2. МОДАЛЬНОСТИ - Психотерапия - что это. Современные представление- Дж.К. Зейг, В.М. Мьюнион

Психодрама

Зерка Т. Морено

Определение

В “методах действия” и психодраме обмену высказываниями придается меньше значения, чем взаимодействию членов группы, когда клиент участвует в сценах, отражающих реальность или фантазии и касающихся важных для него событий прошлого или настоящего. В этом смысле цель психотерапии заключается в том, чтобы устранить или смягчить психические или поведенческие нарушения, препятствующие оптимальному использованию всех способностей клиента в его личной и социальной жизни.

Краткая характеристика

В социометрии психическое здоровье понимается не как нечто исключительно внутриличностное. На его состояние влияют как внутриличностные, так и межличностные факторы. Условием здоровья является “социостазис” — сбалансированная и функционирующая сеть отношений в личной, профессиональной и социальной сферах жизни индивида.

Какие-либо нарушения в любой из этих трех областей могут отрицательно сказаться на остальных. Психотерапия нацелена на устранение основных причин, создающих эти трудности, и может включать работу со всей семьей или групповую работу. Поэтому оценивается способность клиентов быть частью сети взаимоотношений, взаимодействовать с нею. Морено писал: “Целью подлинной психотерапевтической процедуры должно быть все человечество, на меньшее мы не согласны”. Такой утопический идеал недостижим, но, не претендуя на столь широкий размах, мы, тем не менее, стараемся в своей работе затронуть как можно больше аспектов мира клиента. Исследование ролей во взаимодействиях со значимыми лицами осуществляется с помощью “ролевых” диаграмм и инсценировок. Мы предлагаем клиентам составлять свои социограммы и распознавать обнаружившиеся дисбалансы. Коррекция восприятия себя в отношениях с другими происходит через обмен ролями со значимыми другими (если это возможно), со вспомогательными “я” или с самим собой.

Критические замечания

Многие трудности в ходе групповой психотерапии связаны с проблемой конфиденциальности. Происходит утечка информации. Особенно часто это происходит в небольших городах, а также в группах, состоящих из представителей одной профессии или одной социальной прослойки. Идеального решения этой проблемы не существует. Лучше всего открыто обсуждать каждое нарушение конфиденциальности, разглашения тех или иных сведений за пределами группы. Другая трудность связана с созданием внутри группы тайных коалиций — группировок или пар. Их также следует выявлять и тактично обсуждать.

Иногда критика в группе достигает такого уровня, что можно говорить даже о тирании группы. В некоторых группах это становится проблемой, и психотерапевт должен отслеживать эти ситуации и противодействовать им.

Преимущество группового подхода заключается в том, что индивид выходит из состояния изоляции, создаются условия для установления контактов с другими людьми, он начинает иначе воспринимать себя и других, возникает новое чувство “Я” или изменяется прежнее, создаются условия для изменения образа действий в отношениях с другими. Задача психотерапевта состоит в том, чтобы уравновешивать конфронтации, возникающие в группе, и осуществлять поддерживающее руководство. Психотерапевты-интеракционисты считают, что с помощью одних лишь вербальных методов невозможно успешно решать те сложные проблемы, с которыми сталкивается каждый человек.

Биография

Зерка Т. Морено — почетный президент американского Общества групповой психотерапии и психодрамы, а также почетный член Международной ассоциации групповой психотерапии. Образование Зерка получила в Голландии и Англии, а в 1941 г. она стала ученицей Дж. Л. Морено. В 1942 г. в Нью-Йорке были открыты Институты психодрамы и социометрии. В них она и начала свою работу в качестве младшего научного сотрудника. С тех пор Зерка Т. Морено написала много работ. Она вышла замуж за Дж. Л. Морено и, начиная с 1951 г., сопровождала своего мужа в поездках по Европе, в том числе и в страны, находившиеся за “железным занавесом”. Она деятельно помогала ему в создании различных организаций, одной из которых была Международная ассоциация групповой психотерапии. Зерка Т. Морено продолжает работать и совершать поездки за рубеж.

Литература

Malcolm, A. (1975). The tyranny of the group. Totowa, NJ: Litt-lefield, Adams

& Co.

Moreno, J. L. (1946). Psychodrama (Vol. 1). Beacon, NY: Beacon House.

Moreno, J. L. (1953). Who shall survive? Beacon, NY: Beacon House. (Original work published 1934).

Moreno, J. L. (1966). Psychiatry of the twentieth century: Function of the universalia, time, space, reality and cosmos. Group Psychotherapy, 19, 146—158.

Moreno, J. L., & Moreno, Z. T. (1959). Psychodrama (Vol. 2). Beacon, NY: Beacon House.

Moreno, J. L., & Moreno, Z. T. (1975). Psychodrama (Vol. 3). Beacon, NY: Beacon House.

Клиническая ролевая игра:

психодраматическая психотерапия

Дэвид А. Киппер

Определение

Психотерапия с помощью метода клинической ролевой игры представляет собой применение психологических знаний в систематической процедуре, включающей отыгрывание личных переживаний с помощью техник имитационного моделирования в соответствующих условиях. Применение таких техник и создание подобных условий облегчает психологические процессы, связанные с желательными для участников изменениями.

Краткая характеристика

Клиническая ролевая игра не является новой формой психотерапии. Это, по существу, новая концепция существующего метода психодрамы, другие процедуры исполнения ролей и репетиции поведения. Можно сказать, что наш подход представляет собой попытку дать методу ролевой игры самостоятельное обоснование и предоставить ему отдельный статус, независимый от какой-либо психотерапевтической теории. Формулировка такого отдельного подхода означает более широкое принятие психологической работы с клиентами, основанной на ролевой игре, и уменьшает потенциальный конфликт с большинством существующих психотерапевтических модальностей.

Почему до сих пор не складывалась такая объединяющая, “идеологически нейтральная” концепция? Не странно ли это? Дело в том, что классическая психодрама (о которой думали, что она будет способствовать широкому использованию в психотерапии ролевой игры) добилась, в известном смысле, противоположных результатов. Психодраматический метод, предложенный Дж. Л. Морено, всегда считался неотделимым от его теории спонтанности-креативности. Такая характеристика этого метода порождает концептуальный конфликт у многих клиницистов, придерживающихся других теорий.

Для тех, кого привела в смятение эта дилемма, и для тех, кто ее решил, отказавшись от теории Морено, но продолжая применять ролевую игру, необходимо было найти новое рациональное обоснование подобных интервенций. И в самом деле, это привело к разработке нескольких принципов, на основе которых и была создана независимая концептуальная система в виде парадигмы имитационного моделирования поведения. Это позволило использовать метод, получивший известность как клинические ролевые игры.

Наиболее важным концептуальным элементом стала трактовка ролевой игры как особой формы имитации. Такая точка зрения привела к двум выводам: (1) конкретное изображение конфликтов и форм поведения, связанных с рассматриваемой в психотерапии проблемой, следует считать ценным компонентом психотерапевтического процесса; (2) использование таких “симуляций” в психотерапии заслуживает одобрения.

Конкретизация (непосредственное проигрывание личностного опыта) расширяет значение предъявляемых проблем, поскольку создает оптимальные возможности как для спонтанной, непроизвольной коммуникации, так для и символической, намеренной. Следовательно, для психотерапевтов конкретизация означает повышение вероятности того, что их реакции действительно “встречаются” с реакциями и опытом клиентов. Клиентам же конкретизация дает прямой способ выражения своих трудностей. В ходе интерактивного процесса конкретизация облегчает устранение взаимного непонимания и способствует точности восприятия.

Другой характерной чертой психотерапевтического аспекта клинической ролевой игры является использование техник имитации в контексте “симулированных” условий. Мы исходим из предположения, что различные виды таких условий создают различные связанные с опытом (то есть феноменологические) состояния. Это, в свою очередь, облегчает возникновение различных психологических процессов, имеющих различные исходы. Клинические наблюдения и начальные эмпирические данные подтверждают правильность подобного предположения.

Приведенное выше определение характеризует клиническую ролевую игру как один из видов “систематической” психотерапевтической процедуры. Оно подразумевает, что ведение психотерапевтического процесса является направленным, и последовательность изображаемых эпизодов подчиняется определенным правилам. Сформулированное положение объясняется необходимостью обеспечить адекватное участие в исполнении ролей.

И наконец, требование, согласно которому метод должен основываться на “психологическом знании”, не является чем-то присущим только клинической ролевой игре. Я полагаю, что это требование является общим для всех методов психотерапии.

Критические замечания

Рассмотрим несколько интересных аспектов психотерапии с использованием клинической ролевой игры. Во-первых, как уже указывалось, ее основная парадигма основана на концепции имитационного моделирования — идее, которая может быть включена во многие психотерапевтические подходы. Во-вторых, используются понятия и гипотезы, поддающиеся экспериментальной проверке. В-третьих, этот метод позволяет клиентам экспериментировать с различными видами поведения, принятия решения и своими реалистическими или фантазийными устремлениями, не сдерживая себя из страха перед неизбежными последствиями в реальной жизни. В этом смысле наш метод является уникальной лабораторией, где происходит репетиция жизни. Клиническая ролевая игра предлагает осмысленную среду для разрешения неразрешенных проблем и эмоциональных конфликтов. При использовании в групповой психотерапии (а именно там чаще всего применяется клиническая ролевая игра) участие других членов группы как помощников для работы с различными техниками вносит инсайты в групповую динамику и ее социометрические структуры.

Важным ограничением клинической ролевой игры является то, что она представляет собой в первую очередь метод работы, а не теорию развития человека или психопатологии. Следовательно, планируя ход психотерапевтических интервенций (их содержание и фокус, психологические процессы и их цели), психотерапевт исходит из предпочтительных для себя теорий личности и психотерапии. Более того, данный метод не является единственной формой психотерапии. Он может использоваться в качестве главной психотерапевтической оси, дополняемой другими видами психотерапевтической работы — как вербальными, так и невербальными.

Далее. Исследования подтвердили ряд предположений, касающихся эффективности различных компонентов метода, например, в уменьшении сопротивления и скованности. Но многие другие компоненты все еще ждут своей эмпирической оценки. Получив такую информацию, мы наверняка узнаем больше как о достоинствах, так и о недостатках клинической ролевой игры.

Биография

Дэвид А. Киппер — профессор психологии университета Бар-Илан в Рамат-Гане, Израиль. Степень доктора психологии он получил в 1969 г. в Университете Дархема, Англия. Киппер изучал психодраму под руководством Дж. Л. Морено и проходил стажировку в Университете штата Нью-Йорк. Он является сертифицированным психодрама-тренером и президентом Американского общества групповой психотерапии и психодрамы. Киппер опубликовал много работ, в том числе и книгу “Клинические ролевые игры и психодрама”. Он был одним из издателей “Журнала групповой психотерапии, психодрамы и социометрии”.

Литература

Kipper, D. A. (1986). Psychotherapy through clinical role playing. New York: Brunner/Mazel.

Kipper, D. A. (1987). On the definition of psychodrama: Another view. Journal of Group Psychotherapy, Psychodrama and Sociometry, 40, 164—168.

Moreno, J. L. (1964). Psychodrama (Vol. 1). New York: Beacon House.

Групповая когнитивно-межличностная терапия

Дэвид М. Рот

Определение

Главными целями когнитивно-межличностной групповой психотерапии является устранение эмоционального и психосоциального дистресса. Психотерапевты, придерживающиеся данной концепции, полагают, что эти цели могут быть достигнуты в ходе выявления и коррекции дисфункционального мышления и дезадаптивных паттернов отношений. При этом применяются когнитивно-поведенческие техники и техники совершенствования навыков отношений. Психотерапевтическая группа, с предлагаемыми ею разнообразными социальными стимулами, служит оптимальной средой, в которой человек может обнаружить, проверить, исправить или изменить свои ошибочные убеждения и неэффективные способы взаимодействия с другими людьми.

Краткая характеристика

Основное положение когнитивно-межличностного подхода за­ключается в том, что симптоматический дистресс представляет собой проявление дисфункциональных убеждений индивида относительно себя и других. Так, например, клиент, считающий себя неполноценным, а других — безразличными к нему, подвержен повышенному риску впасть в состояние депрессии.

Можно утверждать, что иррациональные и пораженческие убеждения часто порождают соответствующие неэффективные паттерны поведения в межличностной сфере. Отсюда следует второе основное положение когнитивно-межличностной модели: как непродолжительные, так и длительные нарушения межличностных привязанностей и принадлежностей способствуют дальнейшему подрыву эмоциональной целостности индивида. Человек, считающий себя неполноценным, а других людей — безразличными к нему, вряд ли получит от своего окружения поддержку, ободрение и утешение.

Третье основное положение данного направления психотерапии: дисфункциональные паттерны межличностных отношений и когнитивные схемы постоянно воссоздают самих себя. Повторяющиеся неэффективные схемы межличностных отношений не только не ведут к возникновению корригирующей обратной связи, но могут вызывать у социального окружения реакции, подкрепляющие основные убеждения. Человек, чувствующий себя неполноценным, вероятно, будет выслушивать от своих друзей поучения; подозрительный супруг может способствовать тому, что его жена станет скрытной; а клиенты, считающие, что их нельзя любить, скоро обнаружат, что психотерапевт уделяет им слишком мало внимания.

Психотерапевтическая группа представляет собой удивительную, близкую к естественной среду, где ее участники могут обращаться к сферам соприкосновения с дисфункциональными убеждениями, дезадаптивными межличностными отношениями и симптоматическим дистрессом. В такой среде может раскрыться вся глубина, весь масштаб и вся сложность внутрипсихических процессов и межличностных связей. В ходе психотерапевтической работы, идущей месяц за месяцем, человек вступает во взаимодействие с товарищами по группе. Оно дает ему важный в клиническом отношении материал, касающийся его когнитивной сферы и особенностей взаимодействия с другими. В ходе индивидуальной психотерапии получить подобный материал было бы невозможно. Далее. Поскольку застарелые пораженческие паттерны индивида систематически провоцируются, а затем ставится под вопрос их оправданность, группа создает условия, в которых может быть рассмотрено и понято поведение индивида в сфере межличностных отношений, — поведение, вызывающее такие паттерны и способствующее их сохранению.

Умение применять когнитивно-поведенческие техники является необходимым, но недостаточным условием эффективного проведения когнитивно-межличностной психотерапии. Необходимо также понимание группового процесса и умение использовать его в своей работе. Слишком часто когнитивная групповая психотерапия принимает форму индивидуальной терапии то одного, то другого участника группы, а вся остальная аудитория при этом просто скучает.

Компетентное соединение когнитивно-поведенческих методов и приемов, используемых в групповой работе, оказывает мощное психотерапевтическое воздействие. Своевременные когнитивные интервенции могут проходить как на групповом, так и на индивидуальном уровне. Вполне в когнитивно-поведенческом духе клиент может получить помощь со стороны членов группы и психотерапевта, для того чтобы научиться выявлять, проверять, подвергать сомнению и корректировать когнитивные нарушения и дезадаптивные паттерны во взаимоотношениях. Психотерапевт — специалист когнитивно-межличностной групповой психотерапии может не только способствовать приобретению навыков, но и использовать для дальнейшего смягчения симптоматического дистресса такие качества группы, как сплоченность, альтруизм и универсальность. Более того, такая межличностная среда способствует личностному росту и является относительно безопасной для экспериментов с новыми и потенциально рискованными убеждениями, отношениями и навыками совладания. Подобным образом группа может выявлять, проверять, ставить под сомнение и модифицировать свои собственные дисфункциональные нормы и ритуалы. Так, например, группа может предположить, что она использует в качестве “козла отпущения” одного из участников, во всеуслышание объявившего о своей “неполноценности”. Или же использовать стандартные упражнения на самоутверждение как катализатор открытого выражения агрессии по отношению к сильным фигурам группы. Так или иначе, каждая успешная психотерапевтическая интервенция воздействует как на группу в целом, так и на отдельных ее членов.

Критические замечания

Межличностные сравнения — обычный атрибут терапевтической группы. Практика групповой работы позволяет участникам группы живо прояснять относительные достоинства и недостатки уникальных личностных характеристик. Мудрость группы напоминает нам: в одних обстоятельствах данное качество может быть достоинством, а в других — нет. Сравнение концепций позволяет исследователю выявить как сильные, так и слабые стороны той ориентации, которой он придерживается.

Когнитивно-поведенческая психотерапия по традиции считается индивидуальной психотерапией. На заре ее существования когнитивно-поведенческий консультант был своего рода учителем, проводившим уроки в соответствии с требованиями дидактики. Этот подход превратился в когнитивно-межличностную психотерапию, когда было достигнуто важное понимание того, что психотерапевтическая работа осуществляется в ходе взаимоотношений двух людей (диадических отношений). Учитель повзрослел и ныне помогает своему ученику использовать психотерапевтический контакт (встречу) как еще один род значимых отношений, в ходе которых могут подвергаться проверке и коррекции основные дисфункциональные убеждения и паттерны взаимодействия.

Группа же, являясь социальным микрокосмом, создает такие возможности диагностирования и психотерапии, которых нелегко добиться при работе в диаде. Разнообразие и многочисленность социальных стимулов пробуждает массу убеждений и паттернов взаимодействия. Психотерапевт, выступая в роли диагноста, нередко наблюдает важные для психотерапии явления, события, а не узнает о них из сообщений своих клиентов, часто искажающих истину. Строя мост между психотерапией и средой, находящейся за пределами психотерапевтического кабинета, мы способствуем реализации изменений, происшедших с клиентом в ходе психотерапии, в его повседневной жизни.

Группа представляет собой удобное и относительно безопасное место, где человек может выявить и исправить ошибки своего восприятия окружения. На деле для многих клиентов группа является единственной дружественной и безопасной социальной средой, где они могут выполнять домашние задания психотерапевта, связанные с межличностными отношениями. Убежденность клиента в том, что он одинок в этом мире и никто не способен понять его проблемы, усиливает симптоматический дистресс. Неотъемлемое свойство группы стимулировать сплоченность и акцентировать то обстоятельство, что с проблемами экзистенции сталкивается каждый человек, имеет большую психотерапевтическую ценность.

Сказанное не относится к некоторым клиентам с сильными клиническими или характерологическими нарушениями, для которых воздействие группы оказывается слишком сильным. Индивиды, страдающие параноидными, шизоидными и шизотипическими нарушениями личности, инвалидизирующими социальными фобиями и депрессиями ангедонического типа, могут оказаться не готовыми к тому, чтобы посещать группу. Некоторые люди за свою жизнь получили так много синяков и шишек или так часто им не уделяли никакого внимания, что они не видят в группе надежной среды, в которой можно получить поддержку. Многие из них никогда не смогут войти в психотерапевтические группы. Однако значительной части это удастся, но только после индивидуальной психотерапии, в ходе которой будут установлены глубокие отношения доверия с психотерапевтом.

В заключение — несколько слов о чрезмерном увлечении когнитивно-межличностной психотерапией. Симптоматический дистресс, расстройства мышления, нарушенные отношения часто являются результатом биохимических нарушений. В таких случаях, как обострение шизофрении или маниакальные эпизоды, групповая конитивно-межличностная психотерапия может быть лишь слабым дополнением к фармакотерапии. Однако если клиент в состоянии поддерживать контакт с реальностью, следует рассмотреть возможности ее применения.

Биография

Дэвид М. Рот руководит несколькими программами в больнице города Балтимор, штат Мериленд. Он является также профессором факультета психиатрии Медицинского института имени Джона Хопкинса. Степень доктора психологии Рот получил в 1977 г. в Питтсбургском университете. Он часто выступает с лекциями о когнитивной психотерапии. На эту тему им написаны многочисленные статьи и главы в книгах.

Литература

Beck, А. Т., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.

Bowlby. J. (1982). Attachment and loss: Vol. I. Attachment. New York: Basic Books.

Burns, D. (1980). Feeling good: The new mood therapy. New York: William Morrow.

Roth, D., &Ross, D. (1987). Short-term cognitive-behavioral group therapy/or eating disorders. Unpublished manuscript.

Roth, D., & Ross, D. (1988). Long-term cognitive-interpersonal group therapy for eating disorders. International Journal of Group Psychotherapy, 38(A), 491—510.