Файн С. Динамика коммуникации в терапевтическом интервью

В этой главе мы дадим краткий обзор базовых приемов начального консультативного общения, необходимых всем специалистам, в чью задачу входит оказание помощи людям. Начнем с первого этапа общения - непринужденного вступления в разговор.

Мелодия терапевтического общения

Каждый терапевтический процесс имеет свои особые звук, ритм и качество, проявляющиеся уже во время первого сеанса. Вот некоторые из фраз, которые терапевты используют наиболее часто:

· Создается впечатление, что вы много об этом думали.
· Похоже, вы ходите по кругу - вы заканчиваете тем, с чего начали.
· И когда такое случается, вы снова чувствуете себя маленьким.
· Значит, теперь, когда она ушла, вам кажется, что ваша жизнь потеряла смысл.
· И это вас сердит…
· И вы вините себя за то, что сердитесь.
· Если бы вы знали, как сделать, чтобы он снова вас полюбил…
· По-моему, разум говорит вам, что нужно сдаться, но сердце говорит вам другое.
· Значит, есть только два варианта: делать все так, как он хочет, или уйти с работы.

А теперь давайте вернемся немного назад и на материале этих примеров рассмотрим некоторые принципы терапевтического общения.

Во-первых, как показывает каждый из этих примеров, ведущую роль во взаимодействии играет клиент, а психотерапевт следует за ним. Каждая из этих фраз подытоживает именно то, что рассказал клиент, а не то, о чем спрашивал психотерапевт. По сути дела, психотерапевт говорит:

"Ведите меня, я последую за вами туда, куда вы захотите пойти. Я буду следовать за вами медленно или быстро - так, как вы меня поведете. Я готов идти с вами вперед или назад, - и даже выжидать какое-то время. Я не буду ни подталкивать вас, ни задерживать. Я не буду судить, хорошо или плохо, правильно или неправильно, нормально или патологично то, о чем вы мне рассказываете. Я с вами, и я стараюсь понять, как вы воспринимаете мир, каков он с вашей точки зрения. Цель моих комментариев - удостовериться, что мы оба услышали и поняли сказанное вами, а не указывать вам, куда идти дальше".

Таково семя, из которого вырастет доверие между вами и вашим клиентом. Кроме того, именно таким способом вы сможете достичь более глубокого понимания вашего клиента (Nugent, Halborsen, 1995).

Во-вторых, во всех этих фразах речь идет о чувствах клиента, а не о его поведении. Во время первичной консультации надо помнить, что сильные и неконтролируемые чувства, такие, как гнев, боль, тревога или страх, горе или отчаяние, будут тормозить эффект терапии. На первом этапе терапии, независимо от того, направлена она на исцеление или на изменение клиента, сильные, непосредственные чувства нужно сначала ослабить до уровня, когда они станут управляемыми. Мы не говорим, что эти чувства нужно подавить; нужно лишь, чтобы они стали подвластны клиенту. Мы не предлагаем также, чтобы вы создали клиенту комфортные условия; комфортность часто уводит в сторону от этих чувств. Наоборот, мы предлагаем погрузиться в них вместе с клиентом, помогая ему назвать и пережить их. Ничто не умеряет чувства так хорошо, как присутствие человека, который понимает и принимает их, подтверждая, что у вас есть право на любые чувства.

Здесь, вероятно, будет уместно напомнить тот факт, о котором мы частенько забываем в своем повседневном общении с другими людьми. Чувства принадлежат реальному человеку, он их переживает, и потому они не бывают ни правильными, ни неправильными. Человек, испытывающий какое-то чувство, - его хозяин, и он единственный, кто имеет право или способен что-то с ним сделать - отбросить или сохранить. Все чувства полезны, даже негативные или причиняющие боль. Их нельзя оспаривать или опровергать. Как профессионал, вы можете помочь другому человеку понять свои чувства и научить его прислушиваться к ним, использовать их энергетическую составляющую или направлять их на то, чтобы изменить свою жизнь. Во время первичной консультации мы должны донести эту мысль до сознания клиента.

Есть что-то магическое в том, что мы даем название тому, что нам неподконтрольно. Люди всегда давали имена явлениям, таящим угрозу, например, вулканам, бурям, другим силам природы, чтобы уменьшить опасность и контролировать свой страх. И теперь, как и раньше, мы продолжаем давать имена таким вещам и явлениям, с которыми не в силах совладать, например, ураганам или новым компьютерным системам. Дать чему-то имя - значит, уменьшить до человеческих размеров, и тогда с этим можно вступить в единоборство. Точно так же обстоит дело и с чувствами, которые вселяют в нас ужас и могут сокрушить нас. Дать им верное имя, описать их воздействие, интенсивность и силу - первый шаг клиента на пути к контролю над ними. Только после этого он может идти дальше.

Третий момент - это сам характер общения. Самый важный принцип терапевтического общения - то, что клиент извлекает уроки не только из сказанного вслух во время сеанса, но и из качественного своеобразия своего общения с консультантом. Укрепление доверия в процессе общения - самая важная его составляющая, а оно не возникнет, если мы будем неискренне одобрять клиента, говорить ему банальности или неправду. Доверие растет, если психотерапевт открыт тому, что он слышит, честен в своих ответах, и никогда не лжет, даже ради того, чтобы утешить или безосновательно обнадежить клиента. Приведенные выше образцы высказываний консультанта отражают то, что было сказано клиентом. Они дают понять клиенту, что мы доверяем ему и что нам тоже можно доверять. Они придают особый настрой всему терапевтическому процессу.

Четвертый принцип - принятие. В процессе общения мы даем клиенту понять, что принимаем его, не споря с ним, не опровергая, никогда не используя слово "но". Мы всегда возмущаемся, когда слышим нечто вроде: "Мы на самом деле считаем, что вы хорошо делаете свою работу, но…" Все те высказывания терапевтов, которые мы привели выше, оканчиваются уверенной точкой, не запятой и не намеком на что-то. В том, что мы говорим, не должно быть ничего недосказанного или невысказанного.

Пятый принцип - не осуждать, даже если ваши ценности несовместимы с ценностями клиента, даже если клиент сделал то, что достойно осуждения с моральной точки зрения. Это не означает, что нужно скрывать свои ценности, всегда соглашаться с клиентом или что вы одобряете его антиобщественное или саморазрушительное поведение. Однако во время первой консультации, до того как установилось доверие, эти противоречия между вами и клиентом лучше не обсуждать. Если вы начнете возражать на самом раннем этапе отношений, то добьетесь только того, что клиент начнет защищаться, а это лишь подкрепит его негативные убеждения и импульсы. Важно снова и снова напоминать себе, что ваше принятие клиента не означает одобрения его ценностей или поведения. Принимать - не значит соглашаться.

Шестой принцип - сбор информации. Но какую именно информацию мы хотим получить в процессе первичной консультации? Мы хотим знать не только то, что клиент говорит нам, но и то, чего он нам не говорит. Для нас важны не только те вопросы, которые поднимает клиент, но и в каком порядке он их поднимает. Мы извлекаем информацию не только из того, как и что он говорит, но и из того, когда и как он молчит. Если в своих реакциях мы будем следовать за клиентом, а не загонять беседу в некоторое заранее заданное русло, мы сможем узнать и понять его гораздо больше даже за то краткое время, которое отводится на первичную консультацию.

Краткий обзор первоначальных реакций психотерапевта

На первом приеме терапевт обычно использует несколько простых форм реагирования, которые наиболее эффективны для установления терапевтических отношений. Их цель - показать, что вы слушаете и принимаете сказанное клиентом, вызвать его доверие и получить от него как можно больше информации. Более сложные виды терапевтического воздействия, ведущие к осознанию клиентом важных, трудных или опасных для него моментов, следует, вероятно, отложить на более позднее время. Использование этих простых форм реагирования полезно для вас тем, что дает вам время разобраться в происходящем, обдумать полученную информацию, прежде чем вы приметесь за активную работу с клиентом.

Первоначальные терапевтические реакции состоят в следующем: (а) минимальное поощрение; (б) обобщение сказанного клиентом или его пересказ; (в) отражение чувств клиента. Все они являются средствами поддержания общения в процессе слушания, а также позволяют выяснить, что является причиной беспокойства клиента. Эти реакции ненавязчивы, не отвлекают клиента от его мыслей и чувств и не содержат оценок (Knippen, Green, 1994).

Минимальное поощрение - это то, что используется чаще всего. Можно кивнуть, пробормотать "ага" или спросить: "Вы можете рассказать еще что-то?", или "Что вы при этом чувствовали?", либо сказать: "Пожалуйста, продолжайте". Заметьте, что тут есть два аспекта. Первый состоит в том, что клиенту нужен от вас какой-то знак, что он может продолжать; второй же - минимальная выраженность вашей реакции; она не мешает клиенту и не прерывает ход его мыслей. В профессиональной практике каждого бывают случаи, когда в ходе всей консультации мы используем только реакции минимального поощрения, пока клиент изливает нам душу, а в конце приема вздыхает и говорит: "Вы не представляете себе, как мне помог разговор с вами". Возможен и такой вариант: на одной из следующих встреч клиент скажет: "Вы сказали…" или "Вы говорили мне…", хотя ничего такого вы не говорили; на самом деле клиент сам сказал себе то, что хотел услышать. Минимальное поощрение - очень мощное средство общения, особенно во время первой консультации.

Вторая форма реагирования - обобщение сказанного. Она включает в себя внутреннюю систематизацию сообщенного вам набора фактов и событий, суммирование всего материала и пересказ его клиенту своими словами, чтобы он мог подтвердить или скорректировать сформировавшееся у вас впечатление: "Значит, ваша жена потеряла работу и потому стала раздражительной, и она вымещает раздражение на вас и детях". Отметьте, если клиент скажет "да". Это означает, что он продолжит свой рассказ, снабдит вас дополнительной, важной для вас информацией. Суммирование представляет собой естественную реакцию, когда мы пытаемся понять сказанное нам нашим собеседником и затем уточняем, правильно ли мы его расслышали. Именно в силу ее естественности это очень полезная терапевтическая реакция. Кроме того, она не уводит клиента из-под вашего контроля, а просто фиксирует заинтересованность каждого из вас в продолжении разговора.

Но иногда ваше резюме оказывается неправильным. Тогда клиент скажет: "Я не это имел в виду" или "Это не совсем так". (Не волнуйтесь, он не рассердится.) Психотерапевт должен в ответ поблагодарить: "Спасибо, что поправили меня", или "Теперь я понял", или "Я рад, что вы мне это разъяснили". Бывает, что вы все-таки чего-то недопоняли, и тогда нужно попросить уточнить: "Пожалуйста, расскажите подробнее" или "Я хочу, чтобы вы рассказали мне об этом более подробно". Важно не становиться в оборонительную позицию, когда клиент не согласен с вашей трактовкой; скорее всего, он положительно воспримет ваше стремление понять его правильно.

Обобщение - это очень полезная реакция в процессе терапии, когда мы пытаемся понять то, что рассказывает нам другой человек, и хотим удостовериться в том, что мы верно восприняли информацию. Кроме того, она не лишает клиента вашего контроля, а просто ведет вас обоих в одном направлении.

Третья форма реакции - отражение чувств клиента по поводу его ситуации, независимо от того, выражает ли он их явно или же они вам просто становятся понятны из контекста. На данном этапе это самая сильная реакция. Клиент часто будет демонстрировать признаки гнева, хотя и не признается в этом, но вы это чувствуете или ощущаете: "Это наверняка вас рассердило", или "Похоже, вы здорово разозлились, когда это произошло", или "Вы сейчас на меня очень сердитесь". Этими ответами вы преподали клиенту несколько важных уроков. Во-первых, что сердиться можно. Во-вторых, что вы, психотерапевт, не боитесь гнева клиента; и, в-третьих, что назвать гнев своим именем - значит сделать первый шаг к овладению этим состоянием.

Точно так же обстоит дело с чувствами горя, одиночества, фрустрации, амбивалентности и множеством других сильных переживаний, которые побудили клиента проходить терапию. Поскольку ваши реакции сообразно отражают эти чувства, клиент часто будет говорить "да". За этим может последовать глубокий вздох, выражающий облегчение оттого, что его услышали, поняли и приняли.

Очень важно, что вы предпримете дальше. По мере возможности вашей следующей реакцией должно быть заинтересованное молчание. Клиенту нужно время на обдумывание ваших комментариев по поводу того, что он вам рассказал. После такого заинтересованного молчания клиент часто говорит что-то самое важное из сказанного им до сих пор:

Клиент: Каждый раз, когда мать звонит мне, она только и делает, что жалуется, жалуется, бесконечно жалуется на папу. Господи, они ведь уже семь лет в разводе! Могла бы уже и успокоиться.

Психотерапевт: Значит, когда ваша мать жалуется на папу, вы чувствуете, что начинаете сердиться. Должно быть, вы сердитесь уже при самой мысли о том, что позвоните ей. Стоит вам только подумать…

Клиент: Это так. (Молчание). Но знаете, когда я сержусь на мать, я чувствую себя виноватым. Все-таки она мне мать. Я чувствую себя менее виноватым, если вместо этого начинаю злиться за что-нибудь на свою жену.

Психотерапевт в своем ответе отразил сказанное клиентом, а потом предположил наличие связи, которую клиент не осознавал: ожидание звонка матери вызывает у него гневную реакцию. После этого клиент дал важную информацию.

Есть еще один аспект отражающей реакции, о котором психотерапевту всегда важно помнить. Иногда клиент приходит на терапию с убеждением, что источник его проблем в другом человеке, или в обществе, или даже в какой-то более мощной силе - Боге, судьбе и т.д. Его проблемы будут решены, если изменится кто-то другой, и цель его обращения за помощью - узнать, как реализовать эту несбыточную мечту. Отражающая реакция подталкивает клиента к тому, чтобы понять, что это его проблема. Вот примеры того, что происходит, когда ваши реакции отражают его чувства, и когда - нет:

Клиент: Моя проблема в том, что жена потеряла ко мне сексуальный интерес. Каждый вечер она приходит домой, молча ужинает, садится перед телевизором, а потом мы ложимся спать. И каждую ночь она говорит, что слишком устала, чтобы заниматься сексом.

Терапевт (Неправильная реакция): Вы пытались обсудить с ней это?

Заметьте, что в этом ответе, не отражающем чувства клиента, содержится согласие с тем, что это проблема жены, а не клиента.

Терапевт (Неправильная реакция): А почему бы не пригласить ее на романтический ужин и не купить ей красивый пеньюар?

И в этом случае подчеркивается, что проблема - вне клиента.

Психотерапевт: Наверно, это вас сердит, а, может быть, даже печалит.

Клиент: Да, я иногда думаю…

Заметьте, что в ответ на отражение его чувств клиент начинает следующее предложение не со слова она, а со слова я. Следовательно, он начал сознавать, что и сама проблема, и ее решение - это его дело, а не дело его жены, и что до тех пор, пока он будет ждать перемен со стороны другого человека, в его жизни ничего не изменится. По мере того как этот процесс развивается, и клиент все чаще начинает предложения со слова я, он все больше приближается к решению своей проблемы.

Нужно помнить следующее: отражение чувств должно быть как можно более точным. Реакция психотерапевта на чувства клиента должна отражать не только саму эмоцию, но и ее интенсивность. Если клиента что-то раздражает, мы не говорим ему, что он в ярости; точно так же как мы не говорим: "Вас это раздосадовало", если клиент был взбешен. Очень важно, чтобы описание чувства соответствовало силе эмоции. Такие реакции на чувства часто называются эмпатией (Gladstein, 1983; Truax, Mitchell, 1971).

Неэффективные реакции

Чтобы лучше понять различия между общением в процессе терапии и тем, как мы общаемся в других ситуациях, когда играем другие социальные роли - родителей и детей, преподавателей и студентов, друзей и любовников, коллег и просто случайных знакомых, - рассмотрим такие типичные реакции, которые обычно оказываются неэффективными, и постараемся понять, почему они неэффективны.

НЕИСКРЕННЕЕ ПОДБАДРИВАНИЕ. Слова "Уверен, что вы найдете другую работу" воспринимаются клиентом как ложь. Для того чтобы что-то изменилось, клиент должен верить, что это возможно. Клиент часто приходит на терапию с ощущением безнадежности. Несмотря на наше желание обнадежить его, неискреннее подбадривание имеет противоположный эффект; оно только еще больше его расстроит. Если сказать ему, что другие в аналогичной ситуации добивались успеха, это не поднимет его дух, а наоборот, может породить уныние. Из жизненного опыта мы знаем: если умерла надежда, то бессмысленно ожидать какого-то прогресса. Вы не сможете помочь клиенту обрести надежду, если будете пытаться неискренне ободрять его, говорить банальности или приводить в пример других. Надежда приходит изнутри, а не в результате выслушивания чужих советов и сентенций. Консультант, который уподобляется родителям, пусть даже хорошим, стремящимся приободрить своего ребенка, лишь дискредитирует себя в глазах клиента.

ОТРИЦАНИЕ - это самая заманчивая из ответных реакций. Когда мы слышим то, что нам не нравится, или то, что мы не одобряем, когда мы видим страдающего человека или когда его боль напоминает нам о собственной боли, тогда возникает сильное желание сказать клиенту, что на самом деле его негативные убеждения или чувства - ошибочны: "Конечно же, ваши родители вас любят", или "На самом деле вы любите свою жену", или "Разговоры о самоубийстве - чепуха. Вам есть ради чего жить". В этом случае у клиента есть только два варианта поведения: притвориться, что он согласен с вами, чтобы не разонравиться вам, либо спорить, приводя все больше примеров для объяснения, почему он испытывает эти чувства, и надеясь, что вы наконец его поймете. Ни то, ни другое не поможет самому клиенту; и то, и другое в конце концов выведет вас из себя.

ВИНИТЬ КЛИЕНТА можно как явно, так и косвенно, причем последнее особенно опасно для наиболее уязвимых клиентов: "Чем вы так рассердили начальницу, что она вас уволила?" Теперь клиент уверен, что не только начальница, но и психотерапевт считает его виновным.

СВЕТСКИЕ РЕПЛИКИ. Они так легко сходят с языка, что мы часто поддаемся соблазну сказать что-то бесполезное или даже вредное. Реакции, уместные в ситуации светского общения, обычно неприемлемы для психотерапии. Например, своему знакомому вы можете сказать: "Вот увидишь, завтра все будет хорошо". И ему действительно станет легче. Но клиента это только расстроит. Он знает, что завтра ничего не изменится. Другой пример. Вы говорите: "Я вас понимаю. Со мной было то же самое. Помню, как-то раз…" Клиент в полной растерянности: кому нужна помощь - ему или вам?

СОВЕТЫ порождают чувство фрустрации; обычно люди не следуют советам, особенно таким, как: взять себя в руки, смотреть на жизнь более оптимистично, вспомнить, в чем в жизни повезло. Давая совет, вы попадаете в ловушку. Человек может сказать "да", вроде бы считая совет ценным. А потом добавит "но…" и объяснит, почему совет не годится. Начинается обмен репликами: "Почему бы вам не…" - "Да, но…" Иногда от совета трудно удержаться, особенно если вы действительно знаете, что надо делать клиенту. Но помните: то, что человек говорит себе сам, гораздо ценнее того, что можете сказать ему вы, даже если ваши слова правильнее. Ваша задача - помочь ему сказать себе все полезное для изменения его взглядов и поведения, а не говорить это за него.

Иногда мы должны сказать то, что похоже на совет, но, по сути, им не является. Например, сообщить необходимую клиенту информацию: "По соседству с вами есть агентство, там работают хорошие люди, которые могут помочь в уходе за пожилым человеком". Дающий совет заинтересован в нем, а получающий его предположительно должен ему последовать. При этом нам часто хочется проверить, был ли наш совет "выполнен". Когда же мы даем информацию, то клиент волен делать с ней то, что считает нужным. Совет принадлежит тому, кто его дает, а информация - тому, кто ее получает.

Итак, суммируем: в процессе первичной консультативной встречи можно ограничиться тремя описанными выше основными формами реакций, пока вы не совладали со своей собственной тревожностью, пока не появилась уверенность, что вы действительно слушаете клиента, и пока у вас еще не появилось ощущение, что вы достигли такого уровня понимания клиента, что можете переходить к более глубокому вмешательству.

Другие полезные реакции

Во время первой консультации можно использовать и иные формы реагирования, которые не носят характера угрозы или несвоевременно энергичного вмешательства; это такие высказывания, которые легко сформулировать, если вы внимательно слушаете и адекватно отражаете чувства клиента. Большая часть этих реакций носит отражательный характер, но они добавляют некоторое углубление и детализацию. Вот несколько примеров подобных реакций:

1. Указание на несоответствие чувств и поведения. "Вы говорите, что знаете, что это неправильно, но тем не менее продолжаете это делать. Видимо, тут есть противоречие; хотелось бы знать, что вы при этом ощущаете".

2. Указание на амбивалентность и признание ее правомерности. Клиенту важно понять, что амбивалентность его позиции - это нормальное состояние человека, и оно не обязательно вызвано неврозом: "Вы говорите, что хотите получить эту работу, однако вы дважды проспали назначенное для собеседования время. Возможно, у вас двойственное к ней отношение".

3. Указание на стиль мышления "либо-либо". "Итак, вы видите только два варианта: или вы остаетесь и будете несчастны всю жизнь, или вы собираете вещи и уходите. Возможно, есть какие-то промежуточные варианты, которые не приходили вам в голову".

4. Указание на стереотипы поведения, но только в том случае, если они явно выражены и не опасны. "Судя по тому, что вы говорите, вас страшно злит, когда кто-то пытается учить вас, как жить, и вам хочется ему резко ответить".

5. Определение, чья это проблема. Если клиент берет на себя ответственность за то, что кто-то несчастлив или счастлив, вы можете обратить на это его внимание: "Даже когда вы знаете, что ваши действия никак не могут повлиять на депрессию вашей жены, вам все-таки кажется, что ей станет лучше, если вы приложите еще больше стараний, чтобы ей помочь".

6. Указание на роли клиента. "Итак, хотя вы уже взрослый и у вас есть жена и дети, каждый раз, когда вы приходите к родителям, они обращаются с вами как с ребенком, и вы начинаете ощущать и вести себя как ребенок. Вы возвращаетесь в детство и снова играете эту старую роль".

7. Указание на чувство, скрывающееся за другими чувствами. "Значит, вы сердитесь, когда начальник просит вас сделать что-то в свободное от работы время. А гнев вызывает у вас чувство вины за то, что вы боитесь возразить ему".

8. Указание на взгляды клиента относительно человеческой природы. "Следовательно, когда вы знакомитесь с кем-то, вы сразу вспоминаете, что в детстве вас учили, что доверять можно только членам своей семьи".

9. Подтверждение права человека на чувства: "Похоже, у вас есть веская причина для того, чтобы сердиться".

10. Признание и подкрепление позитивных импульсов, инициатив и поступков. "Значит, вы попросили начальника о встрече, чтобы обсудить проблему, и хотя он отказался, вы все равно рады, что попросили его".

Динамика общения: не задавайте неправильных вопросов

Очень легко можно дать вовлечь себя в такую схему общения, когда психотерапевт задает вопросы, а клиент на них отвечает. Потом эту схему очень трудно изменить, особенно если вопросы позволяют давать односложные ответы или на них можно отвечать простыми "да" и "нет". Этой ловушки следует избегать по нескольким причинам. Во-первых, схема вопрос-ответ подразумевает, что психотерапевт облечен властью, а клиент слаб, уязвим, инфантилен или некомпетентен. По сути, это воспроизводит схему общения родители-ребенок. Во-вторых, она предполагает, что, услышав ответы на вопросы, консультант скажет клиенту, что нужно сделать, чтобы разрешить проблему, а это вряд ли можно считать полезной установкой. В-третьих, задаваемый терапевтом вопрос - это, по сути, указание клиенту, о чем он должен говорить дальше. Тем самым нарушается тот хрупкий источник информации, в котором заинтересован и терапевт, и сам клиент, и вы не узнаете, что именно клиент собирался вам сказать, в какой последовательности и в каком эмоциональном ключе.

И еще - непрофессионалы воспринимают вопрос как самую типичную реакцию в отношении людей, переживающих определенные трудности: "Какой у вас диагноз?", или "Чем вы занимались на последнем месте работы?", или "Давно это все продолжается?", или "Вы пытались поговорить с ней об этом?" Услышав все эти вопросы, клиент только подумает по себя: "Какая мне от этого польза?" или "Почему мне задают эти вопросы?"

Почему же мы склонны задавать вопросы? Во-первых, мы любопытны; нам просто интересно узнать что-то поподробнее, хотя мы и говорим, что стремимся лучше понять ситуацию. Во-вторых, мы думаем, что клиент ждет от нас этого, потому что так ему легче будет рассказывать о себе. Но главная причина в том, что мы не всегда знаем, что нам делать. Нам кажется, что задавать вопросы проще, чем отражать чувства, но мы не понимаем, что, начав задавать вопросы, на которые клиент отвечает, мы тем самым будем вынуждены задавать все новые и новые вопросы. В общем, мы задаем вопросы потому, что это уменьшает нашу собственную тревожность, а не потому, что это помогает клиенту.

Исходя из вышесказанного, можно дать несколько рекомендаций по поводу использования вопросов.

1. По возможности избегайте вопросов; лучше отражать чувства клиента или обобщать его суждения. Вывод: "Похоже, что вам трудно было бы обсуждать ваши чувства с родителями" предпочтительнее вопроса: "Вы пробовали говорить об этом с родителями?"

2. Если вы задаете вопрос, то он должен иметь отношение к тому, о чем говорит вам клиент. Вопрос: "Сколько времени вы состоите в браке?" уместнее в анкете или при устном опросе, чем в ситуации, когда клиент рассказывает о том, как он страдает с тех пор, как от него ушла жена.

3. Будет правильно, если вопросы помогут клиенту понять себя и выявить что-то новое: "Что вы тогда чувствовали?" или "О чем вы в это время думали?". Но старайтесь все же поменьше задавать таких вопросов и побольше отражать чувства и мысли клиента.

4. Избегайте вопроса "Почему?" На вопрос: "Почему у вас такое ощущение?" нельзя ответить, он никуда не ведет и, возможно, заставит клиента защищаться. Вопросы "почему" подразумевают критику, будто они сопровождаются невысказанным "Вам не следует…" Это все равно, что спросить ребенка: "Ты почему пролил молоко?" Разве на такой вопрос можно ответить? Если вопрос "почему" необходим, клиент отнесется к нему лучше, если вы объясните, зачем его задаете: "Я спрашиваю, почему вы не сообщили о нападении на вас в полицию, чтобы понять вашу логику".

5. Открытые (не предлагающие определенного ответа) вопросы всегда предпочтительнее, чем закрытые. Вопрос: "Как это случилось?" лучше, чем: "Давно это все продолжается?" Или вопрос: "Что в это время происходило в вашей жизни?" правильнее, чем: "Сколько вам было лет, когда это произошло?"

Как же быть, когда задавать вопросы необходимо? Бывают случаи, особенно если вы работаете в службе социальной помощи, когда вопросы задают для того, чтобы получить необходимую информацию. При этом нужно иметь в виду следующее.

Во-первых, если вам нужно получить от клиента определенную информацию, лучше всего задать вопросы либо перед началом консультации, либо в ее конце, когда отношения с клиентом уже установились. Если вы задаете вопросы перед консультацией, нужно изменить свой тон сразу после того, как с вопросами будет покончено. Отложите протокол и ручку в сторону. Немного поверните стул. Измените позу. Это будет означать: "Теперь можно начинать".

Во-вторых, в ответ на открытые вопросы клиент предоставит вам поразительно много информации, которую вы систематизируете позднее.

В-третьих, если вы задаете прямой и четкий вопрос, подумайте, не прервали ли вы течение интервью, и, если это случилось, постарайтесь его восстановить. Можно напомнить клиенту, о чем он говорил до того, как вы задали вопрос. Или просто сказать: "Пожалуйста, продолжайте". Не задавайте подряд много прямых вопросов. А если все-таки это происходит, старайтесь как можно быстрее вернуть инициативу клиенту.

Короче говоря, вы не ошибетесь, если вообще не будете задавать вопросы. Именно так вы сведете к минимуму риск задать неправильный вопрос.

Вопросы клиента к психотерапевту

Что вам делать, если вопросы задает клиент? Есть старый анекдот о психологе, которому задали вопрос, а он отвечает: "Интересно, почему вы задаете этот вопрос". И все-таки, что же делать, когда клиент задает вопрос? Иногда, конечно, нужно просто ответить на него. Клиент спрашивает: "Другим людям тоже бывает одиноко?", и психотерапевт отвечает: "Каждый человек иногда испытывает одиночество". Однако и для вас, и для клиента будет лучше, если вы не станете отвечать на вопрос, а попытаетесь выяснить, что за ним стоит. Клиент спрашивает: "Как вы думаете, что мне делать?", а терапевт отвечает: "Очень трудно принять решение, когда стоишь перед таким тяжелым выбором". Клиенту придется продолжить разговор; скорее всего, он сам и ответит на собственный вопрос. Дело в том, что на самом деле он не хотел, чтобы вы отвечали. Если бы вы ответили, то он, возможно, сказал бы вам, что ваше решение не годится. Вот еще несколько примеров:

Клиент: Разве я был неправ?

Психотерапевт: Наверно, очень трудно чувствовать себя "правым", когда брак на грани распада, даже если развода хотите не вы.

Клиент: А как другие поступают в такой ситуации?

Психотерапевт: Когда понимаешь, что не ты один через это прошел, то становится легче.

Итак, если клиент задает вопрос, старайтесь понять, что за ним стоит, а не отвечайте на него.

Если клиент молчит

Больше всего начинающие психотерапевты боятся молчания клиента. Оказавшись в такой ситуации во время первичной консультации, нужно прежде всего понять, что означает молчание клиента, а затем помочь ему заговорить. На более поздних этапах терапии можно будет использовать молчание в терапевтических целях.

Есть несколько вариантов, как вести себя, встретившись с молчанием клиента во время вашей первой встречи. Во-первых, попробуйте просто выждать. Иногда своим молчанием клиент выражает враждебность, и он заговорит, когда напряженность станет для него невыносимой. Это самое лучшее разрешение ситуации. Иногда можно прокомментировать: "Наверное, вам трудно начать разговор" - или: "Похоже, вам неприятно, что вы здесь находитесь". Для консультанта важно не дать втянуть себя в игру, в порочный круг вопросов и ответов. Если вас в это втянули, клиент взял верх, а терапия проиграна.

Полезно хотя бы кратко перечислить те значения, которые может иметь молчание в процессе консультации. Клиент будто говорит: "И что дальше?". Ниже предложены варианты возможной динамики общения в ситуации молчания клиента и некоторые способы реагирования:

1. Если клиент молча размышляет, обдумывая или соотнося какие-то факты, к этому нужно относиться с уважением. Прерывая молчание, мы мешаем ему, и скорее препятствуем, нежели способствуем процессу терапии. Если молчание вызывает у нас ощущение неловкости, мы стараемся каким-либо образом его прервать. С опытом придет умение спокойно ждать, пока клиент молча размышляет. А до того нужно просто сдерживать свое побуждение заполнить возникшую паузу звуками собственной речи.

2. Клиент разбирается в своих мыслях и чувствах. Психотерапевт говорит: "Наверное, вас обуревают разные мысли и чувства. Пожалуйста, расскажите о них".

3. Клиент молчит под влиянием сильных чувств. Психотерапевт позволяет ему отдаться переживаниям, но не погрязнуть в них: "Что вы сейчас чувствуете?"

4. Если клиент молчит в замешательстве, молчание нужно прервать и пояснить: "Кажется, мое предположение вас смутило. Я имел в виду…".

5. Противодействие работе и отрицание авторитета психотерапевта могут выражаться во враждебном молчании. Психотерапевту стоит прокомментировать возникшую напряженность: "Мне кажется, это молчание вызывает у нас обоих чувство неловкости. Я могу подождать, но если вы сейчас о чем-то думаете, неплохо было бы рассказать мне об этом".

Вот еще несколько примеров того, как следует реагировать на молчание:

· Вы смотрите на меня, будто хотите сказать: "И что же дальше?"
· Интересно, что мешает вам продолжить нашу беседу.
· Кажется, вам трудно продолжать. Если вам нужно время, чтобы подумать, я не возражаю.
· Видимо, вам трудно сейчас подобрать нужные слова.
· Не знаю, все ли мы уже сказали друг другу.
· Может быть, вы хотите сказать что-то еще.

Если клиент скажет: "Нет, больше ничего", все равно подождите. Как правило, клиенты добавляют что-то еще, и нередко это оказывается самым важным из всего сказанного за время консультации.

Обобщим: постарайтесь не впадать в панику, если клиент молчит. Иногда молчание - золото, если в это время в голове клиента происходит что-то важное для процесса реальной терапии. Но даже если молчание означает что-то другое, существуют мягкие и простые способы справиться с этой ситуацией.

Другие трудные моменты или игры, в которые играют клиенты во время первичной консультации

Большинство клиентов будут испытывать тревогу при первой встрече с вами, а ваша задача - уменьшить эту тревогу до такой степени, чтобы можно было начать совместную работу. Другие же клиенты, наоборот, испытывают большое облегчение от того, что кто-то наконец им поможет, и поэтому охотно расскажут о том, что их беспокоит. Но встречаются и такие клиенты, которые будут пытаться максимально усложнить вашу жизнь. В этом разделе мы дадим краткое описание некоторых видов трудного поведения, а также ряд практических советов, как можно на них реагировать.

Враждебно настроенный клиент сразу гневно обрушивается на вас, на учреждение, на "систему" или на терапию как таковую. Ни в коем случае не отвечайте тем же. Лучший ответ - признать наличие гневных чувств и отразить их, не подкрепляя и не соглашаясь с жалобами. Затем продолжайте работу. Если враждебность вспыхнет снова, повторите признание и опять продолжайте работу. Позднее в процессе терапии нужно будет выяснить, что за этим стоит.

Льстивый клиент пытается отвлечь вас от ваших задач и завоевать расположение. Он как бы говорит: "Я тут впервые. Надеюсь, вы обойдетесь со мной мягко". Можете принять комплимент, сказав, например: "Я рад, что вам обо мне хорошо говорили", а потом продолжайте, будто ничего и не было. Позднее этой "игре" придется противодействовать, но мы не рекомендуем ставить барьер лести сразу на первом приеме. Лучше ее игнорировать, но взять себе на заметку. Если лесть принимает форму заигрывания ("Может, потом выпьем вместе?"), - скажите следующее: "Наши отношения ограничатся только сеансами терапии". Пауза. Постарайтесь, чтобы ответ не звучал сердито или тревожно. Помните, что такое поведение клиента - не редкость.

С фамильярным клиентом, который нарушает правила общения, иногда приходится трудно. В такой ситуации следует вести себя немного официальнее, чем обычно, давая тем самым понять, что для такого рода общения существуют определенные правила, и вы ожидаете, что вас будут воспринимать как профессионала, а вы, в свою очередь, отнесетесь к клиенту с должным уважением.

Плачущий клиент - явление настолько обычное, что у большинства из нас всегда под рукой пачка бумажных носовых платков. Если у вас уже есть опыт, вы знаете, что при терапии слезы - не редкость, иногда даже с первых минут встречи. Психотерапевт должен спокойно и участливо принять проявление эмоций; если нужно, дать клиенту платок и подождать, пока он сможет говорить. Очень редко бывает так, чтобы слезы продолжались бесконечно долго или переходили в рыданья. Можно отразить причину слез: "От мысли о том, что вы через это прошли, вам становится очень грустно". Но будьте осторожны. После этого слезы наверняка польются сильнее.

Бывают клиенты, которые любят сравнивать психотерапевтов: "Я очень надеюсь, что вы не такой, как мой прошлый психотерапевт, и вы будете разговаривать со мной, а не сидеть как чурбан". Не стоит защищаться: "У меня другие методы". Можно сказать, например: "Вы чувствуете себя неуютно, когда кто-то на вас не реагирует". Скорее всего, клиент подхватит ваше замечание о нем, принимая его как должное. Точно так же не надо бояться, когда клиент рассказывает, какой замечательный был его последний психотерапевт. Можно сказать: "Значит, терапия вам понравилась". Пауза. Встречаются клиенты, которые "мечутся" от одного терапевта к другому, проходили терапию много раз, но безуспешно. Такому клиенту, по его словам, уже известны все объяснения и интерпретации. Он считает, что вы оба в равной степени профессионалы и знатоки. Иногда может показаться, что он бросает вам вызов: "Мой прошлый психотерапевт говорил, что моя проблема - эдипов комплекс, и я с этим согласен". Мы советуем сказать что-то наподобие: "Это одна из возможных интерпретаций. Одну и ту же проблему можно рассматривать с разных точек зрения. Может быть, чуть позже мы поговорим об этом".

Предшествующий психотерапевтический опыт клиента - полезная информация, и, возможно, его стоит обсудить позднее, когда вы лучше в этом разберетесь. Иногда, когда клиент понял, что попытка польстить вам или запугать вас провалилась, эта тема может больше и не подниматься. Но хотим предупредить: иногда критика клиентом своего прошлого терапевтического опыта бывает справедлива. Например, клиент-гомосексуалист рассказал нам, как некоторое время назад один психотерапевт пытался вылечить его "болезнь", отчего ему стало еще трудней принять свою гомосексуальность. Неудивительно, что он отказался от терапии. С другой стороны, возможно, что когда предыдущий консультант слишком сильно надавил на больную точку, клиент просто сбежал. На первой консультации позвольте событиям идти своим ходом и лишь зафиксируйте этот факт на будущее.

Шокирующие признания и клиент, тронувший ваше сердце, часто сочетаются друг с другом. Быть шокированным или растроганным - значит испытывать нормальные человеческие чувства, однако их проявление не пойдет клиенту на пользу. Психотерапевт должен уметь выслушивать самые трагические истории, не показывая своей реакции клиенту. Клиент, который подвергся сексуальному насилию или стал инвалидом после несчастного случая, или пережил какую-то другую тяжелейшую травму, не должен видеть ужаса в глазах психотерапевта. Чтобы клиент мог со временем оправиться от перенесенной травмы, нужно проявлять к нему сочувственное и заботливое, но в то же время спокойное и открытое отношение.

Иногда клиент придерживает шокирующее признание почти до конца консультации или даже до ее официального окончания и начинает выдавать такого рода информацию, уже подходя к двери. Психотерапевт не должен потворствовать такому поведению, то есть обсуждать это с клиентом или даже проявлять к нему живой интерес. В ответ на запоздалое признание нужно сказать: "Жаль, что у нас уже нет времени, чтобы это обсудить. Поговорим об этом при следующей встрече". Очень важно, чтобы клиент понял, что процесс терапии подчиняется некоторым правилам и что он не вправе претендовать на время и внимание терапевта вне регламента. Но бывает и так, что шокирующее признание требует немедленного вмешательства, особенно если самому клиенту или кому-то другому грозит опасность.

И последнее замечание о трудных клиентах. Физические симптомы заболеваний, такие, как одышка, слабость, тошнота, не обязательно являются следствиями психических нарушений, хотя и это возможно. Обсудите во время приема симптомы и их вероятные причины и настаивайте на медицинском обследовании, чтобы исключить возможные физические причины, прежде чем делать вывод, что их можно устранить с помощью психотерапии.

Другие ошибки первичной консультации

Очень важно, чтобы первичная консультация завершилась конкретным, значимым для клиента результатом: у него может появиться новый взгляд на проблему, уверенность в том, что ему можно помочь, подтверждение признания того, что он действительно находится в очень трудной ситуации. Все эти "завоевания" помогут клиенту установить рабочие отношения с терапевтом и станут для него хорошим стимулом в предстоящей работе.

Вступая в отношения с вами, клиент уязвим и готов защищаться, и хотя он ждет, что вы объясните ему, "что же на самом деле происходит", вам нужно не только тщательно взвешивать содержание своих замечаний, но и учитывать их своевременность. Нельзя сообщать клиенту больше, чем он может "переварить", особенно до того, как между вами установятся доверительные отношения, пока он еще не уверен, что вы не причините ему вреда и что он сможет рассчитывать на вашу помощь.

Несколько недель назад мы встречались с друзьями, и, разговорившись после совместного воскресного завтрака, они стали вспоминать свое детство. К нашему удивлению, и муж, и жена говорили о жестоком физическом и психологическом насилии, которому они подвергались в детстве. Жена провела раннее детство во власти отцаалкоголика, который жестоко избивал и жену, и детей. Прошли годы, и у женщины началось сильное внутреннее кровотечение, диагноз - кровоточащая язва желудка. Она чуть не умерла. Выслушав ее рассказ, чуткий врач понял, что причина ее физического недуга - не получивший выхода гнев, который терзал ее с самого детства. Он направил ее к психотерапевту с большим опытом лечения детских травм.

Женщина пришла на первый прием и рассказала психиатру о некоторых событиях своей жизни. Психиатр констатировал: "Вы ненавидите своего отца". Женщина пришла в ярость и стала защищать отца, рассказывая, какой он был любящий, оправдывая его насилие над детьми словами: "Он бил нас только тогда, когда напивался". Она расплакалась, повторяя, как сильно любит его. А потом ушла и не вернулась. Психиатр, разумеется, был прав. Но клиентка еще не была готова принять его слова.

К этому нечего добавить. Самое главное - своевременность. Не спешите на первом приеме.

Изменения межличностной дистанции

Это сфера, в которой психотерапия рассматривается скорее как искусство, нежели ремесло. Мы надеемся, что в процессе нашего общения с клиентом он доверится нам и будет открыт для нашего вмешательства. Но стоит обдумать еще один вопрос. Какой степени близости мы хотим добиться во время первичной консультации?

Мы пришли к выводу, что общение во время первой встречи не должно быть слишком интенсивным и откровенным. Это может привести к обратным результатам; у клиента может возникнуть чувство неловкости, и очень вероятно, что тогда он не придет на повторный прием. Опыт показывает, что когда клиент излагает свою проблему со слишком интимными подробностями, то это означает, что его отношение к психотерапевту является менее благожелательным и доверительным. Решившись на важное откровение, клиент может затем отстраниться, а иногда и вовсе отказаться от терапии. Установление близких отношений требует времени. Постарайтесь не торопить события (Cox, Rutter, Holbrook, 1981; Donner, Sessions, 1995).

Что можно сделать, если вы чувствуете, что разговор становится слишком откровенным? Во-первых, можно отвлечься на менее болезненную, но свя-занную с данной проблемой тему. Или перейти на разговор о "третьих лицах", то есть поговорить с клиентом не о нем, а о людях вообще. Иными словами, вы не меняете тему, а лишь снижаете интенсивность ее обсуждения. Вместо того, чтобы сказать: "Вы, наверно, разозлились на отца", можно сказать: "Люди злятся, когда понимают, что человек, которому они доверяли, их предал". Вы по-прежнему следуете за клиентом, но уже не столь прямолинейно.

Завершение консультации

Обычно мы ставим часы таким образом, чтобы они были заметны и психотерапевту, и клиенту, но следить за временем - это профессиональная забота первого. Завершение консультации не должно быть внезапным, иначе у клиента может возникнуть ощущение, что его выгоняют. Поэтому к окончанию сеанса лучше подготовиться заранее. Иногда завершающая часть приема настолько важна, что мы специально оставляем время, чтобы успеть сказать все, что считаем нужным. Помните, что в это время обычно говорит психотерапевт, а не клиент. Этот момент должен отличаться от предшествующего разговора, чтобы клиент понял, что прием заканчивается.

Психотерапевт может сказать: "Наше время почти истекло". Есть несколько стандартных способов непринужденно завершить интервью. Первый - обобщить сказанное: "Подведем итоги того, что мы обсудили". Второй способ - сформулировать какие-то выводы: "Мы выяснили, что вам не стоит ждать, пока ваша жена изменится, вам нужно разобраться в своих чувствах и решить, что делать". Еще один способ - вернуться к одной из ранее затронутых проблем: "Мы говорили о том, как трудно помочь вашей жене справиться с ее горем, пока вы еще не справились со своим". После таких заключительных замечаний можно добавить: "В следующий раз мы с этого и начнем" - или: "В следующий раз мы поговорим о…" (о другой проблеме). Теперь можно назначить время следующей встречи. Если клиент предупрежден, что сеанс подходит к концу (вы как будто оставили закладку в книге, чтобы потом быстро найти страницу), и если назначено время следующей встречи, то у клиента не возникнет ощущения дискомфорта при завершении консультации.

На что можно рассчитывать к концу первой консультации? На то, что клиенту станет легче, что он не будет считать свое положение таким отчаянным и безнадежным и что он, возможно, начнет понимать, что кое-что зависит от него самого. Может быть, он станет немного лучше разбираться в себе, поймет, что ему еще нужно время для принятия решения, или что он уже, возможно, готов предпринять какие-то действия. Иногда психотерапевт дает домашнее задание: "Постарайтесь на следующей неделе отметить, когда и в каких ситуациях вы впадаете в панику".

Кроме создания обеим сторонам комфортных условий для окончания консультативного приема, наши рекомендации имеют и другую цель: снабдить клиента чем-то, о чем он мог бы поразмышлять в промежутке между сеансами, когда происходит реальная работа над изменениями. Это не обязательно что-то большое или сложное. Это должно быть нечто, чего клиент ранее не имел или не знал, что имеет - прежде всего, мы имеем в виду его надежду или его веру в то, что профессионал, у которого он побывал, понимает его самого, его ситуацию и его проблемы. Тогда у клиента будет мотивация вернуться.

Мы надеемся, что вы услышите от клиента слова, ради которых стоит работать: "Мне никогда это в голову не приходило", "Мне нужно о многом подумать".

На протяжении этой главы речь шла прежде всего об эмпатии. Эмпатия - это состояние психотерапевта, без которого помочь клиенту невозможно. Вот обобщающее определение эмпатии:

Когда страх соседствует с болью, это жалость.

Когда любовь соседствует с болью, это сострадание.

Когда беспомощность соседствует с болью, это сочувствие.

Когда с болью соседствует понимание, это эмпатия.

Что дальше?

В следующей главе мы рассмотрим некоторые из задач, которые могут быть решены во время первичной консультации, и то, как можно договориться с клиентом о выполнении этих задач. Эти главы особенно важны для тех, кто работает с недобровольными клиентами в учреждениях социальной помощи, но поднятые в них проблемы значимы для всех психотерапевтов независимо от места работы.