Сравнительный анализ особенностей невротической и психотической структуры

Мне хотелось бы попытаться сравнить две наиболее стабильные клинические структуры -  невроз и психоз – исключив пока пограничные состояния как наименее изученные на сегодняшний день. Тем более, что изначально клинических структур было две. Диагностирование у пациента той или иной психической структуры, несомненно,  ведет к правильному выбору терапии и успеху последующей работы с ним. Но, также несомненно, что это очень трудно сделать.  Об этом пишет Ж.Бержере в «Патопсихологии»: «здесь есть риск диагностической ошибки: бредовый эпизод можно встретить вне всякой психотической структуры; фобия не всегда (и даже достаточно редко) имеет невротическую этимологию». Хотя казалось бы бред и галлюцинации один из явных признаков психоза. Как же их различать? Попробуем оттолкнуться от неизменного: невроз и психоз наиболее стабильные и к тому же замкнутые клинические структуры. То есть переход из одной в другую невозможен. Всегда ли развитие по тому или иному типу приводит человека к болезни? Нет не всегда. У Бержере читаем: «болезнь есть не более чем одна из случайностей развития». Далее он ссылается на Фрейда, который в  «Новых лекциях» говорит о том, что если мы уроним кусок минерала, имеющий кристаллическую структуру, то он разобьется не случайным образом, а по тем линиям, трещинам  и сколам, которые предопределены типом структуры, присущей этому кристаллу. Так же и с психической структурой. Начиная с рождения, в соответствии с унаследованными  качествами, отношениями с родителями, внешними обстоятельствами жизни – пережитыми фрустрациями, травмами и т.д. формируется индивидуальная  структура психики, две специфические модели которой представлены психотической и невротической структурой. Пока субъект не подвергается слишком сильным внешним или внутренним воздействиям, он не становится «больным». «Кристалл» остается целым. Но если, в следствии каких-то чрезмерных событий «кристалл» разбивается, то раскол происходит только по тем линиям, которые свойственны сложившейся с юных лет структуре: у человека с невротической структурой возникает только невроз, а у обладателя психотической структуры только психоз.

В своей попытке  сравнения этих двух структур  воспользуюсь определенными критериями.

Первый, это инстанция, вокруг которой формируется та или иная психическая структура. У невротической структуры это Эго (Я) у психотической - Ид (ОНО). Соответственно конфликт возникает при неврозе между Я и Оно, а при психозе между я и внешним миром (реальностью). Если при неврозе, находящееся в зависимости от реальности Я подавляет часть влечений ОНО, то при психозе то же самое Я частично отказывается от реальности в угоду ОНО. Если рассматривать Эдипов конфликт как ядро неврозов, а Сверх-я как наследника Эдипова комплекса, то именно под воздействием строго требования Сверх-я, Я вытесняет запретные желания Оно. А в психотической организации, когда мы не говорим об эдипе, а говорим о симбиозе, бессознательные влечения настолько сильны, а Сверх-я настолько слабо, что Я вынуждено строить собственную реальность в угоду Оно.

Таким образом, если мы будем сравнивать объектные отношения, то при невротической структуре они будут генитальные и нам придется сталкиваться с неразрешенным эдиповым конфликтом у пациента, что само по себе может помочь нам диагностировать невроз. А при психотической структуре мы столкнемся с диффузными симбиотическими отношениями, часто с невозможностью появления и полным отрицанием отцовской (или третьей значимой) фигуры в таких отношениях. Когда мы говорим о формировании психотических структур, мы пытаемся понять, какова должна быть мать психотика. И приходим к выводу, что это либо гиперопекающая мать, от которой невозможно отделится – симбиотический психоз, либо мать отсутствующая, парадоксальная. В этом случае ребенку приходится формировать свой мир, чтобы защитится от реальности и возможно  здесь выходом будет аутизм. Мы говорим также о «мертвой семье», в которой ребенок не должен, не может расти. Не могу не привести здесь в качестве примера фильм  известного немецкого режессера Шлёндорфа «Жестяной барабан», снятый по притче Гюнтера Грасса, главный герой, которого — мудрый мальчик, в возрасте трех лет, разочаровавшийся в мире взрослых и решивший больше не расти. Отец психотика обычно отсутствующий или презираемый и высмеиваемый в семье.

По виду тревоги эти две психические структуры можно сравнить следующим образом: у невротической структуры тревога будет кастрационная (вытекающая из эдипова комплекса) у психотической будет преобладать тревога распада. Наверное, это также можно считать сильным диагностическим симптомом для определения именно психоза, когда пациент будет говорить о том, что он как будто рассыпается на части и не может представить себя как целое или видеть подобные сны. И действительно, если симптомами при неврозе является истерия и различные навязчивые состояние и ритуалы, то при психозе – это будет деперсонализация и бред.

Если говорить о различии в защитных механизмах, то при неврозе защита направлена на то, чтобы справится или уменьшить страх кастрации, т.е. защитить Я от запретов Сверх-Я, вытеснив невозможные влечения в бессознательные. Следовательно, основная защита невротической структуры это вытеснение. Ж. Бержере пишет: «В психотических образованиях, напротив, целая господствующая часть глубокого конфликта вступает в игру с реальностью. Страх является страхом расчленения либо в виде жестокого столкновения с частью реальности, либо напротив, утраты контакта с той же реальностью. Защита против подобного страха остается пока возможно в рамках невротической ситуации, но зачастую этого недостаточно, и тогда появляются защиты, свойственные психотической системе: аутизм, …. отказ от реальности». Мы можем еще добавить проективную идентификацию, как одну из основных защит психотической личности, как способ контроля над созданной для себя реальностью и теми объектами, которые в ней существуют. А объекты в этом мире могут быть самые разные. Например, в жутковатом американском фильме «Мэй» о странной девушке, высмеиваемой и отталкиваемой окружающими, главная героиня в конце концов сама создает себе идеального друга - куклу из… понравившихся ей частей тел этих ненавистных окружающих.

Наверное, поэтому общение с психотиком не приносит радости окружающим и скорее всего, является тяжелой работой для терапевта, если такой человек к нему обратился. Психотическую структуру можно диагностировать возникшим у терапевта контрпереносом. Психотический пациент всегда будет вызывать гамму сложных, скорее тяжелых и неприятных чувств, справиться с которыми будет непросто.

Также мы можем говорить, что основными критериями в диагностики психотической структуры будет то, что психотики не тестируют реальность и не инвестируют объект. Они не рефлексируют  в отличие от невротиков и в принципе довольны созданным для себя миром и самодостаточны. Если во времена Фрейда пациентами психоаналитика в основном были люди с невротической структурой, а психотики наблюдались в пихиатрический лечебницах, как господин Шрёбер, то сегодня, когда невроз стал почти нормой, и люди видимо справляются  с ним с помощью популяной психологической литературы и интернет-блогов, психотики с больничных кроватей плавно перетекли на кушетки психоаналитиков.