Археология медицинского знания - Введение к изучению философского наследия Фуко - Неизвестен - Философы и их философия

Аналитика производства патологического субъекта

“Рождение клиники. Археология медицинского восприятия” (1963) [на русском языке — 1998]

“Машины исцеления, досье и документы архитектуры

(происхождение современного госпиталя)” (в соавторстве

с Б. Баррет-Кригель, А. Талами, Ф. Бегин, Б. Фронтье) (1979)

1. Язык медицинских трактатов 18 века отличается языка медицины 19 столетия. Эти два дискурса разделены между собой речевой мутацией. Медицинский язык 18 века не имеет перцептивной поддержки. Начиная с 19 столетия этот дискурс питается новой перцептивной практикой. Фуко ставит себе скромную задачу: уяснить условия истории этого нового дискурса.

2. Медицинское мышление 18 века было классификаторским. В этом оно следовало за общей приверженностью естествознания к Проекту Универсальной Таблицы. Главным предметом классификаторского медицинского знания была болезнь. Болезнь рассматривается как нечто определенное и данное, вроде растения. Медицина 18 века должна была дать болезни имя и определить ее место в общей таблице болезней. Методом медицинского теоретизирования была нозография.

3. Практическая сторона этой идеи вела к заключению о необходимости абстрагировать саму болезнь от конкретного индивида. Считалось, что истинная природа болезни и характер ее протекания могут быть установлены лишь при максимально полном высвобождении болезни из социального пространства. В связи с этим наиболее приемлемой средой для медицинского изучения болезни объявлялась семья, где больной был застрахован от контакта с другими больными.

4. Эта мысль совпадает и с распространенной в 18 веке идеей экономистов. Больной должен пребывать в семье, поскольку это снимает с общества дополнительную нагрузку по заботе о его самочувствии, а семье возвращается ее кормилец. Тюрго рекомендует всемерно поощрять беднейшие слои населения к труду, а обеспечить это может только такая семья, которая отучена уповать на государственную поддержку.

5. Разрушение медицинского дискурса нозологического типа было вызвано целым рядом причин. Первая, и самая поверхностная из них, заключалась в том, что, переложив на семью все бремя медицинской заботы о больных, общество прониклось убеждением о необходимости самого широкого распространения медицинских знаний, то есть формирования бдительного медицинского сознания. Решающую роль в этом процессе должно было сыграть государство.

6. Другая причина была связана с неизбежными трансформациями в более узкой области медицинского знания, которая была связана с феноменом эпидемических заболеваний. Для анализа эпидемий классификаторский подход не имел никакого смысла, поэтому концептуализация их могла быть достигнута лишь на основе статистического стиля мышления. Словарь эпидемической медицины был оснащен, прежде всего, количественными понятиями.

7. Полемика вокруг заразных заболеваний на исходе 18 века носила не только теоретический, но и политический характер. Борьба против болезней рассматривалась как борьба против плохого правительства. В споре сторон вокруг вопроса о причинах эпидемий одержала победу точка зрения представителей либерально-буржуазных кругов, связанных с интересами торговой буржуазии. Прежние взгляды о карантинных мерах пресечения эпидемий, ударявшие по интересам торгового капитала, были отброшены. Таким образом, вненаучные интересы оказали влияние на научные представления. В рамках Королевского медицинского Общества были выработаны идеи о гибких и ненасильственных методах контроля над социальной гигиеной (в больницах, тюрьмах, на рынках, кладбищах и т.д.)

8. Третья причина разрушения классификаторского медицинского дискурса была решающей, и она была связана с формированием нового поля медицинского опыта. Эта задача свидетельствовала о совпадении требований “политической идеологии” и “медицинской технологии”. Ее решение предполагало упразднение трех типов препятствий, мешавших установлению нового пространства медицинского опыта: старорежимных больниц, врачебных корпораций и медицинских факультетов с их привязанностью к социальным привилегиям. Все эти вопросы были разрешены во Франции в период 1792—1805 годов.

9. Кризис старорежимных больниц был очевидным. В обществе укоренилось мнение, что они являются местом средоточения болезней и невежественного медицинского знания. В первые годы Революции из-за вмешательства государства материальная база этих больниц была подорвана (национализация больничных фондов), а сами больницы изъяты из рук светских феодалов и церкви. Распространялась идея о необходимости домашнего лечения.

10. После термидора 1794 года государство было вынуждено отказаться от национализации больниц. Стало поощряться восстановление больниц на местах. Больницы начали рассматриваться как центры медицинского образования. В период 1792—1794 годов большинство проектов о реформе медицинского образования делали ставку именно на подготовку внутри больниц.

11. Закрытие медицинских факультетов университетов, которые рассматривались как оплот средневековой корпоративной медицины, было проведено Конвентом в 1791 году (по инициативе жирондистов). Распространилась идея о благожелательности свободной конкуренции между практикующими врачами и преподавателями медицины. Однако в условиях революционных войн недостатки такой системы стали очевидны. Обществу требовались компетентные медики.

12. На протяжении почти всего 18 века клиника представляла собой маргинальную структуру в поле медицинского знания. По своему значению понятие клиники совпадало с понятием об институте, обеспечивающем медицинское обслуживание и обучение новых поколений врачей. Вплоть до самого конца 18 века существовала только педагогическая клиника. Такая клиника была театром демонстрации болезней, больные в ней были случаями болезней. Клиника предлагала примеры, тогда как в больнице имели дело с болезнями.

13. К 1805 году понятие клиники изменяет свой прежний смысл. Теперь клиника становится самой областью научного знания, которое формируется внутри клинического института. Кроме того, пространство клинического знания практически полностью совпадает с пространством медицинского опыта. Начинает торжествовать принцип “медицинское знание формируется у самой постели больного”.

14. Клиническое медицинское знание формируется на основе метода непосредственного наблюдения за болезнью. Благодаря идеям Кондильяка и Кабаниса распространяется убежденность в превосходстве чувственного восприятия над интеллектуальным. Интеллектуальное наблюдение предполагало, что врач узнает о болезни по тем симптомам и знакам, в которых она себя представляет. Выделялись знаки трех видов: прогностические, анамнестические и диагностические. Болезнь всегда оставалась темной стихией по ту сторону знака. Наиболее полное знание о болезни предполагало комбинаторный навык сознания в оперировании знаками. Чувственное восприятие предполагает отказ от различения между болезнью и ее знаками.

15. Из чувственного восприятия вскоре появится клиническое наблюдение. Чувственное восприятие имеет дело с единичными событиями, а не с нозографическими сущностями. Предметом его применения, следовательно, является не болезнь, а больной, то есть тело, в котором присутствует болезнь. Старая симптоматика болезней постепенно теряет свой смысл, поскольку знаки теперь имеют ценность не сами по себе, а лишь в контексте вопроса, умело поставленного исследователем.

16. Клиническое наблюдение — осязательно. Оно имеет родство уже не со слушающим ухом, но с ощупывающим пальцем. Это новое чувство предписывает наблюдению свою норму и эпистемологическую структуру. Болезнь перестает отныне говорить на языке знаков и становится фактом нащупывающего взгляда.

17. Фуко настаивает на том, что развитие патологической анатомии оказало самое серьезное влияние на формирование клинического медицинского знания. Вскрытия мертвых тел, особенно вскрытия сразу после факта смерти, позволили медикам Парижской школы выработать новую точку зрения на болезнь. Эта точка зрения, сам метод патологоанатомического наблюдения, оказались восприняты всей клинической медициной.

18. Внедрение результатов патологоанатомической практики в систему медицинских представлений способствовало пересмотру традиционных взглядов на тело и болезнь. Тело стало рассматриваться как состоящее из тканей, а не только из органов; в отношении болезни стал действовать принцип локализации ее в тканях организма. Болезнь перестает трактоваться как независимая природная сущность и становится простым отклонением от нормы, патологией.

19. Обязательность патологоанатомической практики для медицинских исследований способствовала пересмотру взгляда на смерть. Прежде смерть была итогом болезни, пределом, который намечал область применения медицинских знаний, смерть была тьмой. Теперь смерть стала светом, техническим элементом познания, условием, благодаря которому появилась возможность анализировать органические зависимости и патологические последовательности. Смерть — это более не разложение живого некогда тела, это анализ, позволяющий узнавать о жизни. В основе витализма располагается мортализм.

20. Пересмотр взглядов на смерть способствовал оформлению новых взглядов на жизнь. Стали считать (Биша), что не жизнь является формой организма, но организм — видимой формой жизни в своем сопротивлении тому, что не живет и противостоит ей. На этом эпистемологическом уровне жизнь — это то, что неизменно связано со смертью.

21. Новая концептуализация смерти и жизни вела к тезису о пространственной распределенности (локализации) болезни и ее индивидуальности. Но еще более значительным итогом было следующее: концептуализация смерти, жизни и локализация патологии открывала возможность научных рассуждений об индивиде. Был отброшен старый аристотелевский запрет рассуждать об особенном. В свете смерти, жизни и патологии медицинское знание увидело дифференцированную форму индивида. Смерть стала “лирическим ядром человека”.

22. Первые десятилетия 19 века были временем заката “медицины болезней” и рождением “медицины патологических реакций”. Основанием этого сдвига стал разрешившийся спор о причине лихорадок. Разрешению этого спора способствовало сочетание нового клинического опыта и патологоанатомической практики.

23. В 18 веке лихорадка трактовалась как реакция организма против приступов или патогенной субстанции. К концу 18 века летучие лихорадки стали сравнивать с неврозами, видя в них болезни без органических поражений. В 1816 году, благодаря Бруссе, в болезни стали видеть сложное движение тканей в реакции на раздражающую причину. Тема летучих лихорадок и патогенных субстанций была закрыта. Ликвидация онтологии лихорадок вела к следующему выводу: пространство болезни совпадает с пространством организма, наблюдать болезнь, значит, наблюдать организм больного.

24. Коренной вывод исследования Фуко гласит: формирование клинической медицины — лишь одно из наиболее важных свидетельств в фундаментальном распределении знания. Клиническая медицина привела западную науку к новому объекту — человеческому индивиду.

25. В более поздних работах Фуко вновь возвращается к вопросу о возникновении современных клинических институтов. Медицинский госпиталь наряду с тюрьмой, школой, больницей представляет собой разновидность дисциплинарного института, особый тип заведения, где реализуется организованная и рационализируемая дисциплинарная политика современного государства.

26. Участие государства в становлении современных клинических заведений способствовало формированию именно крупных по вместимости больниц. С этим хорошо согласовывалась статистическая и эмпирическая ориентация медицины. Одним из следствий этого процесса было превращение больных, пациентов госпиталей, в неограниченно воспроизводимые патологические факты.

27. При создании новых клинических заведений применялся принцип институциональных границ. Неизменными архитектурными чертами новых госпиталей была их пространственная замкнутость и закрытость от внешнего мира. Фуко показывает, что появление таких изолированных клинических комплексов стало возможно лишь в результате победы той точки зрения, которая была представлена сторонниками изоляционистских тенденций во французском правительстве. Их позиция опиралась на мнение о том, что нормальное наблюдение болезни возможно лишь в нейтральной больничной обстановке.

28. Современная клиника выступила в роли дисциплинарного института в самом широком смысле. Клиника — это государственное заведение, в рамках которого индивиды приучаются к порядку. В конце 18 века в больницах появились своды больничных правил, стал реализовываться механизм внутреннего режима, сложились структуры власти.

29. Важной функцией клиники как дисциплинарного института стало повседневное накопление знаний и перевод их с административного уровня на научный (статистика, документация). В рамках клиники пациент был превращен в объект познания, несмотря на то, что первоначально некоторые рассматривали это обстоятельство как насилие над моралью (протест сиделок парижского Hфtel-Dieu в 1789 году против демонстрации хирургических больных перед студентами). Моральные сомнения на этот счет были отброшены благодаря утверждению следующего тезиса: бедняки содержатся в госпиталях за общественный счет и поэтому должны позволять обращаться с собой как объектами познания в интересах накопления новых знаний, важных для всего общества.

30. Современная клиника является также областью институциональной субъективации. В качестве дисциплинарного института клиника формирует устойчивую институциональную идентичность, которая способна повлиять на жизнь человека и вне клиники (быть “больным”, “сердечником”, “пациентом”, “прооперированным” и т.п.). Субъективация (индивидуализация) в рамках клинического института конституирует индивида в качестве объекта научного анализа, в качестве патологического субъекта. Индивид теперь — это тот, о ком в больничных архивах имеются специальные досье и пишется история болезни.