Метод Сократовского диалога в КПТ

От автора: Одной из важнейших целей когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) является обучение пациентов правильному реагированию на дисфункциональные автоматические мысли, негативные образы и глубинные убеждения.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) применяет метод «Сократовского диалога», как активный обучающий способ эффективной проверки автоматических мыслей (АМ) на реалистичность. Терапевт задаёт ряд вопросов в определённой форме и последовательности, что позволяет пациенту самому формировать более функциональный и реалистичный взгляд на ситуацию.

В прошлой статье я рассказал о технике выявления автоматических мыслей (АМ). В этой статье вы узнаете, как:

выбирать ключевые АМ;
оценивать АМ при помощи «Сократовского диалога»;
проверять результативность процесса оценки;
причины, по которым пациент по-прежнему убеждён в АМ;
помочь пациенту самостоятельно оценивать АМ

Сфокусируйтесь на ключевых АМ

Когда терапевт выявил АМ, он проверяет, насколько важно сфокусироваться на ней сейчас и определяет, как мысль негативно влияет на поведение и эмоции пациента. Кроме того, терапевт прогнозирует вероятность: повторится ли в будущем эта мысль снова и вызовет ли негативные реакции.

Если терапевт замечает, что мысль до сих пор важна и вызывает дистресс — такую мысль необходимо обязательно оценить и детально проработать.

Пример диалога с пациенткой из практики:

Терапевт (обобщает): «Когда ваш преподаватель дал всем задание написать рассказ про любимого художника и выступить с ним перед классом, вам стало очень грустно, потому что вы подумали : «Я ни за что не смогу выступить перед всеми». В тот момент насколько вы были убеждены в реалистичности свой мысли и насколько вам было грустно?»
Пациент: «Я даже не сомневалась в этом и сильно загрустила».
Терапевт: «А сейчас, что с вашей убеждённостью и насколько вам грустно?»
Пациент: «Я уверена, что для меня слишком сложно выступить перед группой».
Терапевт: «И вы до сих пор переживаете насчёт этого?»
Пациент: «Да, сильно. Думаю только об этом».

Когда применяется процесс направляемого открытия

КПТ помогает пациентам использовать собственные негативные эмоции как сигнал, что автоматические мысли следует переоценить и найти им адаптивный ответ. В ходе работы, терапевт помогает пациенту выявить дисфункциональные мысли (АМ, образы, убеждения), которые влияют на его эмоции, физиологию и поведение. После того как важная АМ обнаружена — терапевт помогает её оценить.

Автоматические мысли лучше оценивать беспристрастно и структурировано, чтобы пациент не воспринял реакцию терапевта неубедительно и не был уязвлён.

«Сократовский диалог» помогает избежать таких рисков и состоит из списка вопросов:

Как выглядит ситуация?
Что я подумал или представил?
Какие есть доказательства того, что эта мысль верна?
Какие есть доказательства того, что она неверна?
Какое альтернативное объяснение можно дать случившемуся?
Что самое худшее может произойти, и как я с этим справлюсь?
Что самое лучшее может произойти?
Что скорее всего случится? Какой вариант развития событий самый реалистичный?
Как будут развиваться события, если я буду продолжать повторять себе эту мысль?
Что произойдет, если я изменю образ мыслей?
Если бы друг попал в аналогичную ситуацию и рассуждал так же, как я сейчас, что бы я ему посоветовал?
Что мне стоит сделать, чтобы разрешить возникшую ситуацию?

Примеры применения вопросов «Сократовского диалога»

Важно проинформировать пациентов, что не каждый вопрос подойдёт для оценки АМ и список вопросов — это полезный ориентир.

Пример беседы иллюстрирует, как оценить дисфункциональные мысли и составить стратегию дальнейших действий, используя вопросы «Сократовского диалога».

Вопросы о доказательствах. Пациенты могут найти доказательства своих АМ, тем не менее доказательства обратного они игнорируют. Поэтому важно выявить доказательства в пользу и против АМ пациента, затем обобщить полученную информацию.

Терапевт: «Давайте подумаем, какие доказательства того, что вы не сможете выступить с рассказом перед группой?»
Пациент: «Ну, я не помню, когда я в последний раз выступала перед кем-то. У меня совсем нет такого опыта. Уверена, что я растеряюсь, всё забуду и буду выглядеть глупо».
Терапевт: «А ещё что-то есть из аргументов?»
Пациент: «Ну, я совсем непубличный человек и обычно слушаю, когда другие что-то обсуждают».
Терапевт: «Есть что-то ещё?»
Пациент (после раздумья): «Нет, это всё».
Терапевт: « А давайте теперь подумаем, какие существуют доказательства обратного: что вы не растеряетесь и будете выглядеть уверенно?»
Пациент: «Ну, я буду готовиться каждый день и мне несложно будет рассказать про Ван Гога. Я много читала про него и даже писала сочинение на тему его жизни».
Терапевт (помогает пациенту найти другие ответы): «А были ли случаи, когда вы рассказывали о чём-то своим знакомым и они внимательно вас слушали?»
Пациент: «Ну-у-у, да... Когда в классе мы обсуждаем что-то интересное, я могу тоже что-то рассказать, что знаю. И обычно меня слушают».
Терапевт: «Понятно. С одной стороны, вы не помните, когда выступали перед всеми публично. Но с другой стороны, вы участвовали в общем обсуждении класса, когда что-то было вам интересно. Тогда вы видели, что другие вас слушают и вы не чувствовали себя глупо, даже наоборот. А если вы подготовитесь, то сможете рассказать много увлекательного про Ван Гога. Верно?»
Пациент: «Да, действительно».

Вопросы на альтернативное объяснение предлагают найти пациенту, как и чем можно ещё объяснить случившееся, из-за чего пациент расстроился.

Терапевт: « Давайте разберёмся. Если вы действительно растеряетесь, что ещё могут подумать люди, видя, что вы волнуетесь, кроме как “она плохо подготовилась к выступлению”?»
Пациент: «Сложно сказать».
Терапевт: «Что вы можете подумать, когда заметили, что другой человек волнуется при выступлении?»
Пациент: «Возможно, ему непривычно выступать перед публикой, и он переживает».

Вопросы на «декатастрофизацию» помогают, когда пациенты предсказывают наихудший сценарий развития ситуации. В таком случае важно узнать у пациента: какие его наихудшие опасения и как он поступит, если так всё и произойдёт.

Терапевт: «Расскажите, а что самое ужасное может случиться в этой ситуации?»
Пациент: «Наверное, самое ужасное, что все слова вылетят у меня из головы. Я буду стоять и молчать. Все подумают, что я не подготовилась».
Терапевт: «А если такое произошло, то как бы вы с этим справились?»
Пациент: «Я бы расстроилась и могла даже заплакать».
Терапевт: «А вы видели, когда другие волнуются и переживают? Вы думали о таких людях плохо?»
Пациент: «Да, видела. Я не думала плохо, наоборот, мне хотелось их поддержать».
Терапевт: «То есть, если вы будете волноваться, люди увидят это и не осудят вас?»
Пациент: «Да».
Терапевт: «Так как бы вы справились?»
Пациент: «Я могла бы сказать, что волнуюсь и попросила группу поддержать меня».

Вопросы о лучших и реалистичных вариантах развития помогают пациентам понять, что их негативные прогнозы вряд ли исполнятся.

Терапевт: «А что самое лучшее может произойти?»
Пациент: «Я подготовлюсь и расскажу самые увлекательные моменты жизни Ван Гога. Многим будет интересно»
Терапевт: «Что скорее всего случится?»
Пациент: «Я подготовлюсь и расскажу. Если буду волноваться — скажу всем, что я волнуюсь. А если забуду слова, то буду подсматривать в план на бумаге».

Вопросы о последствия автоматических мыслей помогают пациенту оценить, какие эмоции он испытывает и как себя ведёт, когда верит своей АМ. Как могут измениться его эмоциональные и поведенческие реакции, если бы он мыслил иначе.

Терапевт: «К каким последствиям будет приводить мысль о том, что вы не сможете выступить с рассказом?»
Пациент: «Я буду грустить и у меня не будет желания что-либо делать».
Терапевт: «Что будет если вы измените образ мыслей?»
Пациент: «Почувствую себя лучше и мне будет легче подготовиться».

Вопросы на «дистанцирование» предлагают представить, чтобы они посоветовали близкому человеку в аналогичной ситуации, затем узнать, насколько такой совет применим в их жизни. Это поможет пациентам отстраниться от проблемы и расширить свой взгляд на ситуацию.

Терапевт: «Давайте представим, что вашей близкой подруге предложили выступить перед группой, а она боялась, что у неё ничего не получится. Что вы ей посоветуете?»
Пациент: «Я бы посоветовала сделать всё возможное, чтобы подготовиться к выступлению. А если не получится и она будет переживать — попросить поддержки у класса и сказать о своём волнении».
Терапевт: «А в вашем случае такой совет применим?»
Пациент: «Думаю, что да».

Вопросы на «решение проблем» предлагают пациенту подумать, как теперь стоит действовать, чтобы разрешить возникшую ситуацию.

Терапевт: «Как вы думаете, что можно начать делать прямо сегодня, чтобы решить проблемную ситуацию?
Пациент: «Я могла бы каждый день писать по одному абзацу к рассказу. Это бы заняло полчаса каждый день. Так я лучше подготовлюсь и буду чувствовать себя увереннее».

Оцените, как пациент изменил оценку АМ после ответов на вопросы

После проделанной работы, попросите пациента оценить, насколько изменилась его первоначальная оценка АМ (в процентах или по шкале силы: слабая, средняя, сильная, очень сильная) и как изменилось его эмоциональное состояние. Уточните, что помогло добиться улучшения.

Терапевт: «Прекрасно! Давайте ещё раз оценим достоверность вашей мысли: «Я ни за что не смогу выступить перед всеми». На сколько процентов вы оцениваете её реалистичность сейчас?»
Пациент: «Не очень реалистично. Наверное, процентов на 30».
Терапевт: «Чудесно. А насколько вам грустно?»
Пациент: «Совсем не грустно».
Терапевт: «Отлично. Я рад, что упражнение принесло пользу. Давайте подумаем, что вам помогло улучшить своё состояние?».

В диалоге терапевт помог пациенту оценить свою дисфункциональную АМ с помощью стандартных вопросов. Однако многим пациентам вначале сложно включиться в процесс реагирования и оценки АМ. Если пациент испытывает трудности, можно попросить его подвести итог обсуждения, а затем составить копинг-карточку, основанную на выводах пациента:

Причины, по которым пациент может по-прежнему быть убеждён в правдивости иррациональной АМ

Есть более важные и невыявленные АМ. Пациент назвал АМ, не влияющую на его настроение и поведение, но за ней скрываются другие мысли или негативные образы, которых он может не осознавать.

Оценка АМ прошла поверхностно или неадекватно. Пациент заметил АМ, но тщательно не оценил или отверг её — негативные эмоции не снизились.

Собраны не все доказательства в пользу АМ. Формулировка адаптивного ответа снижается, если терапевт недостаточно уточнил о подробностях ситуации пациента и тот не привёл всех аргументов в пользу АМ. Пациент может эффективнее найти альтернативное объяснение ситуации, когда терапевт помогает ему собрать все доказательства в пользу АМ.

Автоматическая мысль — глубинное убеждение. В этом случае разовая попытка переоценить АМ не приведёт к изменению восприятия и реакций пациента. Потребуются методики для корректировки убеждений, которые применяются постепенно.

Пациент осознаёт, что АМ искажена, но чувствует по-другому. Тогда необходимо найти убеждение, лежащее в основе АМ, и тщательно исследовать его.

Как помочь пациенту справиться с вопросами самостоятельно

Убедитесь, что пациенты способны воспользоваться «Сократовским диалогом», и они понимают, что:

оценка АМ изменит их эмоциональное состояние;
они могут справиться с вопросами самостоятельно;
не все вопросы подходят к разным АМ.

Если терапевт предполагает, что пациент будет строго себя судить за неидеальное выполнение задания — предложите пациенту представить ситуацию, когда выполнить задание сложно и расспросите о его возможных мыслях, эмоциях и чувствах. Напомните пациенту, что оценка мыслей — навык, который вы поможете ему освоить в течение следующих сессий.

Когда терапевт вместе с пациентом эффективно разобрали вопросы из «Сократовского диалога», можно дать ему список вопросов для самостоятельной работы. Важно объяснить пациенту, что ежедневная работа над всеми вопросами и над каждой АМ может быть утомительной, именно поэтому терапевт предлагает перечитывать заметки в течении дня и они вместе составляют копинг-карточку:

Проверка дисфункциональных АМ на достоверность дает возможность увидеть ситуацию с другого ракурса. В результате запускаются процессы переоценки прошлого опыта, возникают новые идеи и формируется новый взгляд, который реалистичнее отражает ситуацию, что положительным образом влияет на качество жизни человека.

Подписывайтесь на мои публикации, Вас ждёт много интересной и полезной информации!