Острая (шоковая) травма. Проживание. Помощь

^{Начало здесь: Острая шоковая травма.}

Шоковая (острая) травма - это состояние (переживание), сопровождающееся ощущением хаоса, потерянности, горечи предательства и боли дезинтеграции.

Разделение описываемых этапов по выходу из шоковой травмы - довольно условно. 

Поскольку шоковая травма - это непережитая ситуация неразряженного напряжения выживания, то разрядка может быть внезапной для пострадавшего и его помощника без привязки к этапу.

У человека всегда существует ипостась Внутреннего Целителя, поэтому рекомендуется опираться в первую очередь на нее, и только в особых обстоятельствах - при разворачивании патологических реакций, идентификации с потерей - обращаться за помощью к специалисту. Причем это - не всегда психолог (поскольку высока вероятность ретравматизации), иногда экологичнее обратиться сначала к психиатру.
Еще раз подчеркну - кризисная терапевтическая работа с травмой целесообразна после того, как исчерпаны естественные ресурсы человека.

 Первая, и часто  достаточная скорая помощь травмированному человеку - это ХОЛДИНГ, поддержка. «Достаточно хорошая» мать, по Винникотту, устанавливает с ребенком отношения, названные «холдингом» (от англ. hold − ПОДДЕРЖИВАТЬ) − это состояние, когда все потребности ребенка удовлетворяются, он защищен. Именно забота и преданность матери, чутко реагирующей на все нужды ребенка, понимающей его желания и страхи, является ведущим фактором развития отношений. Мать делает это естественно и просто: она буквально поддерживает окружающее пространство младенца, заботясь, чтоб мир "не обрушился" на него слишком сильно.  В отношениях холдинга складывается первичная идентификация. 

Эта метафора актуальна для исцеления любого человека, попавшего в беду, независимо от его возраста: ведь человек действительно расщепляется и на время теряет ощущение своей идентичности и безопасности как младенец.

Основными задачами для травмированного человека является восстановление целостности нарциссического ядра (идентичности), естественных привычных психологических защит (адаптационных возможностей) и постепенное возвращение способности нести ответственность и принимать решения.

Лучше всего с задачами холдинга справляется естественное окружение потерпевшего: семья, друзья, родственники, коллеги.

 ^{Примечателен в этом отношении еврейский траурный обряд. Скорбящий освобождается от хлопот и всякой работы, от чтения молитв, не выходит из дома. Все родственники и соседи собираются на этот период вместе.  Личное горе, слезы переживаются открыто. Скорбящий "выключен" из всего круговорота жизни, он "бездеятелен" и сосредоточен на переживании скорби. Он должен концентрироваться на страдании, горе и на воспоминаниях об умершем и, по возможности, не отвлекаться от этого. Для того чтобы скорбящий мог читать поминальную молитву, в доме скорбящего принято собирать  не менее десяти мужчин. Это - и возможность выказать свое уважение и сочувствие его близким, оказать огромную поддержку, не дать им согнуться в беде. Однако интенсивность траура постепенно уменьшается, и в конце человек возвращается к более нормальной жизни.} 

^{Утешение скорбящего является мицвой милосердия. Входя в дом скорбящего и покидая его, не говорят «шалом», не обнимаются, сидят молча, пока сам скорбящий не начнёт говорить. Сидят на земле, в которую только что был погребен его близкий, пытаясь как бы приблизиться к нему, что соответствует также "приниженному" состоянию духа страдающих. Это - один из способов выразить тоску и отчаяние, охватившие осиротевших. Приходящие в дом молча входит в дверь, обычно приоткрытую, и, не привлекая к себе внимания, тихо садятся, чтобы разделить горе ближнего. Они стараются поддержать  морально, успокоить и примирить с решением Неба. Вставая перед уходом, говорят ему: «Всевышний утешит тебя вместе с остальными скорбящими Сиона и Иерусалима».} 

Интересно, что подход иудаизма к проблеме траура - разделение его на периоды, во время которых интенсивность траура постепенно снижается, скорбящий поэтапно справляется со своим горем и возвращается к нормальной жизни, - хорошо согласуется с концепциями современной психологии.

Особо хочется отметить, что на первом этапе чувства пострадавшего не контейнируются, а переживаются во всей полноте открыто.  И присутствующие при этом близкие являются как бы подтверждением их "правильности", уместности и того, что худшего сейчас и здесь не случится. Психология, пользуясь современными научными методами и экспериментами, неожиданно пришла к выводу, что древняя еврейская структура справляния с чувствами, с горем наиболее благоприятна для человека, переживающего травму.

 
Рекомендации близким пострадавшего:

- не оставлять его одного,
- уделять ему по возможности и необходимости полное внимание, либо   находиться в поле его зрения,
- слушать не прерывая и поддерживая контакт глазами,
- быть прямым и откровенным,
- одобрять реакции, в том числе агрессивные высказывания, ругательства,
- проявлять искренний интерес и предлагать помощь в бытовых вопросах,
- помогать сохранять контроль над ситуацией и принимать простые  решения,
- избегать общих фраз, говорить по существу простыми предложениями,
- держать обещания (из финноязычных источников)

 Второе. Терапия острой травмы с помощью специалиста не всегда показана: человек в этом состоянии сверхуязвим, раны кровоточат, поэтому лучше подождать, когда родные психологические защиты будут хоть в какой-то степени мобилизованы естественным путем.

Если естественный, нормальный способ, например, социальный холдинг, не возможен, то задача специалиста - попросту дать утешение пострадавшему, унять его тревогу аннигиляции и ослабить ужас потери контроля: услышать жалобы и причитания, содержание предчувствий, снов, дать выплакаться, протянуть салфетку или молча посидеть с участливым вниманием, давая понять, что человек в своей беде не один. Это - сигнал человеку о том, что мироздание его понимает и поддерживает. Само живое присутствие специалиста может иметь целительный эффект, - это весть человеку о том, что можно быть, сигнал, что есть кто-то, кто не опасается такого смятения чувств.

 Одним из видов утешения является информационная поддержка человека - объяснение того, как работают/влияют на состояние факторы травмы, например, фактор внезапности, естественное отсутствие готовности, отсутствие моральных и физических сил для предотвращения, особая жестокость со стороны, повторение произошедшего и др.

Можно поговорить о способах решения бытовых вопросов, о тех, кто находится вокруг пострадавшего, о среде его обитания, о насущных делах - это заземляет человека, возвращает в реальность.

Когда человек в травме, время для него схлопывается, перспектива теряется, чувства приобретают тотально-фатальный, всепоглощающий характер. Поэтому может быть не лишним напомнить ему, что это состояние - не навсегда, что с течением времени оно изменится и станет полегче. 

 
Следующий этап - терапия, если она необходима, вводится правило СТОП.

Собственно терапия начинается с  контейнирования, обсуждения случившегося в безопасной обстановке.

Травматические переживания устроены особым образом. Когда человек попадает в критическую ситуацию, в организме выделяются гормоны стресса, усиливающие процесс запоминания древней лимбической системой головного мозга (даже если они вытесняются). И эти запоминаемые переживания - преимущественно вне семантической структуры человека: визуальные, обонятельные, звуковые, кинестетические. Чтобы эти отчужденные психические состояния стали противоречивыми объектами саморефлексии, они должны стать прежде всего лингвистически "мыслимыми". Фактически, лишь благодаря способности терапевта переносить такие состояния, они становятся связными и "мыслимыми" для обоих участников. Способность терапевта оставаться свидетелем пересказа клиентом своей трагедии является жизненно важным, хотя и трудным, первым шагом к превращению этого опыта в объект осознавания. Таким образом, контейнирование позволяет "перевести"  переживания травматических событий на человеческий язык, язык осмысления, понимания, переваривания произошедшего. При использовании техник арт-терапии рисунки по возможности тоже  обсуждаются.

Когда человек попадает в травму, у него высвобождается много инстинктивной энергии - ярость, ужас, паника и др. Даже при самом лучшем контейнере, полученном от любящих родителей, человек может оказаться не в силах выдержать накал внутренней энергии такого высокого уровня, и контейнер перестает работать: "Контейнер реагирует на вторжение, становясь ригидным и отказываясь отвечать на то, что вошло в него, в результате его содержимое утрачивает форму и смысл" (Бион).

В психотерапии терапевт предоставляет свой контейнер и помогает клиенту укрепить свою внутреннюю способность к выдерживанию чувств как если бы он был альтернативным родителем, например, это может быть сочувственное высказывание терапевта, сделанное в подходящий момент, которое показывает, что терапевт знает и понимает глубокие чувства и страдания клиента, которые он испытал, или которые ждут, чтобы быть пережитыми. Так терапевт дает переживаниям клиента как бы временный приют в своей душе, модулирует их остроту до приемлимой, делится вербальной или невербальной обратной связью.

Работа с травмой требует крайней осторожности, мягкости и чуткости. Если есть сомнения в уместности комментариев, лучше промолчать.  Формальные, ничего не значащие фразы могут ранить.

Переживание заботы по отношению к себе, вызывает одновременно с ощущением любящего другого также и ощущение себя как любимого. В противоположном случае (при отвержении, холодности со стороны другого) возникает переживание себя как "плохого".

Важным моментом этого этапа является удержание причины (травматического события) и следствия (состояние пострадавшего) вместе, поскольку из-за диссоциации человек может вытеснять, упускать из виду причину и ужасаться собственным реакциям, все больше  отгораживаясь от реальности и центрируясь на себе. В таком случае он может почувствовать себя неадекватным, даже парализованным страхом сумасшествия.

Как на зло такая работа для специалиста может сопровождаться диссоциативным уходом в себя или невниманием к материалу клиента, поэтому здесь важно мобилизовать свою способность к удержанию контакта с клиентом и сохранению своей жизненности.

 Тело, как и душа,  является естественным контейнером человека, поэтому весьма успешным видом терапии шоковой травмы является телесно-ориентированная и биоэнергетическая терапия.

 
Четвертый этап - при симптомах ПТСР - после восстановления естественных защит клиента - постепенная разрядка заблокированной энергии и интеграция.

Его цель - в преодолении душевного страдания, идей самообвинения, поглощенности образом потери и идентификации с ней для того, чтобы возвратиться к реальности. Принятие утраты, ущерба не исключает, что укоры совести, чувство вины и тоска могут быть длительными.  Предполагаемый итог такой работы - переход к гореванию и депрессивной скорби и постепенное превращение переживаний в воспоминания, выход из позиции жертвы (возможно уже вне терапии).

Дополнительно о горевании здесь: Траур в белом пальто

Клиенту стоит объяснить, что проживание боли и горя - залог психического интегрирования и выразить уверенность в том, что он с ней справиться.

 При работе с травмой и клиент, и терапевт должны быть в ресурсном состоянии. Терапевт должен уметь выдерживать сильные энергии клиента, не гася и не раскачивая их, внимательно вслушиваться в интонации, понимать смысловые, эмоционально нагруженные акценты.

Другими словами, терапевт должен быть в состоянии прикоснуться к своей боли, чтобы достаточно чутко реагировать на боль клиента, оставаясь при этом в ресурсном состоянии. Если клиент не показывает слез и боли, - значит он бессознательно чувствует ограниченность контейнера терапевта, который используется тем  для удержание собственной боли. Если собственная  человеческая боль терапевта закапсулирована, тогда его психическая энергия уходит на поддержание целостности этой капсулы, чтоб не расплескать ни капли боли на клиента, и в этом может проявляться его забота, но контакт с болью клиента становится невозможным. В такой ситуации клиент переживает отвержение своих чувств, и это ранит повторно, доверие к терапевту рушится. По закону симметрии боль клиента тоже капсулируется, что отнюдь не означает, что травма исцелена.

Тем не менее капсулирование травматических переживаний (и их отщепление) тоже является психологической защитой, архаичной, позволяющей отложить проживание невыносимых чувств до "лучших" времен. Это - способ защитить и сохранить жизненный дух.

Дополнительную сложность для работы с чувствами может создавать тягостное ощущение  у клиента преднамеренности травматичных событий. Речь идет об извечном вопросе травмированного человека "За что?!" Оно подразумевает особую злокачественность замысла "дьявола", насильника, его неслучайный выбор жертвы. В такой ситуации можно объяснить, что у насилия, у травмы своя "бессознательная", недоступная человеческому пониманию логика, никак не связанная с самим пострадавшим. Либо, причины случившегося хотя бы в первом приближении могут быть названы через обозначение специфики преступника (наркоман, психопат, религиозный фанат). В итоге у клиента должно сложиться понимание случайности попадания в него ядовитой сатанинской стрелы.

Эмоционально насыщенный и исчерпывающий рассказ о произошедшем, услышанный, понятый и активно принятый терапевтом, приносит клиенту ощущение облегчения, освобождения и некоторой завершенности. Аффекты, возникшие в травматической ситуации и спровоцировавшие диссоциативную реакцию, должны быть обозначены, названы. Отмечаются также моменты, в которых клиент сохранял контакт с ресурсами, чтобы интегрировать их в реконструируемую идентичность. Тогда у клиента не возникнет обсессивного желания вновь и вновь возвращаться к пересказу о произошедшем.

В конце кризисной терапии эффективной может быть работа с притчами или сказками с темами испытаний и исцелений для восстановления контакта с духовным началом.

^{Окончание здесь: Терапия шоковой травмы.
Источник http://annanterapia.fi}