Во мне есть еще одно я … утопающее в слезах… Я ношу его глубоко внутри, как рану.

Мишель Турнье (Michel Tournier, 1972, p. 21)

Аннотация

Авторы излагают основные положения теории структурной диссоциации личности, основанной на психологии действия Жане, которая легла в основу разработанной ими модели фазовоориентированного лечения, которое фокусируется на выявлении и лечении структурной диссоциации и связанных с ней неадаптивных психических и поведенческих действий.

Ключевые слова: травма, структурная диссоциация личности, психология действия Жане, психотерапия

Часто клиницист сталкивается с серьезными трудностями, пытаясь определить, какие именно события внутренней жизни или аспекты личности пациента могут считаться диссоциативными. Кроме того, возникают сомнения в том, что именно подвержено диссоциации при психической травме. В данной главе мы рассмотрим эти ключевые для понимания структурной диссоциации вопросы.

Травматическая природа структурной диссоциации

Так как термин травма используется часто и по-разному, то мы начнем с обсуждения того, как мы применяем термин травматизация, в частности, в контексте концепции структурной диссоциации личности. Травма, по сути, означает "рану", "повреждение" (Winnik, 1969) или "шок". Ойленбург, немецкий невролог, автор термина психическая травма, впервые применил его для обозначения психологических последствий воздействия стрессового события (Eulenburg, 1878; Van der Hart & Brown, 1990). В клинической и научной литературе широкое распространение получил термин травматическое событие, а термин травма зачастую используется как его синоним (Kardiner & Spiegel, 1947). Однако сами по себе события не являются травматическими, только наблюдая последствия, которые для психической жизни индивида имело переживание некоего события, можно судить, было ли оно для него травматическим или нет. Таким образом, переживание ситуации сильного стресса не всегда сопровождается психической травматизацией. Поэтому, когда в тексте этой книги появляется термин травма, он означает не событие, а внутреннее состояние человека, страдающего от расстройства, вызванного переживанием экстремального события, а также ту или иную степень структурной диссоциации. Степень травматизации индивида зависит от ряда взаимодействующих между собой факторов, которые могут быть отнесены к одной из двух групп: объективные и субъективные характеристики переживания события. К последним относится уровень психической энергии и эффективности (компоненты интегративной способности индивида). Далее мы рассмотрим общие факторы уязвимости у взрослых и у детей.

Характеристики потенциально травмирующего события

Некоторые события обладают большим потенциалом психотравмирующего воздействия по сравнению с другими. К первым относятся события, которые отличаются интенсивным, внезапным, не поддающимся контролю, непредсказуемым и чрезвычайно негативным воздействием (Brewin, Andrews & Valentine, 2000; Carlson E.B., 1997; Carlson E.B. & Dalenberg, 2000; Foa, Zinbarg & Rothbaum, 1992; Ogawa, Sroufe, Weinfeld, Carlson & Egeland, 1997). Ситуации межличностного насилия, сопровождающиеся нанесением физического ущерба или угрозой жизни, с большей вероятностью могут стать причиной психической травмы, чем другие события, отличающиеся чрезвычайно сильным стрессовым воздействием, такие, например, как стихийные бедствия (например: APA, 1994; Breslau, Chilcoat, Kessler, Peterson & Lucia, 1999; Darves-Bornoz, Lépine, Choquet, Berger & Degiovanni et al., 1998; Holbrook, Hoyt, Stein & Sieber, 2002). Ситуации утраты объекта привязанности (Waelde, Koopman, Rierdon & Spiegel, 2001) и предательства человеком, являющимся объектом привязанности (Freyd, 1996), хотя и не связаны непосредственно с угрозой жизни, повышают риск травматизации. В ситуациях жестокого обращения с ребенком часто действуют все вышеупомянутые факторы.

Как правило, проявления насилия по отношению к ребенку и пренебрежение взаимосвязаны (Draijer, 1990; Nijenhuis, Van der Hart, Kruger & Steele, 2004). Однако и в отношениях между взрослыми людьми бывает так, что один из партнеров игнорирует потребности другого. Пренебрежение, представляет собой такую форму травматизации, существенными чертами которой являются отсутствие заботы о партнере и внимания к его базовому физическому и эмоциональному благополучию, а также отсутствие сопереживания и поддержки со стороны значимого другого, то есть отсутствие всех тех важных аспектов отношений, которые детям необходимы в силу их возраста, а для взрослых важны в определенных ситуациях, таких как переживание потенциально травматического события.

Многократное переживание воздействия сильного стрессора в течение некоторого времени, как, например, в случае насилия в детском возрасте, приводит к наиболее разрушительным последствиям для жертвы. Хроническая травматизация повышает риск возникновения травматических расстройств, а также опасных форм поведения, включая наркоманию (Dube, Anda et al., 2003) и суицидальное поведение (Dube, Felitti et al., 2001), и приводит к появлению симптомов не только психических, но и соматических расстройств. Повторяющиеся травматические переживания в контексте отношений с важными взрослыми людьми создают предпосылки для отклонения от нормы процессов формирования структур мозга и нейроэндокринной системы (Anda et al., 2006 and Dube et al., 2003; Breslau, Davis & Andreski, 1995; Draijer & Langeland, 1999; Glaser, 2000; Hillis et al., 2004; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2004; Ozer, Best, Lipsey & Weiss, 2003; Perry B.D., 1994; Schore, 2003a, 2003b). Хроническая травматизация является основным фактором развития более сложных форм структурной диссоциации.

Недостаток социальной поддержки является основным фактором риска развития травматических расстройств (например: Brewin et al., 2000; Ozer et al., 2003). Это особенно справедливо в отношении детей, для которых успех интеграции сложных аспектов жизненного опыта полностью зависит от помощи взрослых. Для поддержания и роста психической эффективности (например: Runtz & Schallow, 1997) требуется создание благоприятных условий, поддержка и забота, так как, помимо прочего, это способствует снижению уровня физиологической реактивности (Schore, 1994, 2003b) и оказывает благотворное влияние на иммунную систему (Uchino, Cacioppi & Kieclot-Glaser, 1996). Одним из основных средств, помогающих ослабить стрессовое переживание и справляться с сильными эмоциональными реакциями, является поддерживающее прикосновение, телесный контакт (Kramer, 1990; Nijenhuis & Den Boer, 2007; Weze, Leathard, Grange, Tiplady & Stevens, 2005).

Индивидуальные особенности

Очень часто после переживания чрезвычайного происшествия у взрослых людей возникают острый дистресс и явления вторжения травматического опыта. Однако эти состояния, как правило, прекращаются через несколько недель или месяцев и не развиваются в травматические расстройства (Kleber & Brom, 1992). Явления вторжения, возникающие сразу после психотравмирующего переживания, можно считать проявлениями временного незначительного внутриличностного разделения, которое предшествует полной интеграции стрессового опыта. Однако у некоторых людей это разделение сохраняется на долгое время и приводит к появлению травматического расстройства. Так, исследования показывают, что ПТСР развивается примерно у 10–25% взрослых с острым стрессовым расстройством (ASD; APA, 1994) после переживания экстремального стресса (Breslau, 2001; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995; Yehuda, 2002). Мета-анализ показал, что к основным факторам риска возникновения ПТСР у взрослых могут быть отнесены: предшествующая (кумулятивная) травматизация, долговременное жестокое обращение в детстве (этот фактор имеет особое значение), прежние трудности психологической адаптации, наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами, угроза жизни, интенсивные негативные эмоции и диссоциативные состояния во время переживания психотравмирующей ситуации, недостаточная социальная поддержка (Brewin et al., 2000; Emily, Best, Lipsey & Weiss, 2003; Holbrook, Hoyt, Stein & Sieber, 2002; Ozer et al., 2003). Люди, пережившие в детстве травму отвержения и жестокого обращение со стороны важных взрослых, по сути, были подвержены всем вышеперечисленным факторам риска.

Гено-средовое взаимодействие

Личность характеризуется, в частности, взаимодействием среды и наследственности. Генетические факторы могут усугублять уязвимость к стрессовым ситуациям и формировать предрасположенность к развитию таких личностных особенностей, которые усиливают риск попадания в опасные ситуации (Jang et al., 2003). Однако до сих пор отсутствуют неопровержимые данные о прямой связи между наследственностью и склонностью к травматизации (Brewin et al., 2000; Emily et al., 2003; McNally, 2003).

Психическая эффективность и психическая энергия

Для сохранения относительной целостности личности после воздействия факторов экстремального стресса необходим высокий уровень психической эффективности. Если психическая эффективность и психическая энергия (которые будут подробно рассмотрены в части II и в главе 12) оказываются недостаточными для достижения полной интеграции травматического опыта, происходит структурная диссоциация. Степень психической эффективности имеет индивидуальные и возрастные различия (повышается по мере взросления, как правило, снижается к старости), а также подвержена изменениям в зависимости от уровня физической и психической энергии, состояния физического и психического здоровья, настроения, эмоций, воздействия стресса. В норме психическая эффективность и психическая энергия сбалансированы и достигают достаточно высокого уровня, что позволяет индивиду интегрировать внутренний опыт в соответствии с возможностями актуального уровня развития (Jackson, 1931–1932; Janet, 1889; Meares, 1999; Nijenhuis, Van der Hart & Steele, 2002).

Интеграция затруднена, если человек избегает травматических воспоминаний, подавляет мысли о травматическом опыте, негативно относится к непроизвольному появлению собственных травматических воспоминаний или когда человек находится в состоянии истощения. Эти факторы являются предикторами ПТСР у детей (Ehlers, Mayou & Bryant, 2003) и у взрослых (Laposa & Alden, 2003; Marmar et al., 1996).

Мы полагаем, что при низком уровне психической эффективности люди чаще прибегают к таким ментальным действиям, как избегание, подавление или формирование негативных оценок и убеждений. Это особенно свойственно для ВНЛ, диссоциативной части личности, избегающей травматических воспоминаний. Впрочем, диссоциированные аффективные части личности (АЛ), фиксированные на травматических воспоминаниях, также порой избегают как ВНЛ, так и реальности.

Возраст

Между развитием травматического расстройства и возрастом, при котором произошла психическая травма, есть связь. Чем моложе человек, тем больше вероятность появления расстройства, вызванного травмой. Эта закономерность была выявлена для ПТСР, сложного ПТСР, травматического пограничного расстройства личности, диссоциативного неуточненного расстройства первого типа (более мягкой разновидности расстройства диссоциированной идентичности) и РДИ (например: Boon & Draijer, 1993; Brewin et al., 2000; Herman, Perry & Van der Kolk, 1989; Liotti & Pasquini, 2000; Nijenhuis, Spinhoven, Van Dyck, Van der Hart & Vanderlinden, 1998b; Ogawa et al., 1997; Roth, Newman, Pelcovitz, Van der Kolk & Mandel, 1997). Хроническая травматизация, берущая начало в детском возрасте, стоит особняком в ряду других типов травматизации, так как травму переживает нуждающийся в особой заботе и поддержке ребенок с незрелой психической эффективностью и психобиологическими структурами (см. главу 5).

Структурная диссоциация личности.

Перитравматическая диссоциация

Симптомы диссоциации, которые появляются у индивида во время и после травматического события, указывают на трудности интеграции, по крайней мере, некоторых аспектов травматического переживания. Наличие диссоциативных, а также других симптомов, таких как выраженные изменения сознания коррелируют с последующим развитием серьезных травматических расстройств (Lensvelt-Mulders et al., 2008; Van der Hart, Van Engen, Van Son, Steele & Lensvelt-Mulders, 2008; Ozer et al., 2003).

Разрушительные эмоции и повышенный уровень физиологической реактивности

Психическая травма связана с переживанием "разрушительных" эмоций, таких как паника и эмоциональный хаос во время и после чрезвычайного события (Bryant & Panasetis, 2001; Conlon, Fahy & Conroy, 1999; Janet, 1889, 1909a; Resnick, Falsetti, Kilpatrick & Foy, 1994; Van der Hart & Brown, 1992). Повышение уровня физиологической реактивности после завершения психотравмирующей ситуации может, например, проявляться в повышении частоты сердечных сокращений (Shalev et al., 1998), а также в преувеличенной реакции испуга (Rothbaum & Davis, 2003), что некоторые авторы считают предикторами ПТСР. При переживании разрушительных эмоций происходит подмена адаптивных действий дезадаптивными суррогатами, то есть на смену действиям, подразумевающим рефлексивную мыслительную проработку и тщательное исполнение, приходит реактивное реагирование (Janet, 1909a; Van der Kolk & Van der Hart, 1989).

Сниженный уровень физиологической реактивности

Симптомы повышенной физиологической реактивности традиционно включены в один из основных диагностических критериев ПТСР, однако в последнее время важная роль в посттравматических состояниях также отводится и явлениям гиповозбуждения (например: Lanius, Hopper & Menon, 2003; Nijenhuis & Den Boer, 2009). Не все люди испытывают гипервозбуждение во время чрезвычайного события, иногда вслед за проявлениями повышенной физиологической реактивности следует непроизвольное и значительное снижение уровня сознания (гиповозбуждение). Так, состояние повышенной физиологической реактивности может повлечь нарушение процессов сохранения информации в памяти, а после смениться чувством нереальности происходящего, блокированием эмоциональных реакций и анестезией. Несмотря на то, что некоторые элементы травматического опыта впоследствии могут быть воспроизведены в произвольном припоминании, все же подобные реакции препятствуют полной интеграции травматического опыта.

Смысл

Смысл, который индивид придает событию (например, считает произошедшее проявлением божественной воли, наказанием, считает себя виновником событий) существенно влияет на развитие ПТСР (например: Ehlers et al., 2003; Koss, Figueredo & Prince, 2002). Дети обычно убеждены, что насилие и пренебрежение происходят по их собственной вине, потому что часто слышат обвинения в свой адрес со стороны насильника и других взрослых людей. Кроме того, дети часто не знают, как еще объяснить то страдание, которое причиняют им близкие (Salter, 1995). Восприятие события как угрожающего жизни связывается с диссоциацией (Marmar, Weiss, Schlenger et al., 1994; Marmar, Weiss, Metzler, Ronfeldt & Foreman, 1996).

Прошлый опыт

То, как люди реагируют на событие, в определенной степени зависит от степени их готовности к тому, что произошло (например: Janet, 1928b; Morgan et al., 2001). И хотя трудно себе представить, как ребенок мог быть готов к (дальнейшему) хроническому насилию, исследования факторов устойчивости к факторам стресса и психической тарвмы могут помочь нам понять, как дети научаются адаптивно справляться с неблагоприятным опытом (Berk, 1998; Caffo & Belaise, 2003; Henry, 2001; Kellerman, 2001; McGloin & Widom, 2001). Это знание может пригодиться при оказании помощи детям с низкими интегративными возможностями.

Итак, оценка события как психотравмирующего может быть сделана только на основании знания о том, какое воздействие на индивида оказало переживание этого события. Следовательно, такая оценка возможна только некоторое время спустя после завершения события. Вышеприведенные психологические и биологические факторы влияют на уязвимость относительно воздействия психотравмирующих факторов данной ситуации, а значит, на развитие структурной диссоциации личности.

Диссоциативные части личности

Идея диссоциации личности, безусловно, не нова. В XIX веке диссоциация определялась как разделение личности (Azam, 1876; Beaunis, 1887; Binet, 1892–1896/1997; Breuer & Freud, 1893–1895/1955b; Ferenczi, 1932/1988; Janet, 1887/2005; Prince, 1905; Ribot, 1885; Taine, 1878; ср.: Van der Hart & Dorahy, 2009).

Диссоциация как разделение личности

Точнее говоря, диссоциация представляет собой разделение между "системами идей и функций, составляющих личность" (Janet, 1907, p. 332). Под "идеями" Жане подразумевал не только мысли, но и психобиологические комплексы (системы), включающие мысли, аффекты, ощущения, формы поведения, воспоминания, которые мы называем психическими (ментальными) действиями. Он полагал, что с этими системами идей и функций связано собственное чувство я, хотя и в некоторых случаях рудиментарное. Так, если аффект или ощущение диссоциировано, эти ментальные действия тем не менее представлены в контексте я: "я в ужасе", "у меня болит живот". Это чувство я может существенно отличаться от другого, одновременно с ним присутствующего в чувстве я: "мне не страшно"; "я не чувствую боли"; "я ничего не чувствую". Чувство я может в этом случае быть достаточно ограниченным и сводиться к осознанию лишь некоторой части опыта.

Исходная идея диссоциации как разделения личности дошла и до наших дней. Например, Патнем (Putnam, 1997) определяет диссоциацию как разделение "отдельных поведенческих состояний", в норме связанных между собой и образующих "поведенческую архитектуру". Эта "архитектура", или структура, определяет "личность человека, объединяя ряд доступных ему поведенческих состояний и совокупность прежнего опыта, сформировавшую ясные и стабильные состояния сознания" (p. 157).

Диссоциация как разделение личности наблюдается у взрослых в состояниях острой травматизации. Например, во время Первой мировой войны диссоциацией личности объяснялось чередование симптомов вторжения травматического опыта и явлений избегания (например: Brown W., 1919; Ferenczi, 1919; Horowitz, 1986; McDougall, 1926; Myers, 1940; Simmel, 1919; ср.: Van der Hart, Van Dijke et al., 2000). Сейчас эти состояния могли бы быть дагностированы как ПТСР или как простое диссоциативное (конверсионное) расстройство моторики и чувственного восприятия (WHO, 1992). Наблюдая пациентов, страдающих этими расстройствами, клиницисты замечали, что диссоциативные ментальные действия, такие как травматические воспоминания, не разворачиваются абсолютно изолированно, но всегда являются частью "некоторой личности" (Mitchell, 1922, p. 113), которая не может быть охарактеризована — "как просто идея, группа или последовательность идей, но как целесообразное мышление [части] личности, обладающей самосознанием" (McDougall, 1926, p. 543). Таким образом, именно диссоциативной части личности индивида, пережившего психическую травму, принадлежат диссоциативные ментальные действия, представляют собой когнитивные и другие ментальные действия. Диссоциативные действия исходят от некой части личности, считающей себя автором этих действий, а сопряженные с ними элементы опыта — своими собственными (Braude, 1995). Например, при повторном переживании прошлого травматического события, именно АЛ принадлежит утверждение "я убежала (АЛ как инициатор бегства), потому что я испугалась" (АЛ как часть, которой принадлежит страх и которая признает его своим). Для структурной диссоциации характерно то, что в личностной системе всегда присутствует такая диссоциированная часть личности, которая признает свое авторство и "права собственности" в отношении тех или иных действий. Это отличает структурную диссоциацию личности от других проявлений недостаточной интеграции, таких как приступы паники при паническом расстройстве или навязчивые негативные мысли при депрессии.

Диссоциативные части личности

Хотя Митчелл и Макдугалл говорили о "личностях", внимательное изучение их работ показывает, что в действительности они имели в виду диссоциативные части одной личности. Центральное место в их теоретических построениях занимает утверждение, что диссоциативные "системы идей и функций" обладают своим собственным самосознанием и чувством я у пациентов, которым сейчас можно было бы поставить диагноз ПТСР (или иного другого расстройства, этиологически связанного с психической травмой).

Диссоциативные части являются составляющими единой личности. Даже те части личности, в сферу которых входят лишь ограниченные аспекты опыта, тем не менее могут обладать стабильными чертами и функциями. В этом смысле все диссоциативные части имеют собственный "стойкий паттерн восприятия, установок и мышления о мире и о себе". Данная формулировка входит в критерий РДИ в DSM-IV, в котором определены диссоциированные личностные идентичности и личностные состояния (APA, 1994, p. 487), точно такую формулировку мы встречаем в определении черт личности (APA, 1994, p. 630). В современной литературе отсутствует принцип, который позволил бы дать качественную оценку и различать диссоциативные части личности при РДИ от диссоциативных частей личности при других травматических расстройствах, например, ПТСР. Мы считаем, что различия эти являются существенными, диссоциированные части личности при разных расстройствах отличаются по степени сложности и независимости. Некоторые психоаналитически ориентированные авторы (Ferenczi, 1926; Joseph, 1975; Rosenfeld, 1987) также использовали термин части личности для описания структурной диссоциации, не приводя, однако развернутого определения данного термина[1].

Хотя диссоциативные части обладают чувством я (рудиментарным у некоторых диссоциативных частей), они представляют собой не отдельные, полностью самостоятельные сущности, но, скорее, особые и отделенные друг от друга в той или иной степени психобиологические системы когда-то унитарной личности. Структурная диссоциация предполагает недостаток взаимосвязи и координации между этими системами. Отдавая дань замечательным работам Чарльза Майерса (1940), мы решили использовать его термины — "внешне нормальной часть личности" (ВНЛ) и "аффективная часть личности" (АЛ) — для обозначения двух разных типов психобиологических систем. Эти системы являются частями единого человеческого существа, поэтому при упоминании частей личности мы подразумеваем целостного индивида даже в том случае, если в его внутреннем мире доминирует какая-то одна из этих неинтегрированных систем. Поэтому мы говорим "он или она как ВНЛ или АЛ", и когда речь идет о ВНЛ или АЛ, это подразумевается.

Внешне нормальная и аффективная части личности

Эти части личности упоминаются многими авторами, независимо от терминологии, к которой они прибегают (например: Brewin, 2003; Figley, 1978; Howell, 2005; Kluft, 1984; Laufer, 1988; Putnam, 1989; Tauber, 1996; Wang, Wilson & Mason, 1996). Например, Фигли и другие авторы противопоставляют диссоциативное "состояние пострадавшего", при котором человека переполняют травматические воспоминания (то есть АЛ), состоянию "нормального функционирования личности" (то есть ВНЛ). Говоря о травме вьетнамских ветеранов, Лойфер (Laufer, 1988) разделил "военное я" и "адаптивное я". Таубер в своей работе, посвященной пациентам, жертвам Холокоста, которые детьми попали в концентрационные лагеря (Tauber, 1996), противопоставляет "детскую часть [Я]" и "соответствующую актуальному возрасту взрослую часть [Я]".

Системы действий: посредники диссоциативных частей

Эти согласующиеся между собой клинические наблюдения показывают, что разделение личности после переживания психической травмы происходит не случайным образом, но следует определенной базисной структуре, в рамках которой возможно бесконечное разнообразие вариаций. Самое простое разделение личности при травме — первичная структурная диссоциация с одной ВНЛ и одной АЛ.

Во введении мы отметили, что при структурной диссоциации происходит разделение внутри личности между двумя частями (первичная диссоциация личности) и большим их количеством (вторичная и третичная диссоциация личности), которые объединяют разные психобиологические системы и обладают самосознанием. Что можно сказать о психобиологических системах, "вокруг" которых происходит формирование ВНЛ и АЛ? Прежде всего, эти системы должны отвечать определенным критериям. Первый вытекает из необходимости интеграции всех более или менее связных психобиологических комплексов, входящих в сферу диссоциированных частей ВНЛ и АЛ. Поэтому системы, принимающие участие в формировании ВНЛ и АЛ должны быть способны к самоорганизации и саморегуляции в заданных рамках гомеостаза, времени и контекста.

Во-вторых, эти системы, аналогичные биологическим системам млекопитающих, являются функциональными системами, сложившимися в ходе эволюции. Согласно клиническим наблюдениям пациентов, переживших психическую травму, ВНЛ отвечает за репродуктивное поведение, отношения привязанности, заботу о других, другие виды социального взаимодействия. Кроме того, ВНЛ избегает травматических воспоминаний, которые могли бы помешать решению жизненно важных задач. Особенность АЛ состоит в том, что эта часть личности осуществляет филогенетически унаследованные защитные маневры и эмоциональные реакции на стимулы, которым присваивается значение угрозы, в том числе на основании фиксации на прошлом травматическом опыте.

В-третьих, АЛ и ВНЛ, как это будет показано ниже, чутко реагируют на безусловные и условные стимулы, связанные с угрозой, поэтому у людей, страдающих от последствий психической травмы, легко формируются обусловленные реакции.

В-четвертых, эти системы должны одновременно обладать устойчивостью характеристик и способностью изменяться в соответствии с требованиями ситуации, что мы и наблюдаем у ВНЛ и АЛ, которые демонстрируют как постоянные черты, так и признаки воздействия факторов конкретной ситуации. И, наконец, эти системы должны быть активны уже на самых ранних этапах онтогенеза, так как диссоциативные расстройства могут проявляться очень рано. Системы действий удовлетворяют всем этим критериям: они самоорганизующиеся, эволюционные, функциональные, гибкие в определенных рамках, а также хотя и являются врожденными, но следуют закономерностям эпигенетического наследования.

Во введении мы привели краткое описание разных типов систем действий. Были упомянуты две основные категории: системы, обеспечивающие приближение к желаемым благам и участие в делах повседневной жизни, и системы, отвечающие за удаление от возможной опасности и бегство от непосредственной угрозы жизни или физическому благополучию (Carver, Sutton & Scheier, 2000; Lang, 1995). Эти психобиологические системы иногда определяют как мотивационные (например: Gould, 1982; Toates, 1986), поведенческие (например: Bowlby, 1969/1982; Cassidy, 1999), или операционные эмоциональные системы (Panksepp, 1998). Мы назвали их системами действий, поскольку они помогают нам адаптивно функционировать благодаря ментальным и поведенческим действиям. В норме у взрослого человека системы повседневной жизни и защиты интегрированы. Например, многие люди могут жить нормальной жизнью, осознавая вместе с тем возможные опасности: они внимательно водят машину, стараются не ходить в одиночку поздно вечером, пытаются найти укрытие в сильную бурю.

Функции систем действий в норме

Системы действий являются основными элементами, составляющими единую личность. Они есть у каждого индивида. В идеале в ходе онтогенеза происходит интеграция внутри и между системами действий, что позволяет нам быть более эффективными в решении задач адаптации. Системы регулируют и направляют тенденции к действию (Bowlby, 1969/1982; Cassidy, 1999; Damasio, 1999; Gilbert, 2001; Gould, 1982; Lang, 1995; Lang, Davis & Öhman, 2000; Panksepp, 1998; 2003; Timberlake, 1994; Toates, 1986). В результате эволюции у человека сформировались связи примитивных систем действий с высшими корковыми функциями, что открыло для нас возможность активировать сложные тенденции, в том числе вступать в сложные взаимодействия с другими людьми.

Системы действий во многом определяют, что именно мы считаем привлекательным или отталкивающим, формируя соответствующие тенденции к приближению или избеганию (Timberlake, 1994). Каждая система действий позволяет нам отвергать стимулы или принимать их для последующей информационной обработки в соответствии с биосоциальными целями этих систем. Они помогают нам научиться тому, что является необходимым для адаптации (Timberlake & Lucas, 1989), и в свою очередь сами изменяются в ходе этого обучения (Timberlake, 1994).

Например, система защитных действий и связанное с ней чувство страха, помогают различать опасность и побуждают к защите. Совместное действие систем привязанности и сексуальных отношений помогают устанавливать отношения привязанности и осуществлять репродуктивную функцию. Благодаря активности этих систем в нашей жизни существуют смысл, взаимная поддержка и удовольствие, которые совершенно необходимы для выживания нашего вида. Элементами систем, связанных с формами социального взаимодействия, такими как привязанность, забота, размножение, могут быть и осознанные эмоции стыда, вины, неловкости, то есть те, что мотивируют поведение дистанцирования, помогая таким образом избежать потенциальных реакций отвержения или критики. Однако они также побуждают нас к принятию социальных норм, что подтверждает нашу принадлежность к группе. Исследовательская система пробуждает нашу любознательность в освоении мира, благодаря чему мы становимся все более и более опытными в организации среды обитания и таким образом достигаем более высоких уровней адаптации. Система регуляции энергии побуждает нас реагировать на усталость и голод, что необходимо для поддержания внутреннего равновесия и выживания.

В повседневной жизни человек сталкивается с рядом сложных биосоциальных задач (уход за детьми, социализация, соперничество, игра с друзьями, исследование внешнего и внутреннего мира). Для их решения индивид должен достичь интеграции систем действий, что может оказаться непростым делом, так как координация совместной деятельности разных систем гораздо сложнее, чем опора на активность только одной из них. Неудивительно, что многие часто встречающиеся психологические конфликты связаны с трудностями учета столь различных интересов. Например, гораздо проще посвятить все свое время работе, чем сочетать работу, отношения с другими людьми и отдых, однако это равновесие более адаптивно и полезно для человека. Координация поведенческих систем требует более высокого уровня психической эффективности, чем использование в своей деятельности одной-единственной системы. При структурной диссоциации активность какой-то одной диссоциативной части личности будет направлена на достижение тех целей и решение тех задач, которые связаны с мотивирующими данную часть личности системами действий, тогда как цели и задачи поведенческих систем, оставшихся за границей диссоциативного разделения и принадлежащих другим частям личности, будут подавляться или избегаться. Например, диссоциативная часть, главной задачей которой является обеспечение безопасности индивида, может избегать общения с другими людьми и других социальных ситуаций, и даже обладать невнятной речью. Между тем другая часть личности индивида может интересоваться людьми, чувствовать себя с ними уверенно и стремиться проводить больше времени с друзьями.

Компоненты, составляющие системы действий

Системы действий обладают довольно сложной, по крайней мере, двухуровневой организацией. Каждый из этих уровней содержит компоненты с собственными целями, мотивами и соответствующими тенденциями к действию (Fanselow & Lester, 1988; Timberlake, 1994). Мы также различаем подсистемы действий и в рамках данной подсистемы способы функционирования, или мотивационные состояния. Например, система энергетической регуляции включает такие подсистемы, как питание и сон, имеющие собственные цели, однако все они подчинены общей задаче поддержания энергии организма на необходимом для успешного функционирования уровне.

Подсистемы ориентируют человека в отношении определенного вида стимулов, оформляют соответствующие тенденции к действию. Таким образом, подсистемы во многом определяют, что и как вовлекается в процесс интеграции. Голодный человек будет занят поисками пищи и едой, уставший будет искать спокойное место, где можно отдохнуть и вздремнуть, испуганный будет стараться избежать пугающей ситуации и стремиться к безопасности, сердитый будет спорить или драться. Другими словами, подсистемы ограничивают поле сознания человека релевантными стимулами (например, определенными аспектами приема пищи, безопасности, взаимоотношений, работы) и поддерживают одни тенденции, тормозя другие. Однако интересы адаптации требуют, чтобы индивид был способен интегрировать эти подсистемы и координировать их активность.

Каждая подсистема обладает спектром образов действия, или мотивационных состояний, которые помогают достичь определенной цели разными путями через реализацию разных тенденций к действию. Например, система энергетической регуляции состоит из подсистемы питания, которая не ограничена одной лишь подсистемой поглощения пищи, но состоит из подсистем, обеспечивающих покупку еды в магазине, посещение кафе или ресторана, приготовление пищи и ее усвоения. Система действий, благодаря которой осуществляется забота о ребенке, состоит из подсистем защиты, кормления, обучения, воспитания и любви к ребенку. В свою очередь, активация какой-то подсистемы может выражаться в разных действиях, так, родитель, вдруг обнаружив, что ребенок потерялся в супермаркете, может прибегать к разным действиям, стараясь его отыскать. Например, станет рыскать по всему магазину в поисках ребенка, может попросить других людей о помощи, громко звать ребенка по имени, пытаться представить себе, куда мог пойти ребенок, тормозить другие тенденции действия, такие как оцепенение, вызываемое страхом, желание отдохнуть после долгого напряженного дня. В этой ситуации родитель максимально ограничит поле своего сознания, оставив место только для стимулов, связанных с эффективными поисками ребенка.

Подсистемы, образы действия и диссоциативные части

Для понимания того, как функционируют и в чем состоит нарушение функционирования диссоциативных частей личности, очень важным является понятия подсистемы и образа действия систем. Во введении мы утверждали, что конкретная диссоциированная часть формируется на основе особой конфигурации систем действий. Однако функционирование диссоциированной части может быть ограничено рамками какой-то подсистемы или даже образа действия, и это еще больше сужает возможности вариативности и гибкости данной части личности при достижении адаптации. Следствием жесткой связи между диссоциативной частью и определенными системами или подсистемами действий будет искажение оценки внешней ситуации и неадекватный выбор способа совладания, так как цели и задачи определенной системы (или подсистемы), а также круг значимых для нее стимулов будет накладывать отпечаток на восприятие и поле сознания данной диссоциативной части личности.

Например, при доминирующей ВНЛ Мариам постоянно боялась потерять своего ребенка и слишком опекала его. Когда она бывала с сыном в супермаркете, она не могла сосредоточиться на покупках, потому что все ее внимание было сконцентрировано на ребенке. В каждом человеке, который приближался к ним, она видела угрозу, хватала сына за руку и удерживала его рядом с собой, хотя мальчику было уже девять лет и он ужасно смущался таким поведением мамы. Она была охвачена единственным желанием защитить ребенка любой ценой.

Следует отметить, что большинство тенденций к действию не являются специфичными для той или иной системы действий или ее компонентов. Тенденции к действию могут быть трансформированы и "подключены" в зависимости от цели, на достижение которой они направлены. Например, разные системы для достижения каких-то конкретных своих целей могут использовать бег. Так, например, человек может убегать в поисках безопасного места (защита), состязаться в беге, стремясь первым пересечь финишную черту (игра), бежать к любимому человеку (привязанность). Также и сексуальное поведение может быть направлено на решение разных задач — приятное времяпрепровождение, удовольствие, произведение потомства, близость. В некоторых ситуациях секс может использоваться как защита от угрозы (подчинение насильнику для того, чтобы сохранить жизнь) или как средство в "меновой торговле" (секс в обмен на удовлетворение таких базовых потребностей, как еда, кров, забота). Секс может также использоваться как замещающая тенденция к действию при избегании травматических чувств или воспоминаний.

В случае диссоциации это означает, что одна и та же тенденция к действию может использоваться для достижения разных, порой противоречивых целей диссоциативных частей. Так, для ВНЛ бег может быть разновидностью спортивных занятий, а для АЛ бег представляет собой только лишь средство ухода от опасности. Для ВНЛ секс может доставлять удовольствие и связываться с подлинной близостью, а для АЛ — с принуждением и страхом. В подобных случаях возникает риск, что действия ВНЛ (например, бег, секс) могут реактивировать травматические воспоминания АЛ и связанные с ними действия (бегство от опасности или полное подчинение в сексуальных отношениях, так как прежде это помогало избежать физического насилия), что может оказаться дезадаптивным в ситуации повседневной жизни.

Диссоциативное разделение систем действий

При травматической структурной диссоциации личности нарушается взаимная координация и связь систем действий. В норме между системами действий не существует ни полной обособленности, ни полного взаимопроникновения, так как это привело бы, соответственно, либо к полной ригидности, либо к хаосу (Siegel, 1999). Активность систем действий может разворачиваться только во взаимодействии друг с другом, при этом в данный конкретный промежуток времени одна из систем занимает доминирующее положение с тем, чтобы при изменившихся обстоятельствах уступить его другой системе. Таким образом, нормальное функционирование психики предполагает существование границ между системами. В данном контексте к границам между системами мы относим, например, фильтры восприятия стимулов, степени реципрокного торможения систем (привязанность и защита оказывают друг на друга взаимное тормозящее влияние). Однако при структурной диссоциации границы между системами становятся слишком жесткими и непроницаемыми. Активность диссоциативных частей личности ограничена рамками, заданными констелляцией систем (или подсистем), которыми опосредована та или иная часть личности. Так, для диссоциативной части, активность которой опосредована главным образом системами защиты, близкие отношения с другим человеком (система социального взаимодействия) окажется непомерной задачей, так как цели, на которые направлены действия этих систем, часто оказываются несовместимыми. Кроме того, восприятие стимулов части личности, связанной с защитой, проходит через фильтр, пропускающий только ту информацию, которая оказывается релевантной угрозе, отсекая при этом остальную часть информационного потока, в том числе ту, что относится к возможности получения благ.

При первичной структурной диссоциации разделение личности происходит чаще всего между двумя основными категориями систем действий, относящихся, соответственно, к решению задач повседневной жизни и защиты. В некоторых случаях более сложных форм диссоциации, связанных с хронической травматизацией в детском возрасте, существуют веские причины, по которым две эти системы присутствуют одновременно в разных частях личности, при этом совместная активность этих систем в рамках одной части личности оказывает негативное влияние на адаптацию.

Системы действий, опосредующие ВНЛ

Системы действия, обеспечивающие функционирование в повседневной жизни, обычно принадлежат ВНЛ. Эти системы регулируют деятельность, направленную на приближение к привлекательным стимулам, в том числе при отсроченном или косвенном удовлетворении. Данные системы регулируют следующие виды деятельности: познание мира (в том числе работу и учебу), игру, управление энергетическими ресурсами (сон и питание), привязанность, рождение потомства/сексуальность и заботу — особенно воспитание детей (Cassidy, 1999; Panksepp, 1998). Развитие и созревание всех остальных систем действий происходит в контексте отношений привязанности. Поэтому последствием нарушения привязанности в раннем возрасте может стать последующая дезадаптация в самых разных областях жизни. Именно благодаря отношениям привязанности индивид учится регулировать эмоции и физиологическую активность, что создает условия для базисной стабильности как во внутреннем плане, так и в отношениях с другими людьми.

Конечно, адаптивное функционирование в повседневной жизни требует навыков по распознанию признаков возможной физической опасности. Однако и в других областях, таких как сферы социального и межличностного взаимодействия, наш внутренний мир, могут действовать факторы, угрожающие целостности нашего я. Решая задачи адаптации, мы стоим перед необходимостью распознавать эти угрозы и справляться с ними. Выполнение этих защитных функций возлагается на ВНЛ. Однако психическая травма может повлечь за собой усиление и закрепление защитных маневров ВНЛ.

Социальная защита. Социальные контакты и отношения с другими людьми могут принести боль разлуки, отвержения или одиночества. Эта боль может стать невыносимой для тех, у кого отсутствует опыт надежной привязанности и безопасности в социальной ситуации из-за того, что в детстве им пришлось пережить пролонгированную психическую травму хронического насилия. Постоянное ожидание катастрофы, которым сопровождается общение с другими людьми, может стать одной из главных причин развития фобий привязанности и других паттернов социального взаимодействия, проявляющихся в особых защитных маневрах системы действий, отвечающей за социальное взаимодействие. В ситуациях, когда значимый другой или социальная группа отвергает индивида, проявляет к нему враждебность или отсутствует по необъяснимым причинам, во внутреннем мире человека, пережившего психическую травму, активируется последовательность внутренних действий, призванных защитить его от чувства брошенности и отвержения (Gilbert & Gerlsma, 1999; Sloman & Gilbert, 2000). К этим внутренним действиям относятся как общая регуляция субъективно воспринимаемой дистанции и близости в отношениях, так и особые реакции на то, что может происходить при общении с другими людьми и быть истолковано как угроза.

Тенденции к действию социальной защиты связаны с физическими действиями защитного характера и, вероятно, развились из этих тенденций (Gilbert, 1989, 2001). Многие тенденции к действию социальной защиты связаны с психофизиологическими состояниями, подобными тем, что характерны для тенденций защитных действий на физическом уровне: повышенная бдительность, бегство, борьба, оцепенение, подчинение. Например, действия, сопровождающие переживания чувств стыда и вины, такие как отвод взгляда и желание исчезнуть, скрыться буквально или эмоционально, обладают схожими ментальными и поведенческими характеристиками с подчинением и бегством. Утаивание своего истинного я и своих подлинных чувств может быть связано с ранними формами маскировки, которые развивались параллельно со становлением самосознания и потребности в социальном принятии. Открытое переживание таких сильных отрицательных эмоций, как чрезмерная ревность, тревога или ярость, может негативно сказаться на отношении к индивиду со стороны других людей, поэтому внешние проявления сильных эмоций должны быть изменены или устранены. Отрицание представляет собой способ избегания негативных стимулов и защиты от них (например, от осознания того, что партнер проявляет эмоциональную жестокость). Отрицание служит усилению фобий, связанных с травмой.

Социальное подчинение, вероятно, связано с физической защитой полного подчинения. Так, мы можем встретить проявления социального подчинения, которые важны для субъекта как средство выживания: у ребенка в его стремлении ублажить и успокоить заботящегося о нем взрослого, который время от времени становится жестоким по отношению к нему, а также у взрослого пациента, когда-то пережившего психическую травму, в его желании угодить своему терапевту. Таким образом, к системам действий, регулирующим функционирование индивида в повседневной жизни (то есть диссоциативным частям ВНЛ), относится не только стремление приблизиться к привлекательным стимулам, но и управление внешним впечатлением, которое индивид оказывает на других людей, а также иные формы социальной защиты, направленные на сохранение отношений привязанности и социального статуса (Gilbert, 2000).

Интероцептивная защита. Кроме защит, направленных на поддержание физической безопасности тела, а также самооценки и внутренней целостности при социальных контактах, существует и третий тип защит. Это защиты от интрапсихических опасностей,— интероцептивные защиты (Goldstein & Chambless, 1978). Интероцептивные защиты активируются в ответ на страхи, связанные с теми или иными ментальными действиями. Как отмечалось во введении, в литературе, посвященной психодинамическому подходу, они известны как механизмы психической защиты, к которым относятся, например, расщепление, проекция. Они не только защищают от непереносимых эмоций, мыслей, фантазий, но также действуют как защиты в контексте социального взаимодействия, помогая справиться с тревогой утраты привязанности и социального статуса.

Таким образом, используя интероцептивные защиты, ВНЛ будет избегать или дистанцироваться от вторгающихся травматических воспоминаний, принадлежащих АЛ, от вызывающих тревогу мыслей и фантазий, а также чувств и ощущений, относящихся к травматическому опыту, то есть эти защиты являются проявлениями фобий травматических воспоминаний и ментальных действий, связанных с травмой. Как и социальные, интероцептивные защиты, вероятно, произошли от базовых физических защит, таких как бегство, которому, например, можно уподобить отрицание, расщепление, подавление, мотивированное забывание и полное подчинение (сужение и понижение сознания). Эти ментальные действия поддерживают и углубляют структурную диссоциацию. Подводя итог вышесказанному, можно сказать, что активность ВНЛ опосредована главным образом системами действий, ориентированными на повседневную жизнь, а также системами, отвечающими за защитные маневры на интрапсихическом уровне и при социальном/межличностном взаимодействии. Мы считаем, что системы, которые осуществляют данные защитные маневры, представляют собой усовершенствованные в процессе филогенеза базовые системы, связанные с защитой организма на физическом уровне.

Системы действий, опосредующие АЛ

При первичной структурной диссоциации поведенческая система физической защиты (см., например: Fanselow & Lester, 1988; Misslin, 2003) преимущественно находится в ведении АЛ и опирается на несколько подсистем, которым необходимо уделить внимание. Во-первых, это сепарационный крик (separation cry), восходящий к вокализации детенышей млекопитающих как реакции на сепарацию от родителя. При помощи этого крика осуществляется попытка преодолеть сепарацию и обрести привязанность, поэтому мы называем его криком привязанности (attachment cry). С другими защитными подсистемами связаны такие виды активности и состояния, как повышенная бдительность, тщательное обследование окружающей среды, бегство, оцепенение и анальгезия, полное подчинение и анестезия, состояния покоя, восстанавливающее силы, уход за раной, изоляция от группы, постепенное возвращение к повседневной жизни (то есть активация систем действий, направленных на повседневную жизнь) (Fanselow & Lester, 1988; Nijenhuis, 2004). АЛ обычно жестко связана с одной или несколькими подсистемами физической защиты.

Ряд авторов, наблюдая сходство защитных реакций на стресс у людей и многих других млекопитающих, связали его с эволюционными параллелизмом (например: Rivers, 1920). В других работах были прослежены связи между паттернами защитных реакций млекопитающих и такими физическими проявлениями диссоциации, как нечувствительность к боли (анальгезия), анестезия, моторное торможение, моторный паралич (Nijenhuis, Vanderlinden & Spinhoven, 1998; Nijenhuis, Spinhoven & Vanderlinden, 1998; Nijenhuis, Spinhoven, Vanderlinden et al., 1998; Waller et al., 2000).

Каждая защитная подсистема контролирует паттерн психобиологических реакций, ориентированный на определенный уровень опасности, в частности, ее близость (Fanselow & Lester, 1988). Оценка уровеня опасности может быть выражена через временные и пространственные параметры дистанции, отделяющей индивида и фактор угрозы (то есть дистанцию между преступником и жертвой), а также через оценку защитных возможностей человека (психосоциальное воздействие и физические возможности). Однако, если источником постоянной угрозы является родитель, который всегда находится рядом с ребенком, то активация защитных систем будет происходить одновременно с активацией систем действий, направленных на решение задач повседневной жизни.

Упреждающая защита связана с тревожным состоянием повышенного возбуждения. Она активируется в ситуации потенциальной опасности, например, когда человек оказывается один в незнакомом месте. В подобной ситуации индивид мгновенно прекращает поведение, связанное с обычными делами (происходит деактивация систем, направленных на повседневную жизнь), и концентрируется на тех стимулах, которые он оценивает как возможную угрозу. В этот момент может появиться чувство надвигающейся опасности от неопределенного источника. Если далее происходит распознавание какого-то конкретного стимула как угрожающего, то индивид демонстрирует стартовую реакцию (рефлекс четверохолмия). Для осуществления защитных действий после воздействия фактора угрозы используются подсистемы: (1) бегства и (2) замирания и анальгезии. Борьба является защитным действием (возможно, последним способом избежать атаки агрессора) в момент, непосредственно предшествующий нападению. К защитным действиям после нападения относятся полное подчинение и анестезия. После завершения нападения активируются подсистемы восстановления. Благодаря этим подсистемам индивид вновь обретает способность понимать свои чувства и эмоции, к нему возвращаются телесные ощущения, такие как боль, что обращает внимание индивида на необходимость позаботиться о полученных ранах и восстановить свои силы, разорвав контакты с другими людьми и погрузившись в сон. По завершении этого процесса активируются системы повседневной жизни, связанные с питанием, сексуальностью, заботой о других, привязанностью.

Травматические воспоминания и автобиографическая нарративная память

Травматический опыт сохраняется в памяти жертвы травмы и как травматические воспоминания и как автобиографические нарративны (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Система автобиографических нарративных воспоминаний составляет нашу личную историю. Элементы автобиографической памяти могут быть облечены в символическую, вербальную персонализированную форму. Травматический опыт можно представить как переплетение элементов травматических воспоминаний и нарративов. Например, среди травматических воспоминаний АЛ могут встречаться и некоторые вербальные нарративные воспоминания, которые воспроизводятся не в виде повторного проживания травматического опыта, но как обычные автобиографические воспоминания.

Личности пережившего травму человека присущи разрывы и утрата непрерывности, поскольку травматический опыт не может быть полностью интегрирован как часть личной истории человека. При доминировании АЛ воспоминания о травматическом событии являются очень яркими и детализированными, тогда как воспоминания ВНЛ о пережитой травме довольно скудны (ср.:Breuer & Freud, 1893–1895/1955b; Janet, 1889, 1904/1983b). Травматические и автобиографические, нарративные воспоминания различаются между собой качественно. Как правило, интеграция и сохранение автобиографических воспоминаний осуществляется ВНЛ, тогда как травматические воспоминания размещаются в АЛ. ВНЛ индивида, пережившего травму, обычно обладает обширными автобиографическими воспоминаниями, однако в отношении травматического опыта (или его части) эта система автобиографических воспоминаний может содержать лакуны. При этом травматические воспоминания в той мере, насколько они доступны для воспроизведения ВНЛ, могут быть в значительной степени деперсонализированы. Поэтому даже в том случае, когда ВНЛ, может вспомнить практически столько же, сколько и АЛ, все же у ВНЛ воспоминания о травматическом событии не будут сопровождаться яркими проявлениями аффекта и физиологических реакций, кроме того, эти воспоминания будут носить обезличенный характер, как будто вспоминается что-то, что происходило с кем-то другим. Что касается АЛ, то для этой диссоциативной части личности воспроизведение травматических воспоминаний сопровождается сильными переживаниями; воспоминания о травме являются для АЛ "слишком реальными" (Heim & Buhler, 2003; Janet, 1928a, 1932a; Van der Hart & Steele, 1997). Такие воспоминания, конечно же, вряд ли можно отнести к разряду нормальных.

Клиницисты давно уже заметили фундаментальные различия между травматическими и нарративными автобиографическими воспоминаниями (например: Breuer & Freud, 1893–1895/1955b; Janet, 1889, 1898a, 1928a; Myers, 1940; Roussy & Lhermitte, 1917; Van der Hart & Op den Velde, 1995; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Данные эмпирических исследований подтверждают эти наблюдения (например: Brett & Ostroff, 1985; Brewin, Dalgleish & Joseph, 1996; Cameron, 2000; Kardiner, 1941; Nijenhuis, Van Engen, Kusters & Van der Hart, 2001; Van der Hart, Bolt & Van der Kolk, 2005; Van der Kolk & Fisler, 1995; Van der Kolk, Hopper & Osterman, 2001). Чрезвычайно важно понимать природу травматических воспоминаний, поскольку успешное лечение независимо от использующихся техник ориентировано на символизацию травматических воспоминаний и создание нарратива на их основе. Решение этой задачи требует достаточной степени интеграции ВНЛ и АЛ.

Шарлотта Делбо (Charlotte Delbo, 1985), бывшая узница Освенцима, приводит описание своего субъективного опыта переживания различий между обезличенной памятью ВНЛ и травматическими воспоминаниями АЛ. Она страдала от повторяющихся ночных кошмаров, в которых АЛ снова и снова проживала травматическое событие:

В этих снах я вижу себя снова, себя, да, себя, какой я себя помню в то время: едва способной стоять… дрожащей от холода, грязной, истощенной, страдающей от невыносимой боли, той самой боли, которая меня терзала там и которую я снова физически ощущаю, я снова чувствую ее во всем теле, которое все превращается в сгусток боли, и я чувствую, как смерть охватывает меня, я чувствую, как умираю (р. 13).

После пробуждения, ее ВНЛ прилагала все усилия, чтобы воссоздать эмоциональную дистанцию между ней и АЛ:

К счастью, в своем кошмаре я кричу. Этот крик будит меня и мое я [ВНЛ] всплывает из глубин кошмара обессиленным. Проходят дни, прежде чем все возвращается к нормальной жизни, пока память "наполняется" воспоминаниями об обычной жизни и разрыв ткани памяти затягивается. Я снова становлюсь собой, той, которую вы знаете [ВНЛ], и могу говорить об Освенциме без тени эмоции или страдания… Мне кажется, что та, что была в лагере [АЛ],– не я, не тот человек, который сидит здесь напротив вас [ВНЛ]… И все, что произошло с той другой, той в Освенциме [АЛ], не имеет ко мне никакого отношения, не касается меня, настолько отделены друг от друга глубинная [травматическая] и обычная память (p. 13–14).

Свойства автобиографической нарративной памяти

Автобиографический нарратив предполагает чувство личной причастности в отношении воспоминаний и событий в них запечатленных — это верно и для ВНЛ, и для АЛ. Нарративная, или эпизодическая, память (Tulving, 2002) описывается как "функция проживающей свою жизнь личности" (Schachtel, 1947, p. 3). Она обеспечивает связность нашей личности во времени и жизненном пространстве.

Нарративные воспоминания имеют характерные особенности (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). К их числу относятся произвольное воспроизведение, относительная независимость воспроизведения этих воспоминаний от ситуативных стимулов. Нарративные воспоминания допускают некоторую степень вариативности и могут быть приспособлены для восприятия конкретной аудиторией. Так, рассказ о случае из личной жизни будет звучать очень по-разному в беседе со случайными знакомыми на вечеринке и в откровенном разговоре наедине с близким другом. Время от времени воспоминания переоцениваются с точки зрения нового опыта. Нарративные воспоминания являются вербальными, время в них сжато, то есть длительное событие может быть пересказано за короткое время. Это больше похоже не на видеозапись события, а на его реконструкцию, представленную в сжатой и символической форме. Например, у женщины могут быть ясные воспоминания о родах, но рассказывая о них, она не переживает вновь мгновение за мгновением все, что происходило с ней в это время, она также не испытывает при этом физической боли. Ее рассказ может уложиться в несколько минут. Некоторые ВНЛ жестко придерживаются одного определенного способа рассказа о себе и не могут от него отклониться. Это могут быть, например, слишком обобщенные воспоминания, рассказы могут содержать лакуны относительно конкретных тем и событий, нарративы могут отличаться необычными словоупотреблением и последовательностью, а также причудливым использованием местоимений. Такие ВНЛ могут говорить об ужасающих событиях обезличенно, без тени эмоции.

Нарративная память имеет социальные и коммуникативные функции. Она объединяет людей, позволяет узнать друг друга, лучше понять самого себя. Причиной социальной изоляции и недостатка самоосознания ВНЛ отчасти может быть отсутствие у нее слов для создания нарратива о психотравмирующем переживании, так как этот опыт по большей части распределен среди АЛ как травматические воспоминания.

Жане (Janet 1919/1925) отмечал, что автобиографическая "память, как и все психологические феномены, является действием, и это, в первую очередь, действие изложения истории" (p. 661). Создание автобиографических воспоминаний осуществляется благодаря двум типам ментальных действий (Janet, 1928a): 1) восприятие, ментальных и поведенческих действий во время исходного события, кодирование и сохранение этой информации и 2) параллельный процесс создания рассказа о происшедшем. Благодаря этим ментальным действиям формируются воспоминания о событии и происходит его осмысление: "Произошли такие-то события, я думаю о случившемся, переживаю это так-то, это имеет такой-то смысл для меня и так-то влияет на то, как я себя веду". Оба этих действия в той или иной степени разворачиваются в психике, когда мы обращаемся к нашим личным воспоминаниям.

Особенности травматических воспоминаний

Травматические воспоминания, характерные прежде всего для АЛ, существенно отличаются от нарративных. Это галлюцинаторные[2], изолированные, непроизвольные переживания, включающие зрительные образы, ощущения, физические действия, которые могут полностью завладевать перцептивным полем и которые приносят с собой мучительные переживания (Janet, 1928a; Van der Kolk & Van der Hart, 1991). Хотя травматические воспоминания переживаются как повторное проживание травматических событий, все же они не являются их точной копией, а скорее их репрезентацией.

АЛ индивида, пережившего психическую травму, не способна создать цельный личностно окрашенный рассказ о том, что произошло когда-то, поэтому не может поделиться пережитым с другим человеком, пользуясь вербальными средствами. Воспроизведение травматических воспоминаний можно уподобить застреванию в травматическом опыте, когда индивид, не рассказывает о пережитом ужасе, но заново проживает потрясшее его событие. Травматические воспоминания в большей степени являются сенсомоторными и аффективными феноменами сфер, чем "историями" (например: Van der Kolk & Fisler, 1995; Van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2005).

В субъективном мире индивида они находятся вне временного измерения, являются неизменными (Modell, 1990; Spiegel, Frischholz & Spira, 1993; Van der Hart & Steele, 1997). И хотя травматические воспоминания имеют поведенческую составляющую, они, в первую очередь, являются — в соответствии с представлениями Жане о процессах памяти — ментальными действиями. Впрочем, эти действия отличны по своей природе от абстрактных вербальных ментальных действий нарративной памяти, в частности, тем, что они остаются незавершенными. Согласно наблюдениям Жане (1919/1925), переживший травму человек (при доминировании АЛ) "продолжает действие, или, скорее, попытку действия, которое было начато во время травматического события, и истощает себя бесконечным повторением" (p. 663).

Например, Джордж С., жертва Холокоста, напрочь утрачивает связь с внешней реальностью, в которой ничто не угрожает его жизни, и в своих ночных кошмарах снова и снова вступает в бой с фашистами (Langer, 1999). Испуганный ребенок (доминирующая АЛ жертвы инцеста) впадает в оцепенение каждый раз, когда, находясь в своей кровати, слышит (или кажется, что слышит) звук шагов, которые напоминают о том, как когда-то отец приближался к ее комнате. Для АЛ этой пациентки как бы отсутствует контекст реальной ситуации: то, что она является взрослой женщиной, а отца давно нет в живых и, соответственно, ужас инцеста никогда больше не повторится в ее жизни. При реактивации травматических воспоминаний доступ к другим воспоминаниям оказывается в большей или меньшей степени блокирован. АЛ часто не осознает многих (а иногда всех) аспектов реальной ситуации в настоящем, кроме того, АЛ не всегда обладает доступом к навыкам и знаниям, имеющимся в распоряжении ВНЛ (Van der Hart & Nijenhuis, 2001).

Опыт показывает, что многие травматические воспоминания точны и могут быть подтверждены. Однако есть и другие данные, согласно которым травматические воспоминания должны рассматриваться тем не менее скорее как реконструкция, а не как точная копия, что в общем-то верно для всех воспоминаний. Например, при повторном проживании каких-то аспектов травматической ситуации при воспроизведении травматического воспоминания индивид в своем поведении учитывает в той или иной степени актуальные социальные и средовые обстоятельства, откуда следует, что травматические воспоминания не являются только лишь точными копиями травматического события. Когда во время терапевтической сессии пациент впадает в оцепенение, то его поза соответствует формам кресла, в котором он сидит, а в том случае, когда пациент находится во власти реакции борьбы, он набрасывается не на терапевта, а атакует подушку.

Иногда травматические воспоминания могут смешиваться с фантазиями и снами, связанными с травматическим опытом. Шарко (1889) принадлежит описание случая, ставшее классическим. Его пациент ЛеЛог был сбит фургоном и потерял сознание. Очнувшись, он обнаружил, что у него парализовало всю нижнюю часть тела. Обследование, однако, не обнаружило каких-либо неврологических нарушений. Через некоторое время после происшествия ЛеЛог смог рассказать о своих сновидениях и фантазиях о том, как он оказался под колесами фургона, а также о мысли, которая появилась в его голове за мгновение до того, как он потерял сознание, и которая сопровождалась переживанием сильного страха: "Что же теперь со мной будет?!" — что и стало причиной паралича.

Пациенты могут иногда рассказывать о травматических событиях, которые на самом деле с ними не происходили. Ван дер Харт и Ван дер Вельден (Van der Hart and Van der Velden, 1995) приводят случай женщины, страдавшей от ночных кошмаров, в которых она подвергалась пыткам в нацистском лагере. Она никогда не была в лагере, но слышала леденящие кровь истории от своей матери, пережившей весь этот ужас. В некоторых случаях у пациента нет уверенности в том, произошли ли события с ним или с кем-то другим. Так, Джо рассказывал о жестоком физическом насилии в детском и подростковом возрасте, однако он не мог вспомнить точно, происходило ли это с ним или с его братом.

Автоматическая реактивация травматических воспоминаний. Травматические воспоминания реактивируются автоматически определенными стимулами, которые называют триггерами, (пусковыми) реактивирующими стимулами, условными стимулами (см. главы 9 и 10). В качестве таких стимулов могут выступать: 1) различные сенсорные впечатления; 2) события, связанные с определенной датой (например, годовщины); 3) повседневные события; 4) события во время терапевтического сеанса; 5) эмоции; 6) физиологические состояния (например, повышенная возбудимость); 7) стимулы, вызывающие воспоминания о запугиваниях со стороны насильника; 8) травматические переживания в настоящем (Morgan, Hill et al., 1999; Van der Hart & Friedman, 1992). Терапевтам хорошо известна реактивация травматических воспоминаний в ответ на совершенно безобидную с виду фразу. У Глэнды началась реактивация травматического опыта, когда терапевт сказал: "Давайте попробуем быть открытыми друг с другом, насколько это возможно". Простое слово "открытый" вызвало в памяти пациентки требование насильника: "Раздвинь ноги, сука". При такой реактивации пациент часто не способен регулировать вторжение АЛ с ее травматическими переживаниями.

Патогенное ядро. Не все части травматического опыта в одинаковой степени дезорганизуют функционирование и являются непереносимыми. Наиболее пугающие элементы травматического опыта мы назвали патогенными ядрами, а соответствующие им когнитивные структуры– патогенными ядерными убеждениями (Van der Hart & Op den Velde, 1995). Бревин с соавт. (Brewin, 2001, 2003); Grey, Holmes & Brewin, 2001) назвали их горячими точками. Эти когнитивные структуры, или убеждения, являются элементами чрезвычайно пугающего, невыносимого переживания и очень плохо поддаются обычным когнитивным терапевтическим интервенциям.

В начале терапии пациенты, страдающие от последствий психической травмы, крайне неохотно говорят о переживаниях, связанных с патогенными ядрами, из-за сильных негативных эмоций. А в некоторых случаях они просто не могут этого сделать, так как эти элементы травматического опыта скрыты за барьерами амнезии. Соня, 22-летняя девушка, проходила терапию по поводу симптомов ПТСР, связанных с изнасилованием в 15 лет. Когда проработка травматических воспоминаний была завершена, она стала тревожиться еще больше. В конце концов, Соня вспомнила особенно пугающий момент, который раньше не могла воспроизвести: насильник приставил нож к ее горлу, и она была уверена, что он хочет убить ее. Когда данное патогенное ядро было интегрировано, тревожность снизилась, а структурная диссоциация разрешилась интеграцией ВНЛ и АЛ.

Резюме

Структурная диссоциация происходит, когда индивид оказывается перед лицом событий, требования адаптации к которым превышают его ресурсы, а его психический уровень оказывается недостаточным. В этом состоянии человек переживает чрезвычайно сильные эмоции (гипервозбуждение), а также состояния гиповозбуждения, что существенно усиливает тенденции к дезинтеграции. Исследование конкретного травматического опыта индивида помогает понять причины уязвимости индивида и факторы, негативно влияющие на его интегративную способность. Жестокое обращение и пренебрежение в детском возрасте являются важными факторами развития травматических расстройств у взрослых после переживания ситуаций крайнего стресса. Ранняя травматизация является основным фактором риска хронификации тяжелой симптоматики. Травматизация в детском возрасте играет ведущую роль в развитии травматических расстройств у детей и у взрослых.

Annotation

The authors present their theory of structural dissociation of the personality based on a Janetian psychology of action. The authors have developed a model of phase-oriented treatment that focuses on the identification and treatment of structural dissociation and related maladaptive mental and behavioral actions.

Key words: trauma, structural dissociation of the personality, a Janetian psychology of action, psychotherapy.

Перевод: В.А. Агаркова, Н.Ю. Федуниной

Литература

Azam, A. (1876). Le dedoublement de la personnalite, suite de l’histoire de Felida X***. Revue Scientifique [Doubling of the personality, followed by the history of Felida X***]. 2nd series, 265–269.
Beaunis, H. (1887). Le somnambulisme provoque [Instigated somnambulism]. (2nd., enlarged ed.). Paris: J.-B. Bailière & Fils.
Berk, J. H. (1998). Trauma and resilience during war: A look at the children and humanitarian aid workers of Bosnia. Psychoanalytic Review, 85, 639–658.
Binet, A. (1977). Alterations of personality. Washington, DC: University Publications
of America. (Original work published 1892–1896).
Boon, S., & Draijer, N. (1993). Multiple personality disorder in the Netherlands. Lisse, the Netherlands: Swets & Zeitlinger.
Bowlby, J. (1982). Attachment (2nd ed., Vol. 1). New York: Basic Books. (Original work published in 1969).
Braude, S. E. (1995). First person plural: Multiple personality and the philosophy of mind (Rev. ed.). London/New York: Routledge.
Breslau, N. (2001). The epidemiology of posttraumatic stress disorder: What is the extent of the problem? Journal of Clinical Psychiatry, 62(Suppl. 17), 16–22.
Breslau, N., Chilcoat, H. D., Kessler, R. C., Peterson, E. L., & Lucia, V. C. (1999). Vulnerability to assaultive violence: Further specification of sex difference in post-traumatic stress disorder. Psychology and Medicine, 29, 813–821.
Breslau, N., Davis, G., & Andreski, P. (1995). Risk factors for PTSD-related traumatic events: A prospective analysis. American Journal of Psychiatry, 152, 529–504.
Brett, E. A., & Ostroff, R. (1985). Imagery and posttraumatic stress disorder: An overview. American Journal of Psychiatry, 142, 417–424.
Breuer, J., & Freud, S. (1955b). On the psychical mechanism of hysterical phenomena: Preliminary communication. In J. Strachey (Ed. & Trans.), The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 2, pp. 3–17). London: Hogarth Press. (Original work published in 1893).
Brewin, C. R. (2001). A cognitive neuroscience account of posttraumatic stress disorder and its treatment. Behaviour Research and Therapy, 39, 373–393.
Brewin, C. R. (2003). Posttraumatic stress disorder: Malady or myth? New Haven, CT: Yale University Press.
Brewin, C. R., Andrews, B., & Valentine, J. D. (2000). Meta-analysis of risk factors for posttraumatic stress disorder in trauma-exposed adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 748–766.
Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of post traumatic stress. Psychological Review, 103, 670–686.
Brown, W. (1919). War neuroses: A comparison of early cases seen in the field with those seen at the base. Lancet, ii, 833–836.
Bryant, R. A. & Panasetis, P. (2001). Panic symptoms during trauma and acute stress disorder. Behavioural Research and Therapy, 39, 961–966.
Caffo, E., & Belaise, C. (2003). Psychological aspects of traumatic injury in children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, 493–535.
Caissy, G. (1998). Unlock the fear: How to open yourself up to face and accept change. New York: Insight Books.
Cameron, C. (2000). Resolving childhood trauma: A long-term study of abuse survivors. Thousand Oaks, CA: Sage.
Carlson, E. B., & Dalenberg, C. (2000). A conceptual framework for the impact of traumatic experiences. Trauma, Violence, and Abuse, 1, 4–28.
Carver, C. S., & Scheier, M. F. (2000). Scaling back goals and recalibration of the affect system are processes in normal adaptive self-regulation: Understanding “response shift” phenomena. Social Science and Medicine, 50, 1715–1722.
Carver, C. S., Sutton, S. K., & Scheier, M. F. (2000). Action, emotion, and personality: Emerging conceptual integration. Personality and Social Psychology Bulletin, 26, 741–751.
Cassidy, J. (1999). The nature of the child’s ties. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.). Handbook of attachment: Theory, research, and clinical applications (pp. 3–20). New York: Guilford.
Conlon, L., Fahy, T. J., & Conroy, R. (1999). PTSD in ambulant RTA victims: A randomized controlled trial of debriefing. Journal of Psychosomatic Research, 46, 37–44.
Damasio, A. (1999). The feeling of what happens: Body and emotion in the making of consciousness. Orlando, FL: Harcourt Brace.
Darves-Bornoz, J. M., Lepine, J. P., Choquet, M., Berger, C., Degiovanni, A., & Gaillard, P. (1998). Predictive factors of chronic post-traumatic stress disorder in rape victims. European Psychiatry, 13, 281–287.
Delbo, C. (1985). La memoire et les jours. [Days and memory] Paris: Berg International.
Draijer, N. (1990). Seksuele traumatisering in de jeugd: Gevolgen op lange termijn van seksueel misbruik van meisjes door verwanten [Sexual traumatization in childhood: Long-term sequelae of sexual abuse of girls by relatives]. Amsterdam: SUA.
Draijer, N., & Langeland, W. (1999). Childhood trauma and perceived parental dysfunction in the etiology of dissociative symptoms in psychiatric inpatients. American Journal of Psychiatry, 156, 379–385.
Dube, S. R., Anda, R. F., Felitti, V. J., Chapman, D. P., Williamson, D. F., & Giles, W. H. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the life span: Findings from the Adverse Childhood Experiences Study. Journal of the American Medical Association, 286, 3089–3096.
Dube, S. R., Felitti, V. J., Dong, M., Chapman, D. P., Giles, W. H., & Anda, R. F. (2003). Childhood abuse, neglect, and household dysfunction and the risk of illicit drug use: The Adverse Childhood Experiences Study. Pediatrics, 111(3), 564–572.
Ehlers, A., Mayou, R. A., & Bryant, B. (2003). Cognitive predictors of posttraumatic stress disorder in children: Results of a prospective longitudinal study. Behavior, Research, and Therapy, 41, 1–10.
Eulenberg, A. (1878). Lehrbuch der Nervenkrankheiten [Textbook of nervous disorders]. Berlin: August Hirschwald.
Fanselow, M. S., & Lester, L. S. (1988). A functional behavioristic approach to aversively motivated behavior: Predatory imminence as a determinant of the topography of defensive behavior. In R. C. Bolles & M. D. Beecher (Eds.), Evolution and learning (pp. 185–212). Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Ferenczi, S. (1919). Die Psychoanalyse der Kriegsneurose [Psychoanalysis of war neuroses] n. In S. Freud et al., Zur Psychoanalyse der Kriegsneurosen [Psychoanalysis of war neuroses] (pp. 9–30). Vienna: Internationaler Psychoanalytischer Verlag.
Ferenczi, S. (1988). The clinical diary of Sándor Ferenczi. ( J. Dupont, Ed.). Cambridge, MA: Harvard University Press.
Figley, C. R. (1978). Stress disorders among Vietnam veterans. New York: Brunner/ Mazel.
Foa, E. B., Zinbarg, R., & Rothbaum, B. O. (1992). Uncontrollability and unpredictability in post-traumatic stress disorder: An animal model. Psychological Bulletin, 112, 218–238.
Freyd, J. J. (1996). Betrayal trauma: The logic of forgetting childhood trauma. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Gilbert, P. (1989). Human nature and suffering. London: Lawrence Erlbaum Associates.
Gilbert, P. (2000). The relationship of shame, social anxiety, and depression. The
role of evaluation and social rank. Clinical Psychology and Psychotherapy, 7, 174–189.
Gilbert, P. (2001). Evolution and social anxiety. The role of attraction, social competition, and social hierarchies. Psychiatric Clinics of North America, 24(4), 723–751.
Gilbert, P., & Gerlsma, C. (1999). Recall of shame and favouritism in relation to psychopathology. British Journal of Clinical Psychology, 38, 357–373.
Goldstein, A. J., & Chambless, D. L. (1978). A reanalysis of agoraphobia. Behavior Therapy, 9, 47–59.
Gould, J. L. (1982). Ethology: The mechanisms and evolution of behavior. New York: Norton.
Grey, N., Holmes, E., & Brewin, C.R. (2001). Peritraumatic emotional “hot-spots” in memory. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 29, 367–372.
Heim, G., & Bühler, K. E. (2003). Les idees fixes et la psychologie de l’action de Pierre Janet. [Fixed ideas and Pierre Janet’s action psychology] Annales Medico Psychologiques, 161, 579–586.
Henry, D. L. (2001). Resilient children: What they tell us about coping with maltreatment. Social Work in Health Care, 34, 283–298.
Herman, J. L., Perry, J. C., & Van der Kolk, B. A. (1989). Childhood trauma in borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 146, 490–495.
Hillis, S. D., Anda, R. F., Dube, S. R., Felitti, V. J., Marchbanks, P. A., & Marks, J. S. (2004). The association between adverse childhood experiences and adolescent pregnancy, long-term psychosocial consequences, and fetal death. Pediatrics, 113, 320–327.
Holbrook, T. L., Hoyt, D. B., Stein, M. B., & Sieber, W. J. (2002). Gender differences in long-term posttraumatic stress disorder outcomes after major trauma: Women are at higher risk of adverse outcomes than men. Journal of Trauma, 53, 882–888.
Horowitz, M. J. (1986). Stress response syndromes (2nd ed.). Northvale, NJ: Jason Aronson.
Howell, E. (2005). The dissociative mind. Mahwah, NJ: Analytic Press. Huber, M. (1995). Multiple Persönlichkeiten: Überlebenden extremer Gewalt [Multiple personalities: Survivors of extreme violence]. Frankfurt: Fischer.
Jackson, J. H. (1931–1932). Selected writings of John Hughlings Jackson (Vol. 1–2). London: Milford.
Janet, P. (1887). L’anesthesie systematisee et la dissociation des phenomenes psychologiques [Systematic anesthesia and the dissociation of psychological phenomena]. In P. Janet, Premiers ecrits psychologiques [First psychological writings] (pp. 87–112) (edited by S. Nicolas). Paris: L’Harmattan (Original work published in 1887).
Janet, P. (1889). L’automatisme psychologique [Psychological automatism]. Paris: Felix Alcan.
Janet, P. (1898a). Nevroses et idees fixes, Vol. 1., [Neuroses and fixed ideas]. Paris: Felix Alcan.
Janet, P. (1907). The major symptoms of hysteria. London & New York: Macmillan.
Janet, P. (1909a). Problemes psychologiques de l’emotion [Psychological problems of emotion]. Revue Neurologique, 17, 1551–1687.
Janet, P. (1925). Psychological healing. New York: Macmillan. (Original work published as Les medications psychologiques. (1919). Paris: Felix Alcan).
Janet, P. (1928a). L’evolution de la memoire et de la notion du temps [The evolution of memory and of the notion of time]. Paris: A. Chahine.
Janet, P. (1928b). De l’angoisse à l’extase, Vol. 2, Les sentiments fondamentaux [From agony to ecstasy, Vol. 2, The fundamental feelings]. Paris: F. Alcan.
Janet, P. (1932a). On memories which are too real. In C. MacFie Campbell (Ed.), Problems of personality (pp. 141–150). New York: Harcourt, Brace, and Company.
Jang, K. L., Stein, M. B., Taylor, S., Asmundson, G. J., & Livesley, W. J. (2003). Exposure to traumatic events and experiences: Aetiological relationships with personality function. Psychiatry Research, 120, 61–69.
Joseph, B. (1975). The patient who is difficult to reach. In P. L. Giovacchini (Ed.), Tactics and techniques in psychoanalytic therapy: Vol. 2. Countertransference (pp. 205–216). New York: Jason Aronson.
Kardiner, A. (1941). The traumatic neuroses of war. New York: Hoeber.
Kardiner, A., & Spiegel, H. (1947). War stress and neurotic illness. New York: Hoeber.
Kellerman, N. P. (2001). Psychopathology in children of Holocaust survivors: A review of the research literature. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences,
38, 36–46.
Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E., Hughes, M., & Nelson, C. B. (1995). Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048–1060.
Kleber, R. J., & Brom, D. (1992). Coping with trauma: Theory, prevention and treatment. Lisse, The Netherlands: Swets & Zeitlinger.
Kluft, R. P. (1984). An introduction to multiple personality disorder. Psychiatric Annals, 14, 19–24.
Koss, M. P., Figueredo, A. J., & Prince, R. J. (2002). Cognitive mediation of rape’s mental, physical, and social health impact: Test of four models in cross-sectional data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70, 926–941.
Kramer, N. A. (1990). Comparison of therapeutic touch and casual touch in stress reduction of hospitalized children. Pediatric Nursing, 16, 483–485.
Lang, P. J. (1995). The emotion probe: Studies of motivation and attention. American Psychologist, 50, 372–385.
Lang, P. J., Davis, M., & Ohman, A. (2000). Fear and anxiety: Animal models and human cognitive psychophysiology. Journal of Affective Disorders, 61, 137–159.
Langer, L. L. (1999). Holocaust testimonies: The ruins of memory. New Haven, CT: Yale University Press.
Lanius, R. A., Hopper, J. W., & Menon, R. S. (2003). Individual differences in a husband and wife who developed PTSD after a motor vehicle accident: A functional MRI case study. American Journal of Psychiatry, 160, 667–669.
Laufer, R. S. (1988). The serial self: War trauma, identity and adult development. In J. P.
Lensvelt-Mulders, G., Van der Hart, O., Van Ochten, J. M., Van Son, M. J. M., Steele, K., & Breeman, L. (2008). Relations among peritraumatic dissociation and posttraumatic stress: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 28, 1138-1151.
Liotti, G., & Pasquini, P. (2000). Predictive factors for borderline personality disorder: Patients’ early traumatic experiences and losses suffered by the attachment figure. The Italian Group for the Study of Dissociation. Acta Psychiatrica Scandanavia, 102, 282–289.
Marmar, C. R., Weiss, D. S., Schlenger, W. E., Fairbank, J. A., Jordan, K., Kulka, R. A. et al. (1994). Peritraumatic dissociation and posttraumatic stress in male Vietnam theater veterans. American Journal of Psychiatry, 151, 902–907.
Marmar, C. R., Weiss, D. S., Metzler, T. J., Ronfeldt, H. M., & Foreman, C. (1996). Stress responses of emergency services personnel to the Loma Prieta earth-quake Interstate 880 freeway collapse and control traumatic incidents. Journal of Traumatic Stress, 9, 63–85.
McDougall, W. (1926). An outline of abnormal psychology. London: Methuen.
McGloin, J. M., & Widom, C. S. (2001). Resilience among abused and neglected children grown up. Development and Psychopathology, 13, 1021–1038.
McNally, R. (2003). Remembering trauma. Boston: Belknap Press.
Meares, R. (1999). The contribution of Hughlings Jackson to an understanding of dissociation. American Journal of Psychiatry, 156, 1850–1855.
Meares, R., Stevenson, J., & Gordon, E. (1999). A Jacksonian and biopsychosocial hypothesis concerning borderline and related phenomena. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 33, 831–840.
Misslin, R. (2003). The defense system of fear: Behavior and neurocircuitry. Neurophysiology Clinic, 33, 55–66.
Mitchell, T.W. (1922). Medical psychology and psychical research. London: Society of Psychical Research.
Modell, A. (1990). Other times, other realities: Towards a theory of psychoanalytic treatment. Cambridge, MA: Harvard University Press.
Morgan III, C. A., Hazlett, G., Wang, S., Richardson, E. G., Schnurr, P., & Southwick, S. (2001). Symptoms of dissociation in humans experiencing acute uncontrollable stress: A prospective investigation. American Journal of Psychiatry, 158, 1239–1247.
Morgan III, C. A., Hill, S., Fox, P., Kingham, P., & Southwick, S. M. (1999). Anniversary reactions in Gulf war veterans: A follow-up inquiry 6 years after the war. American Journal of Psychiatry, 156, 1075–1079.
Myers, C. S. (1940). Shell shock in France 1914–1918. Cambridge: Cambridge University Press.
Nijenhuis, E. R. S. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement, and theoretical issues. Norton, New York, 2004. (Original work published in 1999).
Nijenhuis, E. R. S. & Den Boer, J. A. (2007). Psychobiology of traumatization and trauma-related structural dissociation of the personality. In E. Vermetten, M. J. Dorahy, and D. Spiegel (Eds.), Traumatic Dissociation: Neurobiology and treatment. Arlington, VA: American Psychiatric Press.
Nijenhuis, E.R.S. & Den Boer, J.A. (2009). Psychobiology of traumatisation and trauma-related structural dissociation of the personality. In P.F. Dell, & J.A. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 337-367). New York: Routledge.
Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1998a). Psychometric characteristics of the Somatoform Dissociation Questionnaire: A replication study. Psychotherapy and Psychosomatics, 67, 17–23.
Nijenhuis, E. R. S., Spinhoven, P., Van Dyck, R., Van der Hart, O., & Vanderlinden, J. (1998b). Degree of somatoform and psychological dissociation in dissociative disorders is correlated with reported trauma. Journal of Traumatic Stress, 11, 711–730.
Nijenhuis, E. R. S., Van der Hart, O., Kruger, K., & Steele, K. (2004). Somatoform dissociation, reported abuse, and animal defence–like reactions. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 38, 678–686.
Nijenhuis, E. R. S., Van der Hart, O., & Steele, K. (2002). The emerging psychobiology of trauma-related dissociation and dissociative disorders. In H. D’Haenen, J. A. den Boer, & P. Willner (Eds.), Biological Psychiatry (pp. 1079–1098). London: Wiley.
Nijenhuis, E. R. S., Van der Hart, O., & Steele, K. (2004). Trauma-related structural dissociation of the personality: Traumatic origins, phobic maintenance. Available at http://www.trauma-pages.com.
Nijenhuis, E. R. S., Van Engen, A., Kusters, I., & Van der Hart, O. (2001). Peritraumatic somatoform and psychological dissociation in relation to recall of childhood sexual abuse. Journal of Trauma and Dissociation, 2(3), 49–68.
Ogawa, J. R., Sroufe, L. A., Weinfield, N. S., Carlson, E. A., & Egeland, B. (1997). Development and the fragmented self: Longitudinal study of dissociative symptomatology in a nonclinical sample. Development and Psychopathology, 9, 855–879.
Ozer, E. J., Best, S. R., Lipsey, T. L., & Weiss, D. S. (2003). Predictors of posttraumatic stress disorder and symptoms in adults: A meta-analysis. Psychological Bulletin, 129, 52–73.
Panksepp, J. (2003). At the interface of the affective, behavioral, and cognitive neurosciences: Decoding the emotional feelings of the brain. Brain and Cognition, 52, 4–14.
Panksepp, J. (1998). Affective neuroscience: The foundations of human and animal emotions. New York: Oxford University Press.
Perry, B. D. (1994). Neurobiological sequelae of childhood trauma: Posttraumatic stress disorders in children. In M. Murberg (Ed.), Catecholamine function in post traumatic stress disorder: Emerging concepts (pp. 233–255). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Prince, M. (1905). The dissociation of a personality. London: Longmans, Green.
Putnam, F. W. (1989). Diagnosis and treatment of multiple personality disorder. New York: Guilford.
Putnam, F. W. (1997). Dissociation in children and adolescents: A developmental perspective. New York: Guilford.
Resnick, H. S., Falsetti, S. A., Kilpatrick, D. G., & Foy, D. W. (1994, November). Associations between panic attacks during rape assaults and follow-up PTSD or panic attack outcomes. Presentation at the 10th Annual Meeting of the International Society of Traumatic Stress Studies, Chicago.
Rosenfeld, H. (1987). Impasse and interpretation. London: Routledge.
Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., Van der Kolk, B., & Mandel, F.S. (1997). Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV Field trial for posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress 10, 539–556.
Roussy, G., & Lhermitte, J. (1917). Psychonevroses de guerre [Psychoneuroses of war]. Paris: Masson & Cie.
Runtz, M., & Schallow, J. R. (1997). Social support and coping strategies as mediators of adult adjustment following childhood maltreatment. Child Abuse & Neglect, 21, 211–226.
Schachtel, E. G. (1947). On memory and childhood amnesia. Psychiatry, 10, 1–26.
Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the origin of self: The neurobiology of emotional development. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Schore, A. N. (2003a). Affect dysregulation and disorders of the self. New York: Norton.
Schore, A. N. (2003b). Affect regulation and the repair of the self. New York: Norton.
Shalev, A. Y., Freedman, S., Peri, T., Brandes, D., Sahar, T., Orr, S. P., & Pitman, R. K. (1998). Prospective study of posttraumatic stress disorder and depression following trauma. American Journal of Psychiatry, 155, 630–637.
Siegel, D. J. (1999). The developing mind: Toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford.
Simmel, E. (1919). Zweites Korreferat [Second co-lecture]. In S. Freud et al., Zur Psychoanalyse der Kriegsneurosen [Psychoanalysis and the war neuroses]. (pp. 42–60). Leipzig and Vienna: Internationaler Psychoanalytischer Verlag.
Sloman, L., & Gilbert, P. (Eds.) (2000). Subordination and defeat: An evolutionary approach to mood disorders and their therapy. Mahwah, NJ: Erlbaum.
Spiegel, D., Frischholz, E. J., & Spira, J. (1993). Functional disorders of memory. In American Psychiatric Press (Ed.), American Psychiatric Press Review of Psychiatry (Vol. 12, pp. 747–782). Washington, DC: Author.
Taine, H. (1878). De l’intelligence [Concerning intelligence]. (3rd ed.). Paris: Hachette.
Tauber, Y. (1996). The traumatized child and the adult: Compound personality in child survivors of the Holocaust. Israel Journal of Psychiatry & Related Sciences, 33, 228–237.
Timberlake, W. (1994). Behavior systems, associationism, and Pavlovian conditioning. Psychonomic Bulletin & Review, 1, 405–420.
Timberlake, W., & Lucas, G. R. (1989). Behavior systems and learning: From misbehavior to general principles. In S. B. Klein & R. R. Mowrer (Eds.), Contemporary leaning theories: Instrumental conditioning theory and the impact of biological constraints on learning (pp. 237–275). Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Toates, F. M. (1986). Motivational systems. Cambridge, UK: Cambridge University Press.
Tournier, M. (1972). The ogre. New York: Pantheon.
Tulving, E. (2002). Episodic memory: From mind to brain. Annual Review of Psychology, 53, 1–25.
Uchino, B. N., Cacioppo, J. T., & Kiecolt-Glaser, J. K. (1996). The relationship between social support and physiological processes: A review with emphasis on underlying mechanisms and implications for health. Psychological Bulletin, 119, 488–531.
Van der Hart, O., Bolt, H., & Van der Kolk, B. A. (2005). Memory fragmentation in patients with dissociative identity disorder. Journal of Trauma & Dissociation, 6(1), 55–70.
Van der Hart, O., & Brown, P. (1990). Concept of psychological trauma. American Journal of Psychiatry, 147, 1691.
Van der Hart, O., & Brown, P. (1992). Abreaction re-evaluated. Dissociation, 5, 127–140.
Van der Hart, O., & Dorahy, M. (2009). In P.F. Dell, & J.A. O’Neil (Eds.), Dissociation and the dissociative disorders: DSM-V and beyond (pp. 4-26). New York: Routledge.
Van der Hart, O., & Friedman, B. (1992). Trauma, dissociation and triggers: Their role in treatment and emergency psychiatry. In J. B. van Luyn et al. (Eds.), Emergency psychiatry today (pp. 137–142). Amsterdam: Elsevier.
Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2001). Generalized dissociative amnesia: Episodic, semantic, and procedural memories lost and found. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 35, 589–600.
Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2005). Dissociation: An insufficiently recognized major feature of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 18, 413–424.
Van der Hart, O., & Steele, K. (1997). Time distortions in dissociative identity disorder: Janetian concepts and treatment. Dissociation, 10, 91–103.
Van der Hart, O., & Van der Velden, K. (1995). Over het waarheidsgehalte van traumatische herinneringen [On the truth content of traumatic memories]. In
O. van der Hart (Ed.), Trauma, dissociatie en hypnose [Trauma, dissociation, and hypnosis]. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Van der Hart, O., Van Dijke, A., Van Son, M., & Steele, K. (2000). Somatoform dissociation in traumatized World War I combat soldiers: A neglected clinical heritage. Journal of Trauma and Dissociation, 1(4), 33–66.
Van der Kolk, B. A., & Fisler, R. (1995). Dissociation and the fragmentary nature of traumatic memories: Overview and exploratory study. Journal of Traumatic Stress, 8, 505–525.
Van der Kolk, B. A., Hopper, J. W., & Osterman, J. E. (2001). Exploring the nature of traumatic memory: Combining clinical knowledge with laboratory methods. Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma, 4(2), 9–31.
Van der Kolk, B. A., & Van der Hart, O. (1989). Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. American Journal of Psychiatry, 146, 1530–1540.
Van der Kolk, B. A., & Van der Hart, O. (1991). The intrusive past: The flexibility of memory and the engraving of trauma. American Imago, 48, 425–454.
Waelde, L. C., Koopman, C., Rierdan, J., & Spiegel, D. (2001). Symptoms of acute stress disorder and posttraumatic stress disorder following exposure to disastrous flooding. Journal of Trauma and Dissociation, 2(2), 37–52.
Waller, G., Hamilton, K., Elliott, P., Lewendon, J., Stopa, L., Waters, A. et al. (2000). Somatoform dissociation, psychological dissociation and specific forms of trauma. Journal of Trauma and Dissociation, 1(4), 81–98.
Wang, S., Wilson, J. P., & Mason, J. W. (1996). Stages of decompensation in combat- related posttraumatic stress disorder: A new conceptual model. Integrative Physiolology & Behavioral Science, 31, 237–253.
Weze, C., Leathard, H. L., Grange, J., Tiplady, P., & Stevens, G. (2005). Evaluation of healing by gentle touch. Public Health, 119, 3–10.
Winnik, H. Z. (1969). Second thoughts about “psychic trauma.” Israel Journal Psychiatry and Related Disciplines, 1, 82–95.
Yehuda, R. (2002). Posttraumatic stress disorder. New England Journal of Medicine, 346, 108–114.

Примечания:

[1] В клинической литературе используются разные конструкты для обозначения того, что мы называем диссоциативными частями личности, например, эго-состояния, диссоциативные или диссоциированные состояния, диссоциативные состояния я, диссоциативные состояния идентичности, диссоциативные личностные состояния, альтер-личности (alter personality, alters), диссоциативные или диссоциированные я, диссоциативные идентичности.

[2] В данном случае имеется в виду то, что у травматических воспоминаний о событии, оставшемся в прошлом, отсутствует качество "прошлое". Воспроизведение образов, чувств и мыслей, принадлежащих травматическим воспоминаниям, сопровождается субъективным ощущением "настоящего". Прим. науч. ред.

Ван дер Харт О. Структурная диссоциация личности. Основные положения