Особенности психологической работы с клиентами, страдающими соматоформными расстройствами

Малейчук Г.И., Дробышевский Б.А.

Резюме

В статье рассмотрены особенности работы с клиентами, страдающими соматоформными расстройствами. Основываясь на психотерапевтическом опыте, авторами выделено два типа клиентов с соматоформными расстройствами: «психологически неискушенный клиент» и «психологизированный» клиент и описаны этапы работы с ними.

В психологической и психотерапевтической литературе широко известен тезис о том, что каждая эпоха порождает определенное психологическое расстройство. Данный тезис базируется на идее культурального опосредования всех психических процессов, иными словами психика – это производное от культуры и социальных отношений [1]. Культура способна порождать новые формы психических расстройств и трансформировать старые. Например, отражением этой идеи является трансформация истерических расстройств за последние сто лет.

Впервые истерические расстройства были содержательно описаны основателем психоанализа З. Фрейдом в конце ХIX века. В основе истерических симптомов заложен механизм «конверсии», заключающийся в том, что отрицательный аффект, вызванный проблемами и конфликтами в сексуальной сфере, которые индивид не в силах разрешить, каким-то образом трансформируется в симптомы. Во времена Фрейда истерические симптомы проявлялись псевдоневрологической симптоматикой (истерическая слепота, глухота, ком в горле, параличи, обмороки и т.д.). Сексуальная революция XX века привела к уменьшению числа грубых истерических расстройств. Зато настоящим бичом индустриального общества с его ускоренным темпом и ломкой традиционного уклада жизни становятся социальные стрессы и на их фоне – соматоформные расстройства. Как и при истерических симптомах в основе формирования соматоформных расстройств заложен один и тот же механизм конверсии. Однако в отличие от истерических расстройств, при соматоформных область трансформации аффекта не ограничивается проблемами в реализации сексуальных влечений, а распространяется на затруднения в проявлении практически всех эмоций (агрессии, нежности, ярости, страха, стыда и т.д.). Кроме того, в случае соматоформных расстройств «мишенью» становятся не только неврологические симптомы, но и практически все соматические органы [2]. Психиатры утверждают, что истерия «одела соматическую маску», соматизировалась. Болеть каким -либо соматическим заболеванием социально более приемлемо и одобряемо. Главной чертой соматоформных расстройств является повторяющееся предъявление соматических симптомов наряду с постоянными требованиями пациента провести медицинское обследование вопреки многократному получению отрицательных результатов и заверениям врачей об отсутствии у него физической основы для симптоматики. Отмечается также особая устойчивость симптомов перед медикаментозным лечением и выраженная тенденция к переходу в хроническое протекание. Больные часто испытывают неопределенные и буквально неописуемые страдания. Не находя помощи у врачей, они обращаются к представителям парамедицины и парапсихологии, как правило, безрезультатно. Исчерпав все возможности традиционной и нетрадиционной медицины, иногда «больные» оказываются на приеме у психолога и психотерапевта, работающего в русле немедицинской модели психотерапии.

Почему же психолог оказывается последней инстанцией для решения их проблем? Несмотря на наметившуюся тенденцию к психологическому просвещению в современном обществе (увеличивающееся количество фильмов, телевизионных и радио передач, сайтов, популяризирующих практическую психологию и психотерапию), психолог и его деятельность являются непонятными явлениями современной культуры. И это неслучайно, медицинская практика имеет многовековую историю, а психологическая практика насчитывает немногим более ста лет, а для постсоветского пространства и того меньше. В массовом сознании психолог и область его деятельности до сих пор не определена, примером является частая идентификация психолога с психиатром. Неудивительно, что в сложившейся ситуации психолог оказывается последней надеждой для людей, страдающих соматоформными расстройствами.

На приёме молодая женщина. Причина обращения к психологу - тревожное расстройство, повторяющиеся внезапные боли в области груди, фобия, связанная с нахождением в магазинах, торговых центрах. Замужем. В течение трёх лет обошла практически все городские государственные и частные медицинские центры. Принимала успокаивающие препараты, обращалась за помощью к гадалкам, экстрасенсам, долгое время занималась медитацией. Состояние тревоги то увеличивалось, то уменьшалось. Уже отчаявшись что-либо изменить, вдруг от коллеги узнала, что можно еще поработать с психотерапевтом, где не нужно принимать лекарства, а просто говорить.

Прежде чем описывать особенности психотерапии с клиентами, страдающими соматоформными расстройствами, необходимо отметить, что методологическим основанием нашей практики является гештальт-подход, а в рамках данного подхода не существует универсальных стратегий к работе с клиентом. Гештальт-подход – это в первую очередь феноменологический подход, и терапевт ориентируется на работу с конкретным клиентом, с его уникальной жизненной историей и опытом. Не менее важными особенностями данного подхода являются ориентация на осознавание и эксперимент как способ получения нового опыта. Тем не менее, мы попытались обобщить наш психотерапевтический опыт, и, основываясь на феноменологических наблюдениях, вывести некоторые принципы работы с клиентами, страдающими соматоформными расстройствами. Данными принципами являются:

‑ понимание и принятие психологической модели формирования симптома;

‑ осознание клиентом собственного вклада в формирование и поддержание симптома;

‑ смена жизненной позиции: с пассивной на активную.

Основываясь на психотерапевтическом опыте, мы выделяем два типа клиентов с соматоформными расстройствами, назовем их метафорически: «психологически неискушенный клиент» и «психологизированный» клиент. Каждый из выделенных типов имеет свою «феноменологию», требующую определенных стратегий работы. Остановимся более подробно на описании каждого из выделенных типов.

Как правило «психологически неискушенный клиент» воспринимает психотерапевта как очередного врача, поэтому содержание сессий в основном наполнено разговором о собственном симптоме. Часто содержание нескольких сессий можно объединить одним названием: «Если бы не было моего симптома, то я был бы абсолютно здоровым и счастливым человеком». У психотерапевта в контакте с клиентом складывается ощущение, что он работает не с человеком, а с симптомом, человека нет, существуют неконтролируемые панические атаки, фобии, тревога, аллергия. При этом попытки психотерапевта с помощью вопросов выйти за границы симптома часто вызывают недоумение у клиента и желание опять говорить только о симптоме. Практически на все изменения в своей жизни человек реагирует «выученным симптомом», или, используя терминологию гештальт-подхода, симптомом, который играл когда-то роль творческого приспособления, а затем стал хроническим способом адаптации.

Первый шаг в работе терапевта с «психологически неискушенным клиентом»– «погружение» его в психологическую реальность посредством информирования. В течение нескольких сессий терапевт занимает педагогическую позицию, то есть объясняет клиенту, что такое психотерапия, каким образом наши мысли и чувства влияют на настроение, как наше тело реагирует на различные эмоции. То, в какой форме и в какой степени информировать клиента зависит от уровня его психологической культуры, то есть от способности замечать собственные эмоциональные состояния, мысли, телесные проявления, признавать их взаимосвязь и некоторую психологическую реальность. Важно при этом не спешить и периодически спрашивать клиента, как он понимает слова терапевта, так как многие слова и объяснения терапевта будут открытием для клиента. На этом этапе работы для психотерапевта важно не поддерживать зависимую позицию клиента, то есть не выступать в роли «советчика», не давать готовых рекомендаций для исцеления. Целью клиента является получение совета, и если он его получает, то терапия на этом заканчивается. Совет здесь является сродни рецепту: клиент получает кратковременное излечение, не проработав причины симптома. Важно отметить, что ограничение советов на данном этапе терапии не означает полного отказа от них. Совет является одним из инструментов в работе психотерапевта при условии его адекватного использования. При работе с «психологически неискушенными клиентами», полный уход от советов и рекомендаций, при запросе клиента приводит к дополнительной фрустрации его потребностей и уходу из психотерапии. Представьте, например, что вы приходите в автомобильный салон, собрав массу информации об интересующей вас модели автомобиля и просите менеджера, чтобы он рассказал, чем выбранная вами модель отличается от аналогичной. В ответ вы слышите: «А что вы сами по этому поводу думаете?» Примерная ситуация может разворачиваться и в кабинете психотерапевта, если он игнорирует контекст применения советов и рекомендаций на данном этапе психотерапии.

Терапия с женщиной, которая обращалась по поводу тревожного расстройства, внезапной боли в области груди и фобии разворачивалась следующим образом. После информирования клиента о том, что представляет собой процесс психотерапии, она попросила рассказать, почему случаются фобии и с чем это может быть связано. Затем спросила, как ей поступать в ситуации, когда у неё случаются панические атаки в магазине. Терапевт предложил эксперимент: подсказал, чтобы в следующий раз она попробовала зайти в магазин с близким, надёжным человеком, отслеживая своё эмоциональное состояние, затем пришла в магазин одна. Через неделю клиентка пришла и сказала, что ей удалось выполнить «домашнее задание». Сначала приступ возобновился, но ей удалось взять себя в руки с помощью поддержки близкого. Когда уже приходила сама в магазин, приступа не было.

Следующий этап в работе с «психологически неискушенным клиентом» ‑ осознавание собственного авторства в формировании и поддержании симптома. На этом этапе терапии у клиента нередко возникают инсайты по поводу своих вкладов в поддержание соматоформной симптоматики. Акцент с симптома смещается на историю жизни клиента: в фокусе психотерапевтической работы вместо симптома появляются кризисные переживания, отношения со значимыми другими. Клиент начинает осознавать, что симптом ‑ это «верхушка айсберга», видимое проявление проблемы.

После прохождения второго этапа - 5 встреч, мы заключили контракт на 15 встреч, где фокусом нашей работы стала не фобия и тревога клиентки, а её жизнь. Мы проработали важные темы, которые могли повлиять на актуальное состояние клиентки: внезапная смерть отца, злость в адрес гиперконтролирующей матери, формирование личностных границ с коллегами по работе. Спустя 13 встреч клиентка заявила, что ей, пожалуй, будет достаточно, её приступы неконтролируемой тревоги не возобновляются, она спокойно работает, посещает торговые центры.

На этапе психотерапии, связанной с формированием активной жизненной позиции, в фокусе работы – получение нового опыта. Ведущим средством является эксперимент не только в рамках психотерапевтической сессии, но и в реальной жизни клиента. Эксперименты могут быть направлены на отстаивание личностных границ в отношениях с другими, проявление «запретных» чувств, работы с устоявшимися стереотипами, жизненными сценариями. Используются следующие психотехники: работа с пустым стулом, направленное фантазирование, усиление симптома и т.д. Новый опыт, полученный в результате экспериментов, клиент ассимилирует в процессе психотерапевтических сеансов.

На одной из встреч клиентка, обратившаяся за психологической помощью по поводу тревожного расстройства и фобии, жаловалась на сложные отношения с коллегой по работе. Клиентка часто выполняла работу, относящуюся к обязанностям коллеги, при этом испытывала злость и раздражение, которые не могла высказать. Психотерапевт предложил эксперимент – представить коллегу в комнате и высказать ей свои чувства. После недолгих колебаний клиентка согласилась. Вначале голос её дрожал, было много напряжения. После преодоления страха голос окреп, смело высказала весь негатив. Через неделю клиентка пришла очень довольная, сказала, что удалось высказать негатив, в результате она  перестала выполнять работу коллеги. Вместе с психотерапевтом  порадовались успеху.

Выше описанный алгоритм работы характерен для «психологически неискушенных» клиентов. Мы упоминали также и о другом типе соматизированных клиентов, которые попадают на прием к психологу и психотерапевту. Данный тип клиентов требует и определенного подхода в работе.

В век информационных технологий практически каждый человек имеет доступ к психологической информации (интернет, психологическая литература, разнообразные психотехники в виде тренингов, групп личностного роста и т.д.). Безусловно данное явление способствует развитию психологической культуры общества. Однако широкое распространение психологической информации имеет и негативные последствия. Для некоторых людей самопознание является самоцелью. Например, человек посещает тренинги, читает психологическую литературу, обладает знанием о последствиях психологических травм, но при этом знание не приводит к решению психологических проблем.

Молодая женщина объясняет наличие проблем в отношениях с мужчинами, ранее перенесенной сексуальной травмой. Примерно в возрасте 12 лет она была вовлечена в сексуальные игры без физического контакта. Женщина посетила множество групп личностного роста, специализированных тренингов, образовательных программ, прорабатывала травму с личным психотерапевтом. Однако в отношениях с мужчинами, в ситуации возможной близости, клиентка реагирует привычным травматическим способом: пугается, немеет, замораживается. Перенесенная травма клиентки является основанием для оправдания существующих проблем в отношениях, несмотря на длительную работу. В данном случае, уже не сама травма, а психологическое знание о ней определяет мировосприятие клиентки, ограничивая возможности спонтанных действий и реакций.

Иногда в качестве проблемы такой клиент предъявляет соматический симптом, при первой встрече психотерапевту становится понятным, что клиент всё знает о своём симптоме. Данный тип клиентов мы условно назвали «психологизированные». «Психологизированный» клиент производит приятное впечатление, он уже готов к работе, ему не нужно долго объяснять, что такое психотерапия и каким образом происходят изменения в жизни человека посредством психотерапии. Этап информирования, который необходим при работе с психологически неискушенными клиентами, в данном случае пройден самостоятельно. Формируется достаточно устойчивый рабочий альянс. Однако спустя некоторое время терапевт может заметить следующий феномен «психологизированного» клиента ‑ «выученное исцеление». Клиент рассказывает о своей жизни, о событиях, переживаниях, кризисах, пытается выстраивать причинно-следственные связи, объясняющие существование проблем. При попытке терапевта обратить внимание на переживания клиента относительно тех или иных событий, клиент, как правило, выдаёт ответ, который одновременно объясняет наличие проблемы и является уходом от её переживания. Таким образом, проблема осознается клиентом, но не проживается.

Групповая терапия. Женщина попросила индивидуальную сессию на группе. Запрос – понять о чём сигнализирует её соматическая болезнь – язва, которая, то возобновляется, то исчезает полностью. В процессе работы терапевт предлагает классический эксперимент в рамках гештальт-подхода – «воплощение в действие». Клиент на какое-то время становится симптомом, а терапевт клиентом. Клиент из роли симптома взаимодействует с терапевтом, произнося при этом текст. Клиент пытается крепко сжать терапевта, разомкнуть его руки, озвучивая при этом слова «Никуда ты от меня не денешься». Терапевт сопротивляется, группа замерла в ожидании разрешения. Вдруг клиент останавливается и садится напротив терапевта, говоря примерно следующую фразу: «Я поняла, моя болезнь развивается в тот момент, когда мне не хватает внимания моих близких, родителей и моего мужчины». Участники группы остаются в недоумении, в обратных связях звучит раздражение и растерянность: «А что это было»?? Клиентка для себя очередной раз удачно объяснила проблему, но не разрешила её.

Работа с данным типом клиентов на начальном этапе терапии направлена на развитие умения отслеживать свои чувства, телесные проявления, сигнализирующие о витальном начале клиента. Так как именно у данных клиентов чувства, а, следовательно, и желания подвергаются ментальной обработке и размещаются в виде социально приемлемых реакций. Классический вопрос психотерапевта: «Что ты сейчас чувствуешь?», вызывает у «психологизированного» клиента быстрый ответ: «Грусть, радость и т.д.», но это ответ на уровне когниций. Клиент просто знает, какие бывают чувства и в какой ситуации уместно эти чувства проявлять. Отсутствует важнейший компонент психотерапевтического процесса, способствующий переструктурированию опыта клиента – переживание. «Психологизированный» клиент называет чувства, эмоции, но при этом не переживает их, соответственно, мысли не связываются с эмоциями, потребностями и действиями, происходит своеобразный феномен «отделения чувств» [3]. Выход из данной ситуации на начальном этапе терапии возможен при информировании клиента о том, что процесс переживания отличается от процесса обозначения чувств. Не важно, какое именно чувство клиент сейчас назовёт, важно его эмоциональное и физическое состояние в данном месте в данный момент времени. В этом процессе чувствительность самого терапевта по отношению к собственным реакциям и реакциям клиента помогает последнему перейти к переживанию, осознаванию и изменению собственного жизненного опыта. В дальнейшей работе с «психологизированным» клиентом используем те же этапы как и при работе с «психологически неискушенным» клиентом: осознание клиентом собственного вклада в формирование и поддержание симптома, развитие активной жизненной позиции.

Таким образом, при качественном прохождении обозначенных этапов работы с клиентами, страдающими соматоформными расстройствами, возможно полное избавление от симптома. Однако необходимо отметить, что категория соматизированных клиентов является одной из самых сложных для работы, и сценарий удачного «исцеления» скорее является исключением, чем правилом. Клиенты, страдающие соматоформными расстройствами – это проверка профессионализма терапевта, его устойчивости и чувствительности.

Литература:

1.       Выготский, Л.С. Собрание сочинений: в 6-ти т. Т.1. Вопросы теории и истории психологии / Под ред. А.Р. Лурия, М.Г. Ярошевского. – М.: Педагогика, 1982. ‑488с.

2.       Малейчук, Г.И. Взгляд на психосоматический симптом с позиции гештальт-подхода / Г.И. Малейчук // Вестник гештальт-терапии: сб. ст. Вып.4 / редкол. И.А. Погодин [ и др.] – Минск.: Бизнесофсет, 2007. – С. 34-41.

3.       Зинченко, В.П., Моргунов, Е.Б. Человек развивающийся. Очерки российской психологии / В.П. Зинченко, Е.Б. Моргунов. –М.: Тривола, 1994. ‑304с.