими травмами путем преобразования прошлого опыта пассивного переживания в опыт активного контроля, даже если результирующий сценарий окажется болезненным или саморазрушительным. Дополнительной мотивацией для этих повторений являются стремление сохранить безопасную привычность, описанное доктором Кристалом как борьба за поддержание статус-кво в попытке предотвратить периодическое повторение первичной младенческой травмы. Хорошей иллюстрацией к этому являются сновидения пациентки доктора Орнштейн, которая хватается за камни, представляющиеся ей последним катастрофическим решением, на которое она способна. Доктор Кристал отмечает, что аддикт, как и другие травмированные индивиды, живет в мире действия и склонен к импульсивным действиям и соматическим реакциям, вместо того чтобы переживать и описывать аффективные переживания как значимые психологические события; эту особенность он называет алекситимией. Доклад доктора Ханзяна содержит живой пример такого языка действий. Я также хочу предложить несколько примеров из моего собственного опыта.

Первый случай очень небольшой. Мужчина в возрасте 35 лет, испытывающий трудности аддиктивного свойства, не мог реагировать на любые перерывы в ходе лечения. В течение последней сессии перед моими каникулами он по обыкновению отказался выразить свои чувства по поводу будущего перерыва в работе, заявив, что это для него не имеет никакого значения. Он ушел, а вслед за ним вошла, смущенно посмеиваясь, очередная пациентка. На мой вопрос она ответила: “Раньше этот парень никогда не говорил со мной. А сегодня сказал: “Ну, я думаю, что мы встретимся через две недели”. Он мог справиться с чувством сепарации только с помощью отыгрывания, смещенного на эту пациентку, в котором сам играл активную роль.

Другой случай я опишу более подробно. Несколько лет назад мне довелось столкнуться с семьей, живущей в мире действий, члены которой практически не распознавали свои чувства. Я работал с дочерью из этого семейства, которая после окончания колледжа была подавлена непосильной необходимостью выйти во взрослый мир. Мисс Д. пыталась справиться с этим, принимая наркотики и выпивая (такой способ решения проблем был характерен для ее семьи); при этом у нее развилась депрессия и появились мысли о самоубийстве.

Я предложил пациентке госпитализировать ее в подходящий центр в другом городе. Она с готовностью приняла мои рекомендации, но предупредила, что убедить ее семью пойти на это будет крайне нелегко. Результат превзошел все мои ожидания. На следующий день пациентка привела с собой мать. Миссис Д., едва дослушав мои заключения и рекомендации, сделала заявление, которое поставило меня в тупик. “Дядя моей дочери, — заявила она, — в течение 12 лет сидел в своей комнате и, целясь себе в голову из ружья, орал распоряжения всей семье и грозился пристрелить себя, если ему не подчинятся. Ему не нужен был психиатр, так почему же вы думаете, что в этом нуждается моя дочь?” Последняя фраза была произнесена победным тоном и сопровождалась выразительным жестом в сторону пациентки. Моя клиническая проницательность подсказала мне, что дело, кажется, принимает серьезный оборот. Я еще раз объяснил этой даме, какую боль испытывает ее дочь, и серьезность ее состояния. Мы договорились о встрече на следующий день, чтобы продолжить наш разговор; каждую очевидную вещь приходилось доказывать с боем. В тот же вечер мне внезапно позвонила обезумевшая от горя миссис Д. За секунду до этого она поднялась в комнату дочери и увидела ее лежащей без сознания на полу, а рядом с ней пустой пузырек из-под таблеток. Я немедленно вызвал машину скорой помощи, которая привезла их обеих в местную больницу. Дочь все еще находилась без сознания. Мы промыли ей желудок и обнаружили изрядное количество виски, но никаких следов таблеток. Ее жизненные сигналы были хорошими и, пока я вез ее в палату, она пришла в себя и открыла глаза. Мне никогда не забыть, как она выглядела: одеяло, натянутое до подбородка, широко открытые темные глаза на абсолютно белом лице, — а затем она мне подмигнула! Тут я все понял. Она вовсе не собиралась убивать себя, придя в отчаяние от материнского непонимания; напившись до состояния ступора, она вовсе не пыталась загасить душевную боль; она просто перешла на разговорный язык своей семьи — язык действия; мы можем назвать это алекситимией.

Проще говоря: “Хотите, чтобы ружье к голове? Будет вам ружье к голове!” И послание дошло по адресу. К тому времени, когда я вернулся в комнату ожидания, у миссис Д. был ко мне только один вопрос: “Как нам лучше добраться до этого вашего госпиталя, док, — через Бостон или через Олбани?” Ко всему прочему я стал еще и турагентом! Хочу особенно подчеркнуть, что весь этот сложный комплекс аффективно заряженных взаимодействий на уровне жизни и смерти был разыгран без единого явного упоминания о чувствах — как со стороны матери, так и со стороны дочери.

Эдит Якобсон в своей книге “Я” и объектный мир” (Edith Jacobson, The Self and the Object World, 1964) описывала комплекс наблюдений, связанных с проблемой “безаффектного языка”. Она противопоставляет “широкую и богатую аффективную шкалу, многообразные и тонкие оттенки чувства, теплые и живые эмоциональные качества нормального развития и зрелой объектной любви” ограниченному кругу чувств при аутистически-шизоидном состоянии (когда личность, пережившая травматизацию, приостановилась в своем развитии, не достигнув состояния полной я-объект дифференциации). Она описывает чувства этой травматизированной группы как ограниченные узким кругом “холодной враждебности, тревоги, обиды, унижения, стыда или гордости, безопасности или опасности, высокой или низкой самооценки, грандиозности или неполноценности и вины”.

Все шесть статей наполнены примерами из этого перечня “удушенных” аффектов. Нам говорят, что некоторые аддикты используют химические вещества в попытке раздвинуть этот удушающий круг, сделать свой спектр аффективных переживаний более открытым и разнообразным. Доктор Кристал подчеркивает роль аффективной регрессии при психосоматических проблемах представителей аддиктивной группы и использование ими химических веществ как модификаторов собственных аффектов. Пережив травму в ранних отношениях, они, как образно описал доктор Кристал, “отдают предпочтение краткосрочным интоксикантам, не решаясь делать ставку на людей”. И мы должны постоянно держать в голове, что, приступая к терапии с аддиктивным пациентом, мы просим его “поставить” на нас.

Доктор Вёрмсер сделал ударение на аффектах и лексиконе темы стыда, а также архаической и мучительной вины от примитивного и брутального Супер-Эго. Во всех докладах говорилось о потребности в гибком подходе. Доктор Майерс, к примеру, использовал психотропные препараты, чтобы содействовать функции успокоения (soothing), которую он пытался обеспечить для своих пациентов, не развивших в себе этой способности. Доктор Ханзян подчеркивал значимость интегрирования концепции аддикции как болезни, в которой акцент делается на контейнировании и контроле, с психодинамической концепцией, которая обращается к специфической уязвимости функции саморегуляции у аддиктов. Другими словами, он побуждает нас стабилизировать меняющуюся форму лечебных подходов в срединной, интегративной точке. Его концепция первичной заботы терапевта представляет собой один из путей, чтобы попытаться ответить на многочисленные уровни потребностей, присущих этой группе пациентов.

Доктор Кристал преподнес нам одиссею своих переживаний как клинициста и как теоретика. Он отметил прошлые проблемы, которые возникли в результате длительного использования только одного клинического инструмента. Кто-то сформулировал удачный афоризм: если единственный инструмент, которым вы располагаете, — это молоток, любая встретившаяся проблема покажется вам похожей на гвоздь. И так же, как это описывают Кристал, Сэбшин и другие докладчики, мы десятилетие за десятилетием боролись изо всех сил, а прокрустово ложе — или кушетка, или молоток — всегда было с нами.

Как ни странно, даже эти неправильно используемые методы лечения работали — до тех пор, пока мы были новичками; видимо, “новичкам везет”. У каждого нового способа химического или психологического лечения в области психического здоровья есть свой период “удачи новичка” — восхитительное время, когда терапевтическое рвение приводит к значительному улучшению результатов. Эта тенденция создает оптимизм на ложной почве, пока, наконец, не исчезает фактор плацебо и не становятся понятными реальная эффективность и ограничения метода. Примером может служить первоначальная идеализация флуоксетина — сейчас мы уже пришли к более трезвому пониманию его настоящей эффективности и его ограничений.

Итак, это было время, когда у нас был свой молоток и мы делали им все лучшее, на что только были способны. Как только “молоток” перестал помогать, терапевты разлюбили работать с аддиктивными пациентами. А они были признательны нам за то, что мы наконец-то оставили их одних. Тем не менее за последние несколько десятилетий, в которые психоаналитическая структурная теория значительно развилась и расширилась, были созданы более “правильные” инструменты для понимания деталей таких функций Эго, как отсрочка (delay), рассудительность (judgement), память, модуляция и т.д., каждая из которых необходима для аффективной регуляции. Сигнальная модель тревоги, впервые представленная Фрейдом в 1926 г. и впоследствии расширенная до модели любого аффекта, заложила основу для понимания функционирования аффективной сферы через понимание и эмпатию.

Теории развития и отношений добавили другие измерения к структурной теории, которые были необходимы для понимания феноменов аддиктивного поведения. Первые исследования Маргарет Малер по сепарации-индивидуации появились в конце 1950-х гг. (например, Mahler, 1958) вместе с концепцией симбиоза, из которого разворачивается психологическое рождение и индивидуация. Вскоре после этого в нашу страну пришли теории Мелани Кляйн (Klein,1968), Винникотта (Winnikott, 1960) и Фэйрбейрна (Fairbairn,1954), добавив новые и весьма ценные концептуализации в объектные отношения. В 1960-е гг. Кохут начал представлять свою теорию Я-психологии (Kohut, 1968); примером эволюции его теории может служить работа доктора Орнштейн. В настоящее время многие аналитики используют разнообразные теории, чтобы объяснить разнообразные аспекты клинических феноменов, с которыми они сталкиваются, как показано в работе Джона Гедо (Gedo, 1979) или в подходе “Четырех психологий” Фреда Пайна (Pine, 1988). Другие расширили структурную теорию, встроив в нее концепции развития, Я-психологии и объектных отношений. Лэвальд (Loewald, 1960), Адлер и Бюйе (Adler and Buie, 1979), а также другие расширили нашу базу для понимания, концептуализации и эмпатической интерпретации феномена аддиктивного поведения. Отражая все эти подходы, доктор Ханзян и другие обсуждали преимущества полимодельного подхода.

Важный и полезный клинический вклад, имеющий ряд источников, заключается в том, что мы стали отдавать должное огромному терапевтическому воздействию признания и подтверждения пациенту реальности прошлой и настоящей травмы, насилия и пренебрежения. Было время, когда такого признания избегали, чтобы не смазать цельного понимания и проработки вызванных фантазийных элементов. Такое избегание, обусловленное благими намерениями, порой приводило к печальным последствиям, вызывая ретравматизацию пациента, который переживал свою неспособность подтвердить травму и убедить в ее реальности как недоверие к себе или даже обвинение; неумышленное повторение отрицания и лицемерия, окружавшего первоначальное пренебрежение или насилие в семье.

Неудачи психотерапии, которая не подходила для пациентов, страдавших тяжелыми ранними травмами, как оказалось, привели к ошибочному заключению, что динамическая психотерапия совершенно неэффективна для аддиктивных пациентов. Сегодня этот взгляд меняется по мере того, как терапевтические подходы становятся более сложными и тоньше настроенными, созвучными новому пониманию проблемы. Теперь гораздо большее значение придается гибкости, отзывчивости, эмпатии, безоценочному отношению к пациенту и необходимости видеть текущую реальность при работе с представителями этой группы пациентов.

Доктор Ханзян отмечает, что аддикты “нуждаются в большей поддержке, структуре, эмпатии и контакте”, чем классические пациенты психоаналитика. Полагаю, за прошедшие годы мы открыли, что все пациенты нуждаются в ангажированности терапевта или аналитика, находящегося в одной комнате с ними, о чем говорит доктор Ханзян, и, самое главное, наверное, все нуждаются в более эмпатичном и чутком взаимодействии для эффективной аналитической и психотерапевтической работы, чем мы считали раньше. Думаю, это делает находки и открытия, которые возникают из опыта лечения данной особенно требовательной группы подходящими и полезными для понимания всех категорий наших пациентов. В этом смысле, как сказала доктор Сэбшин, “история развития теории и лечения аддиктивного поведения отражает историю психоаналитического мышления”.

Похоже, что трудности, переживаемые и проявляемые этой группой пациентов, к которым мы пытаемся обратиться с помощью терапии, разбиваются на три большие области развития и функционирования личности.

Аффективная регуляция

Мы все согласны с тем, что уязвимость, дефициты и дефекты в сфере аффективной регуляции, которые проявляются как неспособность человека успокоить себя и контролировать свои импульсы, составляют решающий в данных условиях фактор предрасположенности. Вопросы аффективной толерантности и аффективной регрессии особенно подчеркиваются в докладе доктора Кристала. Пациенты доктора Майерса, Алекс и Бартон, очевидно, стремятся к показному сексуальному поведению с его непреодолимым влечением в своих попытках предотвратить кризис разрегулированности; пациентка доктора Орнштейн применяла мастурбацию для контроля уровня возбуждения, которое угрожало дезинтеграцией.

Область “я”

Вторая область трудностей связана с “я”: это переживания себя, структура “я”, дифференциация “я” и объектов и самооценка. Доктор Ханзян выразил это просто: “Аддикты страдают, потому что не ощущают себя хорошими”. Он указал на резкое чередование между лишенностью “я” (selflesness) и сосредоточенностью на себе (self-centeredness), что у других авторов описывается как колебание между состоянием униженности “я” и состоянием самовозвышения. Доктор Ханзян также отметил, что химические вещества “могут служить мощным противоядием от внутреннего чувства пустоты, дисгармонии и недостатка покоя и легкости, которые свойственно переживать подобным людям”. Эти колебания можно было легко наблюдать у миссис Холланд, пациентки доктора Орнштейн, которая переживала порочное “я” и возвышенное “я”. Согласуясь со своей Я-психологической теоретической ориентацией, доктор Орнштейн описала свой случай в терминах этой второй категории, понимая проблемы регуляции и повторяющегося поведения в терминах я-объектов и динамики состояния “я”. Доктор Вёрмсер говорит о размывании границы между “я” и объектами в состоянии слияния с другими, а у пациента доктора Майерса потребность вызывать восхищение бесспорно является противоядием против его раннего опыта невнимательного и нечуткого обращения, что привело его к ощущению себя минимизированным и не имеющим значения.

Объектные отношения

Третья категория наблюдений лежит в области объектных отношений и касается отношений между “я” и миром объектов.

Каждый доклад насыщен описаниями и указаниями непреклонно повторяющихся, часто самодеструктивных констелляций “я” и объекта, которые так характерны для жизни этой группы пациентов. С мучительной повторяемостью пациентке доктора Орншетйн необходимо было покорить мужчину, которым она быстро становилась одержима и от которого получала наполняющую ее жизненной энергией, буквально оживляющую реакцию страстного восхищения в рамках фантазии “вечного соединения”; вслед за этим наступает неизбежное разочарование, деидеализация, холодное отчуждение и затем — новое “вечное соединение”.

Моя пациентка с подобными проблемами, по мере того как начала понимать последовательность такого же рода, сообщила мне однажды с удивлением, что поймала себя на мысли: “Я должна получить этого мужчину!”, когда услышала, как друг ее мужа, с которым она должна была впервые познакомиться, идет по коридору, чтобы присоединиться к ней и ее подруге. “Я влюбилась в шаги...!” — в страхе восклицала она и таким образом сделала маленький шаг на своем пути от мучительных повторений своего сценария. У Алекса, пациента доктора Майерса, мы также обнаруживаем весьма характерную личную цель, преследуемую в ходе случайных сексуальных встреч — его чувство собственной ценности, по сути, само его существование, постоянно требовало, чтобы кто-то, ставший в этот момент значимой для пациента фигурой, выразил восхищение его эрегированным пенисом. То же самое мы видим у Бартона, который постоянно нуждается в демонстрации того, что женщина проявляет сексуальную благосклонность за деньги; то же мы видим у Чарльза, которого влечет стремление найти свою сестру на видеокассетах. Во всех этих случаях абсолютно очевидно проявляется потребность в экстернализации проблемы и повторении ее в попытке превратить пассивную младенческую беспомощность в активное обладание.

Мой бывший пациент, у которого проявлялся такой же повторяющийся паттерн, вышел за пределы той популяции пациентов, о которых мы сейчас говорим; он обнаруживал аддиктивное поведение как при наличии, так и в отсутствие злоупотребления химическими веществами. Это был ученый-исследователь тридцати с лишним лет, который обратился с жалобами на головную боль типа мигрени и ритуализированные анонимные гомосексуальные контакты в общественных уборных, имеющие императивный характер. Молодой человек часто посещал пункт скорой помощи для инъекций демерола, снимающих головную боль, который достаточно свободно получал от семейного врача, глубоко тронутого страданиями своего подопечного. Спустя несколько месяцев с начала анализа его головные боли потихоньку исчезли; пациент вошел в аналитический процесс. Тем не менее он продолжал обращаться в пункт скорой помощи, лишь ненамного снизив частоту посещений; было похоже, что мы столкнулись с ятрогенной демероловой аддикцией. Кроме того, по моему настоянию он охотно согласился попросить альтернативный ненаркотический препарат у врачей скорой помощи, который удовлетворял его “аддиктивные” потребности ничуть не хуже. В этот период травматические переживания пациента, стоящие за его аддикцией, о которой мы привыкли думать как о “процессе в пункте скорой помощи”, стали понемногу выходить на свет. В обычной на первый взгляд семье его родителей, принадлежавшей к низшей части среднего класса, между родителями регулярно разыгрывались титанические битвы; нечто похожее было в семье Виктора, пациента доктора Вёрмсера. Одним воспоминанием, возникшим через огромную боль и паническое состояние как организующий центр, был момент, когда его отец угрожал выброситься из окна пятого этажа. В ответ на это мать демонстративно подошла к окну, раскрыла его настежь и предложила супругу немедленно выполнить свою угрозу. Всю эту картину и наблюдал обезумевший от ужаса четырехлетний малыш, мой будущий пациент. После этого у него, ранее здорового ребенка, появились головные боли, которые стали ядром страха перед школой несколько лет спустя, из-за чего мать была вынуждена оставаться дома и сидеть с ним. Она могла успокоить его, когда наливала чашку чая и с любовью поила его из ложечки. Это время стало островком мира, покоя и безопасности в водовороте гнева и страха, в котором жил ребенок. Становится ясным, что основой сформировавшегося впоследствии процесса посещений пункта скорой помощи были эти переживания, когда мать нянчила его. Когда пациент начал это понимать и переживать анализ как помощь несколько иного, но близкого рода, констелляция, связанная с пунктом скорой помощи, и более позднее и сложное “аддиктивное” гомосексуальное поведение были отброшены и не возвращались в течение десяти лет после окончания лечения. Мне кажется, хороший результат в данном случае обусловлен тем, что тяжелая травма произошла в более позднем возрасте, при явно приемлемых уходе и заботе в младенчестве.

Очевидно, каждый бит клинических данных может и должен соответствовать всем трем областям: аффективной регуляции, сфере “я” и я-объект дифференциации, а также объектным отношениям. Полагаю, что любой психоаналитический подход, доступный нам на сегодняшний день, предлагает особую силу и ясность для понимания и обращения к тому или иному из этих трех измерений психологического функционирования. При этом то или иное направление может быть особенно полезным для лучшего понимания каждого конкретного случая и для клинической работы.

За последние годы наше понимание аспектов взаимодействия в ходе терапевтических отношений обогатилось исследовательскими наблюдениями за взрослыми и детьми. Обобщая вопросы, затронутые в недавних статьях на эту тему, я пришел к выводу, что обзор одного такого наблюдения младенческого развития может продвинуть нашу дискуссию по этому вопросу. Оно может служить достаточно простой парадигмой и предложить по меньшей мере гипотетически перспективный взгляд на один тип младенческой ситуации, о котором мы часто строим ретроспективные гипотезы в нашей работе с детьми более старшего возраста или взрослыми пациентами. Я думаю об экспериментах с “каменным лицом” или “застывшим лицом”, которые проводили Брэзлтон и Троник (Brazleton and Tronick, 1978), когда нормальные матери получали инструкцию делать “каменное лицо” вместо своих обычных спонтанных улыбок, когда их нормальные младенцы улыбались матерям открыто и приветливо. Результаты оказались просто драматическими. Малыш, столкнувшись с этим болезненным нарушением ритма взаимодействия, пытался делать повторные попытки добиться необходимой ему реакции — улыбки матери. Если мы будем помнить о том, как много значит для выживания грудного ребенка способность привлекать внимание заботящегося о нем взрослого, нам легко будет понять, насколько напряженной и биологически важной является для него подобная ситуация. Но даже тогда мы не можем быть готовы к тому, что происходит на самом деле.

Очень быстро, помимо непрерывных попыток получить от матери улыбку, младенец начинает проявлять дистресс, слегка нервничая и оглядываясь в надежде найти выход. Вскоре вслед за этим он начинает зевать, вздрагивать и судорожно дергаться, появляются гримасы, тупое выражение лица, он опускает голову, скрючивается, начинает сосать пальцы и делать качающиеся движения. Ни один из малышей из семи пар “ребенок-мать” не заплакал, хотя позже те же исследователи продемонстрировали в фильме Новы (Nova, 1986) “Первый год жизни” дальнейшее развитие этой последовательности, куда входила дезинтеграция регуляторных способностей, вегетативная буря, сопровождающаяся икотой и слюнями, а затем тотальное вовлечение тела в процесс отчаянного горестного плача. Эти впечатляющие реакции возникают у нормального ребенка, пережившего один эпизод отсутствия отклика на его улыбку обычно любящей и внимательной матери. А как же дети, которые переживают такие катастрофические эпизоды много раз в день в течение длительного времени, если мать переживает депрессию, подавлена происходящими с ней событиями, поглощена собственным нарциссизмом или психологически отделена от ребенка из-за злоупотребления алкоголем и наркотиками? Мне приходит на ум жестокое и дисфункциональное окружение, описанное доктором Меерсом. При просмотре фильма про подобную ситуацию не перестаешь задаваться вопросом, что такие часто повторяющиеся аффективные бури и возникающее затем беспомощное отстранение могут делать с долгосрочной способностью к аффективной регуляции, с силой и здоровьем “я” и с базовым доверием к миру объектов. Хочется также узнать, что происходит внутри мучающегося младенца с норэпинефрином, дофамином, серотонином, со всеми нейротрансмиттерами и системой рецепторов. Эффективность трициклических препаратов и флуоксетина при панических приступах, равно как и при депрессии, предполагает значимость таких моментов психофизиологического крушения для возникновения уязвимости к панике и депрессии. Затем мы проходим полный круг для использования аддиктивных веществ, таких как протезол, для замены недостающих внутренних психологических функций.

Приводя данный пример, я не утверждаю, что это специфическая причина аддиктивной уязвимости, а скорее использую его для иллюстрации одной особенности взаимодействия между младенцем и заботящейся фигурой, способное привести к серьезным трудностям в сфере аффективной регуляции, которые демонстрируют наши взрослые пациенты. Обсуждение этого вопроса имеет тенденцию постоянно возвращаться к возможным организующим эффектам ответного взгляда матери и к возможным дезорганизующим эффектам отсутствия этого взгляда.

Что можно увидеть в эпизоде с “каменным лицом”, взглянув на него через три призмы: аффективной регуляции, “я” и я-объект дифференциации и объектных отношений?

1. В этой ситуации очевидно нарушение регуляции аффективной сферы. Интересно отметить, как пренебрежение младенцем может привести к промежуточному шагу, который мы иногда наблюдаем, травматической гиперстимуляции, ведущей к отстранению и последующим состояниям пустоты и мертвенности. Хотя каждая из наших теорий постулирует свою собственную систему причин нарушения аффективной регуляции, долгие годы исследований и изучения регуляторных функций Эго в рамках структурной теории дали более детальное понимание самой дисрегуляции, чем все другие точки зрения.

2. Посмотрим теперь на проблему с точки зрения развития “я” и я-объект дифференциации. В плане развития привлекает внимание недостаточная чуткость родителей, преждевременное и неуместное в данной фазе развития травматическое прерывание того, что доктор Кристал назвал “иллюзией симбиоза” и что Малер и другие постулировали как ключевой этап развития. Эго-психолог должен обратить внимание на неспособность заботящейся фигуры обеспечить модель регуляторных функций, которые младенец мог бы интернализовать посредством идентификации. Я-психолог увидит здесь несостоятельность функции отзеркаливания я-объекта, препятствующую преобразующей интернализации. Последователи Винникотта увидели бы в подобном взаимодействии неуспех развивающего (facilitating) материнского окружения, в ответ на который, скорее всего, сформируется ложное “я”, изолированное от внутренних чувств, появление которых будет угрожать повторением потенциально травматического перевозбуждения. Для Балинта (1968) здесь была бы представлена первая трещина, которая разовьется в “базовый разлом” (basic fault). Каждая из ныне доступных нам систем психоаналитической концептуализации может иначе, чем другие, охарактеризовать такой эпизод и каждая будет по-своему обращаться с ним и его последствиями для формирования структуры “я” и чувства “я”. И каждая система детально освещает свой особенный, важный и клинически полезный нюанс опыта; именно поэтому так ценен для нас полимодальный подход.

3. Рассмотрим наш пример с точки зрения объектных отношений. Не столь очевидные при непосредственном наблюдении за младенцами, но предсказуемые в своем дальнейшем развертывании, это будут без конца повторяющиеся, обычно саморазрушительные усилия индивида, направленные либо на повторение такого младенческого травматического состояния, либо на поиск противоядия от него. Пациентка доктора Орнштейн находилась в тисках попыток вновь пережить раннее кризисное состояние недостаточной стимуляции и пренебрежения и в то же время научиться им управлять, ища для этого страстные привязанности как дающее энергию противоядие от ее внутренней мертвенности. Можно легко представить младенца, постоянно сталкивающегося с эквивалентом “каменного лица”, нуждающегося, как пациентка доктора Орнштейн, в том, чтобы вызвать любой ценой выражение интенсивного участия и страстные взгляды, которые миссис Холланд получала от соблазненных ею мужчин. По словам доктора Орнштейн, мужчина должен был быть “полностью сосредоточен на ней”. Для нас также не было удивительным, что восхищенный взгляд мужчин в достаточной степени не компенсировал столь массивный, заложенный в период младенчества дефицит, что рано или поздно его интенсивность на мгновение исчезала и травматическая нехватка ответного взгляда угрожала повториться. Не удивительно для нас и то, что мужчина снова и снова начинал становиться ненавидящим и пугающим “каменным лицом”, требующим разрушать его значимость с помощью деидеализации и нахождения недостатков, и что она затем нуждалась в движении к следующей победе и следующему восхищенному взгляду. Подобным образом можно понять и Алекса, пациента доктора Майерса, который искал восторженные взгляды в своих преходящих гомосексуальных партнерах. В обоих примерах другие люди были втянуты в ситуацию как персонажи в повторяющейся психологической драме, чьей задачей было замещать недостающую внутреннюю структуру.

Описанный мною вариант можно наблюдать у родителей, которые обеспечивают некоторую “ответность” и подстройку, необходимую ребенку, но которым поначалу требуется, чтобы ребенок их активировал, вытянув из той или иной формы депрессии или нарциссической озабоченности. Терапевт, работая с таким пациентом, будет объектом лести или идеализации со стороны этого пациента, который усвоил, что только с помощью такого поведения он имеет некоторую надежду получить что-то из того, чего ему не хватает изнутри. Это своего рода выстраданная теория человеческого взаимодействия, с которой они растут; и она образует одну из форм созависимости, на которой так часто делают ударение многие подходы самопомощи*.

Я попытался отсортировать некоторые общие темы шести докладов, проиллюстрировать их клиническими примерами и сгруппировать их так, чтобы облегчить понимание. Я также представил простые иллюстративные примеры из данных по наблюдению за младенцами, которые могут служить парадигмой для обсуждения тех видов младенческих травм, которые, как полагают многие из нас, являются предпосылками аддиктивного поведения.