Интегративная Психотерапия Снижения Вреда.

Перевод БФ "Гумантарное действие"

Эндрю Татарский,
Ассоциация Тренинга и Психотерапии Снижения Вреда

Скотт Келлог
Университет Нью-Йорк

Снижение вреда – это новая парадигма, которая рассматривает уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и других видов рискованного поведения, без требования отказаться от него. В этой статье обсуждаются принципы интегративной психотерапии снижения вреда – одного их приложений принципов снижения вреда в психотерапии. Семь элементов терапии описаны с точки зрения клинической картины, необходимых навыков и возможных стратегий. Представленный случай иллюстрируют, как данный подход может быть применен в случае угрожающего жизни злоупотребления ПАВ, связанного также с множеством психических травм и суицидальной депрессией. 2010 Wiley Periodicals, Inc. J Clin Psychol: In Session 66: 123-135, 2010

Ключевые понятия: Снижение вреда, злоупотребление ПАВ, интегративная психотерапия, травма, сопутствующие расстройства

Снижение вреда – это новая парадигма, которая рассматривает уменьшение вредных последствий употребления ПАВ и других видов рискованного поведения, без требования отказаться о него. (Marlatt, 1988). Принципы снижения вреда успешно применяются в сфере общественного здоровья, лечении зависимостей и психотерапии. В данной статье мы обсуждаем терапевтический процесс интегративной психотерапии снижения вреда, и наш подход к применению принципов снижения вреда к психотерапии.
Интегративная психотерапия снижения вреда основывается на предположении, что употребление ПАВ и другие виды потенциально рискованного поведения лучше всего могут быть поняты с точки зрения всей личности человека в ее социально-культурном контексте. Интегративная психотерапия снижения вреда имеет своей целью выявить психологические, биологические и социальные условия, которые обеспечивают зависимое поведение, выделить совокупность смыслов, которые имеет употребление ПАВ, и индивидуально «подогнать» психотерапию для уникальных потребностей каждого пациента. Применение принципов интегративной психотерапии снижения вреда может усилить эффект других программ снижения вреда, таких как обмен шприцев и заместительная терапия. Они могут быть адаптированы для работников с различным уровнем образования, подготовки и выполняемых задач, так же как и для других людей, имеющих контакты с пациентами, таких, как охранники, администраторы, аутрич-работники, медицинские сестры и равные консультанты.

Интегративная психотерапия снижения вреда

Интегративная психотерапия снижения вреда (Tatarsky 1998, 2002) привлекает психодинамические, когнитивно-поведенческие, гуманистические и биологические традиции, чтобы определить уникальные уязвимые стороны каждого пациента, и те последствия, к которым лично его приводит употребление наркотиков. Отсутствие непременного требования отказаться от употребления ПАВ дает возможность начать терапию с любого фактора, который заставил пациента обратиться за помощью. Форма, фокус и время вмешательства (интервенций) рождаются в непосредственном диалоге и в переговорах между терапевтом и клиентом. Таким образом, отношения между терапевтом и клиентом и партнерский характер их работы становятся центральным моментом терапии. Хорошие терапевтические отношения способствуют и другим терапевтическим процессам: освоению навыков и стратегий для поддержания позитивных изменений в процессе употребления ПАВ, выявлению множества личностных и социальных значений, которые имеет для пациента употребление наркотиков, и нахождению новых, более эффективных решений в отношении факторов уязвимости клиента. Эти основные фокусы определяют семь терапевтических элементов: формирование терапевтического альянса, лечение в терапевтических отношениях (therapeutic relationship heals), развитие навыков самоорганизации, оценка как лечение (assessment as treatment), принятие амбивалентности (embracing ambivalence), постановка целей снижения вреда, и выработка стратегий действий для позитивных изменений.

Терапевтический альянс

Наш клинический опыт и эмпирические данные привели нас к пониманию того факта, что наиболее важное значение для эффективной психотерапии данной группы пациентов имеет терапевтический альянс. (Safran &Muran, 2000). Терапевтический альянс – это возможность работать совместно и целенаправленно, на основе договоренностей о целях, задачах и качестве сот рудничества. Это согласуется и с фундаментальным принципом снижения вреда: начинать там, где находится пациент, и строить лечение (?) в соответствии с его потребностями. Исследования продемонстрировали, что альянс – это ключевое условие позитивных результатов в лечении наркозависимости. (Dearing et al. 2005)
От того, как происходит самый первый контакт с пациентом, очень часто зависит, вернется ли он для того, чтобы начать лечение, или нет. Первые встречи существуют для того, чтобы выявить, чего хочет пациент в перспективе, и договориться о том, на чем будет концентрироваться лечение. Причина, которая заставила пациента прийти, должна стать основой для формирования первичного альянса. Способность пациента встретить клиента с уважением и эмпатией и без предубеждений (предположений, проекций), дает возможность терапевту и клиенту объединиться для того, чтоб найти уникальный путь, который будет правильным для этого конкретного пациента.
Важно строить и развивать этот альянс на протяжении всего курса терапии. Как пациент меняется в ходе терапии, так и терапевт должен соответственно менять свой подход. Установки, которые могли давать чувство безопасности и поддержки в начале, могут расцениваться «опытным» пациентом как уже не эффективные. Если же пациент чувствует, что его не понимают, это может привести его к ощущению небезопасности, покинутости, и активировать механизмы самозащиты, например, побудить увеличить дозу наркотиков. Внимание терапевта к таким переломам и готовность исследовать их может воссоздать терапевтический альянс.
Терапевт расширяет и поддерживает альянс с помощью набора терапевтических навыков: активное слушание, совместное исследование проблемы, эмпатия, рефлексия, работа с контрпереносом
Активное слушание – это слушание с целью как можно более точно узнать об опыте другого человека – избегая интерпретаций, осуждения или оценки.
Совместное исследование – это совместная работа терапевта и пациента с целью прояснить все аспекты опыта, который имеет пациент. Терапевт в этом случае стремится пробудить любопытство пациента относительно природы того или другого чувства или явления.
Эмпатия – это способность сочувствовать другому человеку (Kohut, 1982). Она включает не только рациональное (интеллектуальное) понимание, но также и чувственный отклик, который дает терапевту возможность представить себе и почувствовать то, что, возможно, пережил пациент.
Возвращаясь к переживаниям и опыту, о которых рассказал пациент, терапевт может рассказать пациенту о том, как именно он понял его слова. Пациенту могут понадобиться некоторые разъяснения, прежде, чем он согласится с тем, то терапевт понял его верно.
Понятие корнтрперенос мы используем здесь для обозначения всех личных реакций, которые возникают у терапевта по отношению к клиенту. Если они обнаруживаются и прорабатываются, это может способствовать лучшему пониманию пациента терапевтом, а для пациента быть способом понять себя и свои отношения с окружающими. Возможность активно слушать и сопереживать клиенту зависит от способности терапевта различать свои эмпатические чувства, которые точно отражают реакцию на переживания и личный опыт, о котором рассказывает пациент, и личные реакции, которые могут помешать сопереживанию другому человеку. Это подчеркивает важность личной терапии и постоянной супервизии для терапевта, чтобы поддерживать уровень его самосознания и способность отличать контрпереносные реакции, о которых он может даже не подозревать.

Лечение терапевтическими возаимоотношениями (The Therapeutic relationship Heals)

Хорошие терапевтические отношения сами по себе дают улучшение в нескольких направлениях. Они создают чувство безопасности, которое может способствовать снижению тревоги и повышению способности к саморефлексии. Это помогает людям понять вредные аспекты употребления наркотиков; чувства, желания и потребности, связанные с употреблением наркотиков, и, возможно, найти новые возможности для того, чтобы выразить эти чувства и желания. Терапевтические отношения могут также поддержать формирование навыков саморегуляции и самоорганизации у пациента, так как терапевт одновременно и демонстрирует эти навыки и обучает им, давая пациенту возможность использовать их в своей жизни. В некоторой степени именно трудности в отношениях часто находятся в самом сердце проблемы употребления наркотиков, и, с большой вероятностью, эти трудности проявятся и в терапевтических отношениях. Терапевтический альянс дает пациенту и терапевту возможность обсудить эти трудности, когда они возникнут, и вместе экспериментировать с новыми решениями. Решение проблем в терапевтических отношениях демонстрирует пациенту, что проблемы в отношениях могут быть решены, что людям можно доверять, и что пациент заслуживает уважения терапевта и его усилий.
Случаи употребления наркотиков в процессе терапии могут отражать или выражать что-то, что происходит с пациентом, и это должно быть рассмотрено именно в таком ключе. Например, пациент может употреблять наркотики, чтобы справиться с неприятными чувствами, возникающими в процессе терапии, вместо того, чтобы говорить об этом с терапевтом. Интерес терапевта и его стремление разобраться в возможных значениях употребления наркотиков пациентом могут продемонстрировать пациенту, что терапевт действительно заинтересован в том, чтобы понять его переживания, и заставить его также задуматься о том, что же на самом деле может выражать употребление наркотиков. Это может сказать пациенту о том, что терапевт заинтересован, и, что является следствием даже более важным, что и другие люди могут быть заинтересованы и достойны доверия, гораздо больше, чем пациент считал раньше, основываясь на своем предыдущем опыте.

Расширение навыков самоорганизации

Изменению зависимого, саморазрушительного поведения часто способствует устранение дефицита саморегуляции, через овладение набором навыков самоорганизации. Эти навыки необходимо соотнести и с другими задачами интегрированной психотерапии снижения вреда. Мы стремимся сформировать альянс с той частью пациента, которая хочет чувствовать себя лучше, и активно участвует в терапевтическим процессе. Эта «часть» пациента относится к тому, что называется «здоровая взрослая сущность» в схеме терапии (Юнг, 2003), то есть, способность управлять, договариваться, обучаться или оставаться независимым.Три ключевые способности поддерживают процесс изменений: любопытство, саморефлексирующая осознаннось (self reflective awareness) и способность переносить чувства. (affect tolerance)
Любопытство к тому, что причиняет боль, мотивирует к само- осознаванию и самопознанию. Самоосознанность дает возможность исследовать свои переживания минута за минутой, например, какая связь может быть между воспринимаемыми событиями, мыслями, чувствами, импульсами и поступками. Само-осознанность позволяет также поддерживать толерантность к аффектам – способность оставаться со своими чувствами. Неприятные, пугающие чувства воспринимаются более переносимыми, если их и можно идентифицировать как набор телесных ощущений и мыслей, которые можно изменить с помощью различных поведенческих и когнитивных стратегий, таких, как диалог с ними или медленное дыхание.
Тренинг осознанности и релаксации (Татарский, 2003) поддерживает развитие саморефлексирующей осознанности и управления аффектами. Он объединяет mindfulness ???? (тренинг полного осознавания??) (Witkiewitz, Marlatt & Walker, 2005), релаксационный тренинг (Benson, 1975) и тренинг позитивного внутреннего диалога (Burns, 1999) в простой набор техник.

Оценка как лечение

Оценка – это и изначальный базис, на котором строится терапевтический альянс и первоначальный план лечения, и самое сердце текущего терапевтического процесса. Она делает наше понимание пациента глубже, и движет самого пациента к более глубокому определению и пониманию тех трудностей, которые привели его на терапию. Интервенции терапевта разжигают любопытство пациента и его саморефлексию по поводу собственных переживаний. В процессе попыток разделить с терапевтом свои переживания, пациент формулирует их в словах, которые теперь могут быть интегрированы в его представление о себе.
Расширение собственного понимания того, что именно является проблемой, делает возможным обдумывать цели снижения вреда и стратегии уменьшения страданий. Вопросы, которые можно оценить в этой связи, таковы: тяжесть употребления наркотиков, отношение проблемного поведения к био-психо-саоциальным изменениям, множество значений поведения, стадия изменений и другие жизненно-важные вопросы. Проблемы должны рассматриваться в порядке, определенном той степенью давления, которую они имеют на пациента, начиная от самой значительной, до самой незначительной.
Составление «карты» проблемно поведения, что является фокусом терапевтической интервенции, помогает пациентам получить более ясную картину своего поведения и того влияния, которое оно оказывает на их жизнь. Пациенты могут нарисовать таблицу своего дня и отметить, в какое время и какое именно проблемное поведение имело место: пиво, дорожка кокаина, один Klonopin. Они могут включить туда и дополнительную информацию, такую, как предшествующие обстоятельства, чувства, мысли и ожидания, и результирующие последствия и эффект. Это само по себе способно мотивировать некоторых людей к изменениям, так как они видят более ясную картину того, насколько их поведение находится в конфликте с их ценностями и ожиданиями от себя. Такое картирование также повышает саморефлектирующую осознанность. Забывание или не-забывание следовать обязательству картировать свой день, может также выявить другие трудности или конфликт, которые мешают поддержанию осознанности, что дает возможность проработать это в ходе терапии.
Микроанализ – это описание полной картины паттерна поведения пациента, и определение связи этого паттерна с другими психо-био-социальными факторами, персональное и социальное значение наркотиков, их функции, а также стадия изменения. В процессе работы над записями, которые пациент ведет от сессии к сессии, детализированное описание паттернов употребления наркотиков становится более детальным. Очень важно получить описание настолько детальное, насколько это приемлемо для пациента, но необходимо в то же время проявить уважение и такт, и учесть, что пациент может не захотеть рассказывать о некоторых аспектах своего употребления. Пациент описывает паттерн употребления в самый обычный день, неделю, месяц. Когда? Какое количество? Как доставал? В каких обстоятельствах? С кем? Каковы были чувства пациента, когда он решал употребить наркотик? Что предшествовало употреблению? Что последовало за употреблением, в смысле эффекта от наркотиков, общего жизненного опыта, поведения, влияния на здоровье, эмоционального состояния, работы, школы, отношений с другими людьми? Как употребление наркотиков соотносится с другими аспектами жизни пациента? Чем оно помогает? Чем оно мешает? Чего пациент хотел и ожидал от наркотиков и насколько это сработало? Оправдали ли наркотики ожидания пациента? Сожалеет ли пациент о том, что употребляет наркотики? Оцените тяжесть и качество паттерна употребления пациента: является ли употребление ответом на социальную ситуацию (рекреационное употребление); это разовые употребления (злоупотребления); имеет ли это компульсивную природу, с потерей контроля и тягой? (аддиктивное, зависимое), и, наконец, что пациент хотел бы изменить в своем употреблении?

Принятие амбивалентности

Амбивалентность играет центральную роль в сопротивлении изменениям в употреблении наркотиков, и к ней нудно подходить с позиции фасилитации позитивных изменений (Miller & Rollnick, 2002). Психобиосоциальная модель и модель стадии изменений (stages of change model) предполагают, что существует большое количество причин, по которым серьезные потребители наркотиков останутся глубоко вовлеченными в употребление, несмотря на растущее количество негативных последствий. Наркотики могут использоваться время от времени и разные аспекты личности человека могут иметь свои отношения с каждым типом наркотиков, в зависимости от того, насколько они отвечают потребностям, ценностям, желаниям и интересам этой части личности.
Другой путь понимания зависимого поведения - это увидеть, когда конфликт между употреблением наркотиков и нежеланием употреблять становится непереносимым, та часть личности, которая не хочет употреблять, отделяется и дисоциируется, и тогда потребитель остается один на один с импульсом, который превращается в действие. Именно в той степени, в которой пациент способен переносить амбивалентность и задумываться над дилеммой, он может осознавать проблему и искать альтернативные пути ее решения. Многие пациенты осознают, что их употребление помогает им справляться с неприятными чувствами, такими как тревога, гнев, горе, и соглашаются с этим, несмотря на тот факт, что употребление влечет нежелательные последствия. Когда они способны увидеть это и найти другой способ справляться с тяжелыми эмоциональными переживаниями, возрастает их мотивация отказаться от рискованного употребления наркотиков. Целью терапии в таком случае становится привнесение проблемы амбивалентности в психотерапию, чтобы пациент мог оставаться с этой амбивалентностью и вместе с терапевтом искать новые пути для ее разрешения.
Многие терапевтические техники доказали свою эффективность в работе с принятием амбивалентности. Мы рассмотрим две из них: поддержка и сочувствие обеим (эмпатия) сторонам амбивалентности и сопровождение (управление) балансом решения? (decisional balance).
Сопереживание обеим сторонам амбивалентности пациента – это возможность «пригласить» все части личности пациента в процесс терапии (Rothschild, 2007). Если терапевт заинтересован выслушать и поддержать только одну часть личности пациента (обычно ту часть личности, которая хочет прекратить употребление, или сделать его более безопасным), тогда существует опасность, что терапевт объединится этой частью личности против другой части. В результате же получается, что часть личности пациента, желающая изменений, может сколько угодно договариваться с терапевтом и строить какие угодно планы, но другая часть личности пациента, желающая продолжать употребление, находится в это время за пределами процесса, и продолжает делать то, что она делала и раньше.
Сопереживание же обеим сторонам амбивалентности пациента позволяет видеть внутренний конфликт. Тогда обе противоречивые части личности «приглашены» присутствовать и высказываться в процессе терапии, и обе учитываются при выработке новых целей.
Баланс решений (The decisional balance sheet) (Janis & Mann, 1977) – это стратегия систематического анализа и взвешивания всех за и против в процессе принятия любого решения. Она продемонстрировала себя как эффективная технология фасилитации процесса изменений (LaBrie et al., 2006), и рассматривается как средство повышения мотивации к изменениям посредством множества поведенческих изменений. (Miller & Rollnick, 1991; Prochaska, Norcross, & DiClemente, 1995). Через доскональное изучение всех за и против конкретного проблемного поведения и возможности его изменения эта технология поддерживает пациента в детальном анализе своей мотивации с обеих сторон своей амбивалентности. Decisional balance был адаптирован для работы с зависимостью (Denning, 2000).
Transformational chairwork method разработан для пациентов, страдающих аддиктивным поведением и другими проблемами волевого поведения и принятия решений. (Kellogg, 2008). «Озвучивание диалога» (Voice dialogue) (Stone & Winkelman, 1988; Tatarsky, 2003) может помочь пациенту прояснить и присвоить свою амбивалентность по поводу изменения само-разрушительного поведения. Обе эти технологии – это экспериментальные стратегии, которые помогают пациенту проанализировать различные части своей личности, которые испытывают конфликтующие чувства по поводу возможных изменений. Мы обнаружили, что эти методики особенно полезны, которые пациенты испытывают трудности в том, чтобы идентифицировать свои чувства, или они отделены (вытесняют, не признают) тех частей своей личности, которые выражают себя в проблемном поведении.

Постановка целей в снижении вреда

Существует логический парадокс в работе над снижением вреда. С одной стороны, снижение вреда придает ключевую, базовую важность принятию людей там, где они есть, в их текущей ситуации и с их собственными целями. Интервенции основываются на том, какова на самом деле ситуация клиента, а не на том, где терапевт хотел бы, чтобы они были. С другой стороны, снижение вреда содействует позитивным изменениям и движению к оптимальному состоянию здоровья. Это смещает фокус работы со снижения вреда, связанного с употреблением наркотиков, на исцеление и разрешение страдания и других причин, которые привели к употреблению наркотиков. Этот «gradualism» (градуалистический??) подход (Kellogg, 2003) позволяет задействовать весь спектр эффективных программ снижения вреда и программ, основанных на отказе от употребления, для того, чтобы помочь зависимым людям сориентироваться во всех своих проблемах, чтобы перейти к более безопасному употреблению или вовсе отказаться от него.
Терапевтические цели проясняются в ходе оценки тех причин, которые заставили пациента обратиться к терапевту, и понимания амбивалентных чувств по поводу возможных изменений. Вопрос «Каковы же цели пациента?» пробуждает его любопытство и способность к само-анализу для того, чтобы понять свою мотивацию и свои потребности. Такой вопрос означает, что терапия существует вокруг и для пациента, и подчеркивает ключевое значение его активного участия, выбора целей, действий и мотивации для успешной терапии.
The ideal use plan strategy разрабатывается для того, чтобы помочь пациенту в следующих направлениях: (а) оценить проблемные аспекты своего употребления, (б) усилить мотивацию к позитивным изменениям, (в) выбрать мишени снижения вреда, (г) разработать стратегии движения в этим целям. Пациента просят описать письменно, или вслух, свой идеальный способ употребления: такой, который приносил бы максимум выгоды, и имел бы минимум рисков и негативных последствий. (Tatarsky, 2003). План должен включать какие именно наркотики, как их доставать, количество, частота и обстоятельства употребления. Он должен также включать стратегии, которые будут способствовать успешной реализации этого плана. Теперь пациент может попытаться реализовать этот план в своей жизни и увидеть, насколько он способствует достижению его (пациента) целей. Если посмотреть, как работает этот эксперимент, то можно получить много полезной информации, чтобы пересмотреть этот план для более эффективного достижения поставленных целей. (вот тут я вообще не уверена, что правильно понимаю, ЧТО он имеет ввиду)

Стратегии действий для позитивных изменений

Когда пациент определил проблемные аспекты употребления наркотиков и выбрал цели, становится возможным разрабатывать стратегии работы для достижения этих целей. Ниже мы описываем набор поведенческих и когнитивных стратегий, которые пациенты могут использовать в своих попытках изменить саморазрушительное поведение, связанное с употреблением наркотиков, и добиться личных и социальных изменений. Эти стратегии были многократно опробованы в исследованиях зависимого поведения (Hester, 1995; Longabaugh & Morgenstern, 1999).

•Обучение снижению вреда дает пациенту структуру, рамки, для понимания основ модели интегративной психотерапии снижения вреда, и отделяет, дифференцирует ее от «строго-абстинентных» подходов (требующих отказа от наркотиков). Обучение психобиологической модели, модели множества значений (multiple meaning model) и модели стадии изменений (stage of change models) дает структуру для того, чтобы понять цели терапии.
•An experimental attitude(экспериментального отношения?) рассматривает процесс изменений как развитие путем проб и ошибок, которое приводит к новым решениям.
•Urge surfing (Marlatt & Kristeller, 1990) (серфинг побуждений?) это стратегия реагировать на побуждения, не действуя импульсивно. Сначала пациент учится распознавать побуждения, как набор ощущений и связанных с ними мыслей. Следующий шаг – это развить наблюдательную позицию и способность критически оценивать происходящее. Такая технология позволяет отделить побуждение от того саморазрушительного поведения, которое привычно следует за ним, и сделать возможным альтернативный выбор.
•Обнаружение, определение событие-мысль-побуждение-мысль-выбор-действие последовательности в отношении употребления наркотиков. Urge-surfing дает возможность идентифицировать мысли и чувства в этой связанной последовательности и вклиниться на каждом из этапов, чтобы сделать новый выбор.
•Размышление в процессе побуждений позволяет сделать выводы о том, как появляется побуждение, и принять решение – нужно ли ему следовать в данный момент или нет.
•Признание баланса принятия решений decisional balance и диалога между обеими сторонами амбивалентности пациента помогает ему делать выбор более осознанно, чем импульсивно.
•Размышление о причинах, которые заставляют пациента сделать желаемый выбор, может помочь ему оставаться мотивированным к достижению этого выбора.
•Определение триггеров (пусковых механизмов) становится возможным, так как пациент теперь понимает, что случается непосредственно перед или собственно тогда, когда они чувствуют появление побуждения. Это точка соприкосновения употребления наркотиков, того значения, которое это употребление имеет для пациента, и как оно реализуется с психобиологической точки зрения.
•Разделение триггеров на составные части и управлением ими, по мере того, как происходит их идентификация и осознавание пациентом, становится основным направлением терапевтического процесса. Когнитивно-поведенческие стратегии, такие как тренинги релаксации и ассертивности, являются альтернативными, менее болезненными способами управления триггерами.
•18 альтернатив. Пациент может выйти со списком из 18 альтернативных способов реагирования на типичные триггеры, которые приводят к желанию употребления наркотиков саморазрушительным способом.
•Игровой план. This is plan for implementing desired changes Это план реализации желаемых изменений в тех ситуациях, когда прошлое поведение появлялось в будущем. The plan is designed to anticipate challenges to one’s plans and prepare strategies to meet them.

Разбор случая

Л – одинокая 38-летняя женщина, professional (образованная?), направленная ко мне своим терапевтом. Ежедневное употребление алкоголя и курение марихуаны было потенциально опасно для ее жизни, поскольку последствия могут, и, в конце концов привели, к диабетической коме, которая могла ее убить. Несмотря на то, что она регулярно принимала инсулин для контроля диабета, последствия употребления наркотиков приводили к частым пропускам в приеме препаратов и соблюдении диеты, что делало лечение неэффективным. В течение своей жизни она несколько раз падала в результате попадания в кому, несколько раз с переломами костей рук и ног, разбила свою машину об дерево, серьезно разбившись в этой аварии. После того, как ей много лет безуспешно предлагалось посещать группу Анонимных Алкоголиков и воздерживаться от приема наркотиков, ее врач рекомендовал ей психотерапию снижения вреда, так как она настаивала, что ей необходимо persuing moderation и сделать употребление более безопасным. Она профессионально успешна, умна, хорошо выглядит, и одевается несколько по-мужски. Она открыта, вовлечена в процесс, часто улыбается и явно мотивирована на получение помощи. Ее улыбка, однако, выглядит натянутой, и there was a wooden quality to her , которое оставило у меня чувство тревоги в ее присутствии, полагая, что у нее гораздо больше проблемных зон, чем она демонстрирует.
Л не выглядела особенно озабоченной тяжестью своей зависимости, и сказала, что хочет лишь посмотреть, удастся ли ей снизить употребление до более безопасного уровня. Я согласился с этим первоначальным планом помочь ей с определением границ безопасного употребления и выработкой стратегий жизни в соответствии с этими границами. Это вызвало у нее облегчение и благодарность. Мы договорились встречаться дважды в неделю. Несмотря на ее опасное поведение и всякие закидоны (odd affects), в ней было что-то обнадеживающее. Мне также казалось, что я должен уважать ее границы и следовать выбранным ею маршрутом.
Я предложил, чтобы мы попробовали идентифицировать, что является опасным уровнем употребления (когда она просыпается с похмелья, и в полубессознательном состоянии when she woke up hung-over and lightheaded), и какие границы могли бы быть безопасны. Это разожгло ее любопытство. Я предложил, чтобы она учитывала свое употребление между сессиями, считая и занося в таблицу количество выпитого спиртного и выкуренных косяков, отмечая также обстоятельства и чувства, сопровождавшие употребление, и как она себя чувствовала в процессе употребления и на следующий день. Ей понравилось записывать в таблицу, она сказала, что это дает ей ощущение контроля. Я также предложил ей попробовать urge-surfing, чтобы осознать желание употребления, и соответствующие ему ощущения, чувства и мысли. Микроанализ ее употребления показал, что она курит косяк и напивается почти каждый вечер, для того чтобы повеселиться с друзьями, почувствовать себя сексуальной, не чувствуя себя объектом насилия со стороны мужчин, справиться со стрессом и усталостью после работы, и для того, чтобы заснуть. Чрезмерное употребление приносит ей исключительно чувство удовольствия и расслабления. Методом проб и ошибок мы установили, что две стандартных дозы алкоголя в течение двух часов являются той дозой, которая не приводит к похмелью. Несмотря на ее сознательное решение следовать этим ограничениям, она все равно почти всегда напивалась.
Я поинтересовался, почему она все время подвергает себя такому серьезному риску. Исследование этого вопроса в течение нескольких недель выявило историю множества травматических событий, которые ранее произошли в ее жизни, осознавания которых она избегала при помощи употребления наркотиков. Рассказывая мне о своем травматическом опыте, она быстро впадала в сильную депрессию и страх, сопровождаемые горем, яростью, ненавистью к себе и навязчивым образом, что она бьет себя по голове или стреляет себе в голову. Вместе мы постепенно собрали по частям следующую историю.
Ее первая диабетическая кома случилась в десятом классе, на школьном дворе, на глазах у всей школы. Когда она очнулась, она обнаружила, что все смотрят на нее «в ужасе, как будто бы я чудовище… чувствуя себя мертвой, как будто призраком». После этого она чувствовала себя глубоко униженной и отвергнутой своими одноклассниками. Ей никто не помог справиться со своими чувствами по поводу комы и последующей реакцией одноклассников. Она чувствовала, что школьная администрация и врач обращались с ней как с «отвратительным насекомым, пришпиленным к стене». Она призналась, что стала пить пиво и курить траву за несколько дней до этого инцидента. Ее родители решили, что именно это привело к коме, и наказали ее, на месяц заперев дома. Чувствуя себя «отрезанной от всего мира» она вспоминала дни, когда она плакала взаперти, страдая от боли одиночества, стыда и ненависти к себе. Она стала биться головой об стену, чтобы наказать свое тело за предательство.
Я заметил, что я был потрясен жестокостью наказания, которому ее подвергли родители. Тогда она рассказала о том, как росла с контролирующей, деспотичной матерью, которая лупила ее и ставила в угол за «любое действие, которого она не одобряла». Если она плакала или сопротивлялась, то наказания усиливались и приобретали сексуальную окраску, поскольку мать снимала с нее белье и била ее, перекинув через колено. Л помнит ощущение «как деревянная кукла, полностью зависимая, как марионетка», и это был ее первый опыт диссоциации, как способа справляться с устрашающими и унизительными переживаниями. Ее отец был коммивояжером, который часто путешествовал, и не занимался ее воспитанием. Эмоциональная диссоциация в отношениях с матерью стала шаблоном для дальнейшего совладания с травматическими переживаниями, путем притупления своих чувств, ухода (“zonning out») с помощью ПАВ. Несмотря на то, что в семье не было никаких психиатрических заболеваний, Л считает, что ее мать была «подавлена и депрессивна» (overwhelmed and depressed) из-за того, что все время находилась с Л одна, а отца никогда не было дома. Л считает, что она была в жизни своей матери главным человеком, и поэтому стала объектом суровых подчинения и жестоких наказаний с сексуальным оттенком. Ее отец выглядел эмоционально невключенным, когда он находился рядом. ОН не вмешивался в драму, которая разворачивалась между Л и ее матерью, утверждая, что воспитание детей – это задача матери, а не отца. Из этого она сделала вывод, что на других людей нельзя положиться в смысле эмоциональной поддержки, и что ее судьба – прожить жизнь без близких и интимных отношений, полагаясь только на себя.
Школа и колледж пролетели в постоянно увеличивающихся дозах спиртного и травы, диабетических комах, которые случались все чаще, и временами она обнаруживала себя в woods, грязной, в разорванной одежде и совершенно потерянной. У нее не было друзей, она почти не говорила в классе, постоянно ожидала унижения, и все больше чувствовала себя ходячим мертвецом «как Франкенштейн». Не имея особенного интереса к какой-либо профессии, она получила свою специальность, «потому что это было просто». Она не осознавала своей потребности в близости, поскольку считала себя человеком, у которого ни с кем не может быть близких отношений. Она чувствовала себя изолированной от всего человечества, как раньше она чувствовала себя изолированной в комнате, когда была ребенком. Она больше полагалась на наркотики, чем на людей, в том чтобы чувствовать себя комфортно, не чувствовать боли, и позволить себе чувствовать то, что мать запрещала ей чувствовать в детстве: например, сексуальность, грусть и ярость.
Фокус терапии сместился на исцеление неразрешенных травм, и поддержание ее безопасности. Мое уважение к ее границам и то, что я ее не торопил, позволило ей выразить боль, которую раньше она никогда не могла выразить словами. Я был как поддерживающая мать, которой у нее никогда не было, присутствуя при излиянии ранее не выраженных ужаса, стыда, ярости, горя и ненависти к себе, которые она теперь выражала, рассказывая о своем травматическом опыте унижения, наказаний и ощущения предательства всеми. Когда ее депрессия стала настолько сильной, что ей стало трудно вставать по утрам на работу, и она стала беспокоиться за свою жизнь, я предложил медикаментозную терапию. (medication evaluation). Она начала принимать антидепрессанты, Прозак, сначала по 20 mg в день, с увеличением дозы до 40 mg в течение последующих трех месяцев. В течение этого времени она стала чувствовать себя несколько менее подавленной, и меньше опасаться возникновения суицидальных импульсов. Это облегчение сделало возможным продолжение терапевтической работы.
Я очень заботился о той испуганной, травмированной девочке, которая плакала и кричала в моем кабинете о тех вещах, о которых она никогда раньше не могла говорить. Употребление ПАВ продолжалось, депрессия бушевала, и она стала появляться на сессиях все более подавленной и замкнутой. Однажды я обратил ее внимание на эти изменения, и, к своему ужасу, услышал: «Я думаю, тебя это вообще не беспокоит, как и всех других докторов!». Чувствуя себя смущенным, но стараясь не дать воли своему порыву защититься от обвинений, я сказал, что я на самом деле очень заботился о ней, и удивлен, что она этого не чувствует. Она сказала: «Ты прощаешься со мной на выходные, и уезжаешь к своей семье, а я уезжаю к себе домой одна, оставаясь наедине со своими мыслями о самоубийстве и наркотиках».
Как терапевт, я непреднамеренно оказался в такой роли, которая вновь активизировала у нее чувство беспомощности, которое было для нее связано с предыдущими отношениями с авторитарными фигурами в ее жизни. Контраст между тем, как на самом деле к ней относился, и как она это воспринимала, заставил меня подумать о том, что врачи, которые лечили ее во время первой диабетической комы, возможно, оказались в таком же положении. В отношениях со своей матерью она научилась не обращаться к людям, обладающим властью, с просьбами и вопросами, не сообщать им о своих потребностях и о том, что она не чувствует, что они ей помогают. В нашей работе мы, получается, установили такие же отношения, что и привело к пропасти между нами. Таким образом, она получила возможность сообщить мне о своем неудовлетворении, что дало нам возможность восстановить наши отношения. Сила, заключающаяся в нашем альянсе, и мой активный интерес к ее чувствам создали для нее пространство, в котором она смогла выразить свои негативные чувства ко мне и нашей работе.
Я спросил ее, что поможет ей узнать, что я забочусь о ней, и как я мог бы быть ей на самом деле полезен. Она сказала, что хотела бы, чтобы я был более вовлечен в работу над планом ее безопасности, над ее умением справляться с пугающими чувствами, и над выработкой альтернативных способов, какими она могла бы заботиться о себе. И я стал больше помогать ей в выработке стратегий, как справляться с чувствами, и как добиться большей безопасности в жизни. Я также стал более внятно говорить ей о том, что я к ней чувствую, и как я заинтересован и горд той работой, которую она делает.
Ее готовность выразить мне свою неудовлетворенность, и моя готовность услышать ее и изменить свою терапевтическую позицию привели к тому, что мы смогли возродить чувство совместности между нами, в форме, которая была для Л более полезной. Что еще более важно, это создало новый для нее опыт, что е чувства могут быть восприняты серьезно, и она получила на них такую реакцию, которой никогда не получала раньше в своей жизни. Этот опыт поднял ее самооценку, научило доверять отношениям и дал надежду на будущее. Теперь она стала гораздо более мотивирована тому, чтобы существенно снизить употребление ПАВ, так как стала переживать употребление как угрозу появившимся новым возможностям в своей жизни.
Умение справляться с негативными чувствами безопасным способом, вместо того, чтобы употреблять ПАВ, стало основным фокусом терапии. Л стала более мотивирована для того, чтобы, используя urge-surfing, определять те моменты, когда у нее возникает желание употребить ПАВ. Она сала отслеживать последовательность событий, действий, мыслей, окружающих употребление, и определять событийные и эмоциональные триггеры. Она стала воспринимать внезапное побуждение употребить ПАВ, как указание на то, что есть что-то другое, что заслуживает ее внимания, какая-то неучтенная ею потребность, или какое-то болезненное чувство. Как только ей удалось выделять эти моменты, она смогла находить другие стратегии, чтобы обращаться с этими событиями и чувствами более безопасным для своего здоровья образом, и заботиться о себе более эффективно.
Рисование стало для нее главным способом выразить свои переживания, и через него она смогла присвоить себе отвергнутые, отрицаемые части своей личности, и найти свою потерянную детскую сущность, достойную любви и внимания. Сначала картины были способом активно и экспрессивно выразить свои эмоции. Постепенно в них стали появляться черты ее личности. Однажды она пришла с картиной, где была нарисована красивая маленькая девочка, и сказала: «Я нашла кого-то прекрасного, кого я считала умершим».С некоторым страхом она начала ходить в тренажерный зал, и почувствовала удовольствие от физических упражнений, потому что ее тело теперь казалось ей заслуживающим внимания. По контрасту с ощущением, что ее тело предает ее, она чувствовала, что оно становится источником силы, радости и удовольствия. Она стала посещать студию йоги, занимаясь релаксацией и медитацией, и обнаружила, что это помогает справляться с негативными чувствами. Е растущее чувство собственной ценности, оптимизма относительно возможных отношений с людьми и способность «быть» в окружающем мире, дали ей смелость исследовать новые для себя ситуации, в которых она раньше чувствовала себя некомфортно. Она разработала вечерний ритуал с йогой и медитацией, расслабляющей музыкой и травяным чаем, вместо токсических препаратов. Она стала ездить за город на выходные, чтобы расслабиться и отдохнуть.
Растущее чувство удовлетворения собой, ощущение собственных возможностей в этом мире и удовольствие, которое она получала от того, что она делала, подтолкнуло ее к тому, чтобы отрегулировать свое употребление ПАВ. Она стремилась удерживаться в рамках не более двух «дринков» за вечер, и нескольких дней трезвости в неделю, а марихуаны курила лишь изредка, когда это было уместно в какой-то тусовке. Она работала со своим планом действий, детально рассматривая каждое, чтобы понять, как ей достичь целей, которые она поставила себе в смысле употребления ПАВ. Она пробовала различные стратегии действий и нашла некоторые, которые оказались полезны: она делала свой расслабляющий комплекс упражнений сразу, как только приходила с работы домой, и прежде, выпивала бокал вина, глядя на часы, чтобы увидеть, на какое максимальное время она может растянуть его, если пить маленькими глотками, или чередовала выпивку с водой. Это было постепенное снижение употребления ПАВ и она небольшими шагами двигалась к намеченной цели. На третьем году терапии она ее достигла.
Теперь она могла задуматься о своем желании страстных романтических отношений, и работы, которая буде приносить удовлетворение, и начала стремиться к обеим этим целям. Теперь она чувствовала, что имеет право на настоящие отношения, и может быть открыта с другими людьми. Она нашла какой-то Интернет-чат и стала там искать партнера. Этот опыт был для нее возможностью понять, что она на самом деле хотела бы от партнера, и одновременно продолжать работать с чувствами тревоги и недоверия, которые возвращались, когда она начинала думать о возможности близких отношений. Она встретила мужчину, интересы которого были очень похожи на ее собственные, и который тоже находился в том периоде своей жизни, когда совершал серьезные позитивные изменения. На момент написания этой статьи они стали жить вместе в доверительных отношениях, которые удовлетворяют их обоих – чего она даже представить себе не могла еще несколько лет назад. Она приняла решение оставить работу, после того, как ей предложили раннюю пенсию и хорошее выходное пособие. Проводя больше времени не работая, она поняла, что работа в сфере духовными практик и здоровья приносит ей больше удовлетворения, и нашла работу именно в таком месте, где смогла реализовать свои организаторские способности.