Раздаточный материал к курсу психоаналитической психотерапии - Методы современной психотерапии. Учебное пособие - Л.М. Кроль, Е.А. Пуртова

1. Схема психики и личности

по З. Фрейду

(связь структурной модели с уровнями сознания)

Взаимосвязь между топографической и структурной моделями показана на рисунке.

Из рисунка видно, что сфера ИД полностью неосознаваема, в то время как Супер-Эго пронизывает все три уровня

4. Структурное интервью по О. Кернбергу*

Структурное интервью помогает провести четкие разграничения при дифференциальной диагностике (особенно пограничных состояний). Кроме того, оно дает информацию относительно прогноза и показаний к психотерапии, а также представление о мотивациях пациента, способности к интроспекции и сотрудничеству, позволяет оценить потенциальную возможность отыгрывания вовне и психотической декомпенсации.

Терапевт концентрируется на важнейших симптомах, исследуя их по мере того, как они проявляются здесь-и-теперь, используя прояснение, конфронтацию, осторожную интерпретацию и пристально следя за реакциями пациента, от которых во многом за­висит структурный диагноз. Способность пациента переживать эмпатию по отношению к стараниям терапевта, участвовать в прояснении идентичности своего Эго, объектных отношений, тестирования реальности и конфигурации защита-импульс показывает, насколько он склонен к интроспекции.

На основе реакций пациента можно отличить друг от друга невротические, пограничные и психотические структуры. Поскольку у пограничных пациентов сохранена способность к тестированию реальности, у них часто происходят неожиданные изменения и улучшение функционирования в ответ на прояснения, конфронтации и интерпретации терапевта. Они способны чувствовать эмпатию к “замешательству” терапевта, могут прояснять свое восприятие и изменять его, могут конструктивно использовать полученные новые данные позже в течение интервью. Кроме того, пограничные пациенты в какой-то мере способны к интроспекции и к инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Пациенты с психотической структурой не способны чувствовать эмпатию по отношению к обычным социальным критериям реальности, поэтому, когда терапевт пытается применить прояснение, в ответ у такого пациента ярче проявляются признаки нарушения тестирования реальности. Пациенты же с невротическими нарушениями обладают целостной Я-концепцией, что вызывает у терапевта углубление эмпатии по отношению к различным сторонам их конфликтов и реальной жизни. Хотя реалистичное поведение пограничных пациентов в процессе интервью и улучшается, в то же время открывается пустота, хаотичность и запутанность их жизненной ситуации и объектных отношений.

Структурное диагностическое интервью сочетает в себе психоаналитическое наблюдение, направленное на взаимодействие пациента и терапевта, с психоаналитической техникой интерпретации конфликтов и защитных действий, проявляющихся в этом взаимодействии. Цель же данного подхода заключается в том, чтобы выявить как ключевые симптомы, в которых проявляется психопатология, так и лежащую за ними структуру личности.

Важной чертой данного подхода является его циклическая природа. Образ ключевых симптомов, размещенных вдоль окружности (см. схему), дает терапевту, переходящему от одного симптома к другому, возможность возвращаться столько раз, сколько это необходимо, к одной и той же теме, но в новом контексте, на более поздних стадиях интервью, заново проверяя свои первоначальные впечатления.

Начальная фаза структурного интервью

Хорошо начать интервью с нескольких последовательных вопросов, которые ясно показывают пациенту, чего вы от него ожидаете, а также предполагают возможные способы ответа. Cпособность пациента понять серию вопросов и запомнить их позволяет судить о некоторых ключевых симптомах. Вот пример типичного начала: “Мне интересно узнать, что привело вас сюда, в чем заключаются ваши сложности и проблемы, чего вы ожидаете от терапии, как вы сами смотрите на все это”.

Такое введение позволяет терапевту косвенно оценить, насколько сам пациент осознает свои нарушения и насколько он хочет от них избавиться, а также насколько реальны его ожидания по отношению к терапии.

В ответ на такие вопросы пациент, не страдающий психозом или психопатологией органического происхождения, может начать свободный разговор о своих невротических симптомах и психологических проблемах социальной жизни, которые указывают на патологические черты характера; таким образом, мы видим косвенный признак нормальной способности к тестированию реальности. Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно также говорит о развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном, если не высоком, уровне интеллекта. Все это представляет первый цикл исследования всего периметра ключевых симптомов.

Пациенты с нарушениями в сфере ощущений могут столкнуться с трудностями при попытке ответить на эти вопросы, то же самое относится к людям с расстройствами памяти или интеллекта, то есть к пациентам с острым или хроническим синдромом органического поражения головного мозга.

Пациенты могут также отвечать на предложенные вопросы чрезмерно конкретно, неопределенно, путанно или уклончиво. Полезно попытаться тактично прояснить несоответствие между вопросом и ответом. То есть, “войдя” в диагностический цикл через выявление симптомов, терапевт может быстро перейти к прояснению, конфронтации и интерпретации трудности, что позволит ему понять, происходит ли замешательство пациента из-за интенсивной тревоги, психотического неверного понимания всей ситуации, негативизма, нарушения ощущений или же серьезных расстройств памяти и интеллекта.

Ответ пациента может почти или совсем не иметь отношения к заданному вопросу. Пациент, страдающий тяжелой шизофренией, пациент с гипоманиакальным синдромом или серьезной патологией характера может воспользоваться первоначальным контактом с терапевтом, для того чтобы выразить свою параноидную уклончивость или навязчивый перфекционизм, пытаясь прояснять каждое предложение, сказанное терапевтом. Мазохистичный пациент может начать плакать, как если бы ему предложили невыносимо тяжелое задание. Все подобные реакции следует тактично исследовать, снова проясняя свой вопрос и в то же время пытаясь понять, какие именно трудности этот вопрос вызывает у пациента. Таким образом можно выявить ранние проявления потери тестирования реальности, психотические симптомы и острые или хронические органические симптомы — и одновременно обнаружить преждевременное развитие переноса, свойственное пациентам с серьезными расстройствами характера.

Если пациент адекватно отвечает на первоначальные вопросы, но затем путается в деталях, пытаясь глубже прояснить проблему, терапевт опять-таки должен искать различные симптомокомплексы. Может быть, если мы думаем о невротических симптомах, пациент запутался в подробностях из-за своих обсессивных тенденций? Может быть, он говорит неопределенно и осторожно из-за параноидных тенденций? Если его нарушения лежат в сфере тестирования реальности и психотических нарушений, может быть, его уклон­чивость связана с параноидным бредом или другой формой психотической интерпретации взаимодействия с терапевтом на интервью? А может быть, он теряется в подробностях из-за нарушения когнитивных функций: в сфере ощущений или из-за хрониче­ской недостаточности памяти и интеллекта?

Если пациент способен понять начальные вопросы терапевта и ответить на них полно и ясно, терапевт может задать дополнительные вопросы, вытекающие из полученной информации. И, собирая полную информацию о невротических симптомах, одновременно убедиться в том, что у пациента нет нарушений в сфере ощущений, снижения памяти и нормально работает интеллект. Тем не менее, если сам пациент, описывая свои симптомы, отмечает недостаток внимания, памяти и когнитивных функций в целом, то терапевт должен сфокусироваться на симптомах острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга, но уже понимая, что способность к тестированию реальности сохранена (так что пациент, даже если он и страдает органическими нарушениями, не является слабоумным).

Если ответы пациента не ведут в “органическом” направлении, но показывают хороший уровень функционирования сферы ощущений, памяти и интеллекта, можно предположить, что важнейшая информация о невротических симптомах уже получена. Тогда интервью, двигаясь по периметру, может перейти к исследованию патологических черт характера (см. схему) и оценке степени тяжести нарушений.

Первый вопрос, когда интервью сфокусировалось на чертах характера, может звучать так: “Вы рассказали мне о ваших проблемах, а теперь я хотел бы узнать побольше о том, какой вы человек. Опишите, пожалуйста, как вы себя представляете; что, по-вашему, мне важно узнать, чтобы действительно понять, что вы за человек?” Для пациента такой вопрос — непростая задача, он призывает к более глубокому исследованию, что при оптимальных условиях способно погрузить пациента в состояние саморефлексии. Он может начать описывать свои чувства по отношению к самому себе, важные стороны своей жизни (учеба или работа, семья, социальная жизнь, секс, культурные и политические интересы, отдых) и, в частности, основные взаимоотношения со значимыми другими.

Если пациент может спонтанно говорить таким образом о себе — это признак хорошей способности к тестированию реальности. Психотики, которые умело создают видимость нормального контакта с реальностью, до этого момента интервью могут и не проявлять никаких признаков серьезных нарушений. Но они совершенно не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к обычным аспектам социальной реальности. Способность пациента глубинно исследовать свою личность подтверждает нормальную способность к тестированию реальности. В этом случае терапевт может исключить психотические нарушения (как ранее он исключил синдром органического поражения головного мозга) из типов предполагаемого диагноза.

Иногда пациенту чрезвычайно трудно говорить о себе в такой неструктурированной форме по причинам, связанным с его культурным уровнем или с его личностью. Тогда терапевт может попросить, чтобы пациент описал свои взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, рассказал о своей жизни, учебе или работе, о семье, сексуальной жизни, социальных взаимоотношениях, о том, как он проводит свободное время. Неспособность ответить на такие прямые вопросы может оказаться первым признаком, заставляющим подозревать серьезное расстройство характера. Тогда терапевт исследует признаки диффузной идентичности (для дифференциальной диагностики пограничной организации личности) или даже снова оценивает способность к тестированию реальности.

В таком случае терапевт указывает пациенту, что тому, кажется, трудно говорить о себе как о личности, и спрашивает, что думает об этой проблеме сам пациент, в какой мере эта трудность зависит от обстоятельств интервью, от общего страха перед ситуацией, когда тебя расспрашивают (так исследуется возможность наличия параноидных черт), или же эта трудность отражает общую проблему пациента в понимании самого себя (оценка шизоидных черт). У пациента с пограничной личностной организацией в качестве реакции на такой вопрос могут активизироваться примитивные механизмы защиты, такие как проективная идентификация, расщепление, примитивная диссоциация противоречащих друг другу аспектов Я, отрицание, грандиозность, фрагментация аффектов, всемогущество или обесценивание. Интервью в данный момент фокусируется на определенном сегменте периметра ключевых симптомов, а именно, на том сегменте, который начинается с патологических черт характера, включает в себя диффузную идентичность и заканчивается тестированием реальности.

Если на ранних стадиях интервью мы видим неадекватность эмоций, поведения или мышления пациента, что заставляет предположить наличие психоза или синдрома органического поражения головного мозга, тогда надо с большей прямотой выяснить, нет ли у пациента галлюцинаций или бреда. Если выраженных признаков психоза нет, терапевт может сконцентрировать свое внимание на всем, что кажется наиболее неадекватным, странным, причудливым в эмоциях, мышлении и поведении пациента.

Как уже было упомянуто, когда пациенту, особенно пациенту с пограничной личностной организацией или психозом, который пока еще не был выявлен в процессе интервью, предлагают свободно рассказать о себе, это может активизировать примитивные защиты, которые будут проявляться в межличностном взаимодействии пациента и терапевта. В таком случае сначала терапевт может почувствовать стресс или напряженность, он может ощутить, как уменьшается внутренняя свобода в его взаимодействии с пациентом. И потом он может понять, что на адекватные и реальные взаимоотношения в ситуации интервью наложилось особое регрессивное объектное отношение.

Сначала важно понять, не является ли структура личности пациента психотической, о чем мы судим по отсутствию тестирования реальности. После этого можно исследовать пациента на наличие синдрома диффузной идентичности. Именно по ощущению своей идентичности можно отличить пограничное расстройство характера (диффузная идентичность) от расстройства характера без пограничной патологии (когда сохранена целостность идентичности).

Если же в процессе исследования становится ясно, что способность к тестированию реальности нормальна, тогда интервью входит в среднюю фазу, в которой главным предметом исследования становится оценка идентичности (и, следовательно, проводится дифференциальная диагностика пограничной организации личности). Но если при исследовании личности пациента мы выявили признаки нарушения в сфере тестирования реальности, тогда интервью должно сфокусироваться на природе психоза у пациента.

Итак, мы видим, что интервью, начинающееся стандартным образом во всех случаях, далее предполагает различные варианты: какие вопросы задает терапевт, как взаимодействует с пациентом, каков характер всего интервью в целом, — все это зависит от психопатологии пациента.

Средняя фаза структурного интервью

Невротическая организация личности

Пациенты с симптоматическими неврозами и расстройствами характера непограничного типа способны в начальной фазе структурного интервью осмысленно рассказать о том, что заставило их обратиться за помощью и чего они ожидают от терапии. Такие пациенты не проявляют причудливых, странных или абсурдных форм поведения, эмоций или мыслей. Сохраненная способность тестировать реальность позволяет отбросить предположения о психозе, а нормальные сфера ощущений, память и уровень интеллекта позволяют исключить синдром органического поражения мозга. Такие пациенты, когда терапевт просит их рассказать о чем-то подробнее, способны осмысленно развернуть картину своих симптомов или сложностей. Они ясно понимают не только содержание вопросов терапевта, но и более тонкий косвенный смысл этих вопросов.

Итак, главным фокусом внимания терапевта по периметру круга ключевых симптомов становится область патологических черт характера. Вопросы направлены на сложности пациента в сфере межличностных отношений, в сфере адаптации к окружению, а также на то, как он воспринимает свои психологические потребности.

Все затронутые ранее темы, касающиеся сложностей такого рода, должны быть исследованы, а затем следует более общий вопрос: “Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, каким вы видите себя, как, по-вашему, вас воспринимают окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление”. С помощью такого вопроса можно искать дополнительные сведения о характерологических проблемах, он помогает поставить более специфический диагноз, касающийся основных патологических черт характера, доминирующей патологической констелляции. В то же время такой вопрос позволяет выявить синдром диффузной идентичности.

Если на данном этапе интервью пациент сообщает сведения, которые в сознании терапевта не складываются в цельную картину, в частности, данные, противоречащие внутреннему образу пациента, который терапевт построил, надо тактично исследовать эти потенциальные или явные противоречия. Цель терапевта — оценить, в какой мере пациенту свойственны противоречащие друг другу Я-репрезентации (признак диффузной идентичности) или же насколько у него цельный, хорошо интегрированный образ Я. Довольно часто у человека существуют периферические области переживания своего Я, которые противоречат хорошо интегрированной центральной арене субъективных переживаний Я. Эти периферические переживания сам пациент воспринимает как нечто чуждое Эго или как эго-дистонные переживания, не вписывающиеся в цельную картину. Такие изолированные арены могут быть важным источником интрапсихических конфликтов или межличностных сложностей, но они не являются признаком диффузной идентичности. Другими словами, мы не предполагаем полной гармонии у пациентов-невротиков, но у них должна существовать центральная субъективная цельная Я-концепция, на основе которой терапевт создает мысленный образ пациента.

Затем исследуется целостность концепций значимых других. Пациенты с пограничной личностной организацией и сопутствующим синдромом диффузной идентичности обычно не могут глубоко интегрировать репрезентации значимых других. Таким пациентам сложнее обрисовать жизнь людей, которые для них важны, чем жизнь случайных знакомых. Терапевт может воспользоваться таким вопросом: “Расскажите, пожалуйста, о людях, которые много значат в вашей жизни. Попробуйте рассказать что-нибудь о них так, чтобы я за то короткое время, которое есть в нашем распоряжении, мог себе их ясно представить”. Так можно исследовать интегрированность объект-репрезентаций или ее недостаток и, следовательно, степень нарушения межличностной жизни пациента. В процессе такого исследования выявляются как цельность идентичности или ее диффузность (поперечный структурный критерий), так и природа объектных отношений пациента (продольный, исторически-структурный критерий).

По мере развития этой части интервью с типичным невротиком терапевт должен внимательно наблюдать за тем, какое действие это исследование оказывает на актуальное взаимодействие между ним и пациентом. Исследование запутанных тем может усилить тревогу пациента и мобилизовать его основные защитные действия. В типичном случае у пациента, страдающего неврозом, эти защиты достаточно незаметны, так что на практике довольно сложно увидеть работу вытеснения, замещения, рационализации или интеллектуализации при первоначальных контактах с пациентом.

У пациентов же с пограничной личностной организацией выявление диссоциации в Я-концепции и в концепциях значимых других обычно вызывает активизацию примитивных защитных механизмов, что скорее проявляется во взаимодействии с терапевтом, чем в содержании вербального общения. Чем в большей мере актуальное взаимодействие пациента с терапевтом меняется, сдвигается или нарушается вследствие работы защитных процессов, тем больше оснований предполагать, что примитивные защитные механизмы у пациента являются основными. Это подтверждает значимый структурный критерий диагноза пограничной организации личности.

В том случае, если мы не видим проявлений диффузной идентичности или работы примитивных защитных механизмов у пациента, стоит перейти к исследованию главных арен конфликта, природы подавления эмоций или развития симптоматики. В этом исследовании стоит дойти до сознательной и предсознательной границы его понимания — другими словами, до границы его барьеров вытеснения. В этих случаях терапевт, ставящий диагноз, может сформулировать динамические гипотезы о действии интрапсихических конфликтов. Эти гипотезы нередко подкрепляются естественными связями между теперешними переживаниями пациента и его воспоминаниями о прошлом, но такие связи часто остаются в значительной мере предположительными. Чем здоровей пациент, тем проще для терапевта уже на первых интервью создать гипотезы, устанавливающие связь между сознательным прошлым и настоящим, но, парадоксальным образом, тем труднее пациенту связать прошлое и настоящее, поскольку эти связи вытесняются.

Пограничная личностная организация

Пациенты с пограничной личностной организацией смешивают информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями. Еще сильнее это проявляется у пациентов с функциональными психозами. Пристальное исследование жизни пограничного пациента в настоящий момент, с особенным вниманием к признакам синдрома диффузной идентичности — и, в этом контексте, к природе его объектных отношений — обычно дает нам ценные сведения, позволяющие уяснить тип и степень тяжести патологии характера. Эту информацию надо дополнить подробным исследованием невротических симптомов, которые выражены на данный момент. В таких случаях лучше собрать сведения о прошлом лишь в общих чертах, не пытаясь применять прояснение и конфронтацию или интерпретировать картину прошлого, описанную пациентом; информацию о прошлом надо принимать такой, какую ее дает пациент.

Пациентам с пограничной личностной организацией свойственна диффузная идентичность, но у нарциссической личности все ослож­няется еще одним феноменом. Обычно у нарциссической лично­сти Я-концепция целостная, но патологическая и несущая в себе черты грандиозности. Тем не менее, мы видим у нарциссической личности явные признаки недостаточной интеграции концепций значимых других, что свидетельствует о диффузной идентичности и преобладании примитивных защит, в частности всемогущества и обесценивания.

Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у ненарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать их, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственной грандиозности, часто параллельно с тонким — или не столь уж тонким — презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.

В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать их способность к тестированию реальности.

Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал, необходимо исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.

Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и в его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”

Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, мышлении или поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода — начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.

У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты. И, парадоксальным образом, диссоциированные друг от друга интрапсихические конфликты проявляются очень быстро в содержании общения таких пациентов. Таким образом, главные конфликты пограничных пациентов непосредственно попадают в сферу нашего внимания уже на первых интервью, они более доступны для исследования, чем конфликты невротиков, но динамические связи с прошлым остаются неясными. По той же причине исследование личности пациентов с невротической личностной организацией естественно приводит к их прошлому. И наоборот, первоначальные сведения об истории жизни пациентов с пограничной личностной организацией часто оказываются всего-навсего актуальным конфликтом со значимыми другими, перенесенным в прошлое.

У пациентов с пограничной личностной организацией, особенно у пациентов с нарциссической структурой личности (даже в тех случаях, когда на внешнем уровне они функционируют не как пограничные пациенты) очень важно исследовать сферу антисоциального поведения. Антисоциальные тенденции и качество объектных отношений являются двумя главными критериями потенциальной эффективности интенсивной психотерапии с пограничными пациентами, так что эту область всегда надо тщательно исследовать до начала терапии. Важно выяснить, не было ли у пациента проблем с законом, насколько ему свойственны воровство, кражи в магазинах, привычная ложь, необычная жестокость. На практике это исследование должно вписываться в цельную картину сведений, полученных из других сфер жизни пациента. Когда такие вопросы задаются прямо и естественно в контексте других данных, ответы бывают на удивление прямыми и честными.

Психотическая организация личности

По наличию или отсутствию синдрома диффузной идентичности мы отличаем на структурном интервью пограничную патологию характера от непограничной. А наличие или отсутствие тестирования реальности позволяет пограничную организацию личности отличить от психотической структуры.

Тут я говорю о пациентах с “функциональными” психозами, а не с психозами, которые развиваются как вторичный феномен при остром или хроническом синдроме органического поражения головного мозга. К этой группе относится весь спектр шизофрении, основные аффективные психозы и параноидные психозы, которые не вписываются в две предыдущие группы синдромов. У всех этих пациентов нарушена способность к тестированию реальности. В типичном случае психоза нарушение тестирования реальности проявляется у пациента уже при ответе на первоначальные вопросы терапевта, кроме того, неспособность дать понятные ответы заставляет терапевта начать исследование на предмет наличия разного рода функциональных психозов и острого или хронического синдрома органического поражения головного мозга.

В тех исключительных случаях, когда пациент совсем не способен ответить на первые вопросы, терапевт сначала должен попытаться убедиться в том, что пациент их услышал и понял. Если пациент был способен войти в кабинет и воспринимает окружающую обстановку, то его полный мутизм свидетельствует скорее в пользу функциональных психозов, а не церебрального синдрома. Тем не менее, терапевту стоит пройтись по полному кругу ключевых симптомов. Надо исследовать ощущения, затем память и интеллект, прежде чем подойти к тестированию реальности и важным психотическим симптомам в сфере поведения, чувств и мышления (его содержания и организации), а также оценивать наличие галлюцинаций.

Исследование сферы ощущений можно начать с проверки внимания пациента: “Я задал вам вопросы, и вы не ответили. Вы хорошо расслышали и поняли, что я сказал?” Если пациент продолжает молчать, то надо убедиться в том, что он слышит и понимает, что он может соглашаться или не соглашаться с терапевтом, выражая это кивками или еще какими-то сигналами. При таких сложных обстоятельствах важно выяснить, понимает ли он слова и пытается ли общаться, даже если не может говорить.

Когда, несмотря на все попытки, мы не получаем ответа, это обычно является признаком кататонического синдрома или вообще шизофрении или же тяжелой психомоторной заторможенности при самых сложных случаях депрессии.

Очевидно, что в случае, когда мы видим у пациента серьезные нарушения вербального или невербального поведения, но не находим у него нарушений в сфере ощущений, памяти или интеллекта, необходимо снова вернуться к первым вопросам о том, что привело пациента к нам, в чем заключаются его сложности, чего он ожидает от терапии и как сам ко всему этому относится. Если после второй попытки мы снова получаем неадекватный, путанный или сбивающий с толку ответ, или же когда такой ответ сопровождается неадекватными чувствами или поведением, терапевт должен обратить внимание на эти патологические мысли, эмоции или формы поведения, тактично поделиться своими наблюдениями с пациентом и досконально исследовать, в какой степени пациент может чувствовать эмпатию по отношению к реакции терапевта на все странное или необычное, исходящее от пациента.

Общая тактика проведения структурного интервью с пациентом, страдающим психозом, такова: когда прояснение и тактичная конфронтация подтверждают нарушение тестирования реальности, мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Напротив, в такой ситуации надо стараться найти в себе эмпатию по отношению к внутренней реальности пациента, чтобы углубить свое понимание психотического процесса. По той же причине на средней и заключительной фазах структурного интервью терапевт может незаметно приспособить свои техники к серьезным нарушениям общения, которые есть у пациента, так, чтобы заключительная фаза не пугала пациента или же снижала бы его тревогу.

Иногда мы встречаем пациентов с психозами, которые при первом контакте разговаривают достаточно адекватно и свободно. Лишь когда терапевт, полагая, что имеет дело с серьезной патологией характера, исследует тестирование реальности, он обнаруживает ее отсутствие. В таком случае ход интервью близок к исследованию типичного пограничного пациента. Фактически, пациенты с бредом и галлюцинациями иногда вначале подают свои бредовые идеи и галлюцинации как, соответственно, сверхценные (или даже навязчивые) идеи или иллюзии (псевдогаллюцинации). В таких случаях важно исследовать, в какой степени пациент пытается изобразить “разумную” или “нормальную” оценку своих мыслей и своего восприятия по той причине, что боится показаться другим “ненормальным”.

Когда исследование неадекватных форм поведения, эмоций или мышления не помогает оценить способность к тестированию реальности и когда нет четких признаков галлюцинаций или бреда, можно применить более сложную технику ведения интервью: интерпретацию действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь. Интерпретация действия примитивных защитных механизмов здесь-и-теперь усиливает способность к тестированию реальности у пациентов с пограничной организацией личности, но уменьшает — у пациентов с психозом.

Иногда возникает резкое улучшение или ухудшение взаимодействия сразу после интерпретации. Иногда же реакция пациента не столь ясна. Пациенты с параноидным психозом, осознающие реальность в достаточной мере для того, чтобы скрывать свои настоящие мысли или страхи, после такого пробного вмешательства терапевта могут просто стать более уклончивыми. Самым сложным испытанием для терапевта является параноидный пациент, у которого нельзя четко провести дифференциальную диагностику, чтобы понять, имеет он дело с параноидной личностью или же с параноидным психозом.

В тех случаях, когда мы имеем дело с активным психозом, в частности, с шизофренией или с маниакально-депрессивным психозом, структурное интервью фокусируется главным образом на природе симптомов, которые на данный момент есть у пациента, с тем, чтобы определить тип психоза и его форму. В таких случаях, а также когда мы принимаем пациентов с синдромом органического поражения мозга, у которых утеряна способность тестировать реальность, систематическое исследование истории болезни, как и истории жизни, должно опираться на дополнительные источники информации, и это уже выходит за рамки структурного интервью.

Острый и хронический синдромы органического поражения головного мозга

Если пациент не способен адекватно ответить на первоначальные вопросы, это может быть признаком нарушения сферы ощущений (что типично для острого церебрального синдрома) или значительного снижения памяти и интеллекта (что типично для хронического) — в таких случаях надо от исследования жалоб пациента перейти к оценке сферы ощущений, памяти и интеллекта.

Оценка сферы ощущений, куда относятся спонтанное и произвольное внимание, ориентация, состояние сознания, понимание и суждение, помогает выяснить, имеем ли мы дело с запутанностью, характерной для острого синдрома органического поражения головного мозга или же это признак острого функционального психоза, в частности острой шизофрении. При тактичном исследовании того, в какой степени сам пациент осознает, что ему трудно уловить суть вопросов терапевта или вообще понять ситуацию интервью, постепенно могут выявиться признаки дезориентации, снижения способности осознавать, общее снижение способности воспринимать понятия — все типичные черты острого синдрома органического поражения мозга. И, напротив, в высшей степени идиосинкразические ответы пациента, в которых спутанность и замешательство соседствуют с хотя и странными, но организованными формулировками, характерны скорее для шизофрении. Серия прямых вопросов, в которых присутствуют прояснение и конфронтация, направленных на трудности общения пациента, а также исследование его способности к интроспекции, помогает при дифференциальной диагностике, когда терапевт стремится понять, какова природа состояния спутанности: органическое церебральное нарушение или же шизофрения.

У пациентов, чьи сложности при ответе на вопросы терапевта отражают скорее недостаточность памяти и интеллектуального понимания, прямой разговор об этих проблемах может облегчить переход к систематическому обследованию памяти и интеллекта (в частности, способности к абстрактному мышлению). Например, терапевт говорит: “Мне показалось по вашему ответу, что вам трудно сосредоточиться и у вас проблемы с памятью. Разрешите задать вам несколько вопросов, чтобы оценить вашу память”. После таких слов можно начать стандартное обследование памяти и интеллекта.

Действительно обнаружив нарушения в сферах памяти и интеллекта, можно деликатно выяснить у пациента, в какой мере он сам осознает эти проблемы или озабочен ими, насколько его расстраивают плохая память и путаность мыслей. Если пациент не замечает, что у него явные трудности, или же страстно отрицает их наличие, то терапевт может применить тактичную конфронтацию по поводу несоответствия того, что он видел, тому, что говорит пациент. Если эта конфронтация усиливает отрицание, можно предположить, что мы видим у пациента недостаточность тестирования реальности по отношению к своим органическим проблемам, и тогда можно думать о диагнозе “деменция” (то есть хронический синдром органического поражения головного мозга с вторичным нарушением тестирования реальности).

В менее тяжелых случаях хронического церебрального синдрома пациент может в той или иной степени осознавать свои проблемы и говорить о них. Тем не менее, иногда можно заметить, что пациент не чувствует адекватной тревоги или депрессии по этому поводу, а это также является признаком изменения личности с потерей тестирования реальности, что свойственно деменции. В таких случаях — прежде чем мы перейдем к исследованию несоответствия между потерей памяти и интеллектуальных способностей, с одной стороны, и эмоциональным состоянием пациента, с другой, — важно узнать, сталкивался ли он с подобными трудностями в учебе, работе, отношениях с людьми и в своей социальной жизни вообще. Так исследование признаков синдрома органического поражения мозга расширяется посредством кругового движения по ключевым невротическим симптомам и патологическим чертам характера в социальной жизни пациента.

Таким образом, структурное интервью помогает проводить дифференциальную диагностику спутанных состояний сознания (органической или же шизофренической природы) и оценивать степень тяжести изменений личности и потери тестирования реальности при хроническом синдроме органического поражения мозга, — то есть степень деменции.

Заключительная фаза структурного интервью

Закончив исследование невротических симптомов и патологических черт характера, оценив основные механизмы защиты, синдром диффузной идентичности, тестирование реальности и ключевые симптомы психозов или органических церебральных нарушений, терапевт должен сказать пациенту, что задача выполнена. Затем он должен предложить пациенту добавить то, что ему кажется важным или то, о чем он считает нужным сообщить терапевту. Можно задать такой хороший вопрос: “Что, по вашему мнению, я должен был бы у вас спросить, но не спросил?”

На конечную фазу интервью важно оставить достаточное количество времени: не только для того, чтобы дать возможность пациенту задавать вопросы, но чтобы и терапевт мог ответить на них и уделить внимание неожиданной тревоге или другим возникшим сложностям. Терапевт может решить, что необходимы добавочные интервью для постановки точного диагноза или что обе стороны должны подумать, прежде чем начинать обсуждение терапии; иногда же к этим вопросам можно перейти сразу. В любом случае пациент должен участвовать в процессе принятия решения.

Окончание структурного интервью чрезвычайно важно: в этот момент можно оценить мотивацию пациента по отношению к диагностическому процессу и к терапии, можно принять меры на случай опасных, требующих срочного вмешательства состояний (таких, например, как острый риск самоубийства у пациента с тяжелой депрессией), а также можно оценить, в какой степени пациент способен принять описание своих проблем терапевтом и может ли он относиться к нему позитивно. В любой консультации для терапевта должна существовать возможность назначить дополнительные интервью, если это необходимо. Большинство пациентов способны оценить честность терапевта, который признает, что, хотя многое узнал, этого пока недостаточно для принятия решения о необходимой (если она вообще нужна) терапии.

Дополнительные соображения по поводу установок

терапевта, проводящего диагностическое интервью

Для структурного интервью нужно время, в том числе — для переживаний и размышлений в процессе самого интервью. Поэтому я рекомендую отводить на него по крайней мере полтора часа.

В любом случае быстро устанавливаются двойные взаимоотношения между терапевтом и пациентом: реалистичные, социально приемлемые и одновременно (более-менее скрытые) отражающие расположенность к переносу пациента и соответствующую потенциальную расположенность к контрпереносу терапевта. Последний тип взаимоотношений активизирует конфликтные “фантастические” (как в смысле фантазии, так и в смысле “нереалистичные”) объектные отношения. Раннее проявление сознательных или бессознательных эротических и агрессивных эмоций или тенденции к зависимости со стороны пациента порождают у терапевта в ответ не только когнитивное осознание, но также и соответствующие или дополняющие его эмоциональные реакции.

Перед терапевтом стоят одновременно три задачи. Он должен (a) исследовать субъективный внутренний мир пациента, (б) наблюдать поведение пациента в его взаимодействии с терапевтом в процессе интервью и (в) быть внимательным к своим собственным эмоциональным реакциям на пациента, поскольку они помогают выявить природу скрытых объектных отношений. Именно эти скрытые объектные отношения являются основой, на которой терапевт строит свои предположительные интерпретации в контексте здесь-и-теперь по поводу работы механизмов защиты у пациента, когда последние проявляются, доминируют и требуют исследования.

Можно взглянуть на все это и с другой точки зрения: терапевт строит в своем уме модель Я-образа пациента, модель его Я-репрезентации. В то же время он стремится понять, действительно ли общение с пациентом позволяет создать такую модель. Терапевт, кроме того, стремится представить себе значимых других пациента, храня в голове тот же вопрос: можно ли получить цельную картину этих людей? Так, разумеется, терапевт оценивает степень интеграции идентичности или же наличие синдрома диффузной идентичности.

Можно сказать и так: терапевт оценивает все наиболее неадекватное в эмоциях, мышлении или поведении пациента и готовится обсудить с ним свои наблюдения открыто, но тактично, наблюдая при этом, насколько пациент способен чувствовать эмпатию к переживаниям терапевта. Так он оценивает, с одной стороны, способность к интроспекции и инсайту и — на другом уровне — способность к тестированию реальности.

5. Предварительное интервью, подготавливающее к терапии

(По Л. Люборски “Принципы психоаналитической психотерапии”)

Два нижеследующих отрывка взяты из гипотетического предварительного подготавливающего интервью, разработанного Orne @ Wender (1968). Этому интервью предшествует короткий рассказ пациента о его текущих жалобах и обстоятельствах жизни. Эта информация помогает интервьюеру и пациенту сфокусировать обсуждение на проблемах, важных именно для данного пациента, и дает интервьюеру материал для значимых иллюстраций на основе истории жизни пациента. Предполагается, что интервью будет проводить человек, задача которого — сориентировать пациента на психотерапию. По ходу первых встреч с пациентом терапевт может еще раз проговорить некоторые моменты из этого интервью. Хотя гипотетическое интервью представлено здесь как монолог интервьюера, на самом деле он обычно прерывается вопросами, прояснением отдельных пунктов и вообще варьируется применительно к каждому отдельному случаю. Интервью такого рода “подгоняется” под конкретного терапевта, пациента и ситуацию в целом.

В этом интервью затрагиваются главные вопросы, существенные для предварительной подготовки к психотерапии. Первый из нижеследующих отрывков касается роли пациента в процессе терапии. Речь там идет о том, что именно пациенту, а не терапевту, предстоит в основном говорить во время сессий. Пациент узнает также, что терапевт не будет давать ему советов. Вместо этого пациент научится сам решать свои проблемы. В интервью сильно подчеркивается центральная роль лечебного фактора номер один: терапевт попытается понять пациента, а пациент сможет осознать то, чего он не знал о себе раньше. Новое знание будет включать в себя и сведения о бессознательных действиях переноса; пациента специально подготовят к появлению обычных форм негативного переноса. Интервью закачивается объяснением ценности выполнения инструкции говорить все, что приходит в голову. Итак, интервью.

“Что же такое терапия? Что это означает, что происходит? Ну, во-первых, я вот сейчас много говорю; во время терапии ваш терапевт не будет столько говорить. Я говорю сейчас потому, что хочу объяснить вам много всего. И как раз по этой причине терапевт в ходе лечения не так уж много говорит. Всякий человек думает, что вот сейчас он расскажет терапевту все про свою проблему, и терапевт даст ему совет, благодаря которому все разрешится. Но это не так; так никогда не бывает. Совет недорого стоит, вовсе не нужно за него платить. Прежде чем вы пришли сюда, вы уже получили советы от множества людей — вашего мужа или жены, родителей, друзей, семейного доктора, начальника и так далее. Многие из этих людей хорошо вас знают, некоторые знают даже очень хорошо; и если бы все дело было в том, чтобы получить совет, то неразумно было бы полагать, что терапевт сможет дать лучший совет, чем все те люди, с которыми вы обычно советуетесь. В самом деле, мы с вам знаем: всем всегда ясно, что именно делается неправильно, но когда мы советуем кому-либо, что ему делать с проблемой, похожей на нашу, оказывается, что ему это не помогает. К сожалению, когда люди дают советы, они обычно предлагают такие решения, которые хороши для них самих, но не годятся для человека, обратившегося за советом. Если бы все те советы, которые вы получаете, помогали, то непонятно, как бы вы сюда попали. Ваш терапевт хочет помочь вам разобраться, чего же вы на самом деле хотите, — т.е. какое решение будет наилучшим именно для вас. То есть работа вашего терапевта состоит не в том, чтобы давать советы, а в том, чтобы помочь вам самому найти путь решения проблемы.

Что же это означает? Например, если ваш терапевт увидит, что у вас начинают возникать какие-то затруднения, он может предупредить вас об этом, но опять-таки окончательное решение, что делать, остается за вами. Огромное преимущество ваших отношений с терапевтом — это отсутствие у него каких бы то ни было своекорыстных интересов. Терапевт не воображает, будто ему известно, что для вас лучше, что — хуже, он будет помогать вам выяснить это. Терапевт не воображает, что он знает ответы, он лишь хочет вместе с вами понять, почему вы поступаете так или иначе.

Ну, а теперь о том, что происходит во время терапии. О чем вам говорить? Что вам делать? Как это действует? Ну, прежде всего, вы будете говорить о своих желаниях, потребностях, намерениях — как о теперешних, так и о прошлых. Почему это должно помочь? Почему это важно? Ну, на это есть много причин. Обычно люди как-то не очень говорят о всяких таких вещах, потому что это слишком личное, или потому что они могут обидеть других людей, или еще по каким-нибудь похожим причинам. Но вы увидите, что с вашим терапевтом вы сможете говорить обо всем, что только приходит вам в голову. У него нет каких-то предвзятых представлений о том, что правильно или неправильно для вас, что вам надо делать. Важно, чтобы вы говорили — потому что терапевт хочет помочь вам добраться до того, чего вы действительно хотите. Людям часто трудно принять решение не потому, что им недостает информации, а потому, что у них никогда не было возможности обговорить проблему с кем-то, кто не будет пытаться принять решение за них. Работа терапевта и состоит в том, чтобы помочь вам принять решение.

Другая причина состоит в том, что большинство из нас не вполне честны с самими собой. Мы все пытаемся надуть самих себя, а задача терапевта — заставить вас осознать, когда именно вы это делаете. Терапевт не собирается сообщать вам, что он думает, но просто покажет вам, что два ваших высказывания не согласуются друг с другом. Вы знаете, что чувства накладываются одно на другое, как бы суммируются, как два и два и дают в итоге четыре, но мы любим обманывать себя и утверждать, что это — пять. Задача вашего терапевта и состоит в том, чтобы напомнить вам об этом, когда вы будете себя обманывать. Например, возьмем ваши амбивалентные чувства по отношению к родителям (жене, мужу). Вы мне рассказали много всего о том, что вам не нравится в вашей жене, — как она вас раздражает, как вам иной раз хочется бросить ее. Но одновременно есть и причины, побуждающие вас продолжать жить с нею. Они должны быть уже потому, что именно это вы и делаете. Задача вашего терапевта — помочь вам не упустить из виду все эти важные факты и переживания, чтобы вы могли принять решение, учитывающее все эти факты. Это трудно, потому что иногда чувства противоречат друг другу; опять-таки, если бы это не было трудно, вы не были бы здесь, у вас не было бы ваших проблем.

Вы, наверно, слышали, что терапевты интересуются бессознательным. Что под этим подразумевается? Бессознательное — не такая уж загадочная штука, если посмотреть на его. Например, вы наверняка встречали людей, которые вас как-то раздражают, даже злят, но вы не можете сказать ничего конкретного о том, что же именно вас злит. Может быть, этот человек напоминает вам кого-то, но вы не осознаете этого. Тот, кого он вам напоминает, действительно когда-то вызывал ваш гнев, и оказывается, что вы вновь испытываете его, но уже по отношению к тому человеку, с которым имеете дело сейчас. До тех пор, пока вы не вспомните, на кого же вы на самом деле сердитесь, будет довольно трудно избавиться от чувства раздражения. В данном случае осознание своего бессознательного — лишь припоминание и признание различия между этими двумя людьми. Иногда, однако, осознание требует большой работы.

Когда мы сами не осознаем причин своего сильного чувства, как в этом случае, терапевты говорят, что они бессознательны. Осознавая причины своего гнева по отношению к кому-либо, мы учимся обращаться с этим человеком более реалистично. Вполне может быть, что весьма симпатичный человек похож на кого-то, кого мы имели все основания не любить, поэтому мы лишаем себя возможности общаться с человеком, который мог бы нам понравиться, из-за того, что не сознаем этого сходства. Задача терапевта — помочь вам распознать, когда ваши чувства по отношению к кому-либо не соответствуют реальности, и затем научить вас понимать реальные причины...”

Особенно важный аспект интервью относится к обсуждению негативного переноса и предупреждения пациента о его последствиях, благодаря чему минимизируется вероятность того, что лечение будет прервано из-за воздействия негативного переноса.

“Между прочим, когда вы начнете терапию, то увидите, что некоторые из самых близких вам людей, которые сейчас оказывают вам какую-то помощь, будут считать, что терапия вам нисколько не помогает. Это часто является свидетельством того, что вы меняетесь, и эти изменения вызывают недоумение и недовольство у кого-то из ваших близких. Вам следует знать, что почти всегда при терапии в близком окружении пациента находятся люди, которые убеждены, что ему становится только хуже — и часто именно тогда, когда у пациента на самом деле наступает улучшение. И сами вы тоже иногда можете почувствовать ухудшение и разочарование на некоторых стадиях лечения. Знаете, вам будет казаться, что вы ничего не добьетесь, что ваш терапевт сам не знает, что он делает, и нет в этом никакого смысла, и так далее. Эти самые чувства часто являются хорошим индикатором того, что работа идет и причиняет вам некоторые неудобства. И очень важно, чтобы вы не поддались этим временным чувствам, когда они придут.

Вы знаете, просто поразительно, но когда вы начинаете говорить на более трудные темы, вдруг оказывается, что у вас возникают проблемы с тем, чтобы вовремя приходить на встречи с терапевтом. Вы не в состоянии уйти в нужное время с работы, так как внезапно выясняется, что нужно остаться сверхурочно как раз тогда, когда вы должны идти к терапевту, или машина оказывается неисправна, или ваша семья нуждается в вашей помощи и так далее. Кажется, что все эти вещи не имеют совершенно никакого отношения к терапии. Но самое забавное то, что они начинают происходить как раз тогда, когда вам приходится несладко во время терапевтических сеансов. Это означает, разумеется, что вы добрались до чего-то очень важного и трудного и что именно сейчас важнее всего посещать терапевта. Рано или поздно так обязательно случается. Единственный способ защититься от этого — не позволять себе оценивать важность того или иного сеанса, а просто заранее решить, что вы придете, будь хоть потоп, хоть землетрясение. Другими словами, если вам назначен сеанс, вы приходите регулярно. Это не означает, что вы не можете перенести встречу по какой-то уважительной причине, если вы заранее обсудите это со своим терапевтом. Например, если вы за три или четыре недели уже знаете, что вам нужно поехать в командировку, и уверены, что вам это действительно надо, то, как правило, пропуск сеанса при таких обстоятельствах не нарушит хода лечения. Речь идет лишь о неожиданных происшествиях, — которые почти всегда бессознательно планируются.

Другой момент: во время лечения вы часто будете чувствовать себя неуютно. С одной стороны, терапевт будет говорить довольно мало, и вам придется самому решать, о чем говорить. На самом деле в жизни мы все время это делаем. Если бы мы этого не делали, то нажили бы себе кучу проблем. Если вы, к примеру, считаете своего начальника идиотом и говорите ему об этом, вы запросто можете потерять работу. В общем, нам приходится отделять то, что мы думаем, от того, что мы говорим. В терапии это не так. Вы просто говорите все, что бы ни прошло вам в голову, даже если вам кажется, что это что-то неважное или тривиальное. Это неважно. Важно лишь, чтобы вы это сказали. А если вы думаете, что это может разозлить вашего терапевта, то это тоже неважно: говорите все равно. В отличие от ситуации с вашим начальником, если вы думаете, что ваш терапевт идиот, вам нужно сказать ему об этом. Вам это может показаться очень трудным, и все же это одна из наиболее важных вещей, которым вы учитесь во время терапии — говорить все, что приходит вам в голову. Часто то, что вы считаете тривиальным и неважным, как раз-таки является ключом к чему-то очень важному.

Например, вы можете вдруг осознать, что в комнате жарко, или что терапевт как-то смешно одет, или еще что-нибудь вроде этого, что кажется одновременно тривиальным и даже немножечко грубоватым, чтобы сказать это вслух. Но в терапии, если уж вам это пришло в голову, вы говорите об этом. Много раз мне доводилось видеть, как подобные высказывания оказывались крайне важными. Поэтому, как и в отношении посещения сеансов, мы устанавливаем абсолютное правило, что вы не продумываете заранее, о чем вам следует говорить”.

6. Структура представления случая для супервизии

1. Фактические данные о клиенте: пол, возраст, род занятий, семейное положение.

2. Источник информации о терапевте: справочная или рекламная информация, рекомендация знакомых (кто они по отношению к терапевту — клиенты или др.), другие источники.

3. Первое впечатление о клиенте.

4. Жалобы клиента, формулируемый им запрос.

5. Ход работы: этапы, переломные моменты, ведущие темы работы.

6. Динамика отношений в терминах переноса и контрпереноса.

7. Отчет о последней по времени сессии.

Общее время представления — 20—40 минут, из которых:

5 минут занимает изложение пп. 1—4,

5—10 минут — пп. 5—6,

10—20 минут — п. 7.