Заключение по результатам психодиагностического исследования в практике медпсихолога

В экспертной практике медицинского психолога стоит ряд задач, решение которых требует времени и определенной профессиональной сноровки (особенно в случае экспресс-диагностики ВПФ). 12 лет проработав в медико-социальной экспертизе и, из них - 8 лет в практическом здравоохранении, мне захотелось сэкономить рабочее время, результатом чего стала разработка подобного шаблона заключения.

Будет ценным, если этот опыт окажется нужным моим коллегам по цеху (психологам-экспертам, медицинским психологам). В ранее опубликованной на данном сайте статье, мной был представлен вариант подобного заключения, но с описанием конкретного клинического случая.

Здесь мне показалось уместным представить сам шаблон заключения по результатам патопсихологического обследования. В том или ином варианте коррекции я пользуюсь им с 2007 года, а в службе МСЭ по Самарской области он использовался моими коллегами-психологами с 2009 года.

Напомню, что само обследвание позволяет оценить не столько структурные, а патологические функциональные нарушения в психической сфере. В этом виде заключений также проводится диагностика всех психических процессов (восприятия, памяти, мышления, речи, эмоционально-волевой и личностной сферы пациента). В среднем, используется около 15 проб/тестов.

Среднее время работы 1-1,5 часа. Иногда требуется дополнительная часовая встреча для полноценной диагностики нарушений.

Чаще всего патопсихологическое исследование применяется в психотерапевтической или психиатрической практике.

Показания для диагностики:

здоровые люди, имеющим временные психологические проблемы,
клиенты/пациенты, имеющие нарушения невротического или даже психотического уровней.
пациентам с черепно-мозговыми травмами, с ДЦП, энцефалопатиями различного генеза, с эпилепсией, после инсультов, и в связи с онкологией головного мозга (где не требуется диагностики точного очага поражений);
пациенты, страдающие зависимостями,
пациентам с психосоматическими заболеваниями,
после перенесенных операций,
с последствиями травм (электротравмы, переломы и т.п.), т.е. пациентам с широким кругом заболеваний.

Кроме того, в нем нуждаются пациенты, у кого есть подозрение на психическое заболевание - для дифференциальной диагностики подобных нарушений (какие виды нарушений можно лечить у психиатра, какие — у психотерапевта, какие — у психолога).

После патопсихологической диагностики, которая часто проводится на первой встрече, даются рекомендации по дальнейшей коррекции, назначается количество встреч с медицинским психологом (если это клиент может проходить коррекцию у психолога, а не у психотерапевта или психиатра).

Патопсихологическое обследование можно рекомендовать широкому кругу пациентов/клиентов психолога, психотерапевта, психиатра, и врачей иных специальностей.

ПСИХОДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ф.И.О.:. __________________________________________________________

Возраст: ____ Образование _________ Профессия ______________________

Трудоустройство: ________________ Семейное положение: ______________

Мед.диагноз:_______________________________________________________

Отношение к обследованию: ______________Контакт: ____________________

Мотив участия в экспертизе: __________________________________________

Склонность к установочному поведению: ________________________________

Цель исследования: когнитивные/эмоционально-волевые/личностные особенности

Использованные методики: стандартный набор патопсихол.методик,

шкалы: ___________________________________________________________

Жалобы (есть, нет; активные, пассивные): ______________________________

Из анамнеза:_______________________________________________________

__________________________________________________________________

В месте/времени/собств. личности ориентирован _________________________

Опрятность __________. На вопросы отвечает по существу/нет.

Особенности внешности и поведения: мимика___________________________.

Пантомимика: ______________________________________________________

Речь: не/правильная. Произношение не/страдает. Письмо: сохранно/нарушено (легко, умерено, выражено, отсутствует), чтение: сохранно/нарушено (легко, умерено, выражено, отсутствует),

Усвоение инструкций: с первого раза, требуется повторение/ упрощение; следует им, меняет по ходу выполнения. Вход в деятельность: быстрый, средний, медленный: Темп работ: равномерный, неравномерный; быстрый, средний, медленный. Работоспособность___________ продуктивность _______

Истощаемость ___________________. Помощь/коррекцию со стороны психолога принимает/игнорирует. Критика к своему состоянию сохранна/снижена/отсутствует. Доминирует реакция достижение успеха/избегание неуспеха. В ситуации фрустрации ______________________________ реакция с фиксацией на _________________________________________________________________

Актуальные планы: ___________________________________________________

Результаты обследования (по 4-м степеням нарушений: 1-незначительные, 2- умеренные., 3-выраженные, 4-значит. выраженные нарушения функций-н.ф., в соответствии с классификацией нарушений в МСЭ):

ВОСПРИЯТИЕ с н.ф.____ степени. Узнавание недостающих деталей (субтест WAIS)_____ из 9. Узнавание наложенных, зашумленных фигур ___из ____. «Немой» циферблат ____________________________________________________

ВНИМАНИЕ с н.ф. ____ степени. Объем слухо-речевой не/снижен ____ единиц; зрит. снижен ____ единиц + ____конфабуляций (проба «9 абстрактных фигур»). Данные по т.Шульте: _____с, _____с,_____ с,_____ с, ____с. ЭР(сред.время) _____с.; индекс врабатывамаемости = ____ (норма до 1); индекс психич. устойчивости = _____ (норма до 1). Проба Мюнстербергера: за _______с. _____ слов (норма за 2 мин. 24 слова). Обратный отсчет по Крепелину (100-7)= ______ ошибок; средний темп ____с.

Распределение: полный объем, недостаточно; концентрация: высокая, средняя, низкая; устойчивость: достаточная, недостаточная; переключаемость: достаточная, снижена, усилена; истощаемость: умеренная, быстрая, незначительная

ПАМЯТЬ с н.ф. ____ степени. Мнемограмма: ____________________, в ретенции: ______ слов из 10. Конфабуляции: есть/нет, персеверации: есть/нет. Точность _____________________. Слухо-речевая памятьболее/менее выражена, чем зрительная. Смысловое запоминание _________ выражено, чем механическое.

Долговременная память: _____________________________________________

МЫШЛЕНИЕ с н.ф. _____ степени. Абстрактно-логическое/конкретно-образное/наглядно-действенное. Интелл.уровень не/соответствует образованию. Обобщает на ______________________________ уровне.

Операционный компонент _____________________. Темп ассоциац.процесса __________________. Динамич.компонент ______________________________

Мотивац.компонент _________________Критичность мышления ____________

ЭМОЦ.-ВОЛЕВАЯ СФЕРА с н.ф. ____ степени. Доминирующий эмоц.фон: ____,

Устойчивый/эмоц.лабильность _________________________________________

Эмоц.экспрессия: высокая, низкая, средняя. Продолжительность аффекта: длительная, средняя, низкая. Эмоции адекватной/неадекватной направленности; уровень осознания/вербализации эмоций: низкий, средний, высокий. Контроль за аффектом усилен/ослаблен/адекватный. Эмоц.поддержка: чувствительность, нечувствительность; влияние на продуктивность деятельности: улучшает, не влияет, ухудшает. Доминируют эмоции стеничного/астенического спектра.

По шкале HDRS: д=___, т=____объективно: ______________________________

по шкале HADS: т=___, д=___ (_________________________________________)

по проективным методикам:____________________________________________

Личностные особенности_______________________________________________

Самооценка _____________________ Уровень притязаний __________________

Локус-контроль внешний/внутренний.

Тип отношения к болезни (ЛОБИ): _______________________________________

Итого: _______________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Патопсихологический симптомокомплекс: ___________________

_____________________________________________________________________

КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ ____СТЕПЕНИ (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные);
ЭМОЦИОНАЛЬНО-ВОЛЕВЫЕ НАРУШЕНИЯ ____СТЕПЕНИ (незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные);
ЛИЧНОСТНЫЕ НАРУШЕНИЯ _____ СТЕПЕНИ(незначительные, умеренные, выраженные, значительно выраженные);

ИТОГО: ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ _______СТЕПЕНИ

_________________________________________________________________

Проведена психокоррекционная беседа с пациентом/родственниками.

Психологический прогноз: положительный/ отрицательный/ неопределенный в виду наличия органических, функциональных нарушений в организме, ввиду личностных особенностей пациента, недостаточно эффективного лечения. Показания к консультации психиатра: есть/ нет. Показания для консультации психотерапевта: есть/нет.

Назначение мед.психолога:

групповые сеансы психокоррекции № ____ ;
индивидуальные сеансы психокоррекции № ____;
консультирование родственников пациента

Дата: ____/____/______г. Мед. психолог _________

Проведено:_________________________________________________сеансов

Результат психокоррекции:___________________________________________

Рекомендовано: ____________________________________________________

Дата: ____/____/______г. Мед. психолог _________

Литература:

1. В.М. Блейхер, И.В. Крук., С.Н. Боков. Практическая патопсихология, Р-н-Д, 1996.

2. Р.М. Войтенко. Социальная психиатрия с основами МСЭ и реабилитологии: СПб, 2002.

3. Г.Н.Носачев, Д.В. Романов. Основы патопсихологии, Самара, 2004.

4. П.В. Яньшин. Клиническая психодиагностика личности, СПб, 2007.