Особенности депрессии у лиц с алкогольной зависимостью

П. В. Туктаров, клинический психолог

Республиканский наркологический диспансер МЗ УР.

В данной работе представлены результаты эмпирического исследования феноменологии алкогольной зависимости в условиях наличия коморбидных депрессивных состояний у алкогольных аддиктов. Предметом исследования выступали особенности депрессивных состояний у лиц с алкогольной зависимостью (проводено сравнение особенностей личностной детерминации депрессии и алкоголизации с учетом гендерных различий, а также по степени выраженности депрессивных тенденций). Анализ феноменов алкогольной аддикции и депрессии и их особенностей осуществлялся с помощью следующих методов, являющих собой методологическую основу исследования: клинико-катамнестический (клинико-психологическое интервью); экспериментально-психологический (тест восьми влечений Сонди, проективный рисуночный тест «Семья», шкала оценки уровня депрессии и тревожности HADS); математико-статистический (корреляционный анализ по критерию Пирсона). Результатом работы явилось обоснование и подтверждение гипотезы нашего исследования: феномены депрессии и алкоголизма определяются проявлением и патологизацией ведущих факторов влечений в структуре личности больных алкоголизмом с коморбидными депрессивными состояниями. На основании результатов проведенного исследования сформулирован ряд выводов по работе, касающихся: 1) связи феноменов депрессии и алкогольной зависимости; 2) личностной детерминации депрессии и алкоголизации с учетом гендерных различий; 3) специфики патологизации при разном уровне депрессии; 4) особенностей психологической функции токсического агента в каждой группе испытуемых.

Тезаурус: алкогольная зависимость, депрессивные состояния, объектные отношения, инфантильная сексуальность, фармакотимия, недостаточная аффективная и фрустрационная толерантность.

Психоаналитический (психодинамический) подход, нашедший применение в данном исследовании, имеет особую ценность в связи с тем, что среди огромной массы литературы, написанной с медицинской, фармакологической, психологической и социологической позиций, очень мало работ посвящено собственно личности и индивидуальному развитию зависимого человека. Отдельные черты личности, индивидуальные и социологические сведения о развитии, нередко используемые анкеты лишь в редких случаях интегрируются в единую картину личности, учитывающую всю полноту психической структуры и патодинамики зависимых. Вопрос о личной предрасположенности к использованию опьяняющих и наркотических средств решается в психоанализе вполне однозначно, через оценку патодинамического развития каждого алкоголика.

Данное исследование обнаруживает свою актуальность уже на этапе анализа теоретического материала, где, несмотря на относительную изученность рассматриваемых явлений, не просматривается целостного взгляда на этиологию и феноменологию коморбидности алкоголизма и депрессии. Эмпирическая часть исследования позволяет наиболее полно описать исследуемые психологические проблемы в соответствии с целью исследования: выявление особенностей личностной детерминации депрессии у лиц с алкогольной зависимостью с учетом гендерных различий и степени выраженности депрессивности.

В исследовании участвовали испытуемые в возрасте от 18 лет с верифицированным диагнозом «алкогольная зависимость» и различным уровнем депрессивных состояний (21 мужчина и 13 женщин). При наличии других зависимостей, черепно-мозговой травмы, органических поражениях мозга больные в выборку не включались. Исследование проводилось на базе Республиканского наркологического диспансера г. Ижевска.

Выборка пациентов была поделена на четыре группы: 1. Мужчины, страдающие от алкогольной зависимости (n=21). 2. Женщины, страдающие от алкогольной зависимости (n=13). 3. Больные алкоголизмом с высоким уровнем депрессии (n=24). 4. Больные алкоголизмом с низким уровнем депрессии (n=10).

В результате изучения и анализа литературы, обнаружено, что авторы обозначают проблемы алкоголизма как замену здорового полового акта фармакологическим, пищеварительным (Ш. Радо, 1926, 1933); связь алкоголизма с мастурбацией, так называемой первичной манией (З. Фрейд 1919, Э. Зиммель, 1948); наличие оральной эротики, оральной организации либидо зависимого человека; рассмотрение опьянения как бег от реальности (З. Фрейд, 1918); избегание напряжения, вызванного фрустрацией (Ш. Радо, 1926, 1933, Э. Гловер, 1932); рассмотрение алкоголя как репрезентанта матери и «восстановителя объектных отношений», и в связи с этим проективной и интроективной функции токсического вещества (А. Фрейд, 1956, М. Кляйн, 1930); рассмотрение алкоголизма как следствие «первичной депрессии» (Л. Зиммель, 1948) и (или) нарциссического невроза в условиях дефицита защищенности (Л. Зиммель, 1948, А. Фрейд, 1957). Было показано, что алкогольная зависимость имеет много общих этиологических корней с депрессией.

Несмотря на различия в подходах к обоснованию проблематики этиологических факторов депрессии, таких, как рассмотрение депрессии с точки зрения «истории развития либидо» и рассмотрение депрессии как следствия неудовлетворенного сексуального желания (К. Абрахам, 1924), описание понятия «депрессивная установка» как аналога клинической картины депрессии (М. Кляйн, 1930), соотнесение состояний депрессии у детей и взрослых в контексте психологии Я (А. Фрейд, 1956, Р. Шпиц, 1967), указание на нарциссическую сторону депрессии (Х. Кохут, 1954), следует указать, что решающую роль в возникновении депрессии играет переживание утраты, на что указал З. Фрейд (1917).

Таким образом, делая попытку построения обобщенной модели этиологических аспектов депрессии у лиц с алкогольной зависимостью, следует указать на важную роль в развитии данных феноменов отношений с родительскими фигурами.

Анализ научного материала, касающегося проблематики алкогольной зависимости и депрессии, позволил обозначить методологическую основу эмпирической части данного исследования и осуществить выбор вышеуказанных психологических методов и методик в рамках его реализации.

Результаты методики «Кинетический рисунок семьи» в совокупности с данными, полученными с помощью клинико-психологического интервью, позволили выделить 8 значимых для возникновения депрессии и алкоголизма симптомокомплексов в структуре личности пациентов: «Отсутствие адекватных и надежных эмоциональных связей в семье», «Переживания, связанные с объектом привязанности», «Проявления агрессии», «Проявления тревожности», «Проблемы сексуального характера», «Инфантильность», «Конфликт между идеаторной активностью и желаниями больного», «Слабая сформированность образа-Я». Полученные симптомокомплексы подверглись корреляционному анализу с тестом восьми влечений Сонди. Результаты теста Сонди также обрабатывались с помощью корреляционного анализа с уровнем депрессии и тревожности, выявленными при помощи шкалы HADS, а также уровнем алкоголизации (стадиями алкогольной зависимости).

Логику корреляционного анализа данных, полученных с помощью проведенных психодиагностических методик, иллюстрируют нижеприведенные на рисунках 1-4 корреляционные плеяды: 1) Корреляционная плеяда выборки мужчин, страдающих алкогольной зависимостью, 2) Выборка женщин, страдающих алкогольной зависимостью, 3) Выборка больных с высоким уровнем депрессии, 4) Выборка больных с низким уровнем депрессии.

                       Рис. 1                                                                         Рис. 2

                           Рис 3                                                                                 Рис. 4

Где h, s, e, hy, k, p, d, m – факторы теста Сонди.

«-» - негативные реакции теста, «+» - позитивные реакции теста, «∑» - полные реакции теста.

Симптомокомплексы, выявленные с помощью кинетического рисунка семьи:

1. Отсутствие адекватных и надежных связей в семье; 2. Переживания, связанные с объектом привязанности; 3. Проявления агрессии; 4. Проявления тревожности; 5. Проблемы сексуального характера; 6. Инфантильность; 7. Конфликт между идеаторной активностью и желаниями больного; 8. Слабая сформированность образа-Я.

В подтверждение предполагаемой гипотезы исследования обозначим следующие выводы по результатам проведенной работы:

1. Возникновение состояний депрессии, вероятно, является неотъемлемым сопутствующим феноменом для субъекта, психологически предрасположенного к алкогольной зависимости. Зачастую эти два нарушения психической жизни человека являют собой коморбидные патологические взаимодополняющие друг друга феномены, связанные с дефектной структурой личностной организации.
2. Личностная детерминация депрессивных состояний у больных с алкогольной зависимостью, возможно, определяется первичными невротическими образованиями в структуре их личности, сформированными на ранних стадиях детско-родительских отношений и особенностями функционирования дефицитарного психического аппарата больных.

Для мужчин с алкогольной зависимостью характерно функционирование психического аппарата, определяемого регрессом к инфантильной сексуальности, нарушением адаптации к реальности и взаимодействия с окружающими в рамках инфантильных способов коммуникации. Утрата защищающего объекта (матери) приводит к дезадаптации к реальности и как следствие к фармакогенному возмещению, патологической интернализации объекта привязанности и осуществления с помощью него коммуникации с внешними объектами.

Депрессивные состояния женщин, страдающих алкоголизмом, в отличие от мужчин, не имеют такой четкой временной локализации этиологических корней, и возникают в процессе долговременной систематической фрустрации, приводя к «хроническому» течению депрессии. С затратами, необходимыми в защите от депрессии, психика больных экономически справляется путем инфантилизации личности и усиления демонстративности, что привлекает недостающее внимание значимых объектов, создает мнимую значимость собственной персоны и позволяет ощущать богатство эмоциональной жизни, тем самым избавляя от депрессии. Патологизирующим фактором в группе женщин является недостаток фрустрационной толерантности, недостаточность и ущербность эмоциональной сферы. Неспособность адекватно реагировать на фрустрационные элементы реальности возвращают пациента к «хронической» депрессии.

3. Специфика патологизации при разном уровне депрессивности больных алкоголизмом определяется степенью и особенностями дефектов в структуре их личности. Депрессивные тенденции в группе больных алкоголизмом с высоким уровнем депрессии обусловлены недостаточным функционированием эмоциональной сферы в связи с чрезмерным действием цензуры совести. Тенденции к патологизации состояния в выборке больных алкоголизмом с низким уровнем депрессии связаны с деформацией и деструктивной организацией личностных структур, дефектным образом-Я, нарушающими установление здоровых объектных отношений.

4. Базовая психологическая функция алкогольного агента имеет свои особенности в каждой из рассматриваемых нами групп больных. Так, основной психологической функцией алкоголя в выборке мужчин больных алкоголизмом является снятие психического напряжения и осуществление коммуникации с внешними и внутренними объектами посредством сохранения с помощью алкогольного агента инфантильного функционирования психики больного. В выборке женщин токсическое вещество выполняет функцию защиты от напряжения, связанного с депрессией и слабой фрустрационной толерантностью, а также функцию возмещения связи с объектами привязанности.

В выборке больных алкогольной зависимостью с высоким уровнем депрессии алкоголь осуществляет функцию облегчения аффективной разрядки наряду с защитой от невротизации нарциссического типа. Для больных алкоголизмом с низким уровнем депрессии функцией алкоголя является защита от напряжения, возникающего на пути освоения связей с объектами реальности, «сглаживания» дефекта в функционировании психического аппарата.