Когда и почему нужен психотерапевт

Очевидно, что большая часть потенциальных пациентов обращается к психотерапевту в периоды проблем, потерь, страданий. Но желание избавиться от страданий или неудобств практически всегда сталкивается с нежеланием обращаться за помощью к кому бы то ни было. Поход к психотерапевту - в большинстве случаев — это чуть ли не последнее, к чему прибегают. Такое положение дел связано со стыдом, гордостью и недоверием. Действительно, обращаясь к психотерапевту, человек будет вынужден рассказывать о себе весьма интимные вещи, а это не для всех просто. Гордость заставляет до последнего «справляться самому», а недоверие может быть связано с прежним плачевным опытом, когда откровенность влекла за собой тяжелые последствия.

Все эти моменты будут учтены и проговорены в процессе работы. Пациент имеет право рассказывать столько и то, что он сочтет нужным, а в случае недоверия или сильной антипатии к психотерапевту, может обратиться к другому специалисту.

Нередко будущий пациент высказывает пожелание избавить его от какого-то локального неудобства или страдания и «не трогать все остальное». Увы, это невозможно. Психика функционирует нормальным образом в целостности. Чтобы вылечить какую-то ее область, приходится иметь дело со многими другими областями, которые могут быть не явным образом связаны с проблемой. Именно поэтому процесс психотерапии это весьма длительный процесс.

«Вход» в психотерапию и установление доверительных рабочих отношений происходят постепенно. Само лечение также протекает медленно. Спешка и погоня за быстрым результатом не приводят к желаемому.

В процессе работы, в хорошем случае, пациент понимает, что терапия дает ему некий новый, более здоровый фундамент для построения своей жизни. Можно сказать, что цель терапии - дать человеку возможность найти оптимальный баланс между его возможностями и ограничениями реальности. Исходя из этого нового баланса, все остальные задачи решаются оптимальным образом, а задачи, нерешаемые в принципе, оставляются.

Психотерапия — это «лекарство», которое действует постепенно и лечит не только видимые проблемы. Но все-таки, как правило, первый запрос выглядит примерно так:

«Помогите мне справиться с неуверенностью в себе (стать привлекательным для противоположного пола, освободиться от страхов и т.п.)» - психологические страдания.

«Меня замучили головные боли (тики, колит, аллергии и т.п.)» - психосоматические страдания.

Бывают и такие запросы «У меня экзистенциальный кризис, все потеряло смысл» или «Я больше не могу творить» или «Я хочу понять в конце концов, кто я».

Какой бы ни был запрос, это всегда верхушка айсберга, это только повод начать. При этом важно то, что психотерапевт, - так же, как и пациент, - не знает конкретно — как пойдет психотерапия, куда она приведет и как будут вести себя симптомы в процессе лечения.

Психотерапевт и пациент объединяются на время психотерапии, как сотрудники, которые преследуют одну общую цель - улучшить качество жизни пациента, сделать его более свободным и адаптированным в реальности. Но это не значит, что психотерапевт может исполнить заказ пациента конкретно и в конкретные сроки. Например «сделайте так, чтобы через год я вышла замуж». Вполне возможно, что пациентка с таким запросом и выйдет замуж через год, но это будет следствием лечения всей психики пациентки, а не какого-то ее кусочка, который «мешал» ранее ей выйти замуж.

Итак, если говорить о внешней стороне вопроса, то к психотерапевту обращаются для лечения депрессий, тревожных состояний, общей неудовлетворенности, одиночества, страхов, из-за потери вкуса жизни, творческих кризисов, психосоматических проблем или неспособности пережить какую-то важную утрату - смерть близких, расставания, потерю любви, работы и т.п.

Этот внешний запрос стоит уважать и относиться к нему внимательно, но важно помнить — причины видимых страданий могут корениться в глубоких пластах психики и очевидным образом могут быть не связаны с заявленным запросом.

Психотерапевт не маг, не парикмахер и не хирург, он не может по желанию пациента подремонтировать «вот тут чуть-чуть и вот здесь немножко». Для хорошей психотерапии нужно заниматься исследованием психики пациента, изменяя ее постепенно и не в соответствии с каким-то заданным планом, а в соответствии с теми естественными процессами, которые запускаются психотерапией. Каждый пациент — это неизвестность и вызов.

И вот, допустим, терапевтическая пара состоялась. Начался процесс терапии. В чем же он состоит?

Суть метода психоаналитической психотерапии можно описать двумя словами — «изменение психики». Но, что такое изменение и что такое психика — для описания этого понадобятся сотни слов, и при этом вопросы все равно останутся.

Если говорить схематично, у человека есть сознание, бессознательное и биохимические процессы в нервной ткани (последним занимается психиатр, если в этом есть необходимость).

Сознание — это совокупность того, что мы понимаем и знаем.

Бессознательное — это нечто невидимое, непознанное и непознаваемое в полной мере, но тем не менее, нечто очень сильно влияющее на нашу жизнь. В бессознательном «хранятся» и живут своей жизнью воспоминания, эмоции, чувства, страхи, которые организуют жизнь человека. Оно может быть представлено, как свалка из всего — хорошего и плохого, в нем царит непостижимая для сознания логика, в нем нет времени и пространства. Это некий первичный бульон, из которого рождается наше восприятие, привычки, поступки и выборы.

Для понимания и изменения бессознательного очень важно иметь к нему доступ, поэтому бессознательное является предметом особого внимания в психоанализе и психоаналитической психотерапии. При этом сознание не задвигается на задний план, в конце концов, именно с его помощью мы познаем и меняем бессознательное.

Бессознательное пугает своей неизвестностью. Многие пациенты бунтуют против признания реальности бессознательно, потому что воспринимают его наличие как заключенную внутри них злую и автономную силу, которая не подвластна контролю. Однако бессознательное - не только источник проблем, оно так же - источник силы и творческого потенциала. Да, оно остается неизвестным, сколько его ни осознавай, но и сама жизнь так же неизвестна, сколько ее ни изучай.

Выяснение отношений со своим бессознательным помогает наладить отношения с жизнью в целом. Бессознательное не говорит, но оно намекает, оно не только мешает, но и помогает. Демонизация и обожествеление бессознательного ведут к ненужным крайностям, которые лишь осложняют жизнь, но и его отрицание не прибавляет комфорта.

Одна из важных составляющих психотерапии — помочь человеку признать существование своего бессознательного, понимать его (на сколько это возможно) и пользоваться его ресурсом.

И так, как в процессе психоаналитической психотерапии исследуется и познается бессознательное? В первую очередь это сны, их интерпретация, но так же это то, что просачивается в коммуникации между терапевтом и пациентом между строк — оговорки, забывчивости, жесты, тон голоса и многое другое. Психотерапевт «охотится» за бессознательным пациента, пытаясь его понять, расшифровать его посылы. Бессознательное не только прячется от психотерапевта и пациента, и ставит палки в колеса терапии, пытаясь сохранить свое прежнее состояние, оно еще и намекает на себя, показывает себя, вот только говорить оно не умеет. Есть мнение, что бессознательное «хочет», чтобы его поняли ровно так же, как и «не хочет» быть обнаруженным и измененным.

По мере того, как формируется человек, начиная с момента рождения, в его бессознательном происходят некие процессы, которые закладывают фундамент психики. Это — всевозможные сценарии, идентичности, смысловые паттерны, стойкие фантазии. Зачастую именно в этих смысловых конструкциях таятся причины актуальных страданий человека. Но, так же, в них заключен позитивный потенциал. В психики все так — она хочет меняться и не хочет, в ней источник проблем, но так же и источник радости и силы. Так же протекает психоаналитический процесс — он несет облегчение, удовольствие и частичное удовлетворение, но так же сопровождается фрустрациями, напряжением, преодолением привычного, требует дисциплины.

Внешне процесс психотерапии выглядит, как разговор, но это — не обычный разговор, он строится по специальным законам. Во-первых, этот разговор ограничен во времени, он длится 50 минут. У этого ограничения есть особый смысл, помимо утилитарного (выстроить работу психотерапии так, чтобы можно было планировать посещения вех пациентов). 50 минут — это некая порция совместного времени, это та «доза» времени, которую два человека договариваются предоставить друг другу. Можно сказать, что это — модель наших ограничений. Мы не можем жить вечно, не можем полностью принадлежать другому и не может не считаться с тем, что другой порой хочет уйти, когда мы бы хотели остаться с ним. Так же и аналитический сеанс — имеет свое начало и конец, хотим мы этого или нет. Договоренность об ограничении времени сессии символизирует и реализует принцип реальности, дает возможность прочувствовать границы между двумя людьми и их жизнями.

С каждым пациентом так или иначе приходится сталкиваться с неким неудобством, которое привносит это правило (фиксированная длительность сессии). Обсуждения этих неудобств приводит к пониманию скрытых ранее важных смыслов и к высвобождение подавленных чувств.

Во-вторых, этот разговор не будет содержать привычных для общения с друзьями советов и оценок. Советы — способ поделиться опытом, показать другому то, что он, может быть, не видит, демонстрация того, как бы слушающий повел себя в ситуации рассказывающего. В советах, на бытовом уровне, нет ничего плохого. Совет, конечно же, имеет бессознательные корни, но как правило, в обыденной жизни, мы рассматриваем его только с точки зрения сознания. Но поскольку в психотерапии мы имеем дело с бессознательным, совет приобретает совсем другое значение. Опять-таки, для каждого пациента совет будет означать нечто свое, например, это может быть способ переложить ответственность за принятие важного решения на терапевта, способ борьбы (ты мне советуешь нечто, а я поступлю наоборот, так как хочу показать, что я могу обойтись без тебя) и другие неявные, скрытые смыслы. Поэтому советы психотерапевт не дает, но готов обсуждать желание получить совет и даже пофантазировать на тему — а чтобы было, получи пациент от него совет.

Это — общее правило психотерапии: тут нет запретов на те или иные темы, обсуждать можно все что угодно, а вот на действия наложены определенные ограничения. Эти ограничения не стоит воспринимать, как воспитательные меры. Каждое из них имеет определенный технический смысл, а именно — запрет на действия открывает простор для чувств и мыслей. Именно чувства и мысли пациента, их осознание и проживание — вот главные действующие силы в психотерапии.

В -третьих, в этой беседе терапевт ничего не рассказывает о себе. Пространство и время терапии предназначены для пациента, оно должны быть заполнено его материалом. Если терапевт будет проявляться, как человек со своими проблемами и взглядами, он утратит необходимую для процесса анонимность и нейтральности и станет просто, может быть, более осведомленным собеседником. Но при этом терапевт не сможет использовать метод в полной мере, чтобы помочь пациенту. Нейтральность терапевта позволяет пациенту начать фантазировать, видеть в терапевте тех персонажей из своего внутреннего мира, о которых он и сам может не знать. Таки образом выходят наружу скрытые потаенные фантазии, страхи и надежды пациента.

Есть еще один технических момент, который вызывает много вопросов и даже недоумений. Это - правило оплачивания пропущенной по инициативе (обстоятельствам) пациента сессии. Разъяснить смысл этого правила можно на разных уровнях. Первый более обыденный, конкретный это — терапевт при пропущенной сессии лишается возможности занять ее чем либо, например другим рабочим часом. То есть, пропуская сессию, пациент не только отменяет совместную работу, но и ограничивает терапевта в его финансовых возможностях. Если пациент посещает терапевта несколько и раз в неделю, и уезжает, допустим, в командировку на неделю, а следующую неделю болеет, он приносит ощутимый финансовый ущерб терапевту ( а если таких пациентов будет несколько?). Ведь занять эти часы работой не возможно. Все сессии планируются заранее, все рабочие часы закреплены за определенными пациентами. Психотерапия не похожа на прием врача в поликлинике. Каждый пациент имеет свои фиксированные часы, а новые пациенты принимаются в свободное от занятых часов время.

Другой срез имеет символическое значение. Пациент и терапевт связаны совместной работой, но их жизни не пересекаются и не влияют одна на другую. Если пациент отменяет сессию и не оплачивает ее он, таким образом, влияет на жизнь терапевта, то есть изоляция нарушается, возникает иллюзия совместной жизни. Допустим, пациент заболел и эта болезнь становится не только предметом обсуждения и сочувствия со стороны терапевта, но она влияет на его - терапевта жизнь, ее уклад. Более того, это правило - оплата каждой пропущенной сессии (кроме отпуска пациента) - в некоторых случаях помогает пациентам не пропускать сессии, что в конечном счете улучшает качество процесса. Допустим, в процессе работы были затронуты неприятные моменты, пациент не вполне понимая это, хочет избежать развития сложной темы и... его бессознательное распоряжается таким образом, что вдруг возникает «куча более важных дел». Если пропущенные сессии могут быть не оплачены, то возможность пропустить их в таком случае увеличивается, оплата же заставляет задуматься и может быт, все-таки прийти на сессию.

Подобные ситуации всегда сопровождаются недовольством пациента, но это недовольство является очень важным материалом для работы. Возможно, терапевту было бы проще не брать плату за пропущенные сессии, процесс бы тогда протекал более мирно и спокойно, но многие важные смыслы остались бы за рамками терапии.

Длительность терапии заранее определить невозможно. Бывает краткосрочная терапия, которая не нацелена на системное и глубокое изменение психики пациента. Это — что-то вроде скорой помощи для выхода из кризиса. Такая терапия может длиться несколько месяцев. Долгосрочная терапия, о которой я рассказываю выше, длится, как минимум два года.

По поводу длительности терапии так же существует множество сомнений у будущих пациентов. Почему так долго? Виден ли конец? Где гарантии, что это все окупится?

Тут нужно пояснить, что, живя в мире конкретных задач и конкретных решений, мы переносим свойства одних ситуаций на другие, меряя все единой мерой. Психика — не тело, и не вещь, законы ее изменений отличаются от законов изменения вещей и тела. Психика сопротивляется изменениям, ей нужно время для адаптации к новому. Порой психические проблемы так маскируются, что проходят месяцы, пока они станут очевидными. Это не лечение инфекции — сделал анализ, подобрал антибиотик и сказал сколько раз в день его следует принимать до выздоровления. Тут диагноз ставится в процессе работы, психика вскрывается и изменяется слоями. Поэтому длительность терапии определяется в процессе самой терапии. Естественно, пациент волен в любой момент прервать процесс лечения. Но такой обрыв подобен травме. Поэтому для завершения выделяется определенное время, оно планируется и к нему движутся планомерно.

Понятно, что осветить все нюансы и особенности этого метода в информационной статье не возможно, да и не нужно. В процессе работы возникают различные вопросы о методе, которые и предсказать невозможно, вопросы, которые заставляют задуматься и самого психотерапевта.

Психоанализ (и психоаналитическая терапия) - такая отрасль знаний, которая подразумевает постоянное развитие и изменение. Это — не точная наука, но и не мистика или религия. Пациентам с уклоном в рациональное мышлением терапия помогает открыть категорию неизвестности и примириться с тем, что не все подвластно контролю. Пациентам, склонным к избыточному мистическому мышлению предстоит увидеть защитные механизмы в таком способе воспринимать жизнь. В любом случае, предстоят изменение и необходимо определенное мужество, чтобы справиться с этим. Но, в конечном счете, пациент становится ближе к самому себе и его отношения с реальностью улучшаются. Все остальное (конкретные запросы и конкретные изменения) являются следствием основного психотерапевтического процесса.