|
|
Две кожи человека: современная психоаналитическая теория о психосоматике кожных заболеванийАвтор статьи: Градовская Елена
Кожным болезням принадлежит особое место среди психосоматических расстройств. Во-первых, это связано с широкой распространенностью кожных заболеваний: ими страдают более 20 % населения (данные статистики ВОЗ). Во-вторых, и врачи, и пациенты подтверждают очевидность психосоматической природы кожных заболеваний: (в рамках медицинских исследований утверждается связь дерматозов со стрессами, депрессиями и др. психическими расстройствами; сами пациенты зачастую связывают начало болезни, ее обострение с сильными с сильными эмоциональными переживаниями, стрессами). Однако, механизмы и природа психосоматических связей в клинике дерматологических заболеваний остаются малоизученными. И здесь “наиболее глубокими являются идеи, разработанные в рамках психоаналитической теории психосоматических заболеваний. В первую очередь, это идеи З.Фрейда о соматических конверсиях и соматических эквивалентах тревоги, представления Ф.Александера о связи садомазохистических и эксгибиционистских наклонностей с кожными симптомами”[4]. Проблемы кожных переживаний и их роли в формировании образа телесного Я разрабатывались и продолжают активно изучаться в рамках психоаналитической теории. Среди наиболее заметных авторов данного направления - Э.Бик, Б.Бивен, И. Коган и Д.Анзье. В работе «Переживание кожи в ранних объектных отношениях» (1968) Э.Бик формулирует идеи о контейнирующей функции кожи и рассматривает случай нарушения данной функции. Э. Бик пишет: «…части личности в наиболее примитивной форме переживаются как не обладающие связывающей их силой, и поэтому они должны в известном смысле удерживаться вместе тем, что переживается ими пассивно, - кожей, функционирующей в качестве границы. Но эта внутренняя функция контейнирования частей Я первоначально зависит от интроекции внешнего объекта, переживаемого как способного выполнить эту функцию. Позднее идентификация с данной функцией объекта сменяет состояние отсутствия интеграции и вызывает фантазию о внутреннем и внешнем пространствах… Только после этого устанавливается стадия для осуществления процессов первичного расщепления и идеализации. … При отсутствии интроекции функция проективной идентификации непременно будет оставаться неослабленной, и проявятся сопровождающие этот процесс нарушения идентичности» [2, c.129]. Бик демонстрирует клиническими примерами, что неправильное развитие контейнирующей функции кожи может пониматься как следствие дефектов в процессе соответствия настоящему объекту, либо как следствие ослабляющих интроекцию фантазийных атак на него. Нарушение данной функции первичной кожи может привести к образованию «второй кожи», благодаря которой «восстанавливается зависимое от объекта положение через псевдозависимость, неуместное использование определенных психических функций или, возможно, врожденных талантов с целью создания субстрата для выполнения функции кожного контейнера» [2, c.130]. Э. Бик описывает различные виды формаций «второй кожи», сформировавшейся взамен истинного кожного контейнера: формацию мускульного типа контейнирования, сформированную младенцем в ответ на недостаточность контейнирования матерью и поощрения последней определенных моделей поведения от ребенка; формацию, напоминавшую «мешок картофеля», который находился «в постоянной опасности рассыпаться и потерять часть своего содержимого» у девочки с шизофренией: ненадежность этой второй кожи приводила к постоянному страху дезинтеграции у ребенка. Автор подчеркивала важность устойчивости и стабильности техники аналитика, поскольку при работе с подобными случаями особенно значимым является контейнирующий аспект аналитической ситуации. Постепенно в процессе терапии осуществляется идентификация с контейнирующим объектом, и развиваются адекватные внутренняя психическая и внешняя физическая оболочки. Вехой в осмыслении функций и смыслов кожи стали работы Д. Анзье, посвященные разработке концепта «Я-кожа». Если физическое ощущение кожи формируется в ходе осуществления холдинга матерью ребенка, то ее психическая репрезентация образуется в процессе интериоризации материнского холдинга. Я-кожа по Анзье – «это часть матери, прежде всего, ее руки, которая была интериоризована и которая поддерживает психическое функционирование таким же образом, как мать поддерживает тело ребенка, сообщая ощущение целостности и прочности». Нарушения кожных покровов могут иметь своей причиной нарушения, «дыры» в психической оболочке, которая может восстанавливаться в процессе психоаналитического лечения. И обратная связь - отсутствие первичной, физической опоры во внешнем мире в виде надежного материнского холдинга влечет за собой невозможность формирования психической «вторичной кожи» - интериоризации этой внешней опоры. Анзье пишет: «Внешняя опора на материнское тело ведет ребенка к достижению внутренней опоры на позвоночник как на твердую, прочную кость, позволяющую выпрямиться. Одно из предварительных ядер Я состоит в ощущении образа внутреннего материнского или общего родительского фаллоса, что обеспечивает в психическом пространстве процесс образования первой оси - способность поддерживать вертикальность и бороться против силы тяжести, и тем самым подготавливает опыт обладания собственной психической жизнью. Именно благодаря опоре на эту ось, Я может привести в действие самые архаические механизмы защиты, такие как расщепление и проективная идентификация. Но она может опереться на эту ось лишь в полной безопасности, только будучи уверенным в наличии зон близкого и стабильного контакта своего тела - с кожей, мышцами и ладонями матери (или людей из своего первичного окружения), а на периферии своей психики - во взаимном окружении психикой матери» [5]. Анзье сравнивает рамки терапевтической сессии с «материнским поддерживающим объятием», т.к. в этой защитной оболочке, создающейся и обеспечивающейся терапевтом, который выполняет роль «второй психической кожи», может разворачиваться мышление субъекта, а его возбуждение, вне зависимости от того, является ли оно внешним или внутренним, ограничивается» [5]. «Пространство воображаемого развивается из отношений, взаимовключающих тела матери и ребенка, с помощью двойного процесса чувственной и фантазматической проекции». Анзье считает, что ключевым элементом, влияющим на качество психического функционирования человека, является именно качество материнского холдинга, а не особенности процессов приема пищи и выделения, и, соответственно, предлагает свой терминологический аппарат, с акцентированием «укрывающих», «защищающих», «разграничивающих» аспектов физической и психической оболочек: «Опыт ребенка, касающийся прохождения поглощенных им продуктов через отверстия, конечно, важен, но отверстия могут восприниматься так или иначе лишь при наличии других весьма важных ощущений, какими бы расплывчатыми они ни были. Ребенок начинает воспринимать собственную кожу как поверхность, соприкасаясь своим телом с телом матери, при условии успокаивающего отношения привязанности к ней. И подобным образом он получает не только представление о границе между внешним и внутренним, но также и необходимую уверенность в постепенном овладении отверстиями, где происходит переход от внешнего к внутреннему и наоборот. Иначе говоря, ребенок может чувствовать себя уверенно в отношении функционирования отверстий только в том случае, если, помимо прочего, у него есть базовое чувство, гарантирующее ему целостность его телесного конверта» [5]. Анзье ссылается на работы Биона, и на его понятие психического контейнера, проводя параллель. Бион считает, что опасность деперсонализации связана с образом перфорированного, дырявого конверта, а также с тревогой вытекания жизненной субстанции через дырки, носящей, по мысли автора, первичный характер, - тревогой не только фрагментации, но опустошения. «Обычно эта тревога находила у некоторых пациентов достаточно точное метафорическое выражение: они описывали себя как яйцо с продырявленной скорлупой, через которую вытекает белок, и даже желток». Анзье говорит: «Единство поверхности тела ребенка и матери дает ребенку опыт, который ввиду своих эмоциональных качеств не менее важен, чем опыт сосания и дефекации (Фрейд) или фантазматического присутствия внутренних объектов, представляющих продукцию функционирования отверстий (М.Кляйн), поскольку обладает способностью стимулировать доверие, удовольствие и мышление. Материнский уход невольно стимулирует кожу во время купания и мытья ребенка, держания его на руках, при объятиях. Кроме того, матери прекрасно знают, сколько удовольствия приносит соприкосновение с кожей - и младенцу, и им самим - и своими ласками, играми провоцируют его специально. Малыш принимает эти материнские действия сначала как стимуляцию, затем как коммуникацию. Массаж становится message'м, посланием. Поэтому освоение речи требует предварительного установления такой ранней превербальной коммуникации» [5]. Взяв за основу метафору телесной и психической оболочек, Анзье с этой позиции объясняет базовые правила сеттинга. Так, например, запрет на прикосновения в психоанализе символизирует коннотацию, которая присутствует в случае адекватного окружения, и помогает ребенку перейти от «эхо-тактильной формы коммуникации» к формированию Я-кожи; психоаналитический сеттинг выполняет аналогичную функцию, и воссоздает эффект тактильного контакта, заменяя физическое психическим. Любая психическая активность по Анзье «прикрепляется» к биологической функции. Я-кожа находит себе поддержку в разных функциях кожи в обычном понимании. Кожа является экраном для проекции Я-Кожи. Анзье выделяет восемь функция Я- Кожи: 1. Мешок, который вмещает и удерживает внутри все, что там собрано хорошего и полноценного, такого, как молоко, забота, море ласковых слов. Так же как биологическая кожа выполняет функцию поддержки скелета и мышц, Я-Кожа выполняет функцию поддержки психики. Кожа, как орган, покрывающий всю поверхность тела, и в котором находятся все органы чувств, является вместилищем для Я-кожи. Данная функция осуществляется через реализацию материнского хэндлинга и холдинга. Я-кожа как психическая репрезентация формируется в играх, взаимодействии тела ребенка с телом матери. 2. Верхний слой эпидермиса защищает его чувствительный слой (в котором находятся окончания нервных волокон и тактильные рецепторы), и организм в целом от физической агрессии, радиации и перестимуляции. 3. Кожа как первичное средство коммуникации с Другим, место установления значимых отношений. Кроме того, поверхность, на которой отношения оставляют свои следы. 4. Мембрана органических клеток защищает индивидуальность клетки, различая чужеродные тела, вход которым она закрывает и похожие либо дополнительные субстанции, которые она решает впустить или присоединить. Соответственно, психическая кожа – это поверхность, которая обозначает границы с внешним миром и удерживает внутренний: барьер, защищающий нас от проникновения жадности и агрессии, исходящих от других людей или предметов. 5. Кожа – это поверхность, в которой находятся полости, содержащие в себе органы чувств, не связанные с осязанием. Я-кожа – это психическая поверхность, которая объединяет чувства разной природы, и выделяет эти чувства как фигуры на основном фоне – тактильной оболочке. Это – функция Я-кожи как посредническая, объединяющая чувства. 6. Кожа ребенка – это либидинально нагруженный объект для матери. Кормление и уход за ребенком сопровождаются кожным контактом, как правило, приятным, который подготавливает развитие автоэротизма и становится обычным фоном сексуальных удовольствий. Последние локализуются в особых зонах, где верхний слой эпидермиса более тонок, в связи с чем непосредственный контакт со слизистой оболочкой генерирует сильное возбуждение. Я-Кожа выполняет функцию сдерживания сексуального возбуждения, поверхности, на которой, в случае нормального развития могут находиться эрогенные зоны; Я-Кожа помогает осознавать разницу между полами и их взаимодополнительность. 7. Коже, как поверхности, постоянно сенсомоторно стимулируемой внешними возбудителями, соответствует функция Я-Кожи как регулятора либидинальных перегрузок психического функционирования. 8. Кожа как орган осязания, который может идентифицировать такие стимулы как прикосновение, жара-холод, и т.д., предоставляет непосредственную информацию о внешнем мире (которая немедленно подтверждается другими органами чувств). Я-Кожа выполняет функцию регистрации сенсорных тактильных следов и конструирования зеркала, в котором отражается реальность [6]. Б. Бивен в работе «Роль кожи в нормальном и аномальном развитии с заметкой о поэтессе Сильвии Плат» (1982) сделал обширный обзор психологии кожи и на клиническом материале и анализе творчества поэтессы продемонстрировал связи между патологическими психическими процессами и ранними кожными переживаниями [1]. Бивен акцентирует разграничение понятия образа тела от поверхности тела, приведя примеры реакций боли у некоторых больных шизофренией на атаку, которая совершается на некотором расстоянии от них, или фантомных болей у людей с ампутированной конечностью, ведущих себя так, будто эта конечность существует. «Представляется очевидным, что граница телесного образа – это не зеркальное отражение контура поверхности тела» [1, c. 198]. Автор предполагает, что кожа играет важную роль в эволюции схемы границы тела и первичную роль в основании структуры Эго. Клинический материал, приведенный в данной работе, иллюстрирует тесную взаимосвязь формирования психологического конструкта кожи с дефектами холдинга и контейнирования, а также возникновения соматических – кожных заболеваний и нарушений с трудностями психического функционирования. И, наконец, И. Коган в статье «Вторая кожа» развивает концепцию Э.Бик «вторая кожа», акцентируя ее идею о контейнирующей функции аналитической ситуации, являющейся ключевой для образования полноценной психической оболочки [3]. Автор описывает интереснейший клинический пример пациентки – дочери человека, выжившего и пострадавшего в период холокоста. Образы жестоко травмированных отца и матери воспринимались ей как поврежденные контейнеры, что стало причиной самодеструктивности пациентки. В начале лечения она также страдала от сильной угревой сыпи на лице. Коган рассказывает, что на первом интервью Кэй «стащила со стола несколько ручек и начала играть в странную игру, неистово разбирая ручки на части, а потом складывая их вместе…Наблюдая за ее работой по реконструкции целого из разрозненных частей, я поняла сообщение, которое она передавала мне через свою игру: свое желание, чтобы я заново собрала частицы ее собственного разрозненного Я и связала их вместе живительной силой» [3, c.247]. Ощущения несвязности, страха дезинтеграции, свидетельствующие о недостаточной Я-интеграции и ослабленной дифференциации между внутренним и внешним пространством – то, о чем писала Э. Бик, как о следствии невозможности идентифицироваться с контейнирующим объектом. «Ее отец, равно как и мать, были интернализованы в качестве эмоционально поврежденных контейнеров. Оба родителя проецировали собственные депрессивные и агрессивные тенденции на ребенка, таким образом, используя его в качестве Я-объекта для уменьшения громадного количества депрессии и самодеструктивности, которое для них могло быть роковым. Постепенная интернализация удерживающей обстановки в анализе и репрезентации аналитика в качестве эмоционально адекватного контейнера, «второй кожи», удерживающей вместе различные аспекты личности, в конечном итоге привела к более зрелому, лучше интегрированному Я» [3, c.262]. В параллели с данным процессом кожа на лице пациентки очистилась, и, таким образом, видимые изменения в состоянии внешней оболочки отразили изменения в состоянии оболочки внутренней. Хотя «лицевая ткань навсегда останется в рубцах» [3, c.259], что вызывает ассоциации с метафорой Балинта о заживлении «базисного дефекта», - раны, которая слишком глубока, чтобы исчезнуть бесследно. В настоящее время психоаналитической теорией продолжают активно разрабатываться концепты, связывающие биологическое и психическое функционирование индивида через единый образ – оболочек – телесной и психической. В период жизни человека, когда «не существует различия между соматическими и психологическими процессами», особое значение имеет сочетание надежного и стабильного физического ухода за ребенком и адекватного удовлетворения его физиологических потребностей с контейнированием – удовлетворением потребностей эмоциональных. Возможно, для матери на данной стадии развития ребенка эти две вещи также являются неразрывно связанными, и «достаточно хороший» холдинг не может являться таковым без эмоционального настроя на состояние ребенка и готовности поддерживать его психологически и перерабатывать его тревоги. Адекватный холдинг и контейнирование позволяют сформироваться физической и психической оболочкам, которые обозначают границы внутреннего и внешнего, и дают ощущение связности, целостности, соответственно, телесной и психической, выделению Я и не-Я, что составляет основу для последующего благоприятного физического и психического развития. Нарушения, разрывы, «дыры» в психической оболочке проецируются на оболочку биологическую – кожу, и могут манифестировать в различных кожных заболеваниях, а также в действиях, например, самодеструктивного характера, по отношению к собственной коже. Интернализация надежного контейнера аналитической ситуации способствует формированию или «заживлению» дефектов, воспалений кожных покровов.
Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|