8. СЛАГАЕМЫЕ УСПЕХА - Гипнотерапия вредных привычек -Ч. Цитренбаум , М. Кинг, У. Коэн

Итак, мы рассмотрели существенные понятия и техники современного гипноза в приложении к терапии вредных привычек. Давайте соединим теперь все вместе. Положительные результаты терапии далеко не всегда определяются только основательными знаниями и умением применять отдельные понятия и техники. В этой главе мы обсудим типичную структуру лечебного процесса вредных привычек и его организацию. Описание клинических случаев, приведенное в следующей главе, нагляднее объяснит организацию терапевтического процесса. В этой главе представлены также некоторые важные параметры, которые необходимо учитывать для успеха терапии.

Структура терапевтического процесса

Терапия пациентов с вредными привычками всегда зависит от характеристик пациента и носит индивидуальный характер. При групповой терапии невозможно подстроиться к индивидуальности каждого в отдельности и использовать ее, поэтому результаты будут не такими успешными. Однако групповая терапия может быть использована в качестве меры оказания поддержки, доступной по затратам, после того, как при индивидуальной терапии пациенту оказана помощь в формировании более здоровых поведенческих паттернов.

Несмотря на то, что терапия ориентируется на особенности пациента, обычно она имеет следующую структуру.

А. Первоначальная коммуникация

1. Плата за лечение и отбор

2. Генерирование потенциалов для терапии

Б. Формальная терапия

1. Сбор данных и подстройка

2. Формальная гипнотическая коммуникация (рефрейминг, якорение, визуализация и прямые и косвенные воздействия)

3. Самогипноз и другие указания

В. Последующие стратегии

1. Самогипноз

2. Использование других ресурсов

Первоначальная коммуникация

Первоначальная коммуникация с пациентом обычно происходит по телефону. Эти разговоры очень важны, поэтому мы рекомендуем, чтобы врач сам разговаривал с пациентом. Если это невозможно, то разговаривать должен хорошо обученный ассистент, знающий, как поступать в таких ситуациях.

Общение по телефону предоставляет возможность для первоначальной подстройки к будущим пациентам и установления позитивных потенциалов терапии. Например, иногда мы рассказываем будущему пациенту о нашей ориентации, используемой при рефрейминге. Вот пример.

“Я редко использую внушения, вызывающие отвращение, например, что сладости приобретут для вас вкус чего-то, что вы ненавидите. Напротив, я с большим уважением отношусь к тем удовольствиям или выгодам, которые вам доставляет чрезмерная еда. Мой подход состоит в том, чтобы помочь вам найти альтернативы, более полезные для здоровья и, быть может, способные дать вам больше удовлетворения”.

Такой подход во всех случаях воспринимается хорошо.

Часто будущие пациенты “ходят вокруг да около” или хотят только получить информацию. Такие пациенты очень ценят беседу непосредственно с врачом, что также значительно повышает вероятность их записи на прием, причем они смогут увериться в том, что не будут сочтены неподходящими для терапии. Пациенты, желающие получить только информацию, часто задают конкретные вопросы, требующие знаний и умений врача.

Проблема, часто возникающая во время разговора по телефону, состоит в том, что пациент имеет неправильные представления о гипнозе и трансе и поэтому испытывает тревогу. Нам приходится разъяснять и демистифицировать гипноз при телефонном контакте и убеждать потенциального пациента, что в начале терапии будет специально уделено время, чтобы дать полные разъяснения относительно гипноза и транса.

Многим потенциальным пациентам мы объясняем, что, хотя гипноз является одним из наших основных способов воздействия и очень эффективен в подобных случаях, но только после первого сеанса мы сможем судить, насколько он применим в данном случае. Это дает терапевту необходимую гибкость для использования других стратегий.

Общая информация относительно оплаты или лечения может быть дана кому-то другому, но о приеме должен попросить сам будущий пациент. Иногда мы назначаем пробный прием при разгово­ре с членами семьи или с другом, но пациент должен позвонить и под­твердить свою заинтересованность. Только в этом случае мы мо­жем выяснять данные, необходимые для отбора. Если с просьбой о приеме обращается не пациент, а кто-то другой, это является очень серьезным показателем сопротивления пациента и ставит под большое сомнение вероятность удачи терапии. Исключения здесь должны быть сделаны только для детей младше 12 лет или для немых пациентов.

Оплата

Выплата гонорара служит двум целям, имеющим отношение к лечению: 1) отсев людей, недостаточно мотивированных для лечения, 2) мотивация пациента может увеличиться, когда деньги заплачены. По этим причинам (а также потому, что нам нравится хорошо зарабатывать) наши гонорары относительно высоки. Это особенно верно в отношении курильщиков, которые платят до 300 долларов за одноразовый двухчасовой прием. В эту цену включается одночасовой вспомогательный прием в дальнейшем, если потребуется. Однако мы не говорим об этом пациенту, потому что это внушило бы ему мысли о необходимости дальнейшей терапии, которая обычно бывает не нужна. Поскольку объяснение отсутствует, так как оно оказало бы антитерапевтическое воздействие, плата может казаться искусственно завышенной, но если пациент воспользуется дополнительным приемом, то в результате он заплатит только немногим больше нашей часовой ставки. Еще одна причина не говорить пациенту о возможности дополнительного приема, если он не смог отказаться от курения полностью, состоит в том, что отсутствие платы за этот сеанс снимает часть раздражения пациента и способствует отношениям сотрудничества во время сеанса. Если рассмотреть затраты на нездоровую привычку: физиологические, психологические и социальные — наши гонорары не столь высоки. Средний курильщик потратит эту сумму на сигареты за 4—5 месяцев.

Курильщики должны внести задаток 150 долларов до того, как назначен прием. Остальная часть вносится в день приема. Один из авторов берет всю сумму заранее. До того, как был установлен такой порядок, многие пациенты не приходили на назначенный прием, часто даже не сообщив об отказе. Задаток является обязательством пациента прийти на прием. Мы говорим пациентам, принятым на лечение, чтобы они подумали об этом, и когда будут готовы принять на себя обязательство, прислали чек по почте.

Для менее платежеспособных пациентов у нас есть система скидок. Однако частью процесса социализации в нашем капиталистическом обществе является положение о том, что “вы ничего не получаете бесплатно”. Поэтому пациенты, которым предлагается бесплатное лечение, имеют очень низкие ожидания. По этой причине, а также для усиления мотивации, мы считаем важным, чтобы все пациенты, по крайней мере, какую-то часть платили из своего кармана.

Скрининг

Поскольку наши методики в основном краткосрочные (одноразовый двух—трехчасовой прием для большинства курильщиков, в среднем от пяти до семи часовых сеансов для большинства пациентов с избыточным весом и от семи до десяти часовых сеансов для алкоголиков), во время телефонного разговора мы тщательно отсеиваем неподходящих для терапии пациентов. Хотя неудачи при терапии неизбежны, но они нам не нравятся и скрининг (отбор потенциальных пациентов) — хороший способ увеличить вероятность успеха. Мы отсеиваем около 20% людей, позвонивших нам, но во многих случаях предполагаем, что они опять обратятся впоследствии. Наш опыт показывает, что почти всегда позвонивший ценит нашу честность и профессионализм; многие из них звонят, когда появляются более подходящие для лечения условия.

Помните, что чем лучше вы проводите отбор, тем более успешными будут ваши результаты. И ничто не может лучше характеризовать вас как профессионала, чем бывший курильщик или стройный человек, который прежде страдал ожирением, или выздоровевший и трезвый бывший алкоголик. Не менее важно наше стремление сделать все возможное, чтобы не дать пациенту испытать еще одну неудачу.

Далее обсуждаются те параметры, которые, по нашему мнению, следует принимать во внимание при отборе. Поскольку процедура отбора включает сбор информации о человеке по телефону, мы всегда говорим позвонившему, чтобы он сообщил нам, если какие-либо данные хочет сохранить в тайне. Собранные данные используются не только для отбора кандидатов, но также и при планировании начальных терапевтических стратегий для принятых пациентов.

1) Текущий жизненный стресс

Сигареты, еду или алкоголь обычно используют, чтобы справиться со стрессом. Поэтому, если позвонивший недавно пережил или в настоящее время переживает экстраординарный стресс (например, смерть любимого человека, раздел или развод, смену места работы, экзамены в колледже), часто разумно предложить подождать, пока стресс уменьшится. Исключение могут составить случаи тяжелых алкоголиков или других пациентов с серьезными медицинскими показаниями. Очень часто пьянство вызывает многие проблемы, обостряет стресс, и пьяница находится в замкнутом круге, пока не бросит пить.

2) Причины обращения за помощью

в настоящий момент

Мы часто спрашиваем позвонившего: “Почему сейчас? Почему не полгода назад? Почему не на будущий год?” Ответы на эти вопросы много говорят о мотивации собеседника. Мы также спрашиваем: “Настаивает ли кто-то на вашем лечении, подталкивает ли вас?” Остерегайтесь обращающихся за лечением в первую очередь для того, чтобы порадовать кого-то! Такие ситуации почти наверняка приводят к неудаче терапии. Из-за сопротивления, которое возникнет (помните, пассивное упрямство или необходимость в утверждении собственной независимости — распространенная выгода, получаемая от вредной привычки). Очень часто позвонивший говорит, что близкие или друзья беспокоятся, и это приемлемо, если мотивация потенциального пациента тоже высока. Кстати, мы не ожидаем, что пациент будет на 100% мотивирован расстаться с вредной привычкой. Если бы это было так, человек отказался бы от своей привычки по определению. Многие обратившиеся за помощью признаются, что они не полностью мотивированы или сознают какую-то свою “часть”, которая любит сигареты, сладкое или выпивку. Конечно, что это за “часть” человека, мы чаще всего узнаем во время специального сеанса гипнотерапии.

Очень часто позвонивший мотивирован искать помощи вследствие кризиса, связанного с вредной привычкой. Это может быть недавно поставленный медицинский диагноз (например, эмфизема, гипертония, болезнь печени) или психосоциальный кризис (например, агрессивное поведение, или происшествие на дороге в пьяном виде). Эти факторы, как правило, способствуют мотивации пациента. Действительно, наша клиническая стратегия временами включает “стимулирование кризиса” (например, жене советуют оставить мужа-алкоголика), чтобы создать мотив для изменений в поведении или для лечения. Остерегайтесь пациента, который обращается к терапии только из опасения, что могут написать письмо судье или нанимателю, и собирается бросить лечиться, как только ситуация разрядится! Помните, что вы не можете спасти всех. Прилагайте свою энергию там, где изменения возможны.

3) Эмоциональные трудности

в прошлом или настоящем

Во время отбора мы оцениваем любые эмоциональные трудности в прошлом или настоящем. Эту информацию обычно можно получить, спросив потенциального пациента, не лечился ли он прежде и не лечится ли в настоящее время по поводу основных психических заболеваний. При этом мы стремимся отсеять людей, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями (например, шизофренией и маниакально-депрессивным психозом) из-за высокой вероятности того, что они с помощью вредной привычки справляются с серьезным эмоциональным дистрессом (самотранквилизация).

Иногда мы принимаем пациентов, которые консультируются или проходят психотерапию у кого-то еще и рассматривают нашу терапию как корректирующее воздействие. Нередко обнаруживается, что другие проблемы исчезают или значительно отступают, когда такие пациенты используют свои внутренние силы и ресурсы для того, чтобы прекратить курить, переедать или злоупотреблять алкоголем. Принимая на лечение пациента, который одновременно консультируется у другого специалиста, мы просим пациента информировать об этом консультанта или терапевта и иногда сами сначала беседуем с терапевтом, чтобы получить полезные сведения.

4) История лечения, проводившегося в прошлом

Марк Твен когда-то сказал: “Я очень хорошо умею бросать курить. Я это делал тысячу раз”. Твен имел бы очень низкие шансы попасть на терапию по поводу курения. Будьте осмотрительны относительно мотивации будущего пациента, который много раз бросал курить, сидел на диете или участвовал в антиалкогольной программе, особенно если эти попытки предпринимались недавно и период воздержания был недолгим. Эти пациенты потерпят очередную неудачу, стараясь занести вас и гипнотерапию в свой “перечень попыток”, состоящий из фамилий врачей, к которым он обращался за помощью, и терапевтических техник, которые перепробовал. Потом такие пациенты могут сказать себе и другим: “Я даже попробовал гипноз, и он тоже не помогает”.

С другой стороны, положительным признаком является недавняя попытка прекратить или изменить вредную привычку, которая поддерживалась довольно длительное время, особенно если пациент действовал без вмешательства или поддержки терапевта.

Во время нашего первого контакта с пациентом мы разъясняем, что гипноз не магия, но скорее эффективная клиническая процедура. Он лучше воздействует на таких людей, которые в состоянии выполнить часть работы самостоятельно, но по некоторым причинам просто не могут, по-видимому, преодолеть основные трудности. Мы рассказываем пациентам, что лучших результатов добиваются люди, которые 80% работы могут сделать самостоятельно — например, те, кто может соблюдать диету в течение дня, но вечером, когда они смотрят телевизор, у них возникают проблемы, или курильщики, которые несколько раз бросали курить на неделю-другую, но затем уступали своим желаниям. Эти пациенты имеют шансы на успех. Если будущий пациент даже не пытался самостоятельно изменить свое поведение, прогноз плохой.

Если потенциальный пациент в прошлом потерпел неудачу при гипнотерапии, мы стараемся получить подробные сведения о примененной технике, чтобы в дальнейшем избегать подобных приемов. Мы охотнее принимаем таких пациентов, если применялся групповой гипноз или воздействия, основанные на внушениях, вызывающих отвращение, поскольку такой метод резко контрастирует с нашим стилем.

5) Степень употребления

алкогольных напитков курильщиками

У многих курильщиков алкоголь является мощным якорем для курения. К тому же, использование алкоголя снижает торможение у людей, пытающихся бросить курить. Поэтому мы тщательно собираем данные относительно употребления алкоголя при опросе людей, обратившихся за помощью по поводу курения. Следует помнить, что на неконкретный вопрос последует неопределенный ответ (например, “в компании”, “иногда”). Мы спрашиваем позвонившего, когда он в последний раз пил алкогольные напитки и много ли, затем в предпоследний раз, затем перед этим и т.д. И как правило, отказываемся проводить терапию с курильщиками, которые много пьют, пока они не откажутся от пьянства. Кроме того, мы настаиваем, чтобы пациент, бросивший пить, вел трезвую жизнь, по крайней мере, в течение года, прежде чем проводить терапию по поводу других вредных привычек.

6) Тяжесть привычки в настоящее время

Вопросы, касающиеся тяжести проблемы в настоящий момент, мы задаем в основном обратившимся за помощью по поводу потери веса. Мы отказываем в терапии людям, имеющим избыточный вес менее 5 кг, по нескольким причинам. Во-первых, не хотим подкреплять их неоправданную или навязчивую озабоченность своим весом. Во-вторых, вероятность успеха терапии у таких людей значительно ниже, чем у людей с большим избытком веса. Однако иногда мы предлагаем позвонившему, который кажется озабоченным своим весом, пройти терапию по поводу этой навязчивости. Последняя группа включает людей, чередующих кутежи и строгую диету, и тех, кто после обильной еды принимает слабительное (страдающие булимией).

Алкоголизм — сложное явление, которому трудно дать точное определение. Типология алкоголиков по Джеллинеку, насчитывающая 5 типов, все еще иногда приводится, но многие люди, знакомые с этим явлением, согласятся, что в поведении алкоголиков имеются большие различия. Мы полагаем, что лучше всего определить алкоголизм как употребление спиртных напитков, которое пациент не может контролировать, даже если он пьет периодически, особенно если это вызвано сопутствующей дисфункцией или связано с ней. Дисфункция может быть физиологической (например, хронический гастрит или болезнь печени), психосоциальной (например, плохие межличностные отношения или проблемы на работе) или юридической (задержание в связи с вождением автомобиля в нетрезвом виде, дорожные происшествия).

К нам редко обращаются за помощью курильщики, которые курят меньше 15 сигарет в день. Обычно таким курильщикам мы предлагаем сделать попытку бросить курить самостоятельно. Если обратившийся к нам выкуривает четыре пачки сигарет в день или больше, мы часто предъявляем требование довести норму до двух пачек или меньше и тогда позвонить нам. Мы полагаем, что тяжелые курильщики с высокой мотивацией могут сделать это самостоятельно.

7) Продолжительность привычки

Поскольку огромное большинство курильщиков пристрастились к сигаретам еще подростками или когда им было двадцать с небольшим, эта характеристика коррелирует с возрастом. И, как это бывает с большинством привычек, чем дольше человек полагался на сигареты или чем он становился старше, тем труднее ему было расстаться с привычкой. У курильщиков старшего возраста противовесом фактору долговременности курения является угроза возникновения серьезных проблем, связанных со здоровьем, или их постоянное наличие (например, эмфизема или сердечно-сосудистые симптомы), что может создать у них существенную мотивацию к лечению. Учитывая это, при работе с пациентами старшего возраста мы обычно планируем больше сеансов, а не проводим, как в типичных случаях, одноразовую терапию.

Люди, у которых рано сложились плохие пищевые привычки и с детства наблюдался избыточный вес — чрезвычайно трудные пациенты. От терапевта обычно требуется большое мастерство и оказание поддержки таким пациентам, чтобы помочь им обращаться с собой и окружающим миром так, как это делают люди с нормальным весом. Эти пациенты, а также те, кто имел избыточный вес в подростковом возрасте или ранее, стремятся поддерживать свою схему тела, как у полного человека, даже если они худеют и выглядят более худыми или стройными, чем окружающие. Их искаженное восприятие снижает достаточно хорошо помогающее другим подкрепление, которым является потеря веса, и это может препятствовать прогрессу.

Длительная алкогольная зависимость, как правило, затрудняет терапию. Трудно с точностью определить, где кончается социальное или контролируемое употребление алкоголя и начинаются проблемы алкоголизма; поэтому часто бывает невозможно подсчитать, как долго длится алкогольная зависимость. Терапия пациентов, которые много лет без периодов трезвости и контролируемого приема алкоголя постоянно были тяжелыми алкоголиками, может быть чрезвычайно трудной, и рецидив вероятен. Однако следует помнить, что у большинства алкоголиков обычный путь выздоровления, подразумевающего длительное поддержание трезвости, включает в себя ряд рецидивов. Терапевт должен знать также о “телескопической” тенденции развития женского алкоголизма; то есть у многих женщин алкогольное поведение развивается гораздо быстрее, чем у большинства мужчин, иногда за несколько, а не за много лет.

8) Другие данные

Сюда включаются возраст, работа, семейное положение, наличие детей и данные о домочадцах (включая наличие у них каких-либо вредных привычек). Такие данные обычно не столь полезны при отборе пациентов, как другие характеристики, описанные ранее. Однако данные этой категории иногда склоняют чашу весов в ту или иную сторону, когда решается вопрос, проводить с пациентом терапию или нет. Например, эти данные указывают на источники поддержки возможного пациента; вообще говоря, чем больше имеется ресурсов, тем выше вероятность успеха терапии. Алкоголик, у которого есть семья и работа, — лучший кандидат для терапии, чем одинокий безработный алкоголик. Администратор, находящийся на работе в состоянии сильного стресса, — худший кандидат для терапии по поводу курения, чем няня, работающая неполный день, беззаботная и вполне довольная своей жизнью.

Утилизация всех возможностей

для потенциальной терапии

В начальных главах мы представили читателю много различных способов эффективного общения с пациентами и благодаря этому повышения вероятности успеха терапии. Мы делаем все от нас зависящее для того, чтобы все наши коммуникации с пациентами были целенаправленными, с начала и до конца лечения. Как описано в главе 4, даже когда наши пациенты ожидают в приемной, мы ищем способы помочь им, например, разговаривая с кем-нибудь другим непосредственно или по телефону, чтобы они слышали разговор. После начальной терапии по поводу избыточного веса, провожая пациента до дверей, мы обращаем к нему шутливое, но бьющее в цель замечание: “Я ожидаю, что вас будет немного меньше, когда я вас увижу в следующий раз”. Мы даже используем автоответчик для генерирования позитивных потенциалов терапии, а один из нас недавно использовал сообщение: “Я только что вернулся из отпуска, поэтому готов хорошо поработать с вами”.

Мощную форму коммуникации и важную обучающую стратегию представляет собой моделирование. Мы думаем, что неконгруэнтной коммуникацией и бедным моделированием станет наличие пепельниц в рабочем помещении любого врача. Конечно, это еще более нелепо, если вы занимаетесь терапией курильщиков. То же самое справедливо, если вы имеете излишек веса и помогаете худеть другим. Наша любимая поговорка: “Не следует затыкать дыры в чужом доме, если в своем крыша течет”. Мы понимаем, что это спорное утверждение, и больше всего возражений поступит от врачей с вредными привычками.

Характерные аспекты терапии

Курильщики

Терапия большинства курильщиков проводится в течение одного двухчасового сеанса. В отличие от питания, которое необходимо, чтобы жить, курить не нужно никогда. После указания, что один сеанс гипноза может полностью устранить привычку, сила воздействия терапии возрастает из-за усилившихся ожиданий пациента. Поэтому мы обеспечиваем как можно больше позитивных ресурсов терапии до сеанса (по телефону и с помощью переписки), проводя этот единственный сеанс как очень важное для пациента событие. Мы делаем все возможное, чтобы помочь человеку никогда больше не курить. Несмотря на то, что нами предлагается модель терапии, проводимой за один сеанс, мы придерживаемся гибкого подхода. Иногда по медицинским показаниям проводим терапию в течение нескольких сеансов.

Когда пациент приходит на сеанс, мы обычно проводим некоторый ритуал прощания с сигаретами. Один из авторов просит в самом деле принести с собой “последнюю сигарету”, и пациенту предоставляется выбор: курить (это единственный случай, когда кому-то разрешается курить в кабинете) или выбросить ее. Другие авторы просто спрашивают у пациента, есть ли с собой сигареты, и, если есть, предлагают выбросить их.

Следующие 30—60 минут уделяются выяснению истории и других относящихся к делу данных. При этом затрагиваются вопросы, большей частью те же самые или похожие на те, что были заданы во время процедуры отбора (они уже были описаны в этой главе), но более основательно. Мы всегда спрашиваем, как курение началось и в какой обстановке обычно извлекается пачка сигарет. Расспрашиваем о членах семьи, которые курили или курят сейчас, даже о дедушках и бабушках и о взаимоотношениях с ними. Спрашиваем о том, что тягостно, и о том, что смешно, и вообще делаем все возможное, чтобы лучше узнать пациента. В процессе сбора данных всеми способами подстраиваемся к пациенту и используем возможности для эффективной коммуникации. Например, можем спонтанно рассказывать истории (терапевтические метафоры), реагируя на то, что говорит пациент, и всегда упоминаем о курении пациента в прошедшем времени (например, “Расскажите, пожалуйста, о ситуациях, которые в прошлом побуждали вас курить”.)

Собрав данные и подстроившись к пациенту, рассказываем пациенту о гипнозе и трансе (см. главу 1) и отвечаем на любые его вопросы на эту тему. Помните, что пациенты часто погружаются в транс, когда вы рассказываете о нем, и может оказаться полезным сказать им об этом вовремя.

После проведения разъяснений о гипнозе и трансе мы начинаем формальную работу. Часто просим пациента сесть на “трансовый стул”; затем начинаем структурное наведение (например, просим считать числа на воображаемой грифельной доске, или пристально смотреть на что-либо и медленно смыкать веки, или представлять себе подъем в лифте этаж за этажом) в той форме, которая подходит пациенту по нашей клинической оценке. Например, человеку с плохим визуальным воображением больше подходит кинестетическое наведение, такое как воображаемый подъем в лифте, чем считывание чисел с воображаемой доски. Структурное наведение дает пациенту образец наведения для самогипноза в дальнейшем. Далее мы используем эриксоновское разговорное наведение (см. Erickson, Rossi and Rossi, 1976), чтобы углубить транс и обеспечить потенциалы для нового обучения. Дальнейшая терапия состоит из рефрейминга, якорения, визуализации, косвенных и прямых внушений. Наконец, формальный сеанс гипноза обычно заканчивается указаниями и внушениями использовать самогипноз и, если терапия проводится за один сеанс, — указанием позвонить через неделю, чтобы сказать, “как хорошо идут дела”.

Пациенты с избыточным весом

Терапия этих пациентов занимает в среднем от пяти до семи одночасовых сеансов. Но первый сеанс продолжается иногда полтора часа. Как говорилось выше, курильщик может совершенно отказаться от курения и, конечно, быть более здоровым. Но поскольку каждый человек должен есть, пациенты с избыточным весом обычно нуждаются в поддержке во время становления более здоровых поведенческих паттернов. Второй сеанс с такими пациентами почти всегда проводится приблизительно через неделю после первого. Последующие сеансы проводятся еженедельно или с интервалом в две—три недели, в зависимости от необходимости пациента в структурировании и поддержке.

Иногда возникают значительные эмоциональные конфликты, связанные с потерей веса, и гипнотерапевты должны быть к этому готовы. Например, многие пациенты с избыточным весом боятся, что придется иметь дело с некоторыми интимными проблемами межличностных отношений, которые, как они думают, им больше угрожают, если они похудеют и станут более привлекательными физически. У некоторых пациентов с избыточным весом процесс рефрейминга может потребовать нескольких месяцев, когда они экспериментируют с альтернативами перееданию или тучности. Часто этот процесс требует информирования и поддержки со стороны терапевта.

Пациентам говорят заранее, чтобы они пришли на первый сеанс, соблюдая здоровую диету, “которая будет работать на вас”, и с планом упражнений для занятий по 30 минут или более в день три—пять раз в неделю. Наша практика показывает, что многие пациенты знают о диетах больше нашего. Они уже “пробовали” много разных диет и решили для себя, какие из них лучше. У каждого из авторов есть специалист по питанию, к которому он может направлять пациентов для консультации, но это случается редко. Медики в лечебных учреждениях и учебных заведениях, возможно, найдут нужным познакомиться с некоторыми диетами, чтобы предложить их пациентам.

Большая часть первого сеанса уходит на выяснение истории и других относящихся к делу данных пациента и на подстройку к нему. Затем мы спрашиваем о диете и комплексе упражнений, которые выбраны пациентом, и обязательно вносим в них необходимые коррективы. Настоятельно рекомендуем заниматься по 30—60 минут в день три—пять раз в неделю (иногда шесть раз в неделю). Количество занятий в неделю обычно определяется состоянием здоровья, возрастом пациента и нашей врачебной интуицией относительно того, насколько жесткая дисциплина будет полезна в терапевтическом отношении конкретному пациенту. Обычно мы также обсуждаем разумные основания для занятий упражнениями (например, помочь сжигать калории и противодействовать гомеостатической тенденции организма снизить обмен веществ, когда снижается поступление калорий).

Пациентам дается указание взвешиваться на одних и тех же весах только один раз в неделю (в некоторых случаях два раза в неделю) в один и тот же день недели. Это делается для предотвращения навязчивого взвешивания и последующего разочарования, когда нет снижения веса или когда он немного увеличивается вследствие метаболических изменений.

Если время позволяет, то на первом сеансе проводится разъяснение относительно гипноза и транса, и пациенту помогают испытать транс с использованием структурного наведения с последующим “разговорным шумом” и внушениями для самогипноза. Сеанс заканчивается договоренностью о соблюдении диеты, выполнении упражнений, ежедневном проведении самогипноза и определенном уровне потери веса к следующему занятию. Даже когда нет времени для гипнотической работы, заключается договоренность о диете, упражнениях и потере веса. Мы говорим пациентам, что они могут сбросить несколько килограммов самостоятельно “для начала”, прежде чем мы начнем проводить гипнотическую работу. Пациенты редко не соглашаются с нами. Обычно, проведя подстройку к этим пациентам, терапевт вначале создает большую часть структуры терапии, оставаясь относительно требовательным, но разумным в своих ожиданиях.

Второй сеанс проходит семь — десять дней спустя. На этот раз мы фиксируем прогресс пациентов и внушаем необходимые изменения диеты, упражнений или использования самогипноза. Терапия состоит из рефрейминга, якорения и другой гипнотической работы.

Дальнейшие терапевтические сеансы с этими пациентами посвящаются, главным образом, фиксации прогресса, прямого обсуждения имеющихся изменений в жизни пациента и проведения поддерживающей гипнотической коммуникации. Многие пациенты с излишним весом, особенно в начале терапии, находят очень полезным получать постоянную поддержку и знать, что их должен проконтролировать терапевт. К концу курса терапии мы “отлучаем” пациентов, удлиняя интервалы между сеансами.

Алкоголики

Когда имеются подтверждения существования физиологической зависимости от алкоголя, пациентам говорят, что они должны подвергнуться детоксикации, прежде чем мы приступим к гипнозу. Для этого обычно требуется место в стационаре. Первый сеанс гипноза проводится как можно скорее после проведения детоксикации, и пациентам говорится заранее, что целью терапии является поддержание трезвости.

Первый прием зачастую продолжается полтора часа. На первый сеанс вместе с пациентом приглашаются члены семьи и другие люди, живущие с ним под одной крышей. Сюда включаются также дети любого возраста, подростки, юноши и девушки. В начале сеанса каждый высказывает свое отношение к проблеме. Как правило, мы призываем всех оказывать поддержку пациенту и сотрудничать в процессе терапии. Иногда разворачивается дискуссия о той роли, которую могут (обычно бессознательно) играть присутствующие, содействуя алкогольному поведению. Например, мы можем указать на доказательство последовательного “спасения” алкоголика и на то, как такие паттерны могут фактически подкреплять алкогольное поведение. Очень часто другим людям, близким алкоголику, говорят, что решительный подход, вероятно, больше всего может помочь пациенту. Наконец, часто даются рекомендации членам семьи участвовать в программах поддержки и образования, таких как “Аланон” (для членов семьи алкоголика) “Алатин” (для детей алкоголиков). Далее на первом сеансе сообщаются некоторые сведения об алкоголизме, обычно внимание концентрируется на том, что трезвость является самой лучшей целью (в отличие от социально приемлемого или контролируемого употребления алкогольных напитков, которого большинство алкоголиков не могут придерживаться сколько-нибудь длительный период времени). Пациента просят дать каждому из присутствующих обязательство быть трезвым определенный период времени, предложенный терапевтом, обычно от трех месяцев до одного года. При этом прозрачно намекают, что в конце этого срока пациент может взять еще одно обязательство. Такие обязательства, конечно, очень похожи на цель Анонимных алкоголиков “день за днем”. Предлагаемый срок обязательства мы выбираем на основе ряда факторов, включая тип алкогольного поведения, который демонстрирует пациент (например, мы предлагаем более длительный срок обязательства пациенту, у которого пьяные эпизоды возникают один раз в несколько месяцев). Иногда время соблюдения обязательства трезвости может носить метафорический характер. Например, один автор недавно предложил девятимесячный срок обязательства трезвости, когда он узнал, что для алкоголика и его жены тонким, но значимым моментом было иметь или не иметь ребенка.

Когда терапия проводится наедине с пациентом, даются разъяснения по поводу гипноза и транса. После структурного наведения и последующего разговорного наведения, мы проводим рефрейминг, якорение, ряд гипнотических внушений и даем инструкции по самогипнозу. Часто нам приходится откладывать последующие сеансы с проведением рефрейминга и якорения. В большинстве случаев мы настоятельно рекомендуем пациентам посещать собрания общества Анонимных алкоголиков. Некоторых пациентов нужно уговаривать или дать твердое указание из-за нерешительности в отношении Анонимных алкоголиков: иногда с колеблющихся пациентов берется обязательство посетить, по крайней мере, три или четыре собрания Анонимных алкоголиков, чтобы на себе испытать, какое значение это может иметь для них. В центральных столичных районах в течение дня происходит много собраний Анонимных алкоголиков в разных местах и в разное время. Иногда пациенту больше нравится атмосфера в одних группах, чем в других. Пациенту бывает полезно посетить различные собрания, чтобы найти ту группу, в которой он лучше всего себя чувствует. Часто эти собрания являются здоровой альтернативой выпивкам или хождению по барам, потому что Анонимные алкоголики оказывают поддержку и составляют компанию, что помогает проводить время. Интересно, что Одиннадцатый Шаг “Двенадцати Шагов” Анонимных алкоголиков упоминает “медитацию”. Такая ориентация может помочь членам общества Анонимных алкоголиков принять гипноз и самогипноз в качестве терапевтических стратегий.

Самогипноз

Практически всем нашим пациентам мы даем инструкции по проведению самогипноза и настоятельно рекомендуем проводить эти занятия с самого начала терапии. Много доводов в пользу самогипноза уже изложено в главе 5. Применение самогипноза дает возможность пациентам играть активную роль в своей собственной терапии и сохранении своего здоровья.

Рецидив симптомов

Возврат к старой вредной привычке или поведенческим паттернам требует индивидуального подхода. Иногда лучшим подходом является оказание поддержки, и в таких случаях мы делаем все необходимое для усиления уверенности и мотивации пациента. Объяснение того, что рецидив или регрессия — распространенные явления во время роста, часто может устранить клеймо неудачи, а также помочь пациенту извлечь из рецидива уроки на будущее.

Конечно, некоторые пациенты требуют проявления большей твердости, если это является подстройкой к их личности или если имеются признаки того, что они не выполняют своих обязательств (например, игнорируют важные указания). В некоторых случаях нам приходилось прекращать терапию, когда было достаточно информации о том, что пациент продолжает не выполнять определенные обязательства.

Однако довольно часто рецидивы являются для терапевта сигналом о том, что он не заметил что-то важное. В таких случаях терапевту следует поискать (посредством рефрейминга) любые выгоды, которые не были учтены при создании альтернатив вредной привычке. Многие техники, ранее обсуждавшиеся в этой книге, представляют собой полезные стратегии для предотвращения рецидивов. К ним относятся самогипноз, постгипнотические внушения бессознательному о рефрейминге, когда это понадобится в будущем, и предписание рецидивов симптомов во время терапии и после нее.

Использование других ресурсов

Мы придаем большое значение использованию всех ресурсов, которые могли бы способствовать успеху терапии. Близкие пациенту люди иногда приглашаются на сеансы, так что мы можем наблюдать, как они воспринимают ситуацию, и заручиться их поддержкой. Как уже упоминалось, мы направляем большинство пациентов-алкоголиков посетить собрания Анонимных алкоголиков и предлагаем аналогичные группы для членов семей. Мы также поддерживаем группы типа Анонимных толстяков и группы для бывших курильщиков, которые часто создаются местными отделениями Американского онкологического общества или Американского пульмонологического общества. Все эти группы подходят для оказания поддержки во время терапии и после нее.

В этой главе изложены структура и организация техник, которые мы обычно используем при гипнотерапии вредных привычек. Рассмотрены и некоторые другие характеристики, оказывающие влияние на результаты терапии. Для достижения успеха следует не только иметь соответствующие инструменты, но также знать, как, когда и при каких условиях ими пользоваться.