Лечение депрессии и "настойчивый, жадный и хитрый младенец" :)

Сразу сделаю оговорку, я НЕ рассматриваю здесь (оставляю за скобками) вопросы эндогенных факторов депрессии и медикаментозного лечения тяжелых форм депрессии. Я рассматриваю ту часть работы, которую в лечении депрессии  может выполнять психолог или психотерапевт, не зависимо от того, нужны ли конкретному человеку для лечения лекарства или нет (вопрос о назначении лекарств решает психиатр).

Я имею в виду “нарциссическую депрессию”, проявляющаяся в переживании своей неуспешности и отказе от действий в свою пользу. Если кратко, депрессивно-нарциссическая  установка звучит так: “Я плохой, и не стоит ничего делать, я безнадежный” и сочетается с высокими требованиями к себе.

Л.Л. Третьяк говорит в таких случаях о депрессии, связанной с потерей нарциссического объекта. “Нарциссический объект” - не обязательно человек, но то, что было опорой самоуважения для клиента. .

Когда человек ничего не делает и хочет, чтобы ему что-то доставалось просто так, в быту и даже в профессиональных кругах  принято говорить о пассивном младенческом поведении. Вроде как младенец - равно пассивность. А ведь это не так. Каждый, кто общался с младенцами знает, что здоровый младенец  совсем не пассивен. Младенцы наоборот бывают очень требовательными и хорошо сигнализируют о своих потребностях - призывают взрослого, способного эти потребности удовлетворить. Да с такой силой аффекта, что не проигнорируешь. “Мертвого поднимет”, как говорится. (Заметила сейчас, что “требование” и “потребность” - однокоренные слова, что имеет значение в этой теме). И каждый из нас таким требовательным и активным младенцем был.

Чем же может помочь образ здорового активного младенца клиентам с нарциссической депрессией? Через этот образ (а ещё лучше через живой опыт общения с младенцами :)) можно установить контакт со своей витальностью (если сказать по-простому, с желанием организма жить), с собой, который чего-то для себя хочет и может, проявляя активность вовне, получать опыт удовлетворения.
“Каждый человек имеет право на жизнь, на свободу и на борьбу за счастье” (цитата из некоей декларации о правах человека в одной из скандинавских стран, прозвучала в  очередном цикле “Путешествий Познера и Урганта” )

Стать пассивным (иметь потребность, ощущаемую как дефицит или дискомфорт в организме и ничего не предпринимать) младенец может в случае следующих событий, пережитых в ранних отношениях:

1) “Младенческая депрессия”: когда он долго звал, и никто не пришел, силы иссякли,  Чтобы сохраниться, и снова не переживать этот ужас, он вытесняет свою потребность в матери. Теперь он просто молчит. Не зовет и не надеется (импульс, обращенный ранее вовне, на другого, сворачивается внутрь).  Даже когда мать возвращается, он ей не может радоваться. 2) Младенец зовет, мама приходит, но не всегда вовремя. Потребности удовлетворяются хаотично, вне связи с его активностью. Поведение матери не может сформировать связь “я позвал - она появилась”. “Мать приходит, но не понятно, как на это я могу повлиять.”
Взрослый потом может практиковать оба способа в отношениях, чередовать периоды отчаяния, сменяющиеся периодами пассивной надежды.  

Депрессивная установка проявляется в отношениях как отказ от агрессии и прямого контакта. Мать, находясь, например,  в своей депрессии, погружена в себя, не откликается, не смотрит в глаза - ребенок усваивает отказ от контакта как способ жизни. Опыт общения с такой матерью ему говорит: “Чтобы выжить и получить жизненно-важные ресурсы от другого (сохранить отношения), мне нужно перестать добиваться контакта, быть тихим, не заметным,  не проявлять активности, чтобы не спугнуть, не расстроить, не разрушить мать”. Согласитесь, это несколько парадоксальное утверждение. И именно в этой ловушке потом оказывается взрослый клиент, страдающий депрессией. Нересурсность матери (и отсутствие альтернативного опыта с другими взрослыми) запускает привычку жить на низких оборотах - на  уровне выживания. И действовать тем способом, которым невозможно практически ничего получить от других.

При благоприятном развитии привязанности настойчивость и оптимизм ребенка  подкрепляется откликаемостью и надежностью матери. Ребенок сохраняет свою активность - он настойчивый, жадный и хитрый. Здоровые малыши “знают”, что им для выживания необходим ресурс из внешней среды и активно его “добывают”. Чистый нарциссический импульс, который ещё никто или ничто не остановило. Младенец других  замечает и воспринимает только как источник удовлетворения своих потребностей. (Способность замечать других людей как имеющих отдельную ценность, формируется с возрастом постепенно. Этому способствует развитие психических функций и качество контакта с объектами привязанности).

“Любовь начинается с агрессии” (Л.Л. Третьяк). Людей нужно беспокоить, стучаться, чтобы тебе открыли. Для взрослого клиента в терапии актуальна задача восстановления своей  активности в поиске контакта , обращенности вовне, к людям (а не исключительно на себя).
Н. Кедрова как-то на семинаре сказала: “Выбирай те мысли и действия, которые поддерживают твою активность в направлении того, что ты хочешь”. Это рекомендация подходит клиенту, страдающему от депрессии.

Концепция Л.Л. Третьяка в психотерапии депрессии содержит в себе такой элемент: из депрессивного (ничтожного) полюса своего существования  по-настоящему можно выйти только через противоположный полюс - фазу нарциссизма. Качели депрессивный - нарциссичный. Когда человек выходит на пик своего нарциссизма - это может быть не приятно для окружающих, но как опция проживания себя необходимо бывшему депрессивному.

И только если человек побыл в своем нарциссизме и прикоснулся к своим детским нуждам, признал их значимость, отгоревал то, чего не было, и что сейчас  не возможно восполнить, честно экспериментировал, рискнул и получил опыт удовлетворения того, что возможно - он выравнивается и теперь будет держаться где-то на середине между своей депрессивностью и нарциссизмом. А, теряя баланс, будет восстанавливать равновесие.

Если не пройти фазу нарциссизма, то все время будет клонить в депрессивный полюс (возвращение эмоциональных ям и трудности с тем, чтобы выбираться из них самостоятельно). Это все важно пройти в терапии -  с поддержкой другого.

Терапевту в работе с подобной проблематикой на фазе освоения нарциссического полюса помогает принятие своего нарциссизма и толерантность к нарциссизму других (а это связано: того, что не позволяешь себе, ты не сможешь позволить другим). Нужна готовность искренне порадоваться за успехи и поддержать активность человека в направлении его желаний. Если у терапевта есть ощущение своей ценности, он способен подтверждать/отражать ценность клиента. Давать внимание и уважение. При этом не становиться жертвой клиентского нарциссизма - быть твердым и ясным в вопросе своих границ.

В терапии нужно побуждать клиента к активности ради получения нового опыта. Нужны попытки клиента (в жизни) вступать в отношения и переживать удовлетворение своей потребности в контакте. Тут Л.Л. Третьяк предлагает использовать  элементы поведенческой терапии.

Без экспериментирования и нового опыта не сдвинешься с мертвой точки. Для запуска изменений нужно, чтобы пассивную депрессивную установку человека опроверг его собственный новый опыт. А чтобы получить новый опыт, нужно действовать :)

Мои источники (где о поднятых темах можно  узнать подробнее): “Психоаналитическая диагностика” Нэнси-Мак Вильямс (Депрессивнвный тип личности и Нарциссический тип личности), Третьяк Л.Л. “Феноменологическая терапия депрессии”, работы по теории привязанности: Д. Боулби, Г.Ньюфелд, М.Малер, Л. Петрановской.

И мои личные источники, конечно: личная терапия, обучение в базовой программе и на специализациях МГИ, интервизорские и супервизорские группы, работа с детьми от рождения и до 3-х лет (в течение 7 лет),  работа психологом со взрослыми клиентами.


***
Из этой большой темы у меня отдельно выделилась подтема про границы. Как экологично ограничивать нарциссизм ребенка.

Если нужно остановить ребенка или скорректировать его действия (это актуально уже позже - примерно с 6 месяцев) Задача родителей - останавливать так, чтобы не сильно исказить и совсем не потушить этот импульс действия вовне.

Важно чувствовать и передавать ребенку уважение к нему. “Ты важен, ты ценен. Но вот это делать нельзя. Потому что тут есть я. Тут мои границы”. Это тонкая вещь передается через эмоции взрослого, когда он обращается к ребенку. Быть твердым без ненависти и ярости. Не добавлять своего эмоционального возбуждения (которое ребенку трудно перенести, контейнировать). Не вызывать в нем запредельного ужаса. Задача - дать переживание - знание о границах (сначала по возрасту телесно, потом вербально, потом на уровне понятий),  а не причинить боль, унизить или наказать. 

Взрослому остановить себя от насилия в отношениях с ребенком помогает собственное ощущение границ. "Это я, а это он. Это его действия (а за ними чувства и потребности), а это мои чувства по поводу его действий." Нужно осознавать эту раздельность и контролировать свои импульсы. При работе с чужими детьми это ощущение границы, наверное, более четкое. Представьте, что этот ребенок не Ваш и Вам нужно о его благополучии перед кем-то отчитаться. И кто-то обязательно узнает, как Вы обошлись с ним - это хорошо возвращает к ощущению границ в отношениях и со своим ребенком.