Работа со сновидениями в процессе психотерапии (клинический случай)

Приведенный ниже клинический материал иллюстрирует связь образов сновидения с симптомами тревожно-фобического невроза. 

Пациентка М. страдала паническими атаками. Панику она испытывала при поездках в метро, на работу, во время рабочих совещаний (когда на совещании присутствовали мужчины). Непременным условием возникновения панических атак была невозможность  выйти, ощущение пойманности (закрытые двери в метро, неловко покидать кабинет посреди совещания и т.д.). Панические атаки сопровождались болью и вздутием живота, страхом, что у нее случится непроизвольная дефекация. С паническими атаками на совещании, впрочем, она могла справляться, если начинала сама что-нибудь активно говорить.

Состояния повышенной тревоги в разных ситуациях, М. периодически испытывала всегда. Панические атаки появились у нее два год назад. Женщина связывает их появление со стрессом, после скоропостижной смерти матери. С этой пациенткой мы начинаем психотерапевтическое лечение, и через некоторое время на сеансе М. рассказывает сон. 

Сюжет сновидения заключается в следующем: «Действие происходит в городе моего детства. Мы с Вами (моим терапевтом) гуляем, встречаем каких-то знакомых, разговариваем с разными людьми. Вы в моем сне как старший товарищ и наставник. Затем Вы планируете убийство. Мы идем, Вы куда-то заходите и кого-то убиваете. Я испытываю огромный страх, что меня теперь могут посадить в тюрьму как соучастника убийства. Вы меня успокаиваете, говорите, что в любом случае сможете меня защитить. Я ухожу, но продолжаю испытывать страх и недоверие к Вам. Вдруг Вы меня обманите, и я окажусь в тюрьме. Далее я перебираю в голове различные варианты типа, какое решение вынесет суд мне как соучастнице в убийстве, сколько лет я буду сидеть, зачем же я согласилась на все это, как же мой ребенок будет без меня и т.д.»

М пытаемся понять значение сна, опираясь на свободнее ассоциации и теорию психоанализа. В своем сне М. испытывает огромную вину за преступление, которого не совершала и в котором являлась соучастницей. Ассоциативно говорит о возбуждающем волнении, когда мы планируем убийство и потом о сожалении, что согласилась в этом участвовать. Я делаю предположение о сексуальном контексте чувства ее вины, и она в процессе разговора вспоминает детские события. 

В детстве, с 3-4 летнего возраста ее периодически оставляли с дядей, который к ней сексуально приставал (гладил ее грудь, гениталии, показывал ей сексуальные картинки). Всегда она чувствовала страх, вину, отвращение и возбуждение. Но не могла рассказать ни близким, ни родителям. Пыталась защититься сама тем, что отвлекала его внимание от секса разными разговорами на отвлеченные темы. И каждый раз после такого «общения» с дядей, М. чувствовала себя грязной, гадкой, было ощущение, что произошло что-то непоправимое. Огромное чувство вины захлестывало ее. В общении с дядей были и другие моменты, когда они вместе гуляли, играли, весело и интересно проводили время, общаясь так же с другими людьми. Тогда М. чувствовала, что дядя ей, как старший товарищ. Эти чувства повторяются и в сюжете сновидения: “Действие происходит в городе моего детства. Мы с Вами (моим терапевтом) гуляем, встречаем каких-то знакомых, разговариваем с разными людьми. Вы в моем сне как старший товарищ и наставник”. Очевидно, что я в ее сне исполняю роль дяди. 

Следующий сюжет, присутствующий во сне – это планирующееся и совершенное мною убийство, а так же ее соучастие в убийстве.  

Мы с ней говорим о том, что дядя сексуально использовал ее, когда она была маленьким ребенком. Выбора в детстве у нее не было, и она невольно становилась «соучастницей». В ее сне: я  - фигура, замещающая дядю, и она боялась, что я (т.е. дядя) расскажу все суду (суд замещает образ родителей), и она будет отправлена в тюрьму (т.е. отвергнута ими). Во сне почему-то скрыта информация о том, кого убивают. Для того, что бы исследовать этот вопрос, оставлю ненадолго сновидение и опишу некоторые обстоятельства детской жизни М..

 Обращает на себя внимание тот факт, что маленькая девочка не обратилась за помощью к родителям и должна была сама справляться с дядей. Мой  вопрос почему, вызвал у нее воспоминание из детства.  М. вспоминает, что однажды во дворе мальчики и девочки играли в игру, демонстрируя друг другу свои гениталии. Потом один из мальчиков рассказал об этом своей маме. Его мама рассказала маме М.. Пациентка помнит, как мама мыла ее в ванной, терла мочалкой и очень ругала за такую игру. М. вспоминает, что чувствовала себя очень грязной, гадкой и плохой дочерью, потому что так расстроила маму. Свою маму пациентка всегда воспринимала как очень слабого, ранимого человека, нуждающегося в защите, и с раннего детства стремилась не волновать и беречь ее. М. помнит только большую привязанность и любовь к маме, и никаких негативных чувств в ее сторону. Это дает основание предполагать, что негативные чувства вытеснены, как неприемлемые, или как способные нанести непоправимый вред матери. Здесь я делаю предположение, что может быть, во сне я репрезентирую ее вытесненные негативные чувства к матери и убиваю именно мать, исполняя ее детское желание. Правильность моего предположения подтверждается рассказом пациентки, что после смерти матери ее сексуальные отношения с мужем практически прекратились из-за того, что у нее пропало либидо. Отношения с мужем стали портиться, периодически появляется фантазия, что она разведется с мужем, переедет с ребенком в дом к отцу и будет о нем заботиться. М. так же созналась мне, что иногда мелькает мысль, которую она быстро отгоняет, что отец испытывает к ней сексуальное влечение. Пациентка рассказывает, что всю жизнь ее взаимодействия с отцом строились только через маму. После маминой смерти отец и дочь смогли друг с другом напрямую взаимодействовать и обсуждать бытовые, финансовые вопросы, отношения с родственниками и т.д.

Напомню, что тревога М. достигла степени панических атак после смерти матери. М. говорит, что пока мама была жива, она чувствовала себя защищенной, как за каменной стеной. И мы подробно обсуждаем, от чего ей нужно было защищаться с маминой помощью. Я предполагаю, что М. защищалась таким образом от своего детского вытесненного желания, занять место матери, и быть рядом с отцом. Когда мать умерла, у М. возросла тревога, в связи с реализацией опять же вытесненного детского желания смерти матери. Панические атаки выполняли так же функцию идентификации с матерью (умереть, как мама умерла) и функцию наказания, давая временную разрядку чувству вины. Во сне вина и ожидание наказания также играют значительную роль. «Вдруг Вы меня обманете, и я окажусь в тюрьме. Далее я перебираю в голове различные варианты типа, какое решение вынесет суд мне как соучастнице в убийстве, сколько лет я буду сидеть, зачем же я согласилась на все это, как же мой ребенок будет без меня и т.д.».

Постепенно, шаг за шагом, сопоставляя сюжет сновидения с событиями детства и настоящей жизни, приходим к выводу об  это источнике ее  тревоги, связанной с работой. Начальник занял свое место в ее суперэго, напоминал ей совмещенную родительскую фигуру и, как она чувствовала, часто в рабочем процессе ругал ее за те «преступления», которых она не совершала. В бессознательной части ее психики  актуализировалась детская ситуация с дядей, и весь шквал чувств приводил к панической атаке. Именно поэтому панические атаки всегда были связаны с работой. Бессознательно она ждала, что начальник будет «судить» ее как соучастницу сексуального преступления с дядей. Ей придется испытать ужасный стыд от того, что все вскрылось (стыд, что все вскроется, маскировался страхом непроизвольной дефекации). И ей придется нести ужасное наказание в виде отвержения и лишения родительской любви. В то же время, начальник репрезентировал ее отца, и невольно оживлял ее чувство вины за вытесненное детское желание устранить мать и занять ее место. 

Коллеги - мужчины на совещаниях провоцировали ее тревогу своей схожестью с дядей. В этой ситуации паническая атака возникала из-за бессознательного воспроизведения травмы, когда М. была сексуально использована. Она справлялась со своей тревогой от нахождения вместе с мужчинами (дядей) в закрытом пространстве, так же, как в детстве: много говорила на разные темы, отвлекая своего дядю в лице коллег мужского пола от сексуального приставания к ней. 

Реконструируя детскую травму через призму анализа ее невроза можно сделать вывод, что у М. было несколько источников формирования панических атак. В первую очередь – это, видимо, конституциональная предрасположенность к неврозу и фиксация на эдипальной стадии детского развития. Невротическая фиксация была усилена психологической травмой, связанной с  сексуальным использованием ребенка. Панические атаки в данном случае выполняли роль травматического повторения и разрядки комплекса чувств, связанных с детской невротической фиксацией. 

В данном описании представлен лишь фрагментарный анализ сновидения, к которому мы много раз возвращались в процессе терапии с этой пациенткой.

К месту вспомнить известное изречение А. Сахарова «Тот, который забывает свою историю, вынужден ее повторять», очень точно описывает процессы, происходящие с человеком в состоянии невроза. Таким образом, «вспоминание своей истории», понимание происхождения и значения симптомов невроза в процессе терапии позволяет построить мостик между прошлым и настоящим, и тем самым прекратить навязчивое повторение вытесненных чувств. Анализ материала, представленного в сновидениях, часто оказывает большую помощь в понимании и терапии неврозов.