Кошмары: диагностика и коррекция

Кошмарное расстройство — это расстройство сна, которому характерно появление повторяющихся дисфорических и/или тревожных сновидений, сопровождающихся страхом. Они являются проявлением интенсивной психической деятельности человека в фазе быстрого сна, которая длится около 10-20 минут, и зачастую сопровождаются пробуждениями (около 1-2 раз за ночь).
 Следует разделять сны с преобладанием кошмаров и "плохие" сны:

Кошмары

 — это яркие, тревожные или пугающие сны, вызывающие резкое пробуждение;

Плохие сны

 — это очень тревожные, неприятные сны, которые не вызывают пробуждения.

При возникновении ночных кошмаров часто повышается симпатический тонус нервной системы, о чём свидетельствует учащённое сердцебиение, повышенное потоотделение и симптомы тревоги после пробуждения.

Чаще всего кошмары возникают в детском и молодом возрасте и являются индикаторами наличия страхов, агрессии и переживаний разлуки. До подросткового периода у 5-50% детей возникают тревожные сны с преобладанием кошмарных сценариев. Как минимум об одном эпизоде кошмаров в год сообщают 50-85% молодых взрослых (19-35 лет). Ежемесячно сталкиваются с кошмарами 29% взрослых людей (35-55 лет). Среди людей позднего возраста (55+), особенно с личностной тревожностью или наличием генерализованного тревожного расстройства, тревожные сновидения и кошмары довольно распространены (11-17,1%).

Кошмарные сны чаще возникают среди женщин, чем среди мужчин. Это связано с половыми различиями в стилях подавления и преодоления проблем, нейробиологическими различиями в эмоциональной регуляции, большей склонностью к избегающему, подавляющему поведению и эмоциям.

Кошмары часто бывают спонтанными — они не всегда связаны с тем или иным фактором,однако могут быть вызваны множеством биопсихосоциальных причин, к которым можно отнести:

нарушения настроения и присутствие тревоги;

изменения гигиены сна (употребление еды перед сном), частичное или полное неудовлетворение потребности сна (осознанный отказ от сна или принудительный отдых);

синдром беспокойных ног; наличие хронической

или страха сна;

когнитивные нарушения;

(боязнь темноты или замкнутого пространства);социо-эмоциональные стрессы (развод, распад отношений, заболевание или смерть любимого человека, финансовый стресс и другое);

синдром хронической усталости;

перенесённая физическая и психологическая травма;

злоупотребление лекарствами (бета-блокаторы, некоторые СИОЗС, этанол) и феномен их отмены (например, отмена приёма бензодиазепинов, снотворных и отказ от алкоголя).

К симптомам кошмаров следует относить:

• повторные случаи длительных, крайне дисфорических (мрачных) и хорошо запоминающихся снов, которые обычно включают в себя тематику угрозы выживания, безопасности и физической целостности;
• возникновение сновидений во второй половине основного эпизода сна;
• быстрое появление чувства бдительности сразу после пробуждения от сновидения, при этом ориентированность сохраняется.

Темы кошмаров

Темы ночных кошмаров у каждого человека индивидуальны и зависят от его психологического состояния. Чаще всего во сне люди проживают следующие "сценарии" кошмаров:

невозможность быстро бежать, спасаясь от какой-то опасности, обездвиженность;падение с большой высоты (иногда в пустоту), застревание;неудача (например, опоздание на важную встречу), беспомощность (не получается закричать при возникновении опасности, позвать на помощь);несчастный случай, проблемы со здоровьем, собственная смерть;физическая агрессия, преследование и убийство;потеря близких людей, быть свидетелем их смерти или иных неприятных ситуаций, связанных с близкими людьми;стихийные бедствия, войны, конец света.

Патогенез кошмаров

Сновидения выполняют адаптивную функцию психики человека. И хотя возникновение кошмаров часто рассматривают как один из маркеров нарушения общего адаптивного процесса, кошмарные сны всё же положительно связаны с попытками подсознания справиться с микрострессами или затяжным, накопленным стрессом.

Однозначного механизма возникновения кошмарных сновидений не существует, однако есть ряд фактов, связанных с таким нарушением сна.

Согласно нейрокогнитивной модели появления кошмаров, в основе развития кошмаров лежит определённый личностный стиль реагирование на стрессовые события, который можно описать как интенсивный, реактивный, эмоциональный (с ярким воображением), катастрофизирующий.

Возникновение кошмарных сновидений может быть связано с изменениями в "психологических границах" человека. Так, выделяют «тонкие» и «толстые» границы личности. Часто люди, страдающие от кошмаров, обладают именно "тонкими" психологическими границами: они, как правило, более эмоциональны, открыты и чувствительно реагируют на все изменения во внешней и внутренней среде.^[6]

Ещё одним фактором возникновения кошмарных снов у взрослых людей является появление таких сновидений в детстве.

Генетические факторы становятся причиной 45% случаев кошмаров в детском возрасте и 37% случаев во взрослом возрасте. Они вызваны спецификой функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси — так называемого "аппарата бодрствования". Если обычно во сне данная система расслаблена, то во время кошмаров она находится в состоянии гипермобилизации — напряжены все органы чувств, что не даёт организму полноценно отдохнуть.

Часто кошмары наблюдаются в структуре иных психических симптомов и расстройств. Так, накопленное напряжение и травматические события усиливают психологический стресс и приводят к нарушению сна, что приводит к появлению и поддержанию кошмарных сновидений. Также кошмары могут быть связаны и с другими нарушениями сна, например, хронической бессонницей (трудности засыпания, частые ночные пробуждения) и проблемами с дыханием во сне (апноэ сна).

Ещё одним механизмом возникновения кошмарных сновидений является синдром отмены. Например, отказ от приёма бензодиазепинов (психоактивных препаратов, уменьшающих тревожность) сопровождается эффектом "отдачи" быстрого сна с увеличением количества сновидений, в том числе и кошмаров. Такой же эффект наблюдается при резкой отмене препаратов АДР (агонистов дофаминовых рецепторов), применяемых при болезни Паркинсона, и гипотензивных средств.

В зависимости от причин возникновения выделяют два вида кошмаров (классификация по Б. Хаслер):

• идиопатические кошмары — кошмарные сновидения, появляющиеся по неизвестной причине, т. е. они не связаны с определённым травматическим событием или посттравматическим стрессовым расстройством;
• посттравматические кошмары— кошмарные сны,являющиеся частью стрессовой реакции, которая возникает после воздействия травматического фактора, либо возникающие во время острой стрессовой реакции или посттравматического стрессового расстройства.

По частоте возникновения различают три степени тяжести кошмаров:

• "тяжёлое" состояние — кошмары возникают каждую ночь;
• "умеренное" состояние — кошмары беспокоят чаще, чем один раз в неделю;
• "лёгкое" состояние — кошмары возникают одни раз в неделю или реже.

По продолжительности выделяют три степени выраженности кошмаров:

• острая степень — период продолжительности кошмаров составляет не более одного месяца;
• подострая степень — период возникновения кошмаров длится более одного месяца, но менее полугода;
• постоянное течение — период появления кошмаров длится уже более шести месяцев.

Осложнения кошмаров

Возникающие кошмары приводят к развитию кошмарного дистресса, который включает в себя:

переживания, связанные с засыпанием (страх засыпания, плохой ночи)переживания от того, что кошмар повторился, из-за чего человек вновь проснулся посреди ночи;беспокоящие воспоминания и образы о кошмаре;страх повторного пробуждения ночью.

Эти переживания приводят к развитию гипербдительности (сверхбодроствования), в результате которой развивается хроническая инсомния. В связи с недостатком сна и его фрагментарностью иммунитет организма слабеет, работоспособность снижается, память и внимание ухудшаются, снижается удовлетворенность качеством жизни, увеличиваются риски развития артериальной гипертонии.

Наличие регулярных кошмаров приводит к расстройству настроения и  ГТР, в результате чего появляются тревожные руминации, связанные со сном (навязчивые повторения одной и той же мысли), а также боязнь спать.

Частые кошмары увеличивают риск развития суицида, а точнее суицидальных идей.К такому типу мышления может привести наличие страдания, непредсказуемости и даже ужаса, о которых сообщают пациенты с кошмарами. Также учёные обнаружили, что частые кошмары предсказывают развитие в течение двух лет большого эпизода депрессии и попытки самоубийства (особенно у пожилых людей).

Диагностика кошмаров

Распространённые методы оценки кошмарных сновидений:

ретроспективный поведенческий анализ — предполагает анализ количества кошмаров (их частоты и продолжительности), которые возникали на протяжении определённого промежутка времени;дневник кошмарных снов — тетрадь, в которую каждое утро после пробуждения человек записывает подробный рассказ о событиях, произошедших во сне, и/или симптомы нарушений сна.

В качестве дополнительных исследований можно прибегнуть к оценке качества сна, исключить наличие тревоги, депрессии и острого стрессового расстройства с помощью опросника PHQ-9 и госпитальной шкалы тревог и депрессии (HADS), а также исключить посттравматическое стрессовое расстройство по шкале PCL-5, в которой перечислены симптомы данного расстройства.

Такой инструментальный способ диагностики кошмаров, как полисомнограмма, не эффективен.

Дифференциальная диагностика включает в себя исключение других форм парасомний:

• расстройство поведения во сне;
• ночная паническая атака;
• ночные страхи;
• гипнагогические галлюцинации (когда воображаемые ощущения, например, образы, звуки, прикосновения, мысли, кажутся реальными).

Напомним, что клинические особенности ночных кошмаров (в отличии от других форм нарушений) заключаются в том, что человек после пробуждения от него помнит о деталях дисфорического сновидения и сохраняет полную бдительность. Ему кажется, что всё приснившееся ему происходило с ним наяву. Двигательная активность во время кошмаров отсутствует.

Лечение кошмаров

Перед началом лечения нужно выяснить, на фоне какого психического недуга возникли кошмары (например, посттравматическое стрессовое или генерализованное тревожное расстройство, а также реакция горя). 

На практике большая часть хронических регулярных кошмаров у взрослых связаны с психическими расстройствами или травмой, пережитой ранее. По этой причине людям с такой формой кошмаров рекомендуется заниматься психотерапией с совместной или предварительной фармакотерапией.

Само лечение кошмаров заключается в комплексном клинико-психологическом подходе, который включает в себя:

фармакотерапию; соблюдение гигиены сна — принимать душ перед сном, не делать физические упражнения за 3-4 часа до сна, избегать приёма жирной пищи, алкоголя, кофеина и никотина, а также сенсорной перегрузки (пользования телефоном и телевизором) за час до сна, использовать кровать только для сна и близости, спать в комфортной обстановке (температура, уровень шума, подходящие постельные принадлежности);модификацию образа жизни — кардиотренировки, осознанные прогулки, положительно-ориентированные социальные взаимодействия и другое;исключение препаратов, влияющих на структуру сна, а также избавление от лекарственной зависимости;избавление от коморбидного (сопутствующего) психического расстройства — устранение предрасполагающих факторов (стресса, беспокойства, депрессии, острого или посттравматического стрессового расстройства) при постоянных ночных кошмарах;кошмаро-ориентированную психотерапию.

Фармакотерапия

Для избавления от посттравматических кошмаров зачастую применяют празозин, однако некоторые исследования показывают, что кошмарные сновидения после отмены этого препарата могут возобновиться. Если одновременно с кошмарами человека беспокоит тревожное расстройство или депрессия, то в качестве первой линии стоит использовать такую группу антидепрессантов, как СИОЗС (например, флуоксетин, сертралин и пароксетин).

Помимо прочего, при лечении кошмаров умеренно положительное влияние оказывают такие лекарственные средства, как тразодон, нефазодон и атипичные нейролептины (рисперидон, оланзапин и кветиапин).

Бензодиазепины не столь действенны в борьбе с кошмарами: они снижают частоту появления кошмарных снов, связанных с нарушениями сна, но при отмене препаратов кошмарные сны возвращаются. Эффективность приёма золпидема, габапентина и миртазапина по сей день спорна.

Психотерапия

Кошмаро-ориентированная психотерапия направлена на устранение психопатологических состояний и травм прошлого пациента. Психотерапевтические вмешательства сосредоточены на воздействии и управлении стрессом с использованием когнитивных и поведенческих методов, которые предназначены для оценки, выявления и изменения нарушений в мышлении и поведении пациента.

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПП) фокусируется на негативных эмоциях человека, на формах его искажённого мышления при оценке ситуаций и дисфункциональном поведении, так как негативные изменения в эмоциях, мышлении и поведении влияют на качество и количество сна.

Применяют различные протоколы КПП. Весьма эффективной является репетиционная терапия образов — это форма терапии, сфокусированная на травме. Её основная задача репетиционной терапии образов — уменьшить негативные эмоции от сна, сделать его более благоприятным для пациента. Данный протокол особенно действенен при лечении пациентов как с идиопатическими, так и с посттравматическими кошмарами. Терапия включает в себя:

технику вспоминания ночного кошмара и негативных событий, связанных с ним;эмоциональную оценку кошмара, выявление его темы;изменение темы или сюжетной линии сновидения на более адаптивную для пациента;репетицию перезаписанного сна.

Также используют другие, но малоэффективные формы КПП:

систематическую десенсибилизацию;прогрессирующую тренировку глубокого расслабления мышц;терапию осознанных сновидений и другие.

Прогноз. Профилактика

При комплексном лечении кошмаров с помощью психотерапии и поддерживающей фармакотерапии наступает положительное улучшение (от девяти месяцев и дольше).

В целях профилактики следует:

соблюдать гигиену сна;ввести физически активный образ жизни (кардиотренировки три раза в неделю);активно использовать навыки гибкого когнитивно-поведенческого реагирования на ситуации, вызывающие стресс (например, при появлении негативных мыслей перечислять, "что ещё помимо этих мыслей я вижу вокруг себя?");прибегать к технике остановки от суетливости в течение дня;придерживаться сенсорной диеты (перерывы от использования гаджетов).

Ключевые положения по снижении кошмаров:

• поиск основной причины — убедиться, что они не вызваны накопленным стрессом, пережитыми травмами, тревожными расстройствами или злоупотреблением психоактивными веществами;
• влияние принимаемых лекарств, контроль побочных эффектов — некоторые антидепрессанты и сердечные препараты могут вызывать ночные кошмары;
• незлоупотребление препаратами — приём не более 6-7 медикаментов в сутки;
• контроль приёма пищи перед сном — не ложиться спать с голодным желудком, но и не переедать за 1-2 часа до сна;
• отказ от приёма алкоголя перед сном - употребление алкоголя за 1-3 часа до сна подавляет фазу быстрого сна на протяжении всей ночи, что приводит к рискам развития плохих снов или кошмаров;
• достаточный сон — кошмары может вызвать депривация сна и недостаточный сон (менее 6-7 часов);
• стабильный график сна и пробуждения — поддерживать ритм сна, т. е. вставать и ложиться в одно и то же время каждый день (включая выходные);
минимизация дистресса в течение дня и под вечер — делать остановки от информационных перегрузок и суетливости в течение дня, не подавлять негативные эмоции и усталость, выполняйте работу, которая приносит радость, смысл и чувство удовлетворённости, снижать чувства долга ("я должен(-а) сделать ...").

Список литературы

Мелёхин А.И. Специфика когнитивно-поведенческий психотерапии тревожных сновидений и кошмаров. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 06.01.2019.2.  

Полуэктов М.Г. Диагностика и лечение расстройств сна. — М.: Медпресс-информ, 2018. — 256 

Aurora R.N., Zak, R.S. Standards of Practice Committee, American Academy of Sleep Medicine Best practice guide for the treatment of nightmare disorder in adults // Journal of clinical sleep medicine. — 2010; 6(4): 389-401.4. 

Hasler B., Germain, A. Correlates and Treatments of Nightmares in Adults // Sleep medicine clinics. — 2009: 4(4); 507-17.5. 

 Seda G., Sanchez-Ortuno M.M. Comparative meta-analysis of prazosin and imagery rehearsal therapy for nightmare frequency, sleep quality, and posttraumatic stress // Journal of clinical sleep medicine. — 2015; 11(1): 11-22.6. 

Spoormaker V.I., Schredl M., van den Bout J. Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder // Sleep Med Rev. — 2006; 10(1): 19-31.