Предварительный психоаналитический "диагноз"

Среди людей, занятых в нашей сфере деятельности, и не только психоаналитиков, но и психологов других направлений, распространено такое негласное раздувание профессиональной эмоциональной восприимчивости, которая как бы дает особые преференции в понимании проблем другого человека. Часто, и я неоднократно наблюдала это, общаясь с коллегами на работе, этому придается значение какого-то особого мистического статуса и сверхъестественных возможностей. Некоторые из коллег, например, позиционировали себя и как экстрасенсы, а моя дочь не без иронии рассказывала мне, что их преподаватель психологии требует каждый раз задвигать стулья под столы в аудитории, так как иначе они собирают энергию сидевшего на них учащегося. Действительно, в силу пригодности к этому делу, многие из нас обладают такими «антеннами», по выражению Алис Миллер, особой настроенностью на других людей. Однако же, с моей точки зрения, сакрализировать этот аспект - все равно что сакрализировать вождение автомобиля. Все, кто водит, прекрасно знают, что легкость и уверенность приходит «тупо» с постоянно повторяющимся опытом, а «не тупо» – с продолжением обучения, например, на специальных курсах. Что-то вроде такой тренировки, дисциплинирующей слепую спонтанность первых встреч и начала терапии, я хочу предложить вам сегодня.

Итак, что такое предварительная, она же психодинамическая, формулировка? Это первоначальная и приблизительная версия истории пациента, сделанная с психодинамической точки зрения, в режиме первоначального интервью во время диагностических сессий. Эта формулировка может уточняться, отвергаться и заменяться другой в процессе последующей работы. Каждый новый клиент приносит нам рассказ о себе, своих проблемах и личной истории. И вот вопрос – как из этого потока  сведений создать первоначальную формулировку, сделать обоснованные предположения для создания «теории» внутреннего мира пациента?

Психодинамическую формулировку называют, также, «психоаналитическим диагнозом», но диагнозом не в описательно-феноменологическом, медицинском смысле, а предполагающем поиск «исторических» оснований страдания пациента, в какой мере эти страдания отражают задержку психического развития. Поэтому серьезной задачей является оценка уровня развития личностной структуры человека. Мы оцениваем способность тестирования реальности, стабильность идентичности: если то и другое нарушено, то мы имеем дело с психотической личностью, если тестирование реальности адекватно, но мы наблюдаем диффузную идентичность, то это пограничная личностная организация, а если то и другое цело, однако ощущение пациентом собственной нормальности нарушено, то перед нами – невротический пациент. А на всем протяжении между невротическим и пограничным спектром, мы обнаруживаем нарциссически организованную личность с более или менее патологически грандиозным Я. Мы, также, оцениваем качество объектных отношений: как пациент описывает других людей. Является ли это описание нечетким и обобщенным, как у психотиков, выглядят ли  они плоскими и пустыми, абсолютно хорошими или полностью плохими, как у пограничных пациентов, или же человек представляет их живыми и реалистичными и при этом его отношения характеризуются привязанностью и толерантностью. Такой ракурс прокладывает маршрут нашего внимания вглубь – прошлого, бессознательного, скрытого, забытого, - и эти лакуны заполняются смыслами, заложенными в картографии психического развития. Край ли это аннигиляционной пропасти оральной стадии, невыносимая отверженность анальной или страх наказания за достижения и/или привязанность эдипального периода? То есть, мы уже не блуждаем в тумане, а у нас есть определенные ориентиры.

Но как же конкретно это делать? Самые первые вопросы, которые мы задаем себе, это - «Что привело ко мне этого человека?»  и «Почему именно сейчас?» Однако главный вопрос, который и вводит как раз психодинамическую перспективу, - как событие, спровоцировавшее приход пациента сейчас, может быть связано с ранними событиями его детства, что в его истории сделало его уязвимым к такому событию?

У аналитика, в процессе слушания пациента, есть второй план, активная внутренняя работа. Вамик Волкан называет это «бинарным фокусом». Мы концентрируемся не только на рассказе пациента, но и на своих ощущениях, контрпереносных реакциях. Создаем «психоаналитическую конструкцию», первоначальную гипотезу о внутреннем мире пациента, опираясь на свои знания о человеческой психике и детском развитии. Пытаемся предположить - прочувствовать - сконструировать уникальную констелляцию внешних и внутренних факторов, сыгравшую слишком драматическую,  или даже трагическую, роль в жизни данного человека. На каких этапах его пути, и каким именно образом это произошло?

Волкан дает четкую инструкцию, которую я предлагаю взять сегодня за основу, выделяя 4 категории, 4 вектора направления внимания:

1. События, которые привели пациента в терапию; т. е. внешние события, которые вызвали дискомфорт, либо невыносимые чувства, мысли, симптомы, характеристики личности;

2. Детские воспоминания;

3. Данные из взрослой жизни, включая воспоминания о событиях послеподросткового периода, и планы на будущее;

4. Отзывы об аналитике, технически обозначаемые как трансферные проявления.

Еще раз. Это не план проведения первичного интервью, а те ориентиры, которые нам нужно держать в уме, то есть, это направления внутренней работы, в некотором роде, рабочая файловая система, где каждый файл наполняется данными из потока речи пациента.

При этом воспоминания детства являются эпицентром и связующим звеном, так как именно они отражают психическую истину, в которой реальные и фантазийные события переплетаются с желаниями и страхами, ожиданиями и защитами от них. И именно они дают материал для понимания, на каком жизненном этапе пациента, возможно, было нарушено его развитие. Поэтому мы ищем их отражения и в событиях, заставивших пациента обратиться за помощью, и в том, какое влияние оказывают они на взрослую жизнь пациента, и в том, какие у него отношения с другими людьми.

Динамически сформулированный материал дает возможность решить следующие задачи, которые стоят перед нами в начале:

1. Мы должны понять, с чем мы будем иметь дело, что мы будем лечить, если примем этого пациента в терапию?

2. Представить, какую природу будут иметь  некоторые из самых значимых трансферных проявлений пациента.

3. Это, также, способ удостовериться в том, что пациенту подходит психоанализ, готовы ли мы сами взять этого пациента в терапию или порекомендуем ему другого специалиста, другой вид терапии.

4. Пробудить интерес пациента к собственной психике, связывая внешние события, приведшие его к терапевту с детскими воспоминаниями и событиями его взрослой жизни. При этом, не озвучивая пациенту ту часть, которая связана с его трансферными проявлениями до тех пор, пока не сформируется рабочий альянс.