|
Глава 1. Почему всё сложилось так, как сложилосьАвтор статьи: Екатерина Сигитова
И тут выхожу я – весь в белом!... В этой главе я хочу показать, как устроено взаимодействие пациента и врача технически, то есть - чем оно характеризуется и в каком поле происходит. Также расскажу совсем коротко, как всё было раньше, что изменилось и продолжает меняться, а что пока ещё упирается и остаётся, как было. Почему врач – тоже «родительская фигура»? Потому что многое из того, что он делает или призван делать, очень точно попадает в собирательный образ Родителя:
Хорошо это или плохо? Интересный вопрос. Человек, заболев, и без врача часто чувствует себя ребёнком (об этом я еще буду писать дальше в главе про состояние пациента) – и «хороший родитель» ему часто бывает очень нужен, поскольку уместное количество контроля, указаний и заботы помогает ускорить выздоровление. Когда врач вкладывается в диалог с пациентом, слушает его, сострадает и сочувствует, а также наблюдает и обеспечивает порядок и заботу – это полезно для пациента. Кроме того, так было много столетий, и, наверное, всё это время так было удобно для большинства с обеих сторон, иначе бы этот уклад столько не продержался. Но «врач-родитель» может влиять на ситуацию болезни и негативно. В целом, это происходит двумя способами:
Например, когда врач нарушает границы, когда он судит, когда не слышит нужд пациента, его желаний и решений; когда действует так, будто любой пациент – это несмышленый ребёнок, неспособный понять, что для него хорошо, а что нет, и т.д. – тогда он, практически, сводит на нет ту пользу, которую может принести родительская позиция в медицине. Потому что так он вынуждает пациента чувствовать только негативную часть детской позиции, и тратить часть сил на сражение с этим негативом, а не с болезнью. Исследователи, изучавшие отношения пациента и врача, называют такую «родительскую» манеру «доктор-центрированный подход» (‘doctor-centred’, Byrne & Long 1976). Это, по сути, патернализм, основанный на идее, что врач – главная фигура в ситуации, а пациент так глуп, что едва способен сотрудничать (об этом я ещё буду писать дальше, в главе про врачебную среду). Этот подход очень старый, ему, наверное, несколько столетий, и у него есть специфические черты. Врачи, работающие в этом подходе, чаще фокусируются на физических аспектах болезни и используют расспрос пациента только чтобы получить нужную медицинскую информацию (слышат только «голос медицины»). Их вопросы в основном закрытые, например: «Как давно у вас болит?», «Боль острая или тупая?». Этот подход даёт возможность врачу без помех проинтерпретировать проявления болезни и поставить диагноз, но даёт очень мало пространства для пациента. Врачи, работающие в «доктор-центрированном» подходе, смотрят на пациентов не как на равных себе, а как на «некие ошибки природы, сломанные глупые машины, которые им приходится с презрением латать» (с).
В таких случаях врачи часто переоценивают количество информации, которое они дали пациентам. Ещё они искренне верят, что пациенты были удовлетворены скудной коммуникацией с ними (для пациентов довольно трудно выразить своё недовольство тому, кто их лечит, но мало кто это учитывает. См дальше главу про перенос). При этом, исследования (например, Barry et al, 2000) показали, что всего около 10% пациентов озвучивают ВСЕ свои вопросы во время беседы с врачом. Наиболее часто озвучивается то, что прямо касается симптомов, лечения, диагноза. А вот такие вопросы, как беспокойство о будущем, о том, что может пойти не так, о побочных эффектах, о своих потребностях и желаниях, препятствующих лечению, о социальных и психологических контекстах болезни, например, о ведении хозяйства, сада, о сексе и др. – почти всегда остаются невысказанными. Вынужденное неозвучивание всех вопросов, по принципу замкнутого круга, ведёт к дальнейшему недопониманию пациента врачом, а следовательно – к излишним или недостаточным назначениям, к неиспользованию уже сделанных назначений и часто – к выпадению пациента из лечения вообще. Почему же развивался именно такой подход? Есть ли в нём плюсы? Было ли это чем-то оправдано? Я думаю, что да, плюсы есть, и долгое время они перевешивали минусы. Чем глубже закапываться в историю, тем больше была нужна строгая родительская фигура, несущая ответственность и управляющая. Медицинские знания в первые столетия развития медицины были скудны, противоречивы и неоднозначны. Они плохо распространялись, назначения не соблюдались, профилактика не проводилась и т.д. – желающие могут изучить историю медицины. Вероятно, заставить пациента лечиться можно было, только будучи Строгим Родителем. Поэтому врач, соответственно, и был им – тем, кто приходит в дом, безапелляционно определяет статус пациента (болен/здоров), и указывает всем членам семьи, что делать. Что изменилось и меняется сейчас? Очень многое. Несмотря на исторически сложившиеся в обществе установки, традиции и ограничения, родительские фигуры всё меньше и меньше влияют на нашу жизнь – как в социальном контексте, так и в других. Современный социум быстро меняется, вместе с ним меняются базовые ролевые модели, и мы быстро переходим от традиционно-семейных подходов к контрактным и партнёрским. Быстрее, чем, возможно, успеваем понять и переварить. Набирает очки относительно новый «пациент-центрированный подход» (‘patient-centred’). Его приверженцами всё чаще становятся молодые врачи – не в последнюю очередь потому, что их молодые же пациенты чаще ожидают партнёрства, чем люди более старшего возраста и пожилые. Также, современные пациенты всё чаще стремятся активно участвовать в консультации, задают вопросы, спрашивают объяснений и прояснений. Врачи, работающие в таком подходе, мало формализуют беседу и мало контролируют ответы пациентов, они приглашают их к равному общению, создавая атмосферу кооперации (им важен «голос пациента»). Их вопросы открытые – «Расскажите мне о боли», «Как вы себя чувствуете?», «Что усугубило болезнь?». Этот подход подразумевает, что врачи проводят больше времени, слушая пациентов и отбирая из их рассказа нужное; поощряют высказывание пациентами своих мыслей и чувств, проясняют и уточняют утверждения пациентов. В целом этот стиль более дружелюбный, множество опций не решается по умолчанию врачами, а подлежит обязательному обсуждению с пациентом, поскольку речь о его жизни и его здоровье, и окончательное право решения – у него. Ключевые аспекты пациент-центрированного подхода, к которому постепенно движется современная медицина:
Я надеюсь, что в будущем отношения «пациент и врач» будут всё менее родительско-детскими, и всё менее доктор-центрированными. Они станут более равноправными – не в сфере медицинских знаний, а в сфере прав, обязанностей, вовлечённости и ответственности. Это важно, потому что существующие исследования показывают тревожную картину, которая уже в середине ХХ века вносила свой вклад как минимум в 1/3 случаев лекарственной терапии (по данным Beecher, 1955).
ВЫВОДЫ Корни описанного патерналистского подхода очень мощные и крепкие, и потребуется очень много времени, чтобы вместо них отросли другие. В России – возможно, это займёт ещё больше лет, потому что патернализм встроен не только в медицину, но и в наш государственный строй, и в ментальность. С его помощью очень удобно всё контролировать и распределять, не заботясь о состоянии тех, кто оказался в «детской» позиции – потому что тот же самый патернализм даёт возможность таких оказавшихся вообще проигнорировать. Как это происходит на уровне схемы взаимодействия Родителя и Ребёнка в ситуации «пациент и врач»? Об этом – в следующих двух главах. ВОПРОСЫ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ
Ответы можно присылать мне на мейл katya (at) sigitova.ru, или писать в комментариях. Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|