Истерический невроз(выдержка из книги"Практическая неврозология")

В качестве предрасполагающего конституционального фактора, облегчающего истерические формы реагирования, психиатры-практики подчеркивают роль дисгармоничного психофизического инфантилизма. Такие люди обладают утонченным, как бы подростковым телом, так называемым инфантильно-грацильным сложением, как правило яркой, выразительной внешностью с сохранением детских черт (Юдин Т. И.,1926). Некоторые исследователи связывают физический инфантилизм с условной желательностью незавершенной сепарации. Такой человек сохраняет детскость как способ привлечения заботы и возможности отказа от ответственности. Их отличает особый импрессионистический стиль восприятия, с подвижностью «фигур» восприятия, легкой переключаемостью от темы к теме, высокой эмпатийностью и специфической интуитивной чувствительностью к реакциям окружающих. В мышлении сохраняются элементы наглядно-образного, характерна живость процессов возбуждения и чрезвычайно высокая внушаемость, способность воспроизвести и воплотить любое внешне наблюдаемое поведение и имитировать любое переживание. Они являются прирожденными актерами. Высокая внушаемость сочетается с элементами незрелости мышления, сохранением элементов детского магического и архаического мышления (Семке В. Я.,1988; Семке В. Я., Белокрылова М. Ф.,2006) с верой в возможности внешнего воздействия и чудесного исцеления.

Им свойственна детская непосредственность мышления, выводы часто категоричны и основаны на эмоциональной реакции, а не на системе аргументов. В групповой ситуации они как бы «думают вовне», озвучивая риторические вопросы и сомнения, либо демонстрируя растерянность, вовлекая окружающих в групповой мозговой штурм. Мышление остается по-детски эгоцентричным. Хотя эгоцентрический характер подобных рассуждений ими не всегда осознается.  Эти особенности лиц, страдающих истерическими расстройствами, позволили Шарко называть истерию «великой притворщицей и симулянткой».

Магическое мышление истериков побуждает их искать подобные же способы исцеления. Они с готовностью отдают большие деньги целителям, в поисках одномоментного исцеления. Иногда сам факт оплаты является терапевтическим фактором, потому что размер вознаграждения в разы увеличивает плацебо-реактивность истерических пациентов. В целях защиты самооценки резко усиливается позитивный компонент внушаемости, и достигнутый целебный эффект может напрямую зависеть от суммы гонорара. Склонные к соматизации и внушаемости, истерические пациенты с готовностью приобретают БАДы, используют различные методики самоочищения. Экзотические гипотезы о патогенезе расстройств пользуются у них большой популярностью. В частности, идеи о чистке организма от скрытых паразитов, якобы вызывающих нервные расстройства, уходящие корнями в глубокое прошлое. В 19 веке, наряду с «маточной теорией» истерии доминировало представление, о том, что истерические симптомы вызваны внедрением в генитальную область особого рода паразитов, «психических лярв», побуждающих к промискуитету, вызывающих генитальный зуд и вегетативные симптомы. Идея внешнего внедрения, проникновения через барьеры кожи слизистых, свойственная пациентам разной личностной организации (истерической, шизоидной, параноидной) отражает в разной степени звучание оральной проблематики инкорпорации, интроекции и внедрения, со свойственной этим организациям личности изначальной слабостью границ и блокированием функций отвержения и отвращения по отношению к неприемлемым способам обращения с ними.

Как указывает Д. Шапиро истерическое мышление «…это не восприятие фактов и разработка суждений, а восприятие интуиции и впечатлений».  И. П. Павлов также отмечал, что у лиц с художественным типом восприятия подкорковые реакции развиваются бурно при условии частичного торможения корковых реакций. Современные исследования помогли верифицировать действие подобных процессов. Это закладывает физиологическую основу для диссоциативных феноменов, легко воспроизводимых искусственно во время индукции трансовых состояний. Художественный тип мышления облегчает подсознательное телесное фантазирование, которое способствует довольно точной имитации внешних проявлений соматических расстройств, кажущихся для пациента реальными.

Большое значение для закрепления инфантильного реагирования имеет и тип воспитания в семье (Ковалев В. В.,1979; Эйдемиллер Э.Г., Юстицкис В., 1990). Тенденция к преувеличенному поиску внимания и признания может формироваться компенсаторно, как результат гипоопеки со стороны родителей, когда ребенок вынужден гипертрофировать эмоциональные реакции для того, чтобы привлечь внимание заботящихся лиц. Противоположный тип воспитания, так называемая потворствующая гиперопека или воспитание по типу «кумира семьи», часто маскирует проблемы в супружеской диаде под видом детоцентрированной направленности. Ребенок выполняет функции нарциссического расширения родителей, «фамильной гордости», одновременно скрепляя отчужденную и полную противоречий супружескую диаду. Ребенок в такой семье очень рано понимает, что власть над ситуацией принадлежит ему, и старается включится в скрытый конфликт родителей. В дисфункциональных семьях неразрешенные задачи сепарации могут накапливаться в поколениях, бабушки и дедушки могут дискриминировать родителей, включая ребенка в борьбу и используя его эмоциональные реакции и соматические симптомы как средство борьбы за власть и влияние.    Эти условия среды закрепляют инфантильные формы реагирования и во взрослом состоянии, часто подкрепляются со стороны значимых лиц, которым приятна инфантильная зависимость истериков. Страх перед возможными противоречиями и конфликтами побуждает истерические личности добиваться слияния путем имитации и регрессии. Освоенный ими способ управления внешней ситуацией путем использования регрессии приводит к развитию истерических расстройств, характеризующихся легкостью конверсионной соматизации.

 Клиническая картина и патоморфоз истерических неврозов

Симптоматика истерии крайне изменчива. Начиная с ранних веков, исследователи замечали ее способность принимать самые различные формы и очертания. В 19 и начале 20 века наиболее распространенной формой проявления истерии был истерический припадок. Проявлялся он тонико-клоническими судорогами, также как эпилептический, однако полной утраты сознания и контроля над сфинктерами при этом не отмечалось. Такой припадок обычно развивался после психотравмирующего воздействия, после периода нарастания психоэмоционального напряжения, при большом скоплении зрителей. Пациенты чаще падали так, чтобы не подвергнуть себя травмам, эти приступы часто сопровождались криком и бурным выражением эмоций. Характерным признаком является так называемая «истерическая дуга», во время которой пациент выгибается, опираясь на затылок или на пятки. Сторонники «маточной теории» истерии интерпретировали истерическую дугу как форму сексуальной провокации, отмечая, что чаще всего подобные проявления возникают у неудовлетворенных девственниц, либо одиноких вдов.

Также распространены были истерические нарушения моторики в форме псевдопараличей—с затрудненностью походки, пошатываниями, покачиваниями и падениями. Поведение пациентов имитировало поведение больных с последствиями инсультов, однако у них не было характерного для постинсультного больного изменения рефлексов. Частыми были выпадения отдельных сенсорных функций - например, зрения. По сведениям некоторых биографов ефрейтор немецкой армии Шикльгрубер, подвергшийся во время атаки французов газовой атаке, на некоторое время, потерял зрение. В течение двух недель он лечился в неврологической клинике, будучи   уверенным, что потерял зрение навсегда. Но пытливый лечащий врач Эдмунд Форстер сразу расценил его расстройство как функциональное, не найдя признаков органического поражения, и провел курс гипнотерапии. Во время сеансов он якобы внушал, что его пациент не только прозреет, но и увидит новую, возрожденную великую Германию. Он делал так, якобы потому, что знал, как болезненно его пациент переживает поражение немецкой армии в войне. И действительно, через какое-то время зрение пациента полностью восстановилось, а перенесенное «чудо» усилило в нем веру в собственную исключительность и избранность.

Помимо имитации соматических заболеваний, были распространены истерические индуцированные психозы. Их содержанием являлись идеи колдовского воздействия, насылаемого ведьмами. У того, кто стал жертвой порчи, появлялись признаки нарушения функции желудочно-кишечного тракта, тошнота, иногда рвота. Иногда поведение пациентов сопровождался моторной бурей, криками, воплями, заканчиваясь все теми же припадками. Демонстративность и театральность проявлений истерических пациентов в сочетании с высокой внушаемостью приводила к развитию массивных психических эпидемий. Наиболее известные из них─ эпидемия в Лурде (Франция) и более поздний процесс 19 века над салемскими ведьмами (США), обвиненными в колдовстве. Основой преследования стали описания сатанинских оргий в средневековом руководстве «Молот Ведьм» и опора на ряд приведенных там специфических признаков. Например, в качестве доказательства, обнаженную женщину кололи иглой, и если обнаруживали участки, не чувствительные к боли, то обвиняли в сговоре с нечистой силой. Яркая внешность и сексуальная привлекательность, живая эмоциональность также служили признаками, указывающими на связь с дьяволом. Исторически это было связано с практикой древних дионисийских культов плодородия, обожествлявших плодородие, материнство и служивших основой тайных языческих культов традиционных для европейских народов в дохристианскую эпоху.  

Индукция является биологически обусловленным феноменом (Самохвалов В.П.,2018). Так, мышей с хроническим зудом органической природы, помещали в рядом расположенных клетках со здоровыми мышами. Наблюдение чешущейся мыши уже через пять секунд вызывает у здоровой мыши нестерпимое желание почесаться. Явление «психического заражения», как и эмпатию, связывают работой зеркальных нейронов префронтальной коры головного мозга (Rizzolatti G.,2004) и наличием связи зрительной коры с супрахиазматическим ядром гипоталамуса. Таким образом, имитативное поведение животных связано с непосредственным восприятием способа реакции—«эмоциональным заражением». У человека индукция может быть запущена при помощи второй сигнальной системы, непосредственной передачи идей, запуском идеодинамических, идеосенсорных и идеомоторных реакций. У каждого из нас заложена способность к диссоциации и трансу, которая достигает максимума в пограничной ситуации и условиях коллективной регрессии. В таком случае индуктором выступает не только конкретный человек или группа лиц, а регрессирующая толпа.

В наше время наблюдение групповых диссоциативных феноменов возможно на сеансах «целительства», якобы проводимого «потомственными ведьмами», «ведущими космоэнергетами», и «контактерами с иными измерениями». Обычно внимание аудитории приковано к фигуре целителя(целительницы), которые читают молитвы или совершают пассы перед лицом аудитории под музыку Бортнянского, фокусируя внимание зрителей. А в это время индуктор, хорошо поставленным голосом, суггестирует аудитории различного рода диссоциативные феномены (потерю чувствительности, наплыв воспоминаний о возможной «порче», путаницу во времени). «Подсадные утки» в аудитории индуцируют большинство, подавая пример для имитации (совершают стереотипные движения, имитируют говорение на иностранных и непонятных языках, совершают рвотные движения и надрывно кашляют). В таких условиях резко усиливается гипнабельность и внушаемость, и вместо индивидуальной логики начинает действовать логика толпы (регрессивное стайное поведение).

Индукция примитивного расщепления, с использованием диссоциации рациональных и эмоциональных процессов, бинарных оппозиций, дихотомического мышления, позволяет до некоторой степени направлять деструктивную энергию социально-индуцируемых истерических феноменов в нужное организаторам русло. Подобные технологии работы с аудиторией прослеживаются в искусственно социально-индуцируемых процессах, носящих ярко-выраженную политическую окраску («цветная революция», «арабская весна», «голосуй сердцем»). 

Конверсионные расстройства, сопровождающиеся явлениями нарушения равновесия (астазии-абазии) и диссоциативные амнезии, редко проявляющиеся в мирное время, довольно часто встречаются    в условиях угрожающего жизни стресса. Например, случаи командной истерии, когда больные как будто бы продолжают находиться в условиях боевых действий, выкрикивают команды, не полностью осознают окружающую обстановку на фоне суженного сознания. Или конверсионные псевдопараличи, развивающиеся у призывников, которые подлежат мобилизации. Данные расстройства вновь стали чаще проявляться во время боевых действий в Афганистане и в период кровавых гражданских боестолкновений на постсоветском пространстве.

Острая психическая травма довольно легко запускает механизмы защиты, связанные с отрицанием, диссоциацией, конверсией и соматизацией. В относительно спокойные и мирные периоды соматизация и конверсия, лежащие в основе формирования психовегетативных расстройств отражает работу психологических защит, способствующих формированию сомато-центрированной внутренней картины болезни. Восприятия психогенного по сути невротического страдания как телесного заболевания представляет собой защитный маневр психики. Оно дает возможность устранить из сознания беспокоящие переживания, относящиеся к психотравмирующей конфликтогенной ситуации («первичная выгода») и использовать симптом для подсознательной манипуляции окружением с извлечением тех преимуществ, которые дает роль больного («вторичная выгода»). Условная желательность невротического и конверсионного симптома приводит к тому, что страдающий соматоформных расстройством прочно вживается в роль больного и не желает расставаться со своим страданием, активно демонстрируемым близким. Такие пациенты обычно отрицают какую-либо связь возникшего расстройства с психогенными факторами, настроены преимущественно на применение психофармакотерапии, мало мотивированы к применению психотерапии, и всячески подчеркивают низкую эффективность психосоциального вмешательства. В странах с развитой страховой медициной, где применяется операционализированная психотерапевтическая диагностика, наличие соматоцентированной картины болезни является основанием для удорожания стоимости курса, так как для патогенетической психотерапии, направленной на устранение системных причин страдания, потребуется значительно больше времени в связи с сопротивлением.

Тенденция к соматизации является регрессивной, и, если система социальной, в том числе и медицинской помощи, направлена на поддержку регрессии (инфантилизма, зависимости, слабости и беспомощности), скрыто поощряет рентные установки, усиливающие вторичную выгоду, это способствует росту соматоформных расстройств. Таким же образом, конверсию скрыто стимулируют так называемые «психосоматические семьи», где страдание, связанное с преодолением соматического заболевания, романтизируется и идеализируется, и является способом поддержания самоценности. 

Возросший уровень жизни населения, относительно безопасная социальная среда с минимальным объемом социальных гарантий, снижение витальных угроз (голода, войн, эпидемий) привели к изменению клинической картины истерического невроза и смещению проявлений соматизации из сферы двигательных и чувствительных нарушений в сферу психовегетативных расстройств (сосудистых, нейроэндокринных, сексуальных, псевдосоматических).

Еще в 1968 году A.Fernandes провозгласил «конец истерии и начало эры ипохондрии». При этом истерические психозы, так ярко проявлявшие себя в Средние Века и в начале Нового времени, стали встречаться значительно реже. Явления изменения клинической картины (патоморфоза) во многом обусловлены социальными причинами (Семке В.Я,1980; Ромасенко Л.В.,1993; Абабков В.А.,1990).  Общество потребления также скрыто стимулирует соматизацию за счет свойственного рыночной ориентации тщеславия, поощрения телесной привлекательности и различных видов «магической фармакологической помощи». Распространители БАДов, «волшебных таблеток», «современных средств избавления от паразитов» получают большие прибыли за счет эксплуатации соматоцентрированной картины болезни у пациентов с соматоформными расстройствами. В современной цивилизации скорость намного выгоднее качества и долговечности. Поэтому механистическая модель современной медицины — «сломался-съел таблетку-встал в строй», все чаще овладевает представлениями как пациентов, так и врачей, что в конечном счет приводит к снижению спроса на психотерапию.

По некоторым данным (Wampold B.,2003) обращаемость к психотерапевтам сократилась в США почти на треть. Применение психофармакологии с одной стороны, позволило добиться успеха в тех случаях, где соматоформные расстройства сочетались с аффективными (например, в лечении соматизированных дистимий), с другой стороны перевело часть пациентов с затяжными неврозами в разряд зависимых от психоактивных веществ (бензодиазепиновой группы).

 У таких пациентов меняется клиническая картина расстройства, проявлениями становятся более тусклыми, но в тоже время более стойкими. Изменения происходят и в психоэмоциональной сфере — сужается круг интересов, возникает стойкая ипохондрическая фиксация, присоединяются вторичные соматические расстройства, вызванные бесконтрольным применением фармакологических средств. Необоснованное назначение психофармакотерапии без рекомендации курса психологической терапии у пациентов данной группы усиливает вторичную выгоду и способствует хронизации процесса, и «уходу в болезнь».