Гипноз и психоаналитический подход

Уже неоднократно упоминалось, что гипноз хорошо сочетается в многими психотерапевтическими методами и подходами. После таких утверждений всегда хочется какой-то конкретики. Сейчас я заканчиваю перевод руководства по терапии, фокусированной на переносе («Transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder: a clinical guide» авторства Кернберга, Йоманса и Кларкина) и, проникшись психоаналитическими идеями, хочу навести некоторые мосты между психоаналитической мыслью и гипнозом.

В общем и упрощённом виде суть психодинамически-ориентированных подходов можно выразить так: сделать более осознанными и управляемыми важные неосознанные процессы, которые проявляются спонтанно в поведении, воображении, аффективных состояниях и в отношениях с людьми. ТФП, как следует из названия, основной фокус внимания уделяет анализу отношений переноса. В следующем абзаце следует краткое описание процесса ТФП.

Пациент, который приходит на терапию, в процессе общения с терапевтом начинает неосознанно вносить в отношения с терапевтом искажения, то есть эпизодически реагировать и вести себя несообразно реальной ситуации. Терапевт, имея «эталон» нормального поведения — контракт, в котором перечислены основные условия и критерии отношений с пациентом, — постоянно отслеживает эти искажения и сравнивает поведение пациента и собственные отклики на него с эталоном — с тем, как вёл бы себя «нормальный среднестатистический человек». Замечая искажения в поведении пациента, терапевт обращает на них внимание, и использует стандартные психоаналитические техники — прояснение, конфронтацию и интерпретацию, чтобы увязать неосознанное поведение пациента с деятельностью автономных фрагментов его психики — объектных репрезентаций, которые отражают опыт развития и общения пациента со значимыми другими. Повторяя раз за разом этот цикл наблюдение-прояснение-конфронтация-интерпретация, терапевт постепенно помогает пациенту начать осознавать эти процессы, раскрыть их аффективное наполнение и интегрировать всё это в общую структуру психики.

В ТФП анализ переноса — ключевой инструмент работы. Он позволяет увидеть функционирование объектных репрезентаций здесь-и-сейчас — непосредственно в поведении и аффективном состоянии пациента. Интерпретации направлены на наиболее аффективно заряженный материал — это так называемый экономический принцип: чем мощнее аффект, тем релевантнее связанный с этим материал, поэтому он занимает первое место в иерархии приоритетов для работы.

Почему для психоаналитической терапии такого рода может потребоваться несколько лет? Прежде всего потому, что развитие соответствующих отношений переноса, в которых начинают проявляться объектные репрезентации, требует времени. Терапевт здесь занимает достаточно пассивную позицию (хотя и намного более активную, чем в классическом психоаналитическом понимании) и, скорее, следует ассоциациям пациента, а не самостоятельно задаёт направление беседы (за редкими исключениями).

Иначе говоря, чтобы начать процесс интерпретации, необходимо 1) выявить объектные репрезентации, 2) активировать их здесь и сейчас, 3) разрядить аффект, который может в них быть, 4) увязать эти процессы с сознательным пониманием.

Гипноз помогает выполнить те же самые действия за намного более короткий период времени. Если в классическом понимании объектные отношения спонтанно активируются в отношениях переноса, с помощью гипноза их можно активировать намеренно, прежде всего, в воображении. Работа с воображением предоставляет возможность создать безопасный контекст, в котором можно исследовать, активировать объектные репрезентации, отреагировать аффект и интегрировать их. Также гипноз позволяет активировать объектные репрезентации в отношениях, что может проявляться, например, в проявлении диссоциативных эго-состояний/альтер-личностей. Внимание к гипнотическому реагированию пациента позволяет не ждать многие месяцы, чтобы выявить и исследовать объектную репрезентацию, а обнаружить её присутствие по косвенным проявлениям в физических вербальной коммуникации, ощущениях, снах, образах, фантазиях и других видах поведения и затем активировать в той или иной форме.

Гипноз также даёт дополнительный смысловой уровень коммуникации, на котором возможна работа на образном, символическом уровне без прямого контакта с соответствующими аффектами, убеждениями или воспоминаниями, а также без прямой и развёрнутой коммуникации с объектной репрезентацией. Это особенно полезно в работе с травматическими репрезентациями, в ситуациях нехватки доверия, позволяя начинать терапевтическую работу раньше, чем возможно формирование соответствующего переноса. Осваивая символический язык пациента, мы можем использовать его не только с исследовательской, но и с терапевтической целью, поскольку пациент в гипнотическом контексте весьма активно может реагировать на символические интервенции. Ну и помимо прочего, символический, образный язык даёт очень широкий инструментарий для создания и поддержания безопасной терапевтической среды, что весьма стабилизирует работу со сложными и интенсивными аффективными состояниями.

Помимо этого, гипноз позволяет задавать общую структуру терапии, которая отличается от классической психоаналитической. Мы можем выделять объектные репрезентации в образном виде и работать над отношениями с этими образами, то есть, фактически, работать не просто с Я пациента, а с ним и его «внутренней семьёй». Во многих ситуациях такая рамка значительно упрощает понимание ситуации и помогает поддерживать терапевтические отношения.

Гипноз — это замечательный «ящик с инструментами», который, образно говоря, помогает выполнять более сложную, тонкую и точную работу.