Выступление Джеймса Ф. Мастерсона - Эволюция психотерапии. Сборник статей. Т. 1. Семейный портрет в интерьере. Семейная терапия - Дж.К. Зейга

Вчера нам понадобилось пять часов лету, чтобы попасть из Нью-Йорка в Феникс. А сегодня утром пятьдесят минут путешествия с доктором М. Боуэном унесли нас на четыре миллиона лет назад и благополучно вернули в настоящее. До предела сконцентрировав массу идей, мыслей и даже само время, докладчик в яркой и емкой форме выразил свое понимание эволюции психотерапии. Подвиг, достойный восхищения.

Напомнив, что человечество вышло из животного мира и поэтому несет в себе все его физические особенности, как, например, строение задних и средних отделов головного мозга, доктор Боуэн отметил и уникальное отличие человека — передние отделы и кору головного мозга, с помощью которых мы думаем, строим планы и изучаем себя и окружающий мир. На фоне четырех миллиардов лет существования Земли мы на ней, со своим стажем в 30 000 лет, можно сказать, новоселы. Что касается психотерапии, то, как было отмечено в докладе, некое ее далекое подобие существовало в животном мире задолго до появления человечества.

Я всегда с увлечением смотрю по телевидению передачи о природе, находя там замечательное подтверждение словам доктора Боуэна о семейной жизни животных. Мне также посчастливилось присутствовать однажды на лекции о триедином мозге, где прослеживалась эволюция способности животных издавать звуки. Лектор предположил, что такая способность развилась как необходимость справляться со стрессом разлуки.

На меня произвели впечатление стройность изложения мыслей и превосходная структурированность доклада. Подчеркивалась убывающая эффективность психоаналитической практики, что послужило причиной появления семейной терапии в пятидесятых годах. Позже я еще вернусь к этому моменту. Далее речь шла о значении теории в нашем понимании человеческих проблем. Конечно, своя теория есть у каждого. Даже у параноика: “Все хотят меня достать”. Она ему необходима, чтобы хоть как-то управиться с внутренним и внешним миром. Для каждого из нас теория — это способ организовать собственные представления о самих себе и мире вокруг нас. Такого рода организация представлений необходима, поскольку помогает поддерживать психическое равновесие, чувство душевного покоя и уверенности во всех тех случаях, когда мы имеем дело с нашим внутренним и окружающем нас внешним миром. Хотелось бы надеяться, что теории, которых мы придерживаемся, в известной мере соответствуют истине, а это в значительной степени зависит от уровня развития каждого из нас.

Доктор М. Боуэн посетовал, что новые идеи нелегко приживаются в психотерапии. Думаю, это можно объяснить тем, что мы вполне уютно чувствуем себя со своими собственными теориями и не спешим рисковать покоем ради новых идей. Вот почему последние зачастую не встречают должного понимания, а мы — продолжаем изобретать велосипед. Нечто подобное произошло и со мной. В 1967 году вышла моя книга “Психиатрическая дилемма подросткового периода” (Boston, Little Brown; reprinted New York, Brunner/Mazel, 1984), в которой были обобщены наблюдения за проблемными подростками. В то время считалось, что разнообразная тревожная симптоматика, которой страдают многие представители этого возраста, объясняется присущей ему нестабильностью и, по истечении трудного периода, проходит сама собой. Наши исследования показали, что это не так и ребятам необходимо лечиться. Года два спустя я оказался в одном из лучших отделений психиатрии в Штатах и вот на очередном заседании слышу, как докладчик уверяет присутствующих, что подростковая неуравновешенность скорее всего, по мере их взросления, пройдет. Разумеется, ему и в голову не пришло сослаться на ранее проведенные исследования. Как видно, страсть к изобретению велосипеда имеет устойчивый характер.

Размышляя о воздействии теорий на человечество, докладчик коснулся того периода, когда религиозные фанатики использовали в своих целях людские суеверия. Хотелось бы разделить надежду доктора Боуэна, что использование человеческих предрассудков осталось в прошлом. Однако невольно задаешь себе вопрос, можно ли считать прошлым события в Джорджтауне или дела таких сект, как Бхадван Шри Раджниш или Махариши.

Говоря об истоках психотерапии, доктор Боуэн подчеркнул, что в любом сообществе всегда были умудренные опытом люди, готовые прийти на помощь другим. В своей практике я, в основном, имею дело с личностными нарушениями, пограничными состояниями и явлением нарциссизма, и каждый раз мне приходится сожалеть о том, что моим пациентам и их семьям не встретился такой сострадательный мудрец, который мог бы оказать им свое­временную и необходимую помощь.

Далее докладчик перешел к психотерапии нового времени и судьбе психоанализа. Любопытно, что фразы типа “Фрейд мертв” или “фрейдизм мертв” раздаются на каждом шагу, став почти расхожими. Думаю, одна из причин таких утверждений кроется в том, что большая часть открытий З. Фрейда была заимствована и ассимилирована другими дисциплинами. Поэтому мы действительно можем сказать, что Фрейд “мертв”, поскольку используем его открытия не по назначению, а совсем для других целей.

Доктор Боуэн, говоря о контр-трансфере, подчеркнул то значение, которое это явление приобрело в психотерапии нового времени. Если терапевт не осведомлен о своем контр-трансфере, он, в конце концов, получит какую-то другую очевидную форму связи с пациентом. Здесь уместен небольшой исторический экскурс, свидетельствующий, насколько по-разному воспринимали феномен контр-трансфера З. Фрейд и Й. Брейер. Помните случай с Анной О., которая была прикована к кровати параличом нижних конечностей? Брейер вел ее как психотерапевт, ежедневно навещая по вечерам. Он садился у кровати, клал свою руку на ее лоб, чтобы она могла предаться свободному ассоциативному потоку своих мыслей. Иногда он так просиживал ночи напролет, по восемь-девять часов, не отрывая руки от ее лба. Через какое-то время первичные симптомы отступили, но появились другие. Брейер был чрезвычайно добросовестным врачом и глубоко сострадал своей пациентке. Дело кончилось тем, что у Анны О. развилась ложная беременность на почве эротического трансфера, невольно вызванного доктором Брейером. Когда доктор все понял, его охва­тил такой ужас, что он тотчас бросил свою пациентку, словно вытащенную из костра картофелину. Никогда больше он ее не видел и ничего не желал о ней слышать. Представляете, какой мощи может достигать трансфер, если врач добросовестно относится к делу?

Не проходит и десяти лет, как З. Фрейд сталкивается с таким же случаем. В отличие от потерявшего голову Брейера, Фрейд слегка отступил назад и задумался над тем, что же происходит с пациенткой и что она чувствует. Так ему удалось открыть явление трансфера.

Что касается перемен, наступивших в пятидесятых годах, то, признаюсь, и я здесь руку приложил. Невзирая на свою еще не угасшую славу, классический психоанализ обнаруживал бессилие по отношению к пациентам, страдающим личностными нарушениями. Только переход к теории развивающих и объектных отношений открыл нам доступ к новым терапевтическим техникам и тем самым позволил оказать помощь таким больным. Можно рассматривать это как еще один новый побег на древе психоаналитического знания. Таким же новым побегом можно считать и семейную терапию.

Несколько замечаний по поводу применения транквилизаторов в семейной терапии, а также Закона о психиатрическом здравоохранении. Нельзя не согласиться с тем, что психотропные препараты, как и антидепрессанты, играют огромную роль в практической психотерапии. Следует признать, что так называемая “разговорная” терапия помогает далеко не всем, многие спасаются только лекарствами. Настораживает, однако, тот факт, что больные нашего профиля нередко попадают в руки медицинских терапевтов и даже специалистов по внутренним органам. Я разделяю тревогу доктора Боуэна, вызванную тенденцией современной психиатрии ко все большей “биологизации” и все большим отходом ее от психодинамики. Главную роль в этом процессе сыграли препараты лития, подтвердившие свою эффективность при душевных расстройствах.

Хочу привести пример из собственной практики, который служит печальной иллюстрацией вышесказанного. Меня как психотерапевта очень интересует нервная анорексия и вся выходящая на эту тему литература. На одном из заседаний Американской психиатрической ассоциации мне довелось участвовать в обсуждении доклада о лечении тридцати молодых девушек с этим заболеванием. В попытках их вылечить были испробованы все существующие методы, но безуспешно. Врачи решили прибегнуть к антидепрессантам, которые девушки принимали в течение полутора лет. Излечились все. Я выразил свое восхищение и изумление стопроцентным успехом лечения, поскольку до этого его эффективность, насколько мне известно из соответствующей литературы, не превышала двадцати процентов. К сожалению, в докладе ни слова не говорилось о личностной структуре пациенток — до приема лекарств и о наличии в ней изменений — после курса медикаментозного лечения. В зале присутствовало несколько сотен психиатров, но единственные заданные после моего выступления вопросы касались дозы препарата и его побочных действий.

Доктора Боуэна, как свидетельствует его доклад, беспокоит качество подготовки семейных терапевтов — вопрос действительно острый в условиях бурного развития данного направления. Я не менее обеспокоен последствиями этого процесса для индивидуальной психоаналитической психотерапии. По мнению докладчика, Закон о психиатрическом здравоохранении сыграл положительную роль, изменив в лучшую сторону отношение к психиатрии и психотерапии со стороны широких слоев населения. Возможно, это и так. Однако нельзя игнорировать столь же значительный отрицательный эффект закона, поддержавшего идею кратковременности курса лечения. Между прочим, перед вами — одна из первых жертв узаконенной тенденции: в момент принятия нового закона я возглавлял отделение длительного лечения. Когда он вступил в силу, финансирование нашего отделения, как и всех подобных, прекратилось и оно перестало существовать. Не создает ли ориентация нашего здравоохранения на кратковременную и кризисную психотерапию опасное заблуждение, что кризис — единственная проблема, которая должна тревожить американцев? Сколько же раз надо побывать в критическом состоянии, обращаясь вновь и вновь в центр психиатрической помощи, пока там не заметят, что с вами творится что-то более серьезное по сравнению с тем, что происходит в момент кризиса, хотя, может, и менее заметное глазу?

Говоря об изменениях в сфере психиатрии, происшедших с пятидесятых годов и до настоящего времени, доктор Боуэн отмечает эволюцию взглядов у руководства кафедр: от психоаналитической позиции к биологической. Да, действительно, психотерапия постепенно теряет свой авторитет в этой среде на фоне более популярных биологических подходов. Вместе с тем, не могу не упомянуть еще одно новое явление, о котором я узнал из статьи в “Нью-Йорк Таймс”. Там говорилось, что в последнее десятилетие, при почти неизменном количестве психиатров, число психологов удвоилось, а работников социальных служб — даже утроилось. Рост небывалый и не в пользу психиатрии!

Другим поворотным моментом следует считать современные биологические исследования мозга. В качестве примера того, как открытия в этой области сопряжены с психотерапией, возьмем понятие тревоги, беспокойства. Как известно, З. Фрейд поначалу объяснял это состояние нейронным перевозбуждением головного мозга, не видя в нем какого-либо психологического содержания. Затем появилась другая теория, где истоки тревоги усматривались в конфликте. Последние биологические исследования мозга предполагают наличие в его среднем отделе особого центра, “отвечающего” за уровень беспокойства. Существует мнение, что этот центр образовался в ходе эволюции как своего рода сигнальная система, помогающая организму справляться со стрессом разъединения, или изоляции. Но в работе данного центра может произойти сбой, и тогда возникает стрессовая ситуация, вовсе не связанная с упомянутыми выше условиями; и напротив, пороговый уровень беспокойства может чересчур снизиться, что приведет к тем же результатам. Так что, если пациент приходит с симптомами тревоги, не вызванными каким-либо конфликтом, дело, видимо, в нарушении работы центра. В таком случае прием успокоительных лекарств, скорее всего, будет эффективнее психотерапии. При сбоях в работе центра предпочтительнее бензодиазепины, а при низком пороговом уровне беспокойства — антидепрессанты.

Необыкновенно расширились наши знания в области личностных расстройств, что привело к появлению новых техник, эффективных даже в тех случаях, которые ранее считались безнадежными. К сожалению, положительные изменения сопровождаются и такими мало приятными явлениями, как коммерциализация медицины и создание широкой сети государственных учреждений здравоохранения, где предусмотрены плановые медицинские услуги. А это означает свертывание частной практики: если психотерапевты будут работать в штате таких учреждений, вряд ли у них останется на нее время. Как следствие — предпочтение будет отдаваться кратковременной терапии. Хотелось бы надеяться, что за всеми этими новшествами не будут забыты интересы больных, нуждающихся в долговременной и интенсивной психотерапии.

Хочу поблагодарить доктора М. Боуэна за это путешествие длиною в четыре тысячи миллиардов лет и за те свежие идеи, которые в той или иной мере поколебали наши собственные теории, нацелив нас на поиск конечной и в то же время бесконечной истины.

Вопросы и ответы

Вопрос: Доктор Боуэн, меня несколько удивила, как мне показалось, положительно вами воспринятая перспектива отделения психотерапии, включая и семейную, от медицины и естественных наук. По-моему, наблюдается обратная тенденция: к их слиянию. Об этом свидетельствует, например, растущий интерес к так называемому индексу эмоциональной экспрессивности (expressed-emotion) и его проявлениям в семье, что открывает обнадеживающие перспективы в терапии состояний, связанных с саморазрушающими эмоциями. В этом ряду можно говорить и об исследованиях рекомбинантных структур ДНК, которые оказались весьма полезными в диагностике серьезных эмоциональных психических заболеваний — распознавании их причин и установлении типичных для них паттернов. Мне кажется, что объединение всех столь различных исследований и дисциплин поможет восполнить существующий в теории пробел и глубже познать отдельное человеческое существо и человечество в целом.

Боуэн: Вполне с вами согласен. Любой раскол в науке только отдаляет нас от решения проблемы. Поэтому я вовсе не одобряю отделение сферы психического здоровья от психиатрии, а психиатрии, скажем, от химии, эволюции и от чего бы там ни было. Чем сплоченнее науки, тем лучше. Но добиться слаженной работы различных дисциплин гораздо труднее, чем свести их вместе для так называемых многопрофильных исследований, когда представители различных специальностей собираются в одном помещении и получают нулевой результат. Пока что надо признать существующим факт раскола между психотерапией и медициной. Работа в медицинских учебных заведениях доступна практически любому специалисту, но только не нам.

Вопрос: Доктор Боуэн, скажите хотя бы вкратце, что вы думаете о будущем семейной терапии?

Боуэн: Надеюсь, что, в конце концов, семейная терапия преодолеет пропасть между индивидуализмом и гуманизмом в человеческом поведении. Человечество в целом, похоже, не обращает внимания на эту пропасть. Я думаю, что изучение различий между семьей и индивидом поможет восполнить недостаток теоретических знаний о поведении человека. Возможно, со временем весь комплекс этих знаний оформится в самостоятельную науку. Боюсь, что пока мы не вполне осознаем значимость даже своей собственной семьи. Это тема для долгого разговора, а наше время ограничено.

Вопрос: Хотелось бы узнать мнение обоих докладчиков по поводу того, какое воздействие оказывает на психотерапию современное феминистское движение?

Боуэн: Интересно, как это вам пришло в голову? Представления не имею, воздействует ли психотерапия или еще что-нибудь на феминистское движение. Здесь, мне кажется, предпочтительнее, чтобы каждый шел своим путем, не мешая другим.

Мастерсон: Следует отметить достаточно сильное воздействие, причем сразу в нескольких направлениях. Все психотерапевты, особенно мужчины, вынуждены более пристально взглянуть на проблемы, не получавшие до сих пор должного внимания. Есть и более житейские последствия. Например, за последние десять лет у меня не было на приеме ни одной гомосексуальной женщины, хотя прежде ко мне приходили такие клиенты, не только мужчины, но и женщины. Подозреваю, что женщины-гомосексуалы консультируются теперь у женщин-терапевтов.

Вопрос: Доктор Боуэн, каковы ваши прогнозы в отношении психотерапии детей и подростков?

Боуэн: Думаю, невозможно отделить детскую психиатрию от всякой прочей психиатрии. Детская психиатрия, как она первоначально описывалась, — это психотерапия, направленная на ребенка. Если вы займетесь не ребенком, а его семьей, то, скорее всего, ему вообще не потребуется никакой психотерапии. Это моя точка зрения. Детская психиатрия — это область, где врач больше всего набирается опыта. Но в техническом отношении здесь вряд ли стоит ожидать чего-то особенного.

Мастерсон: Считаю, что в детской психиатрии следует ожидать знаменательных научных открытий. Основанием для такой надежды служит мой тридцатилетний опыт работы в области, где крупнейшие научные вклады принадлежат исследователям детской психики и поведения. Нашими представлениями о том, что понимать под нормальным развитием, мы обязаны таким ученым, как Маргарет Малер (доктор медицины) и Джон Боулби (доктор медицины). Еще более углубленные и технически усложненные исследования в этом направлении ведут Вирджиния Демос в Гарварде и Дэниель Стерн в Корнелле. В результате подобных исследований устоявшиеся представления подвергаются радикальному пересмотру. Например, считалось, что механизм восприятия у ребенка полностью формируется лишь к трехмесячному возрасту. Теперь выясняется, что уже в возрасте трех-четырех недель перцептуальный аппарат младенца сформирован полностью. Обычно считалось, что в общении матери с ребенком роль последнего пассивна, но заснятые на пленку эксперименты еще и еще раз доказывают, что практически с первой же недели своего существования ребенок принимает самое активное участие в общении и в своем собственном развитии. Смею полагать, что в последние несколько лет младенческая психиатрия оформилась как новое направление, где следует ожидать интереснейших теоретических и методологических открытий.

Вопрос: Доктор Боуэн, у меня вопрос относительно ваших прогнозов на будущее. Вы считаете, что теория важнее технических приемов. В свете современного увлечения в медицине технической стороной дела, а также отсутствия философско-теоретической основы в наших образовательных программах ваш прогноз относительно переноса внимания на теорию — это лишь пожелание или вера в то, что так и будет?

Боуэн: Среди многих моментов, мешающих медицине, следует признать ее изрядную закоснелость. Ничто на свете не может заставить медицину изменить свою ориентацию. Когда идеи системного функционирования проникли в медицину, они были восприняты как нечто инородное. И все-таки медицине не избежать перемен. Здесь большую помощь ей может оказать психотерапия. И если она будет отторгнута медициной, последствия окажутся печальными для человечества. Считаю, что вокруг медицины должны сплотиться все науки. Прогресс в медицине очевиден. Неделю назад я участвовал в симпозиуме по проблемам трансплантации. Уму непостижимо, какие чудеса они творят! Если у вас, допустим, до срока вышла из строя печень, можно обзавестись новой. Заменить можно и сердце, и почки, и глаза. Так что в техническом отношении медицина сделала гигантский шаг вперед, чего не скажешь о теории. На симпозиуме все внимание было сосредоточено на реакции пациента, но не его семьи. Но ведь именно от семьи во многом зависит исход усилий медиков. Так что все мы причастны к медицине. Медицина занимается человеческим существом, и вы работаете с человеческим существом. Поэтому нельзя вам идти с медициной разными путями.