8. Аддиктивное поведение глазами детского аналитика. Дейл Р. Меерс - Психология и лечение зависимого поведения- С. Даулинг

Поколение назад сексуальная неразборчивость, правонарушения и злоупотребление алкоголем и наркотиками понимались как симп­томатические формы отыгрывания, формы самолечения, прямо противоположные лечению психоаналитическому. Клинический опыт убедительно доказывал: пациенты с импульсивными неврозами характера отыгрывали свои симптомы, рационализируя свое поведение, чтобы защититься от истинного понимания происходящего. У тех, кто использовал алкоголь и наркотики, к психопатологическому повреждению функций Эго добавились фармакологические поражения, так как они биологически подрывали проверку реальности магическим мышлением, индуцированным наркотиками.

Поколение назад, в годы, непосредственно предшествовавшие моему пребыванию в Лондоне, где меня учили детскому психоанализу в лучших традициях Айхорна и Редля, я хаотически, по двенадцать часов в день и более, работал с невротическими, делинквентными, постоянно отыгрывающимися подростками из рабочих семей. Мой отход к тихим академическим исследованиям и обучению изяществу анализа (просто) симптоматических неврозов вы­глядел весьма разумной заменой тем четырнадцатичасовым рабочим будням, которые мы — все те, кто идентифицировался с Анной Фрейд, — делили с ней в Хэмпстеде.

В начале 1960-х годов Хэмпстед Хиса, Котел Ведьм — место сборищ подростков — часто посещали некоторые известные (а может быть, и самые первые) “дети цветов”, среди которых были два старших брата моей пациентки Эстер. Эстер ревновала мать за ее активное участие в судьбе братьев-наркоманов; казалось, она особенно завидовала болезненному любопытству матери к девочке, которая гуляла с этими молодыми ребятами; девушка, кстати, была из обширной семьи Фрейда. Я написал об этом в своих клинических заметках, которые в исследовательских группах писали все кандидаты и сотрудники, обмениваясь через них информацией. Мне было известно, что оба молодых человека проходили анализ, однако я не придавал этому особенного значения, пока мой супервизор, Хэнси Кеннеди, не сообщила мне, что Анна Фрейд прекратит лечение братьев, если узнает, что они употребляют нар­котики*.

Я вернулся в Соединенные Штаты как на заклание, беззащитный эго-психолог, мало готовый к истерическим тарантеллам сурового мира, предвещающим возвращение “средних веков”. Поведение, которое раньше считалось признаком импульсивного расстройства, стало популяризироваться и укрепилось кросс-культурными связями. Я начал частную практику в Вашингтоне в самый разгар битломании, пылких подростков, приобщающихся к “травке”, “задвигающихся” от ЛСД и проповедующих неукротимую сексуальную революцию. Женщины показывали всему миру, что умеют быть распущенными не хуже мужчин; из чуланов полезли гомосексуалисты — гонорея, сифилис и социализация психопатий вновь ожила в этом чудесном мире. Полнейшее dejа vu! Моими пациентами становились главным образом обколотые наркотиками, сексуально распущенные, с периодическим отыгрыванием, подростки исключительно из высшего общества.

Огромная значимость политических протестов в то время нередко уходила в тень “благодаря” импульсивным и пылким действиям разных групп, накаляющих страсти людей. Президент Кеннеди противостоял этому и одновременно был катализатором социальных процессов; защищая гражданские права с Национальной гвардией, он одновременно привнес в нацию военный дух, подготовив ее к Вьетнаму. Убийство президента Кеннеди, Мартина Лютера Кинга и Роберта Кеннеди помогли нации осознать необходимость безотлагательных перемен, и в городских гетто вспыхнули бунты. За двадцать лет до этого Оруэлл прибыл в Вашингтон, округ Колумбия, и, выступая по телевидению, описал будущее поколение — такое, какое мы увидели в фильме “Апокалипсис наших дней”, где рок, наркотики и секс слились с требованием гражданских прав и протестами против войны во Вьетнаме.

Мои новые пациенты были из черной молодежи, чьи трудности с учебой и интеллектуальные нарушения привели их на обследование в Детский госпиталь (Meers, 1970, 1972, 1973a,b, 1974). Мать Наоми была пограничной пациенткой, ее трижды госпитализировали за то время, пока дочь проходила курс анализа. За год до этого я узнал, что отец Наоми, хронический алкоголик, живет с ней в одном доме. Восьмилетняя Наоми позволила мне узнать, что она делала своему старшему брату минет в обмен на некоторые одолжения. Между прочим, в возрасте пяти лет она подверглась кунилингусу, когда была в детском доме, пока ее мать находилась на ле­чении.

Спустя много лет после нашей встречи Наоми нашла меня вновь. У нее были большие неприятности, и ее интересовало, не сделала ли она ошибку, не рассказав мне все во время нашего первого лечения. Ее отец постоянно был пьян, а она по первому его требованию делала ему минет, причем отец, в отличие от брата, ничего не давал ей взамен. Ребенком ей было очень стыдно сказать мне об этом, причем стыдилась она не за себя, а за отца. Наоми хотела знать, было ли ее тогдашнее молчание как-то связано с подростковой сексуальной анестезией, которую она испытала, согласившись однажды переспать с парнем. В результате Наоми запоздало попросила у меня прощения, как будто мое понимание ее состояния могло исправить ущерб, причиненный ей в детстве, от которого она продолжала страдать.

Моему второму пациенту из гетто было пять лет, он жил с матерью и ее родителями. Дядя Вирджила отбывал пожизненное за­ключение за убийство, и мать постоянно напоминала мальчику, что он, его отец и дядя похожи между собой, как горошины из одного стручка. Мать Вирджила работала в канцелярии местной школы и обычно приходила домой обедать в тот день, когда бабушка работала. Бабушка пыталась контролировать своего мужа-алкоголика, которому в ее отсутствие ничего не стоило уговорить мать купить ему бутылочку-другую. Если мать поддавалась на уговоры, вдвоем они частенько нагружались до такого состояния, что им ничего не стоило пригласить домой уличных забулдыг.

Водитель такси нашел мать Вирджила в водосточной канаве, раздетую и избитую. В госпитале обнаружили, что продавец наркотиков вколол ей героин с крысиным ядом — по-видимому, за неуплату долга. После я узнал, что она работала за героин на улицах, приводя домой мужчин, когда бабушки не было дома. Выйдя из госпиталя, мать Вирджила приняла мой совет пройти метадоновую клинику. На следующий день она позвонила мне в глубоком горе. Кто-то в клинике узнал ее и со злым умыслом позвонил в школу, откуда ее тотчас же уволили. Тогда я перечитал “Дикую утку” Ибсена, стал умнее и значительно смиреннее и в дальнейшем учитывал все последствия лечения для наркоманов с гораздо большим вниманием и осторожностью.

Детский анализ был (и до сих пор остается) мутантом от анализа, без формальных критериев, позволяющих установить его легитимность, происхождение и характерные методы работы. Я обучался в условиях ортодоксальности, в которых анализ импульсивных пограничных и немного делинквентных подростков был формально встроен в программу исследований в Хэмпстеде. Если кто-нибудь спросит, был ли такой анализ классическим, то это будет звучать как диагноз, а не как критика за неправильное техническое ведение.

Институт Балтимор-Вашингтон поддерживает своеобразный тихий, защитный юмор, позволяющий нам видеть себя этаким оплотом (DAR) теоретической и клинической ортодоксии. Будучи добродетельным ортодоксом, я счел абсолютно неправдоподобным, чтобы вся импульсивность, связанная с сексуальной сферой и наркотиками, которая проявилась в начале 1960-х, была порождена индивидуальными бессознательными конфликтами. В этом гораздо больше групповой психологической ауры совместной истерии. Я разговорился об этом с Полом Греем, моим другом и руководителем. Помнится, Грей высказал предположение, что торжествующие победу сексуальные революционеры создали собственные, связанные с культурой и полами, усиленные Эго-идеалы, являющиеся реакцией на существующие стандарты Супер-Эго; что пережившие сексуальную революцию молодые женщины, которые впоследствии обращались к аналитикам, рассказывали такие сексуальные истории, судя по которым чуть ранее их отнесли бы к отыгрывающимся пациентам, которые имеют расстройства характера, не подлежащие анализу.

На клинической конференции в Хэмпстеде в 1963 г. Анна Фрейд с некоторой грустью размышляла о преданности сотрудников клиники работе с пограничными, делинквентными и другими тяжелыми формами заболеваний. Анна Фрейд говорила о том, что, если бы все усилия, направленные из самых лучших побуждений на эти исследования, были посвящены обычным неврозам, мы бы поняли их чуть лучше.

Сомневаюсь, что сегодня мы понимаем неврозы лучше, чем Анна Фрейд в начале шестидесятых. Совершенно очевидно, что все психоаналитики грешат практически полным неведением о причинах наших национальных и культурных бед, связанных с пронизавшими все слои общества наркотиками и сексуальной распущенностью. История покажет, на самом ли деле те провокативные настроения, бросившие вызов национальной общественной и политической ортодоксальности, стимулировали еще и рост аналитического интереса к пограничным и нарциссическим расстройствам характера, которые Кляйн и Кохут вытащили из чулана ортодоксии. Если и существует какое-либо серьезное оправдание незавершенности теоретического понимания нами неврозов, оно, без сомнения, заключается в нашей клинической ангажированности пограничными и аддиктивными расстройствами характера.

У нас есть шесть интересных статей, которые частично перекрываются, а иногда противоречат друг другу в концептуальном, симп­томатическом и клиническом плане. Сходясь во мнении, что аддикция является скорее описанием, чем диагнозом, все авторы представили пациентов с совершенно разной степенью патологии, которых они лечили самыми различными способами, основываясь на разных теоретических предпосылках. Сэбшин, Кристал, Ханзян, Вёрмсер, Майерс и Орнштейн предложили практически полное и достаточно разнообразное меню, которое сможет разжечь любой аппетит.

Я подозреваю, что уничижительное отношение к аддикции вызвано скорее непреодолимыми, разрушительными путами аддикции, чем подразумевающимся при этом обычным гедонизмом. Аддикция — это следствие извращения нормальности. Благодаря свойственному каждому из нас романтическому, предвзятому, покровительственному отношению к определенным вещам мы освобождаем наиболее глубоко присущие человеку проявления аддикции — влюбленность и сексуальность — от этого ярлыка. Мы с легкостью шутим, что наша собственная любовь слепа, является временным безумием и чистым сумасшествием, и в то же время благоговейно боимся и клинически нередко не в состоянии справиться со случаями невыносимых утрат наших пациентов, имеющих характер императивности, непреодолимого влечения и зависимости, о чем говорила Сэбшин.

Орнштейн предостерегала против неразборчивого использования термина аддиктивный. Быть может, ее предостережение происходит от психоаналитической убежденности в императивных, повторяющихся зависимостях, которые мы наблюдаем во всех формах патологического поведения и во многих формах обычных человеческих переживаний. В то время как лишь немногие клиницисты принимают убежденность Фрейда в существовании инстинкта смерти, еще меньшее их число все еще сомневается в глубоких и даже слишком драматических признаках повсеместных патологических компульсий, которые повторяют наши пациенты.

Наше сообщество сходится во мнении, что аддикции адекватно определяются по своему импульсивному, императивному, безусловному и саморазрушительному характеру и бессознательным целям. Акцент, который сделал Вёрмсер на саморазрушительном рабстве аддикта, вынуждает меня спросить, имеет ли смысл с точки зрения диагностики различение между нормативными и патологическими аддикциями. Общие для них импульсивные, императивные, безусловные типы удовлетворения чувственной сферы производят на меня впечатление инстинктивно аддиктивных. Близость, любовь и сексуальность циркулярно, щедро вознаграждаются и поддерживают самих себя; их аддиктивный характер неочевиден до тех пор, пока человек не лишается чего-то одного или всего перечисленного.

Патологические зависимости также инстинктивны, однако их различает: (1) бессознательная значимость аддиктивного вещества или поведения, уникальных для конкретного пациента; (2) обманывающее себя, магическое мышление, которое соблазняет аддиктов на рационализацию своего образа действий; (3) прогрессирующая привязанность (“усиление мертвенности” у Ханзяна) к злоупотреблению разными веществами, что глобально, неврологически обостряет существующие психологические дисфункции Эго; (4) опасность декомпенсации или самоубийства, к которым может привести пациента терапевтический запрет, игнорирующий защитные цели аддикции.

У разных видов аддикции легко обнаружить теоретические различия. Участники конференции в целом согласны с тем, что психологическое заболевание создает первичное страдание у людей, злоупотребляющих наркотиками или алкоголем, и что непрерывное использование наркотиков ускоряет функциональные расстройства, в связи с чем у них усиливаются депрессивные и суицидальные наклонности. Случай, описанный Вёрмсером, иллюстрирует его понимание, согласно которому деструктивная химическая аддикция является целенаправленным, по типу супер-Эго, самонаказанием за бессознательную вину. Ханзян не столь убежден, что выбор наркотика-разрушителя, который сделал его пациент, является мазохистским и самонаказывающим. Его конструкция, в которой аддиктивная боль выглядит как цена за активное управление младенческой пассивной травмой, звучит как доэдипов тезис Кохута. Подобные конструкции не являются взаимоисключающими, но характеризуются разногласиями, которые может разрешить только пациент.

Орнштейн представляет объектные отношения, Я-психологические теоретические перспективы, которые руководят тем, как она видит, слышит и интерпретирует своего пациента. Я нашел сделанную Орнштейн клиническую разработку аддиктивного поведения ее пациентки наиболее интересной. Ее технические рекомендации настолько ясны, что должны быть обязательно прочитаны студентам, изучающим классический психоанализ; это помогло бы им лучше понять клинические приложения теории развития Кохута. Если бы наша конференция была посвящена сравнению различных техник, на случае Орнштейн было бы, в частности, весьма удобно наблюдать, когда, где и почему анализ защит в эго-психологии отличается от подобной процедуры в Я-психологии.

Я видел лишь нескольких пациентов с подобными симптомами, которые осознавали свою явную и болезненную привязанность к определенному человеку. Опыт Орнштейн выглядит типическим — я имею в виду тот опыт, что аддиктивный характер эго-синтонного поведения обнаруживается в непредвиденных нарушениях защит пациента. Пластичность худших симптомов миссис Холланд, ее предваряющая депрессивная печаль, ее брошенность и униженность стали драматически заметны в том, как она заводила, разрушала любовные связи и заменяла их новыми.

Орнштейн не упоминает, что ее пациентка страдает от вины за свои бесконечные внебрачные приключения. То, что у миссис Холланд присутствует пограничная проверка реальности, представляется очевидным при ее эго-синтонном принятии своих совершенно нетривиальных влюбленностей в абсолютно незнакомых мужчин. Я бы противопоставил ее другой пациентке, которую наблюдал с целью постановки диагноза: ей приносила глубокие страдания эго-дистонная аддикция к психопатическому любовнику.

Разведясь после неудачного замужества, миссис Х. получала наслаждение от любовника, который сексуально возбуждал и удовлетворял ее так, как она не смела и мечтать. Но у него было довольно серьезное расстройство характера: он воровал, был мошенником, лгал и самым вызывающим образом изменял ей. Как только все это стало очевидным, миссис Х. оставила любовника, гневаясь на его двуличность и страдая от его потери. Спустя некоторое время миссис Х. с изумлением обнаружила, что не может прекратить думать о своем бывшем любовнике; она погрузилась в глубочайшую депрессию, не проявляя никакого интереса к поиску лучших кандидатов. От этой депрессии ее избавило возвращение к своему мужчине-психопату. Через некоторое время все повторилось. Стремясь избавиться от страданий, миссис Х. возвращалась к оставленному любовнику, который, быстро распознав ее слабость, стал унижать ее все сильнее и сильнее. Я подозреваю, что миссис Х., как и пациентку Вёрмсера, влекло бессознательное чувство вины — в данном случае за вновь обретенную внебрачную разнузданную сексуальность.

Орнштейн слишком хорошо знакома с эго-психологами, продолжающими задавать вопросы, на которые она и Кохут уже попытались ответить. Она, несомненно, слышала наши прежние протесты, что Я-психологи пренебрегают исследованием бессознательной природы ярости своих пациентов и предлагают лечение переносом под именем преобразующей интернализации. Находясь на несколько иных позициях, эго-психологи придирчиво собрали бы информацию об открыто выражаемой в период детства ярости миссис Холланд по отношению к жестокому отцу. Мужчины, которых соблазняла миссис Холланд, страстно любимые, а затем отброшенные, были представлены как случайные жертвы, а не как мучимые ею заместители отцовской фигуры. В конце концов, оказавшись в безопасной обстановке утешающего переноса от своих самосохраняющихся страданий, миссис Холланд переместила деструктивную, внешнюю сексуальную аддикцию на регрессивный десексуализированный интроект.

Одной из целей Психоаналитических мастерских является пробуждение у неаналитиков интереса к психоанализу. Общаясь друг с другом на встречах, обсуждая различные виды и формы проявления аддикции, мы можем позволить себе немножко посмеяться, проявить свое раздражение или уважение к теоретическим и техническим различиям, которые нам еще предстоит преодолеть. Независимо от того, можно ли соглашаться с теоретическими или клиническими посылками доктора Орнштейн, ее работа демонстрирует некоторые из чудес психологических изменений, показывает, что иллюзии пациента подвержены изменению в процессе терапии, и дает пример психотерапевтической модификации симптоматики. Гипнотические причуды Шарко показали Фрейду экстраординарную изменчивость строения симптома. В нашей готовности спорить друг с другом о том, почему это так, мы игнорируем уязвимость наших пациентов по отношению к психофармакологическому инцесту с нейропсихиатрией и средствами рекламы.

Майерс представил описание трех случаев, в которых анализ вульгарных, обсессивных сексуальных драм открывает их аддиктивный характер. Диагноз пограничной патологии, поставленный Майерсом, не удивителен. Алекс беспрестанно слоняется в поисках мужчин с большим пенисом, Бартон — ненасытный ловец проституток, Чарльз непрестанно ищет в порнофильмах свою потерянную эрекцию и ушедшую из дома сестру. В ходе терапии была детально выявлена идиосинкразическая природа сексуальной обсессии в каждом из этих трех случаев. Как и с миссис Холланд, каждый случай по отдельности содержит общее описание сексуального бегства от глубокого чувства никчемности, пустоты и зарождающейся ярости. В то время как Майерс связывает эти эмоции с историями младенческого отвержения, издевательства и страданий, его пациенты безудержны в своих анахронических персеверациях проживания прошлого.

В своих кратких описаниях Майерс не объясняет, каким образом “нейтрализуется чудовищная ярость” его пациентов. Впрочем, он отмечает, что Алексу стало лучше, когда тот открыл для себя успокаивающее присутствие аналитика, и что Бартон видел в своих снах пожилого человека, возвращающего ему потенцию. То есть, похоже, что Майерс применяет кохутовский, нянчащий клинический отклик в ответ на бессознательно мотивированный гнев.

Медикаментозное лечение предписывается для усиления чувства реальности избирательно и, с субъективной точки зрения пациента, это должно его успокоить и нейтрализовать негативные чувства. Я подозреваю, что большинство пограничных пациентов не испытывают затруднения в том, чтобы применять фармакологические интроекты в качестве переходных успокоителей для усмирения душевных страданий.

У каждого из нас был свой первый пограничный пациент. Мой “человек-волк” прошел драматический, дикий подростковый анализ, который с очевидностью спас его от госпитализации. Много позже расширенная аналитическая психотерапия с медикаментозной поддержкой подготовила его для анализа. Моего пациента глубоко ранило, что его аналитик, равно как и психотерапевт, оставили его. При этом он испытывал и прямо противоположные чувства, ощущая потребность регулярно встречаться с прежним терапевтом для получения дополнительных рецептов на закончившиеся лекарства; в конце концов парень стал носить запас таблеток в кармане своей рубашки — “на счастье”.

Спустя примерно год с начала исследований нами вспышек тревоги и пассивной раздражительности мой пациент испытал восторг, истинное наслаждение от моего интерпретативного вопроса: “Могли бы мы представить, что ваша хроническая пассивность является защитой?” Однако вскоре его восхищение обернулась страхом, когда спустя некоторое время мой пациент задался вопросом о моей диагностической компетентности. “Что будет, — спросил он, — если вы ошибаетесь? Вдруг я отброшу пассивность, а мои сны окажутся правдой?” В своих наиболее ужасных и часто повторяющихся ночных кошмарах он спускался в подвал, открывал стоящий там морозильник, будучи практически уверен, что там лежит завернутое в сари расчлененное женское тело. Хотя до меня он уже прошел девять лет психотерапии, мы согласились, что следует продолжать работу, проявляя особенное уважение к его пассивности. Но мы также договорились, что можем стараться понять мотивы столь тщательного сохранения женщины в таком холодном, твердом виде в темноте.

На одной из последующих сессий мой пациент обнаружил, что забыл взять свои лекарства. Он решил, что это весьма забавный эксперимент, и через некоторое время открыл для себя, что даже если просто держать таблетки в кармане, они помогают не хуже, чем если принимать их. Винникотт, наверное, получил бы от шутки моего пациента огромное удовольствие — оттого, что тот носил своего психиатра в кармане рубашки и что этим психиатром были таблетки!

Зарождающийся гнев, характеризующий пограничную и нарциссическую патологии, может оказаться в большинстве случаев недоступным для клинического исследования. Поэтому даже эго-психологи считают лечение переносом наиболее приемлемой альтернативой самоубийству или психотической декомпенсации. Описывая технику своей работы, Майерс особенно отмечает, что проверил эту слабую возможность. В этом контексте он, видимо, разделяет теоретические посылки Орнштейн, согласно которым зарождающийся гнев следует нейтрализовать — с помощью медикаментов или безусловного принятия, — а не объяснять и исследовать на предмет прояснения различных архаических, иллюзорных остатков детства.

Кристал рассматривает химическую зависимость как следствие защиты от различных травматических эпизодов младенчества. В его формулировке травма провоцирует преждевременную потерю младенческой симбиотической иллюзии всемогущества, оставляя малышу неисчезающий параноидный страх. Гипотеза Кристала выглядит весьма схожей с параноидно-шизоидной концепцией младенчества у Мелани Кляйн. В то время как Кляйн провела детальное теоретическое исследование, подтверждающее, что младенческие страхи берут свое начало в инстинкте смерти, Кристал видит в них последствия травмы. Постулируя первичный эго-дефект, который он называет “аффективной защитой”, Кристал считает, что такие травматизированные младенцы гипотетически не способны распознавать разницу в чувствах, что звучит как вариации на тему гипотезы Фрейда о генетическом, первичном стимульном барьере.

Очевидно, что Вёрмсер и Ханзян разделяют некоторые интересы Кристала в сфере доконфликтных младенческих источников гиперсензитивности. По этому концептуальному единению я подозреваю, что общий интерес возникает на почве весьма определенных эго-задержек (ego impediments) у пограничных и нарциссических пациентов, которые в данном контексте являются еще и аддиктивными личностями. Наши теоретики принадлежат к той уважаемой группе исследователей, сражающихся за то, чтобы все почувствовали изначальную уязвимость всех тех младенцев, которых мы описываем как атипических, психосоматических, аутистических и психотических.

Предположение Кристала о первичном эго-дефекте вносит вклад в его клинический отход от классического анализа защит. Поскольку от пациентов с трудом можно ожидать воскрешения в памяти генетических дефектов или процесса филогенеза, Кристал предлагает им обучающий инсайт в “агрессию необыкновенной интенсивности”. Последующее облегчение, которое переживают его пациенты, должно походить на то, что переживали пациенты Юнга, Фрейда или Кляйн, когда их соответствующим образом успокаивали, что женщина в глубокой заморозке является обычной жертвой следов архетипической памяти или инстинкта смерти.

Вёрмсер пишет как эго-психолог и его краткий обзор лечения Виктора представляет собой анализ защит. Страдания Виктора и развившиеся у него симптомы и аддиктивные качества вынуждают поставить ему диагноз пограничной личности. Но с точки зрения Вёрмсеровой психологии Эго, пограничный диагноз является лишь частью общего континуума психопатологической хрупкости, что требует от терапевта безграничного клинического такта и терпения. Терапевтической целью Вёрмсера становится мягкое и тщательное прояснение прошлого и настоящего — процесс, который интенсифицирует исследование пациентом своих защит (Gray, 1973).

С точки зрения эго-психологии, боль, переживаемая младенцем, и недостатки ухода за ним (nurture), являются больше чем просто лишением. Боль новорожденного инициирует генетические ответы, для которых у нас есть различные названия: первичное вытеснение, проекция, интроекция, отказ от реальности или расщепление. Эти защиты инстинктивны, неизбирательны и вносят свой вклад в искаженное, не соответствующее действительности созревающее осознание себя и объектного мира. В таком контексте концепция Кляйн о паранойе новорожденного, преждевременном развитии Эго и депрессивном восстановлении гораздо ближе к эго-психологии, чем теория дефицита, предложенная Кохутом как версия теории Малер. Концепция гнева у Кохута требует лучшего объяснения, чем то, которое могу дать я; его дефицитарная теория нарциссических повреждений (которые следует доброжелательно лечить с помощью интроективного процесса) получает мою абсолютную поддержку — и полное недоверие.

Кристал, Вёрмсер и Ханзян с готовностью подтверждают, что большинство наркоманов не лечатся, а те немногие, которые попадают в наркотические клиники, обычно настолько серьезно нарушены, что к ним нельзя применять психоанализ. Как аналитики мы сокрушаемся по поводу своей технической беспомощности при лечении хронических алкоголиков и наркоманов, которые разрушают себя до такого состояния, что мы уже не способны им помочь. Наши жалобы на коммерческое соблазнение людей анальгетиками, амфетаминами, антидепрессантами и целым сонмом других препаратов, вызывающих фармакологическую зависимость, просто игнорируются. У таких аддиктов — жертв рекламы, которым мы могли бы достаточно легко и эффективно помочь, — наблюдается коллективное, необычайно сильное отрицание, которое способно соперничать даже с рационализацией обществом алкогольной и табачной зависимости. Яркий пример: при 60 миллионах курильщиков в США и 400 тысячах связанных с курением смертей врачи, по словам Кристала, выписывают 100 миллионов рецептов на бензодиазипин в год.

Миллионы обычных людей лечат свои тревоги и печали, боль и гнев, развращая себя обильной едой, беспорядочными сексуальными связями, алкоголем, табаком и несчетными видами наркотиков. Правы Кристал и Сэбшин, утверждающие, что в наше поле зрения попадают лишь “неуспешные” наркоманы, не способные избавиться от своей зависимости самостоятельно, или те, у которых зависимость, замаскированная эго-синтонным поведением, случайно вырывается наружу (о них говорили Орнштейн и Майерс).

Данные исследований, полученные в ходе лечения хронических пациентов с химической зависимостью, представляют для аналитиков наибольший интерес, так как именно в них содержатся подтверждения (или опровержения) наших теоретических предположений. Тем не менее эти данные оказываются искаженными самым вопиющим образом. Вещества, вызывающие хроническую зависимость, в частности алкоголь, героин, крэк и РСР, настолько глубоко поражают общее функционирование Эго, что искажается и становится неясной преморбидная история пациента. С точки зрения научных исследований, такие аддикты являются наименее подходящими субъектами для изучения вклада истории их развития в психопатологию.

Мы восхищаемся, но редко завидуем коллегам, которые взваливают на себя бремя общей психиатрии при лечении пациентов с тяжелыми расстройствами и аддикциями. Три участника нашей дискуссии показали нам психоаналитическую перспективу в клинике химической зависимости и в существующей литературе. Представляя себе, насколько сложно и мучительно складывается связь современного психоанализа с другими областями медицины и психотерапии, будет нелишним знать, находят ли одобрение у наших коллег — нейропсихиатров и бихевиоральных терапевтов — хоть какие-нибудь аналитические работы.

Сэбшин датировала появление новой аналитической концепции аддиктивных расстройств двадцатыми годами, связывая ее с возникновением эго-психологии и структурной теории. Юнг интенсивно работал с тяжелыми патологиями, и его наиболее обоснованный критицизм фрейдовского эго-инстинкта образца до 1914 г. и теории сексуального инстинкта аккуратно продемонстрировал имеющиеся в них внутренние противоречия, а именно то, что самонаказание и самоубийство происходят от самосохраняющих эго-инстинктов (Nagera, Baker, Edgcumbe, Holder, Laufer, Meers and Rees, 1970). Замечательный ответ Фрейда (Юнгу [Jones, 1955]) вызвал решительное появление на сцене эго-психологии/структурной теории (начавшееся с работы “О нарциссизме”, [1914]), затем последовало переопределение тревоги как сигнала (а не как трансформированного либидо — Strachey and Tyson, 1959) и изобретение инстинкта смерти (Freud, 1920).

После того, как в 20-е годы Фрейд представил психоаналитическому миру эго-психологию и анализ защит, в 30-е годы появилась неофрейдистская Ид-психология, введенная Мелани Кляйн. Нацисты попытались удушить европейский психоанализ, а в 40-е годы он перебрался в сферу военной психиатрии Соединенных Штатов. Военная и общая психиатрия с легкостью воспользовались динамическими концепциями травматических невроза, алкоголизма и наркотической зависимости — все эти заболевания быстро распространялись во время и после Второй мировой войны. Вливание европейского психоанализа в психоанализ американский одновременно усилило и усложнило ортодоксальные представления: психоаналитическое сообщество отреклось от авантюры Кляйн, занявшейся пограничной патологией, с легкостью передало доэдипову патологию возникающей динамической психиатрии и посчитало ересью “разбавление” списка поддающихся психоанализу клинических расстройств нарушениями, более тяжелыми, чем неврозы. Лео Стоун (Leo Stone, 1967) писал, что подобные институциональные требования чистоты были по большому счету клинической фикцией; с самого начала аналитики открывали и лечили симптоматические неврозы, за которыми скрывались тяжелейшие расстройства характера. Детские аналитики Мелани Кляйн, Анна Фрейд, Дональд Винникотт, Рене Спиц, Бенджамин Спок и Маргарет Малер подрывали стареющие претензии на то, что эдипова патология определяет психоанализ. Да и взрослые аналитики — Мелани Кляйн, В.Д. Фэйрбейрн, Майкл Балинт, Хайнц Кохут и впоследствии Отто Кернберг, — связывая пограничные и нарциссические психопатологии с ранними конфликтами развития, подрывали ортодоксальность, вновь фокусируя клинический интерес аналитиков на некоторых общих психиатрических источниках.

Детские аналитики иногда шутят, что DSM-III игнорирует подростковый возраст, хотя это не что иное, как невроз развития, поражающий любую семью. Содрогаясь при одной мысли о том, что подростки Ближнего Востока и Соединенных Штатов великолепно владеют русскими АК-47 и израильскими “Узи”, мы старательно не замечаем тот факт, что позволяем нашей молодежи пользоваться смертельно опасными “колесами” и открываем им достаточно широкий доступ к алкоголю и наркотикам, внося тем самым свой посильный вклад в двадцатипятитысячную статистику смертности на дорогах по перечисленным выше причинам. Неясно, чего в этом больше: нашего бессилия, безразличия, молчаливого потворства происходящему или все это в целом присутствует в воспитании детей в нашем захваченном импульсами обществе.

В прошлом подростки больше страдали от алкоголизма, чем от никотиновой зависимости. Большинство из них относились к сексуальности с чувством вины, что давало минимальное число венерических заболеваний и подростковой беременности. Но в нашем прекрасном новом мире мы не способны защитить молодежь от разных новых знакомых, пропагандирующих новые соблазны. В первую очередь я говорю об этих чересчур дружелюбных дилерах, о которых упоминал Кристал. Власть группы подростков-ровесников над отдельным членом группы ярче всего проявляется в поддержке общей идеи, что “крутизна” не в последнюю очередь определяется оппозицией по отношению к родителям и отрицанием ценностей мира взрослых. Сила группы таит в себе еще одну опасность для подростка, поскольку групповые психологические процессы поощряют регрессивное отречение от персональной ответственности, что соблазняет подростка не меньше, чем алкоголь и марихуана.

Подростки наиболее уязвимы к возникновению аддикции через случайное употребление наркотиков, поскольку их ровесники в группе заявляют о своей зрелости, поступая наперекор предупреждениям взрослых и принятым в обществе правилам. И сегодня именно подростковый возраст остается периодом повышенного риска, как отмечает Сэбшин, поскольку такие новые наркотики, как крэк, вызывают более сильную зависимость и чаще приводят к летальному исходу. Я абсолютно уверен, что наши молодцы употребляют алкоголь и кокаин гораздо больше, чем в прошлом, но я продолжаю беспокоиться об их менее заметных братьях и сестрах, которые, спариваясь на травке или на вечеринке, слишком быстро размножаются.

Участники нашей конференции представили четырех пациентов, чье сексуальное поведение было центральной частью аддиктивного процесса. Наследие проходящей юношеской сексуальности предполагает широко распространенные садомазохистские мотивы и массивное отрицание. Под воздействием угрозы СПИДа сексуальное образование достигло ранее никогда не существовавшего размаха и прозрачности, однако это не остановило рост венерических заболеваний. Вашингтон, округ Колумбия, удостоился сомнительной чести быть первой в мире столицей, в которой число детей, рожденных вне брака, превысило рождаемость в браке. Многочисленные беременности у незамужних девочек, оказавшихся в отчаянном положении, происходят вовсе не из-за недостатка понимания или презервативов. Малыши, рождающиеся у совсем молодых мамаш, имеют самый высокий риск смертности и врожденных дефектов. Хотя большинство детей-родителей давно знакомы с уличными наркотиками, вполне резонен вопрос, не похожи ли они на пациентов Орнштейн и Майерса и не вызывают ли беспорядочные сексуальные связи более сильную аддикцию, чем наркотики.

Заключение

Мы с легкостью согласились с тем, что злоупотребление химическими веществами, такими как героин, кокаин, PCP и алкоголь, вызывает то, что Ханзян назвал биологическим усилением мертвенности. Наши обсуждения касались тех аддиктивных пациентов, которые потерпели неудачу в попытках вылечиться от своей зависимости самостоятельно, следовательно, они являются наиболее вероятными кандидатами на появление в наркологической клинике. Мы не видим ничего необычного в том, что это обычно тяжело нарушенные пограничные и нарциссические пациенты, которые проявляют большую потребность в наркотиках и тем самым подвергают себя большей опасности. Очевидно, что их нельзя лечить психоанализом.

Для меня стали неожиданностью некоторые процедуры лечения, не только потому, что они конфронтационны, но и потому, что они рекомендованы знающими, чуткими аналитиками, такими как Ханзян. Раз мы разделяем убеждение, что наши пациенты проявляют свои защиты и в этом случае занимаются самолечением, чтобы избежать склонности, например, к бессознательной жестокости, почему тогда терапевты возвращаются к ранним ошибкам Фрейда и настаивают на том, чтобы пациенты признали Эго, и что они калечат свои души, избегая этого?

Пациенты Орнштейн и Майерса получают столь впечатляющие вторичные выгоды от своих сексуальных навязчивостей, что, похоже, заслуживают присоединения к классу сексуально зависимых людей. Тем не менее, в отличие от пациентов клиник, пациенты Орнштейн и Майерса имеют пограничные или нарциссические нарушения, что и является самым значимым и основным в их случае диагнозом. Их сексуальное поведение было импульсивным, императивным, безусловным и вызывалось бессознательными мотивами, которые удовлетворяют всем нашим критериям определения аддикции (за исключением самодеструктивности).

В то же время сексуальная одержимость влекла этих людей на поиски новых мест и партнеров, которые могли быть крайне опасными. К несчастью, обсессивное желание нельзя удовлетворить на достаточно продолжительный период. Следовательно, обсессивность сексуальных чувств была препятствием для поддержания продолжительных отношений в реальной жизни. В этом контексте подобное поведение удовлетворяет и последнему критерию, а именно критерию навязчивого саморазрушения.

Ригидность сексуального поведения этих пациентов имеет тенденцию скрывать более важный факт, что оно является обсессивно-манипулятивным. Секс и красота имели большое значение для миссис Холланд, они позволяли завладеть на некоторое время вниманием и поддержкой любовника и тем самым снизить интенсивность ее самоосуждения и мучительного страха самоубийства. Алекса больше всего заботила не собственная чувственность и не сексуальность его партнера. Секс был начальным шагом, проводником, который он использовал, пытаясь нейтрализовать мучительное и непрекращающееся ни на минуту самоуничижение. Бартон, как и Алекс, был не в состоянии добиться чувства насыщения, поскольку его сексуальные требования никогда не смогли бы удовлетворить его бессознательную цель — поиск неистощимого источника утешения, способного защитить от постоянно живущего в нем самоуничижения. Из всех троих Чарльз был наименее сексуальным в своем бессильном, мастурбаторном исследовании новых порнофильмов.

Под такими проявлениями сексуальности маскируются абсолютно враждебные архаические требования. Еще раз взглянув на сексуальность этих трех пациентов бесстрастным взором, мы можем спросить, действительно ли они в полной мере “оправдали” свои диагнозы. Драматичнее и понятнее будет признать, что в случае страстного влечения с императивной потребностью в сексе можно говорить о параноидной обсессии с сексуальной манипуляцией сменяющимися объектами, и все это создано для облегчения архаических иллюзий младенческой реальности.

Хотя я согласен с диагнозом “аддиктивное поведение” в перечисленных выше случаях, все же описанные в них пациенты обнаруживают свою аддиктивную природу не в чувственности-сексуальности, а в манипулятивном контроле над другими. Это позволяет заключить, что общий элемент вульгарной сексуальности способствует неверной диагностике аддикции. Вероятно, корректнее было бы обозначить все эти случаи как садомазохистские аддикции.

У представленных здесь авторов существует множество возможностей критиковать теоретические и технические расхождения со своими коллегами. Но подобные прения — это материал для новых книг. Мы объединились здесь друг с другом для того, чтобы пробудить интерес других клиницистов и исследователей к очарованию нашей дисциплины.

Наконец, ничуть не менее, чем трагическая ситуация с уличными наркотиками и их жертвами, а может быть даже больше, меня беспокоит бравый новый мир нейропсихиатрии и психофармакологии. Те формы аддиктивного поведения, которые мы наблюдаем и лечим, — всего лишь рябь на поверхности моря разливанного аддиктивных субстанций химической природы и иных форм зависимости, существующих в обществе, которые находят все возрастающую поддержку среди нового поколения ученых и поддерживаются новой моралью. Я боюсь, что пока мы все играем на скрипках, Рим горит; пока в обществе практически беспрепятственно распространяются старые и новые формы аддиктивного поведения, мы терпим поражение в попытке добиться клинического консенсуса и организовать открытую профессиональную дискуссию, которая смогла бы произвести достаточно глубокий резонанс, воздействуя на наших законодателей и на общественность.