|
|
Нервная анорексия: взгляд МКБ, анализАвтор статьи: Мосин Алексей Викторович
В МКБ-10 и DSM-IV диагноз НА требует выполнения четырех обязательных критериев. Три критерия совпадают в обеих диагностических системах: 1. низкий индекс массы тела (ИМТ < 17,5 или вес ниже 85 % нормального веса, ожидаемого для человека данного пола, возраста и роста); 2. нарушение образа тела; 3. аменорея. Четвертый критерий различается:
В DSM-IV нервная анорексия разделяется на рестриктивный подтип и подтип с компульсивным перееданием и очищающим поведением. Обе классификации подвергались масштабной критике в различных исследованиях . Во-первых, обязательное выполнение всех четырех критериев исключает значительное число типичных синдромальных вариантов НА. Больше всего критикуют критерий аменореи, порог массы тела и критерий страха набрать вес. Во-вторых, данные критерии нечувствительны к культурным особенностям; страх набрать вес довольно редко встречается в незападных сообществах. В-третьих, в существующих критериях отсутствует гиперактивность – симптом, который часто встречается при нервной анорексии. Лучше всего о недостатках существующей классификации говорит то, что в современных клинических исследованиях используются расширенные критерии. Сначала мы постараемся обосновать сохранение или исключение существующих критериев, а затем перейдем непосредственно к предложениям для новой классификации. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Критерий аменореи. Аменорея (отсутствие трех менструаций подряд) часто встречается при НА и непосредственно связано с дефицитом массы тела и избыточными физическими упражнениями. Аменорея может являться неблагоприятным прогностическим признаком будущего бесплодия и снижения плотности костей. Однако ряд обстоятельств не позволяют использовать аменорею в качестве достоверного диагностического критерия. Во-первых, этот критерий неприменим к девочкам, у которых еще не начались менструации, к женщинам в пост-менопаузе, к женщинам, принимающим гормональную терапию, а также к мужчинам. В МКБ-10 предложен мужской эквивалент женских гормональных нарушений – «потеря интереса к сексу и импотенция». Этот критерий оценивается достаточно редко и его роль в синдроме нервной анорексии не очевидна. Во-вторых: у определенной части клиенток (5–25 % в клинической популяции) нет нарушений месячного цикла, однако, в остальном они полностью выполняют критерии анорексии и требуют врачебного вмешательства; таким пациенткам обычно устанавливается диагноз РПП БДУ. В третьих, своевременная диагностика и лечение затруднительны, если приходится ожидать трех отсутствующих менструаций подряд. Общепринятым является мнение, что аменорею нужно исключить из обязательных критериев НА. Тем не менее, этот симптом по-прежнему важен – он является индикатором тяжести состояния и помогает отграничить НА от условно нормальной конституциональной худобы. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Критерий низкой массы тела является определяющим при нервной анорексии, однако, его точное определение остается дискуссионным. Нередко встречаются пациентки, которые в целом подходят под типичное синдромальное определение НА, но не выполняют весовой критерий (например, имеют ИМТ > 17,5). Такие случаи классифицируются как РПП БДУ (более подробно по ссылке). В зависимости от телосложения, верхний порог дефицита массы тела может оказаться слишком низким или слишком высоким. Таким образом, многие исследователи РПП предлагают смягчить или оставить на усмотрение клинициста весовой критерий. Такой подход может снизить частоту РПП БДУ, однако, он также может привести к потере объективности. Тяжелый дефицит массы тела является мощным предиктором плохого прогноза и летального исхода. Как правило, он является достаточным основанием для стационарного лечения. Авторы предлагают следующее:
Низкая масса тела должна считаться симптомом НА только в том случае, если она не вызвана сопутствующей соматической патологией или недоступностью пищи. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- В DSM-IV одним из обязательных критериев НА является болезненный страх набрать вес. В МКБ-10 страх ожирения включен в критерий нарушения образа тела.
Зависимость этого диагностического критерия от возраста, культурной среды и стадии заболевания ставит под сомнение его достоверность. Тем не менее, считается, что страх набрать вес является одним из ключевых психопатологических симптомов НА. Исследователи предлагают расширить этот критерий: включить в него озабоченность фигурой и массой тела, озабоченность вопросами, связанными с питанием, а также повторяющееся поведение, направленное на уменьшение поступления в организм питательных веществ или на увеличение энергозатрат. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Нарушение образа тела – важный аспект НА, отраженный как в МКБ-10, так и в DSM-IV. Это понятие включает искаженное восприятие тела в целом и его отдельных частей, а также непонимание серьезности дефицита веса. Нарушение образа тела часто возникает раньше других симптомов. Сохранение этого симптома в ходе терапии является неблагоприятным прогностическим признаком. Для DSM-5 предложено лишь незначительное перефразирование этого критерия. Авторы МКБ и исследователи согласны с тем, что этот критерий в целом нужно оставить без изменений. Случаи ограничительного пищевого поведения без психопатологических нарушений, связанных с образом тела, можно классифицировать как РРПП (рестриктивное [ограничительное] нарушение пищевого поведения, с которым Вы можете ознакомиться по ссылке). Гиперактивность является отличительной чертой многих случаев НА и признаком, отличающим НА от других причин похудания. Гиперактивность не входит в критерии DSM-IV и МКБ-10. Ранее рекомендовалось включить гиперактивность в поведенческие признаки НА. Гиперактивность присутствуют не во всех типичных случаях НА, а также может возникать на разных возрастных этапах заболевания. Рекомендуется включить гиперактивность как дополнитительный критерий, который может помочь в дифференцировке НА и вариантов нормы с пограничной массой тела. =================================================================== В DSM-IV нервная анорексия разделена на рестриктивный подтип (ограничительный) и подтип с компульсивным перееданием и очищающим поведением. Такое разделение представляется недостоверным, в виду того, что оно не имеет прогностического значения и оба подтипа часто являются последовательными стадиями одного заболевания (о трансформации РПП друг в друга можно ознакомиться по ссылке). У детей и подростков чаще встречается рестриктивная симптоматика, а приступы переедания с последующим «очищением» чаще наблюдаются у взрослых. В ряде исследований показано, что очищающее поведение является неблагоприятным прогностическим признаком. При НА с перееданием и очищающим поведением часто происходит смена диагноза на нервную булимию. Во избежание диагностической путаницы авторы МКБ-11 рекомендуют относить случаи НА с перееданием и очищающим поведением к категории смешанного РПП. В предложенную категорию «смешанного расстройства приема пищи» будут включаться случаи НА с перееданием и очищающим поведением, а также случаи с последовательной сменой клинически выраженной булимической и аноректической симптоматики. С уважением, Алексей Мосин! Получить консультацию можно обратившись: По тлф. 8-923-146-08-18 Skype: Alexey Mossin e-mail: [email protected] Категория: СТАТЬИ » Статьи по психологии Другие новости по теме: --- Код для вставки на сайт или в блог: Код для вставки в форум (BBCode): Прямая ссылка на эту публикацию:
|
|