Системное взаимодействие помогающих специалистов

Выступление к.м.н. Сергея Эрнстовича Медведева на заседании Клуба друзей кафедры детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Северо-Западного медицинского университета им. И. И. Мечникова.

Тема: Системное взаимодействие помогающих специалистов

28 мая 2012 года

Немного о положениях системного подхода.

Мы рассматриваем систему, как множество взаимосвязанных элементов, которые взаимодействуют со средой как целое.

Системный подход выделяет определенные принципы, которые позволяют системному психотерапевту быть эффективным. Системы, как отмечал Людвиг фон Берталанфи, изоморфны на различных уровнях. Поэтому системный подход применяется не только в психотерапии, что нам ближе, но и в консультировании организаций, и во многих других областях. Он основывается на кибернетике, которая была открыта в конце Второй мировой войны. Лишь потом это было применено к психологии и психотерапии. Поэтому системный подход, с одной стороны является достаточно новым, а с другой стороны уже вполне классическим, и есть уже постклассические новации, и даже интеграция этих подходов.

По А.Я. Варга, в рамках системного подхода мы придерживаемся трех основных принципов: циркулярность, гипотетичность и нейтральность (А.Я.Варга 2001, 2009).

Нейтральность, как состояние профессиональной эффективности, достигается благодаря выдвижению и проверке системных гипотез. Системные гипотезы отвечает на вопрос «зачем» и помогает систематизировать  избыточное количество информации, которое нам система предоставляет. Системную гипотезу мы выстраиваем, в том числе, в рамках проведения циркулярного интервью. Циркулярное оно, потому что системное, и состоит оно в том, что мы спрашиваем одного члена семьи  про другого и выясняем взаимодействие в системе, которое помогает подтверждать или не подтверждать эффективность гипотезы. Это классический миланский вариант. Если мы говорим о немецком варианте, то там мы спрашиваем про то, как взаимодействуют два других члена семьи,  и мы обращаем внимание на то, что  чувствует другой, думает другой, что делает другой.

Это кратко, чтобы мы четко расставили позиции, хотя, вам, глубоко уважаемые коллеги, это все известно. Система подчиняется двум основным тенденциям – развития и гомеостаза. Системный подход рассматривает проблемы и их решения в контексте взаимоотношений. То есть, мы ищем не в человеке какие-то трудности, а рассматриваем особенности взаимодействия.  В людях проблем не бывает, бывают трудности во взаимодействии. Это взаимодействие возможно отрегулировать.

Различные аспекты помощи относятся к сферам профессиональной деятельности врачей, психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и понятно, что когда я буду говорить о системном взаимодействии помогающих специалистов, то конечно, прежде всего, я буду говорить о психологической, психотерапевтической, психиатрической помощи. В целом психиатрическая помощь является идеальной моделью для рассмотрения взаимодействия, что связано именно с тем, что в большой психиатрии взаимодействие психотерапевта, психиатра, психолога и социального работника является не просто полезным, повышающим эффективность, как это бывает, например, в гастроэнтерологии или кардиологии. Оно является неизбежным. Поскольку пациенты, так или иначе, если об этом не заботятся помогающие специалисты, сами достраивают эти треугольники.

Применяя линейные модели, мы, невольно, расширяем сферу профессиональной компетенции. Предположим, все болезни обусловлены психологическими причинами, поэтому надо наладить психологическое взаимодействие – наивное утверждение, которое основано на расширении профессиональной позиции психолога. Психиатр говорит: «надо просто подобрать грамотно схему лечения нейролептиками и тогда пациент будет здоров и адаптируется, и он будет удерживаться в семье и т.д.» – столь же наивное утверждение потому, что не учитывает необходимость помощи в адаптации пациента в социуме в среде.

Интеграция подходов относящихся к разным уровням  способствуют тому, что помогающие специалисты взаимодействую эффективно.

Немножко про синергетику. Это не является центральной темой нашего сегодняшнего разговора, но немного скажу. Есть  в синергетике такой закон техно-гуманитарного баланса и, там говорится, что чем выше     мощность производственных технологий и производительного потенциала, тем  выше внешняя устойчивость системы. Если устойчивость мы понимаем как способность системы к самосохранению. Внешняя устойчивость – защита.

Система – множество элементов, которые взаимодействуют со средой как целое. Мы видим, что внешняя устойчивость, обеспечивается технологическим потенциалом, как я уже приводил пример, нам удобно, и мы чувствуем себя хорошо, можно сидеть и слушать доклад, ничего нам не мешает, потому, что есть технологии, пластиковые окна, здание. Внутри семьи, если границы закрываются, энтропия из системы не выводится, нарастает, накапливается. И вот, беспомощный член семьи  как будто  вбирает в себя эту энтропию, таким образом, он является объектом приложения векторов диссипации энергии. Диссипация – это рассеивание энергии, которая необходима для сохранения структуры устойчивой. Это теорема Ильи Пригожина. Диссипативные структуры – это, например, лазер, биологическая жизнь, это структуры, которые сохраняют устойчивость при условии рассеивания энергии. Получается, чем выше психопатологические показатели и чем ниже уровень социальной компетенции идентифицированного пациента, тем более стабильна эта дисфункциональная система. Давайте посмотрим, как эти системы между собой соприкасаются. Система семьи, где есть, родители у которых есть трудности горизонтальных взаимоотношений, детоцентризм и которые сплачиваются необходимостью заботы о больном ребенке. Помогающие специалисты объединены в структуры, для которых тоже жизненно необходима их востребованность. Их функционирование обеспечивается именно тем, что они востребованы. В настоящее время есть определенные тенденции в психиатрии, которые отражаются рядом современных исследователей. В учебнике по детской психиатрии под редакцией Э. Г. Эдеймиллера (2005) встречаем такое утверждение: «Психиатрия в настоящее время обретает черты гуманной профессии: на смену стеснению в рамках больниц, жесткому патернализму пришли отношения партнерства между врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом, клиническим психологом и пациентом и его родными.» – в общем, все сказано. В своей популярной, в том смысле, что востребованной, книге посвященной психотерапии шизофрении, В. Д. Вид (2008) отмечает, что «современные психически больные не настолько беспомощны, не настолько некритичны, чтобы сделать оправданным патерналистскую позицию психиатра, покровительство и опеку».

Даже весьма консервативные психиатры, например, такие как Б. Д. Циганков (2005), отмечают, что имеет место так называемый патоморфоз психических расстройств, который заключается в том, что они стали в меньшей степени ярко проявляться. Все больше скрытых форм, и неявно выраженных симптомов. То есть варианты «помешательства», с психомоторным возбуждением, с грубыми расстройствами поведения, встречаются значительно реже. Гораздо больше пациенты жалуются на какой-либо дискомфорт, плохое настроение, самочувствие, и даже частично осознают, что им нужна психиатрическая помощь.

Помогающая служба, по сути, изоморфна взаимодействующим с ними живым открытым системам. Функциональная подсистема взрослых членов семьи, супругов, стабилизируется общими интересами, а дисфункциональная – проблемами и детьми. Мы можем распространить эту закономерность и на систему помогающей службы. Психиатрическая служба,  не только стабилизируется наличием беспомощных больных. Оставаться функциональной она может только при регулярном поступлении новых объектов заботы успешно проходящих реабилитацию и сепарирующихся от системы. Если мы проводим аналогию с семейной системой, мы можем сопоставить различные модели семьи, например, патриархальную и  современную. Традиционная, викторианская психиатрия близка по структуре патриархальной семье и соответствует ей по временному периоду развития общества.

Мы можем сопоставить эти изоморфные системы. Патриархальная семья – это неравенство по полу и возрасту. Пациенты викторианской психиатрии разделены по половому признаку, есть женские и мужские отделения.

Поведение каждого члена семьи подчинено воле патриарха. Викторианская психиатрия – контроль поведения,  жесткая нормативность (правильно-неправильно, нормально-ненормально), иерархическая структура. Соответствует патерналистской модели общения врача с пациентом.

Современная организация психиатрической помощи  приближается к современному формату семейных отношений. Современные принципы организации психиатрии – равенство полов, и по семейному кодексу это так. Возможность свободного общения пациентов разного пола.

Персональная свобода и ответственность каждого члена семьи. В психиатрии современной – увеличение доли амбулаторной помощи, активная позиция пациента.

В современной семье – предоставление возможности самореализации. В современной психиатрии – поощрение спонтанности, возможность самореализации.

Партнерская модель отношений в обеих системах. Т.е это переговоры, диалог, взаимодействие. Викторианская психиатрия тяготела к конкуренции с семьей, современная модель помогающей службы стремится к актуализации ресурсов системы.

Попытки конкуренции с родителями и семьей предпринимались даже еще в до революции, еще при Екатерине. Забирались дети из семей, где их «портят», плохо воспитывают, из-за чего они вырастают не такими, недостойными членами общества…

Интересно цитировать немцев, потому что современная отечественная психиатрия опирается прежде всего на классическую немецкую психиатрию. В Германии также происходит развитие психиатрической службы.

Швайтцер (J. Schweitzer, 1995) предлагает разделять объективные и субъективные потребности клиента. Объективные – клиент в этом нуждается. Человек, которому предоставляется психиатрическая помощь, является клиентом. Ему предоставляется услуга. Субъективгые потребности – клиент этого хочет. Если служба больше ориентирована на удовлетворение субъективных потребностей клиента, он становится более инициативным, он участвует в процессе лечения, он сотрудничает с психиатром по поводу лечения.

По нашему мнению пути развития организационной структуры отечественной психиатрической службы следующие:

1. Ориентация помощи на субъективную удовлетворенность пациента/клиента и его семьи. Это самое главное, что необходимо для организации психиатрической помощи, на мой взгляд, потому что до сих пор у нас в психиатрии пациент далеко не всегда воспринимается человеком, субъективная удовлетворенность которого в серьезной степени должна учитываться.

2. Бо`льшая проницаемость внешних границ помогающей службы. То что происходит в психиатрическом учреждении должно быть открыто и доступно родственникам. Они активные участники процесса лечения.

Родственники активно стремятся выяснить, что происходит, особенно в начале лечения. И пассивная позиция, когда они начинают избегать контактов с психиатром, у них вырабатывается постепенно. Я бы отнес это за счет так называемой обученной беспомощности. Они постепенно убеждаются в том, что от них ничего не зависит.

3. Выстраивание «горизонтальных» механизмов саморегуляции. Это очень важно, потому что сейчас много говориться о психиатрической жестокости, о насилии в психиатрии. Давайте отдадим себе отчет в том, что в патриархальной семье насилие  является естественным способом регуляции и установления порядка. Патриарх был обязан привести к подчинению членов семьи, применяя насилие, причем по отношению к детям насилие было не то что бы просто допустимо, но являлось обязанностью отца. Если отец не бил своих детей, его за это журили, ему говорили: «так нельзя… кем они вырастут у тебя!»

В настоящее время это считается уголовным преступлением. Если система построена в патерналистском формате, то помогающий специалист, так или иначе обязан, в большей или в меньшей степени «гуманно», применять насилие к своему пациенту. Здесь все совершенно изоморфно. Какие есть возможности, для регуляции этих взаимоотношений? Психиатрический больной бывает беспокоен, он создает нам массу неприятностей, мы испытываем чувство вины, от этого появляется агрессия и мы зачастую готовы что-то с ним (с ними) сделать. Много мы видим недружественных актов со стороны персонала по отношению к пациентам, в том числе и к детям, находящихся в стационарах. Каким образом это можно регулировать?

Я глубоко убежден, что регулировать это можно продуктивно путем, в основном горизонтальных взаимодействий. Т.е. если такие факты имеют место, никакие правовые структуры, никакие законодательные акты здесь эффективными быть не могут потому, что неизвестно никому из правоохранительных органов что там, за этими стенами, происходит. Т.к. проницаемость внешних границ очень низкая.

Как может регулироваться это в профессиональных сообществах? Подобные случаи супервизируются. Если специалист допускает грубые этические  нарушения, он на какое-то время может быть даже отстранен от практики. Но он получит помощь на супервизии и вернется к практике, уже эффективно работающим специалистом. Это, безусловно, требует определенных системных преобразований.

Закончу на этом мой короткий доклад. Буду благодарен за обратную связь или Вопросы.

Вопрос: органы опеки, с одной стороны должны изымать детей, если поступила жалоба, что якобы с ребенком обращаются, так или этак.

Получается, что патерналистские функции отданы органам, которые имеют право решать: где ребенку воспитываться. Вот как вы считаете? Взаимодействие органов помогающих и семьи?

С.Э.: Если я правильно понял, Вопрос о ювенальной юстиции, и о том как это сочетается с современными принципами свободы и уважения прав ребенка.

В развитых странах насилие по отношению к ребенку является преступлением, кстати, по закону, и у нас… Концепция о правах ребенка принята  давно. К сожалению, соблюдается она довольно плохо. И если взять перечень тех актов, которые относят к жестокому обращению с детьми, то многие вещи даже не являются чем-то предосудительным, в некоторых отечественных учреждениях, да и в семьях.

Необходимо это преодолевать. Если в стационарных учреждениях дети сталкиваются с тем, что насилие является чем-то вполне правомочным, и взрослый может устанавливать свое право сильного, ребенок начинает воспринимать это поведение как нормативное. Разумеется, количество агрессии и самоагрессии от этого возрастает, а не снижается.

То, что за рубежом, во многих случаях, да и у нас, органы опеки превышают свои полномочия, я согласен. Я так же должен сказать, что необходимо, чтобы социальная служба и опека перестали быть в основном  контролирующими и карательными, а стали действительно помогающими. Я с вами согласен.

Вопрос: при этом внешняя устойчивость, по сравнению с внутренней является положительной     функцией     технологического  потенциала, который делается систему менее     зависимой от социальных колебаний внешней среды. Тут нет никакого противоречия?

С.Э.: дело в том, что действительно благодаря технологическому потенциалу и открытиям, которые человечество делает мы становимся более независимыми от внешней среды и можем комфортно себя чувствовать и  функционировать в мороз, в жару, на луну полететь и там выжить и т.д. то есть, цивилизация становится более  устойчивой, когда она более сильна. Страна более уверено себя чувствует, когда у нее есть ядерное оружие. Это способность противостоять каким-то внешним агрессивным воздействиям.

Вопрос: а если рассматривать систему оказания психиатрической помощи, как она на ваш взгляд приспосабливается какие ваши предположения?

С.Э.: психиатрическая служба, как и любая другая помогающая служба, развивается от потребностей клиента. Сохранение патерналистских тенденций в психиатрии возможно только при закрытости внешних границ службы. Это становится все менее и менее возможно. Т.е. те принципы, которые я перечисляю, я считаю достаточными для развития психиатрической службы. Уже если бы мы сделали психиатрическую службу зависимой от потребностей клиента, все бы встало на свои места. Перестали бы ссылаться исключительно на классическую немецкую психиатрию, которой уже давно нет в Германии. А ориентировались на потребности клиента. Изучали бы психотерапию. Перестали бы применять насилие. Потому что, если мое благополучие зависит от того насколько эффективно я помогаю клиенту, то вряд ли я, буду создавать ему какой-то дискомфорт. Это работает.

Есть, например, немецкий опыт, памятки для родственников, что им делать, как им поступать, если у них возникают сложности в общении с психиатром. Там так и написано: «нельзя мириться с плохим обслуживанием» (в психиатрии) даже не надо ничего изобретать. Потребности специалистов системой тоже не учитываются. Я знаю, насколько тяжело страдают те, специалисты, которые применяют насилие по отношению к пациенту. Это и профессиональное сгорание/выгорание, и алкоголизация. Вообще насилие – это травма на двоих. Тот, кто совершает насилие, он также травмирован, и он чувствует себя виноватым. Почему я не сторонник физических наказаний по отношению к детям. Если бы это было эффективно! Но это не так, тот, кто совершает насилие, чувствует себя виноватым, его статус снижается, он должен как-то себя оправдать. А для ребенка попа болит, а совесть чиста, что бы он не совершил, он уже ни в чем не виноват. Просто злые люди избили ребенка. Что бы он там не натворил, взрослые виноватее. Как раз из семей, где совершается насилие, дети также лупят своих сверстников, и с этим никто ничего не может сделать…

Вопрос: Если отечественная система поддерживает патерналистские тенденции на всех уровнях, то хватит ли у клиента и помогающего специалиста возможностей с этим справится?

С.Э.:  Замечательный Вопрос. Когда мы являемся частью помогающей службы, мы не можем быть по отношению к ней нейтральными. Мы не можем быть нейтральными в своей семье, в своем отделении и т.д. но мы можем, во всех треугольниках, исследовав взаимодействие занять собственную Я-позицию.

Более того, в том случае если, например, двое родителей живут с ребенком, и один из родителей с ним жестоко обращается, а второй родитель говорит: «ну что ж я могу сделать?» виноваты оба. Если мы это экстраполируем на систему помогающей службы,  два специалиста, один бьет ребенка, или унижает его, а другой в это время не участвует в процессе и ничего с этим не делает, то они оба за это отвечают. В чем отличие между этими двумя ситуациями? В том, что она, мать этого ребенка будет до тех пор, пока она не откажется от родительских прав. А помогающий специалист может, например, уйти с работы или выработать свою позицию и сказать о том, как он относится к тому, что происходит.

Законы предписывают при жестоком обращении с ребенком или избиении вызывать полицию в отделение. Это правильно, но неконструктивно. Горизонтальная регуляция взаимодействия специалистов, на мой взгляд, более функциональна.

Вопрос: Я не совсем соглашусь с тем примером, который вы сейчас привели.  Вы говорите – кто отвечает?  Если мы говорим о системном подходе то все входящие элементы – отец ведь не просто бьет ребенка, значит ребенок демонстрирует некое поведение… взаимодействие отца с матерью носит такой характер. Это замкнутый круг. Отец будет бить его, а он его будет только воспроизводить.

Есть же другой вариант, например. Она может пройти психотерапию. Она может выработать другую позицию в себе. И ее муж перестанет бить ребенка.

С.Э.: Вы согласитесь с тем, что это сопоставимо с тем, что помогающий специалист, который чувствует агрессию о отношению к своим пациентам, придет на супервизию?

Вопрос: Вы говорили, что физическое насилие, просто насилие – это вредно. Я с вами согласен, но как это сочетается с когнитивной психотерапией? Где помимо позитивных стимулов используются и негативные ….

С.Э.: Клиент имеет право на все, а специалист имеет право на свою профессиональную позицию. Такой классический пример – Лолита – кто  виноват, что у них были отношения??

Голос из зала: Все

С.Э.:  Как это все? Он это делал. Она проявляла активность.

Голос из зала: Все это делал Набоков.

С.Э.: Отвечать кто будет – он… по закону.

Голос из зала: И между прочим, хоть это и не имеет отношения к юридической оценке, Лолита не была девственницей.

С.Э: И что?

Мужской голос: Ничего

С.Э.: Все равно он преступник.

Женский голос: И тогда мы опять говорим, что есть некто обладающей большей властью, чем кто-то другой.

С.Э: Вы имеете в виду между родителями? Естественно у ребенка меньше прав, чем у родителей. Более того, даже предписывая какое-то поведение ребенку, когда они едины в каком-то мнении, они обязательно добьются выполнения своих требований. Например, на приеме, в кабинете ребенок начинает что-то делать, родители между собой начинают по этому поводу спорить. Когда мы добиваемся того, что родители высказывают одинаковые требования…. ребенок, который до этого стоял на ушах, подчиняется требованиям родителей (садится, куда ему скажут, например)

Женский голос: Тема вашего выступления называется – взаимодействие помогающих специалистов. Вот у меня какое-то странное ощущение, что речь идет не о взаимодействии помогающих специалистов, а о каких-то конфликтных взаимоотношениях, которые между ними почему-то должны складываться. Снимите мое напряжение, почему речь идет не о взаимодействии, а о конфликтах?

С.Э.: Я правильно понимаю, что речь идет не о тех взаимодействиях, которые хотелось бы иметь, а о тех, которых не хотелось бы?

Тот же голос: Все взаимодействие, на примере каких-то конфликтных вещей, почему главное, это конкурирующее взаимодействие?

С.Э.: Конкурирующее взаимодействие возникает от того, что специалист имеет в голове линейную гипотезу, причем и психиатр, и психолог, индивидуально-ориентированы.

Тот же голос: Почему акцент сделан именно на конкуренции, какое значение это имеет для психиатрической помощи?

С.Э.: Это повседневность помогающей службы. Мы видим в большой психиатрии почти полное отсутствие психотерапевтической помощи человеку с тяжелым психическим расстройством. Например, в большинстве российских психиатрических больниц пациенты страдающие шизофренией получают исключительно лекарственную помощь. Более того, большинство психиатров считает что этого достаточно. По-моему конкуренция – это данность отечественной психиатрии. А в психологической среде говорят, что от этих таблеток только вред и т.д. таким образом, пациенты пытаются избежать лекарственной помощи, слушая психологов.

Тот же голос: Тогда Ваш доклад должен был бы называться не «взаимодействия специалистов», а «слабые места в организации психологической службы в нашей стране на основании моего опыта». Ориентация помощи на субъективную удовлетворенность… Пациент будет субъективно удовлетворен, если его оставят в покое, и он так и будет находиться в больнице неопределенное количество времени и с мамой никогда не расстанется.

С.Э.: Разве Ваши слова сейчас не доказывают актуальность этой темы??

Тот же голос: У меня есть примеры развития – реабилитация больного ребенка…. Работа с семьей, сотрудничество… это пути развития. Я видимо плохо понимаю.

Мужской голос: Ориентация на субъективный взгляд на пациента и на членов его семьи, это вовсе не означает, что не будет восстановления психологического функционирования, восстановление социального. Какая бы не была семья, но они почему-то отдают ребенка на обслуживание психиатру. И если они потом говорят спасибо, это не бегство в болезнь,

Второе. Непроницаемость внешних границ помогающей службы. Это самое слабое место. Это сепарация.

Вы посмотрите, как функционируют зарубежные системы – прозрачные стены. Все прозрачно. Саакашвили, которого мы поливаем грязью, построил министерство внутренних дел сплошь из стекла – там все видно.

В нашей организации много недостатков. И поэтому надо исходить из того, что именно системный взгляд, на взаимоотношения специалистов, это тот самый выход.

Женский голос: Меня интересует Вопрос, система психиатрической службы действительно будет развиваться? – горизонтальные отношения, проницаемые границы… это что будет??  Пока у меня больше таких Вопросов…

С.Э.: Очень интересные размышления. Безусловно развитие, является потребностью самой системы. Сдерживать это развитие возможно только очень большими усилиями и все большими усилиями, которые требуются для сохранения гомеостаза. Т.е. понятно, что развитие – это то, что нужно поддержать и то, что будет происходить вместе с развитием психотерапевтической службы и системной организации помогающей службы. Открытые границы, это тоже понятие изоморфное. Психотерапевтическая служба стала активно развиваться именно после открытия границ Страны. Ведь мы стали соизмерять наши собственные какие-то наработки, знания, отечественной психиатрии и психотерапии с международными. Это взаимодействие дало очень много. Но консервативные тенденции безусловно сильны. Сейчас маятник откачивается. Наша модернизация становится все более консервативной, а наша демократия все более суверенной, но маятник качнется и в обратную сторону. Это неизбежно.

Женский голос: Так может… если мы возьмем социальную психологию и развитие малой группы… для того чтобы стать членом  малой группы надо обладать определенными социально-психологическими характеристиками – например, определенной конформностью, умением подчиняться авторитету. Если мы не умеем подчиняться авторитету, то просто мы не сможем быть членами этой социальной группы. Может быть лучше искать золотую середину? С одной стороны говорить, чтобы границы были проницаемы, но не бесконечно.

Я категорически не согласна с тем, что у нас всегда только конфликт. У нас тоже может быть налажено сотрудничество, если врачи думающие, если здравоохранение думает на перспективу…

Например, ребенок и родитель. Скажите, пожалуйста, когда ребенок маленький, он все-таки должен подчиняться авторитету родителей? Наверное, да. Родители имеют больше опыта, знаний, ответственности. Но когда ребенок вырастет, они перестроятся. Давайте придерживаться золотой середины. И очень важно С.Э. что вы сказали, что к нам стали проникать западные тенденции, но важно использовать хорошее, что есть в нашей стране. У меня был дискомфорт, потому что я услышала только про конфликт, про сотрудничество я не услышала, а оно было заявлено.

Другой женский голос: Психиатрия – это живая система состоящая из таких элементов как психиатр, психотерапевт, психолог, социальный работник, медсестра. Я например считаю вполне приемлемым когда конкуренция. Сотрудничество на определенных критериях.

С.Э.: Простите, я несколько скомкал момент взаимодействия и сотрудничества. Дело в том, что в семье равноправные отношения, как и в помогающей службе. Но имеет место разделение полномочий. Если системный психотерапевт подключается к этой команде, он отвечает за системное взаимодействие. И все эти в том числе конкурентные тенденции он должен учитывать, но для этого, чтобы оставаться нейтральным и эффективным, он должен быть, не частью малой группы, а иметь определенные статусные позиции в команде, куда он подключается на равных условиях.

Конец записи.