Сим-сим, откройся! Как преодолеть сопротивление в психотерапии?

Сим сим откройся Как преодолеть сопротивление в психотерапии
про танцы с бубнами

Часто начинающий психолог (психотерапевт) может потерпеть фиаско с клиентом, оказывающим сопротивление терапии, например, своим затянувшимся молчанием или односложностью ответов. Подобный случай из своей практики описал Френк Фарелли в книге "Провокационная терапия". К начинающему специалисту Фарелли пришёл клиент и он попытался расспросить его о семье:

"Терапевт (Т): Я хотел бы поговорить о твоей семье.
К: (Кивая) Да-а, конечно, почему бы не поговорить?
Т: (Украдкой поглядывая на карточку с вопросами) Ты как, ладишь со своим отцом?
К: (Резко) Все в порядке.
Т: (Захваченный врасплох) Ну, а с матерью?
К: Прекрасно.
Т: (Покрываясь испариной) Ну, как я понимаю, у тебя есть старшая сестра. С ней ты ладишь?
К: (Пожав плечами и уставившись в окно) Ну, мы деремся с ней, но она – ничего.
Т: («Профессионально» кивая) Понятно. (Пауза)
А как ты относишься к младшему брату?
К: (Резко) Хорошо.
Этот диалог длился 30-60 секунд, и я впал в замешательство, так как запас вопросов кончился. Клиент, громко чавкая жевательной резинкой, уставился в окно, и остаток отведенного на беседу часа прошел в гробовом молчании. Я понял, что беседа не состоялась по моей вине и сделал вывод, что нужно учиться и учиться тому, как разговаривать с клиентом, как вызвать его реакцию и расширить круг вопросов. Я решил для себя, что никогда более не допущу такого провала".

Если у психолога уже наработан опыт, он без труда выйдет из подобной ситуации. Как показывает практика, невротик легче идёт на контакт и в относительно небольшой срок с ним удаётся наладить раппорт. С «пограничником» дела обстоят гораздо сложнее. Многие из клиентов с ПРЛ продолжительное время настроены к психотерапевту недоверчиво, если не враждебно. Часто от них можно услышать: «Откуда я знаю, могу ли я вам доверять? А вдруг вы нашу сессию на диктофон записываете, а потом выложите в интернет?»

Бывает, что сопротивление клиента настолько устойчиво, что приходится признавать своё бессилие как-то существенно на него повлиять.

Бывает и так, что не получается установить раппорт с клиентом из-за его негативного переноса (например, клиентка воспринимает психолога как соперницу и не способна преодолеть свою враждебность или клиент видит в психологе лишь возможного сексуального партнёра, отодвигая свою терапию на задний план в попытках стать приятным, произвести впечатление и уходя от обсуждения стыдных для себя тем).

Если есть шанс наладить раппорт с клиентом и преодолеть его сопротивление, психолог обязан им воспользоваться.

Какие существуют способы преодоления сопротивления, когда клиент выстраивает баррикады между собой и психологом в виде различных психологических защит (молчит, отвечает односложно, говорит слишком много, не касаясь сути, настроен враждебно или старается давать одобряемые ответы)?

Когда клиент применяет психзащиту, он пользуется своим сознанием, рационализирует. Чтобы эту защиту обойти, психологу необходимо получить доступ к его бессознательному, то есть, применить техники, в которых клиент не сможет рационализировать, не будучи специально подготовленным.

Проективные техники отлично справляются с этой задачей, т.к. в ответ клиент неосознанно вкладывает свою проекцию. Сюда можно отнести:

1. Работу с ассоциациями клиента.

Фрейд с этой целью применял метод свободных ассоциаций, когда клиент мог говорить абсолютно всё, что приходило ему в голову. Анализируя поток входящей информации, Фрейд пытался составить картину внутриличностного конфликта анализанта. Этот процесс мог растягиваться на годы (аналитик никуда не торопился).

Также есть метод «16 ассоциаций» Юнга, работающий как своеобразный детектор лжи.

Анализ сновидений клиента. По опыту Юнга, анализ сновидения эффективен тогда, когда не только аналитик даёт свою интерпретацию, но и анализант включается в этот процесс. Терапия всегда проходит эффективнее, когда терапевт и клиент создают творческий союз, находятся в сотрудничестве друг с другом. В случае, когда клиент затрудняется интерпретировать свой сон, аналитик может предложить ему пофантазировать на тему развития сна, наполнения его какими-то событиями (например, аналитик говорит клиенту: «Ты видел во сне свою машину. Попробуй порассуждать, в какое время суток это было, кто был в машине, какие чувства ты испытывал, что происходило дальше…» и т.д.).

Рассказ клиента часто выводит на поверхность его внутренние конфликты, вытесняемые потребности, мысли.

2. Хорошо в этом отношении работает метод, когда клиенту предлагается продолжить сказку, историю на заданную тему.

3. Работа с образами очень эффективна в качестве преодоления сопротивления (символдрама, как один из вариантов).

Однако не каждый человек умеет работать с образами вследствие трудностей с образным, абстрактным мышлением. Для таких клиентов подойдут другие техники. Например,

4. Метод неоконченных предложений.

5. Рисуночные тесты.

6. Техники арт-терапии.

7. Метафорические ассоциативные карты и т.п.

Часто бывает эффективна техника супервизирования психолога клиентом.

Нэнси Мак-Вильямс описала в своей книге такой вариант преодоления сопротивления клиента –молчуна: она спросила, какую реакцию на его молчание он хотел бы от неё получить. Клиент ответил, что она должна подождать, пока он не будет готов к разговору.

Данный метод снижает чувство неловкости у терапевта и, что более важно, моделирует принятие неопределенности, укрепляет чувство собственного достоинства и творческое начало клиента, а также напоминает обеим сторонам о кооперативной природе их совместной работы.

Другой метод заключается в предельной искренности терапевта (особенно это касается работы с недоверчивыми клиентами): психолог рассказывает клиенту какой-то, может быть даже постыдный, факт своей биографии или иной впечатляющий случай из жизни, тем самым воодушевляя его на свой откровенный рассказ. Суть этого приёма – показать клиенту, что психолог тоже может совершать нелицеприятные поступки, ошибаться, что он не идеален, но не стыдится признаться в этом.

Случай терапевтичной эмпатии. Ф. Фарелли описал случай из практики, как глубокая эмпатия психолога сподвигла человека к изменениям. После того, как врачи и специалисты клиники собрали консилиум и признали одного из пациентов безнадёжным, психолог был этим крайне возмущён, он пришёл к пациенту, рассказал ему всё со слезами на глазах. Последний был так ошарашен тем, что кто-то беспокоится о нем, даже открыто плачет, что успокоил психолога, пообещав выйти из больницы и никогда не возвращаться.

Директивные методы преодоления сопротивления, когда психотерапевт оказывает некоторое давление на клиента. Реакция на эти методы со стороны клиента может быть самой неоднозначной, вплоть до отказа продолжать терапию:

психотерапевт может повысить стоимость за сеанс, обосновав это тем, что при нынешней стоимости у клиента нет мотивации в сотрудничестве с ним;
психотерапевт сам может дать понять клиенту, что их дальнейшее сотрудничество становится невозможным из-за его бессилия преодолеть отсутствие мотивации клиента на совместную продуктивную работу;
провокационные техники Ф. Фарелли заключались в конгруэнтности по отношению к пациентам (он считал, что пациент всегда чувствует фальшь терапевта, а потому терапевт не должен скрывать своих эмоций в отношении него – если пациент смешной, терапевт должен над ним смеяться, если пациент озлоблен, терапевт также должен изобразить злость, причём в гротескном виде), а также в отсутствии жалости (например, когда к терапевту приходит человек в образе жертвы, который привык, что его все жалеют, то терапевт должен разорвать этот шаблон и пойти от обратного, начав являть пациенту его отражение в гротескном виде).

Фарелли был убеждён в том, что часто люди боятся и становятся подозрительными по отношению к другим только потому, что не имеют представления о чувствах и реакциях, какие они у них вызывают.

Также он говорил о том, что эмпатичное отношение не всегда помогает пациенту и привёл такой случай из практики: пациент долгое время старался убедить его в своей безнадёжности, пока, наконец, терапевт не выдержал и заявил ему: «О'кей, я согласен. Ты безнадежен. А теперь давай начинать этот 91‑й сеанс. Попытаемся согласиться с тобой и со всем, что ты думаешь о себе». Почти через минуту он начал протестовать, заявлять о том, что он не такой безнадежный. При этом, пациент сообщил, что терапевт не должен ждать от него слишком многого. На что Фарелли спокойно заметил: «Да, теперь я вижу, как медленно мы продвигаемся к 91-у сеансу. Ты будешь больше «регрессировать», как и утверждаешь, до тех пор, пока я кормлю тебя из рожка, как младенца». Затем притворным тоном добавил: «Ну, давай, Билли, поешь еще кашки». Сначала он побагровел, а потом расхохотался. Фарелли продолжал: «Возможно, у тебя расстройство желудка, ты не умеешь проситься на горшок (он еще более покраснел), и мне надо сменить тебе пеленки».

4. Психотехника парадокса – вид провокационной психотерапии. Например, если в паре один жертва, а другой спасатель, их можно поменять местами. Так, терапевт, который был в роли спасателя, начинает демонстрировать клиенту свою беспомощность. Если ранее клиент опаздывал на терапию, то теперь начинает опаздывать терапевт и предлагает клиенту взять над ним контроль - созваниваться и уточнять время сессии, напоминать о предстоящей консультации и т.п.

Иногда случается, что, чем больше усилий прикладывается со стороны терапевта, тем меньшее участие в терапии принимает клиент. Подход подобного типа может привести к зависимому союзу, в котором терапевт играет роль спасателя. В книге Д.Р.Уикса и Л.Л’Абата предлагается способ избежания этой проблемы, заключающийся в сдерживании. Данный термин используется в отношении всех тех ситуаций, когда терапевт удерживает клиента от изменения. Терапевт говорит ему: «Чтобы измениться, оставайся таким, каков ты есть, перестань бороться».

Этот приём позволяет преодолеть защитный механизм, который ослабляет тревогу клиента по поводу предстоящих жизненных изменений. Когда от него перестают чего-то требовать, он ослабляет внутренний и внешний контроль в процессе психотерапии.

Дорогие коллеги и просто читатели, буду рада, если Вы поделитесь своим опытом преодоления сопротивления как собственного, так и клиента.

Благодарю Вас за внимание к моим статьям!

Чтобы получить мою консультацию, позвоните по номеру +7(919) 324-75-26 или перейдите по ссылке