Инфо: Три Стадии Терапевтических Перемен

В продолжение темы о "глубине терапии" - изложу также современный взгляд на то, как происходит прогресс изменений "сверху-вниз", условно. Разделяет этот подход, в частности, Адриан Уэллс, автор мета-когнитивной терапии; впрочем, не только он, и вообще модель просто-напросто логичная и последовательная - так что нелишним будет её знать и клиенту, прежде чем вовлекаться в различные терапевтические процедуры.

А. Изменение Установок (Attitude Change).

Многие клиенты - уже имеющие опыт и не столь "наивные", часто и приходят на консультацию с запросом "Помогите изменить отношение к...". Впрочем, это можно связать со спецификой моего направления и предварительным отсевом публики, которой нужно нечто иное, но тем не менее.

Установки - имеются в виду оценочные и описательные взгляды в отношении чего-либо, скажем, можно менять отношение к поведению, к каким-то событиям и т.п. И, зачастую - именно это и является самым эффективным и достаточным; поменяв свои установки, личность может заняться дальнейшими изменениями самостоятельно и вполне успешно. О чём свидетельствуют исследования авторов Мотивационного Интервью (Миллер, Рольник), да и сама направленность этого метода - помочь клиенту разобраться со своими отношениями да мотивами.

В когнитивной терапии - это также является основной задачей; ведь указанные установки - не что иное, как производные-функции верований, убеждений личности. И менять эти отношения мы можем, только работая с уровнем этих когнитивных структур.

В любом случае - изменение установок является первоочерёдной и иногда основной задачей в консультировании. Делается это, в основном, классическими вербальными техниками: образование, интерпретация, оспаривание, исследование и т.п. 

Как понятно - на этом этапе мы работаем только с той информацией, которая может быть выражена и изучена в словах; т.е. декларативное знание, "нарратив" пресловутый. Кроме этого, когнитивные схемы содержат в себе и другой тип знания - процедурный, "скрытый"; то, на что часто ссылаются как на "бессознательное" - эти знания не рефлексируются и вербально не выражаются... Но, тем не менее - они есть, и их тоже можно менять. Как - далее.

Б. Модификация Поведения (Behavior Modification).

Только после того, как установки изменены - мы можем переходить к изменению поведения; т.е. прекращению действий, поддерживающих "старое мировоззрение" - и развитию тех, что гармонируют с "новым", рациональным и функциональным.

Поведение имеется в виду в широком плане - это не только "явные" двигательные взаимодействия со средой и/или "язык тела"; также это внутренние психологические действия - процессы мышления, представлений и т.п.

Вполне понятно - что эти процессы в определённом смысле управляются нашими установками и верованиями; так что для изменения поведения необходимо (но само по себе недостаточно) изменить прежде всего именно их. Как об этом ведут речь социальные психологи Фишбейн и Айзен, в своей Теории Планируемого Действия (Theory Of Reasoned Action) и её поздних вариациях.

Но, кроме того, что просто поменять отношение - новые действия необходимо определить, спланировать и связать с ценностями (т.е. мотивировать, собственно, на их исполнение). 

В данной стадии - эффективно "море" различных поведенческих техник, как открытого (Ролевые игры/психодрама, моделирование, поведенческие эксперименты), так и "скрытого" плана (визуализации, работа с образами и воображением и т.п.); понятно, что продуктивнее всего использовать их в комбинации (как, например, ультра-популярный в гештальт-терапии "Горячий Стул").

В. Смена Переживаний (Experiential Shift).

Возвращаясь к когнитивным схемам - упомянутые процедурные алгоритмы, "навыки", изменяются исключительно через практический опыт, новые действия и влекомые ими новые переживания. 

Многие отмечают момент - что новые установки и новое поведение поначалу переживается как "неестественное", "синтетическое" и "странное". Это - следствие того, что старые схемы ещё не перестроились, на это нужно время и сфокусированная практика. Тем не менее - именно через целенаправленную и продолжительную деятельность в соответствии с новыми пониманиям, былые "синтетические" убеждения и поведенческие стратегии становятся "органическими", т.е. спонтанными, естественными и не требующими лишних усилий и даже осознания.

И именно обретение этих новых "бессознательных программ", сенсо-моторных алгоритмов - обеспечивает качественное изменение переживаний; проблемные переживания "поглощаются" (ассимилируются) и интегрируются личностью, и больше не приводят к расстройству. Это именно то, что, например, Юджин Гендлин (автор методики фокусирования - а вообще знатный философ и психолог) именовал "ощущаемый сдвиг" (felt shift) - переживаемый телесно "инсайт"... Но не только, просто как один из вариантов данной категории изменений.

* * *

В заметке были рассмотрены три основных типа терапевтических задач, стоящих перед специалистом и клиентом - а именно: А) Изменить убеждения и установки Б) Поменять поведенческие стратегии (и, желательно, "когнитивный стиль") В) Достичь переживаемого сдвига - развить новые "бессознательные" алгоритмы обработки информации и совершения действий. 

Это достаточно "конгруэнтно" с ранее мной изложенной моделью того, что все типы ядерных механизмов психологических расстройств и проблем можно свести к трём:

Конфликт = Проблемные установки (т.н. "когнитивный диссонанс") и иррациональные верования

Балласт = Старые режимы и стратегии поведения, больше не исполняющие адаптивной полезной функции

Дефицит Ресурсов = т.е. Отсутствие необходимых процедурных алгоритмов, планов и программ, управляющих теми или иными переживаниями, поведением и т.п.

* * *

UPD.: немного здесь же отмечу по частым СВО (Сомнения-Возражения-Отговорки), связанным с практикой краткосрочной (brief) или "одно-разовой" (single-session) терапии/консультации.

А) За такой маленький промежуток времени невозможно сделать с клиентом что-либо стоящее. Здесь не особенно очевидна, но проглядывает установка "Мастер-Механик" относительно терапии; т.е. клиент - это такой "робот", в котором что-то переломалось, а сам он себя починить "не умеет".Многим на поверхности вроде бы "понятно", что это и явно не соответствует реальности, и просто-напросто показывает отсутствие уважения к личности (а личность - это прежде всего воля и автономность).

Как показали исследования уже упомянутых авторов Миллера и Рольника - от продолжительности терапии её продуктивность прямо не зависит (т.е. корреляции такой значимой не выявлено). Это не значит, что такой связи нет вообще (например, в других клинических исследованиях - она иногда наблюдается); просто зависимости не такие однозначные и простые, как в утверждении "Год терапии лучше, чем месяц". Скорее всего, здесь имеет место некий "оптимум", специфичный для каждого класса проблем; и распространить верные для фобии, например, заключения на терапию расстройств личности без достаточных на то оснований не выйдет.

Конечно, стоит делать заметку, что они работали в основном с аддикциями и зависимостями - но с другой стороны, это одна из самых сложных проблем, с которыми сталкиваемся в практике (т.е. здесь можно умеренно применить принцип "Справимся с катастрофой - уладим и всё, что попроще").

В какой именно пропорции - сказать нельзя точно, т.к. это в таком ключе не исследовалось; но думаю, удобно представлять себе это соотношение так:

- "В кабинете" (Работа на сеансе): 30%

- "Вне кабинета" (Самостоятельная работа): 70%

Т.е. в любом случае - "максимум" того, что можно сделать вместе на встрече, не является достаточным. Однако - он может являться критическим; для этого необходимо сделать всё, что потребуется, для того чтобы ваши действия "в кабинете" были теми самыми "незаменимыми поведениями" (vital behaviors), о которых пишут Д. Гренни, К. Паттерсон и другие (например, в последнем издании "Influencer: The New Science Of Leading Change"). 

Иначе говоря - в указанные условные 30% следует включать то, что ничем заменить вне совместной работы нельзя. Что туда может относиться - вопрос для отдельной публикации.

Б) Некоторые специалисты обеспокоены иным - модель "единичных встреч" вызывает тревогу тем, что как бы сложно в таком режиме зарабатывать себе на жизнь. 

С одной стороны - в этом есть нечто достоверное; скажем, наличие 5-10 "постоянных клиентов" даёт некоторую уверенность, чувство обеспеченности насчёт будущего. Когда же такой "регулярной аудитории" у специалиста нет - это может вызывать соответствующее волнение.

Впрочем, здесь стоит учесть следующее:

Таким образом, хочу обратить внимание на этот "парадокс" - по "иронии судьбы", наилучшим способом привлечь человека на более продолжительные формы консультирования является продуктивная и высоко-качественная краткосрочная работа. 

Ну и плюс такой аргумент, что для чего специалисту эти "5-10 постоянных покупателей" - если у него каждый месяц по 30 новых в очереди (и всех желающих обслужить всё равно невозможно)?