Нейроциркуляторная дистония, вегетососудистая дистония.

   В настоящее время существует путаница при использовании терминов НЦД и ВСД.

Многие пациенты ищут ответы на вопросы:

--Что это за термины, их происхождение и уместность применения?

--НЦД (ВСД)—это болезнь, синдром или физиологическое состояние?

--Кто должен лечить?, терапевт, невролог или психотерапевт?

По порядку отвечу на эти три, часто задаваемых вопроса.

Ответ первый.

   Термин «нейроциркуляторная астения» впервые ввел американский врач Б.Оппенгеймер в 1918 году.

В 1954 году отечественный кардиолог Н.Н.Савицкий, несколько видоизменив термин, предложил название «нейроциркуляторная дистония», выделив три клинических варианта: гипертонический, гипотонический и кардиальный типы НЦД.

После этого, дефиниция получила широкое распространение в научной и клинической среде кардиологов и терапевтов (интернистов); обросла разнообразными синонимами (дисрегуляторная кардиопатия; функциональная кардиопатия; невротический сердечно-сосудистый синдром).

Выдающиеся кардиологи Г.Р.Ланг и А.Л.Мясников называли это расстройство—«невроз сердечно-сосудистой системы».

Однако, невролог-вегетолог, академик Александр Моисеевич Вейн, в своих работах посвященных диагностике и лечению вегетативной дистонии, критикует использование термина «нейроциркуляторная дистония».

Цитирую:

--«Нейроциркуляторную дистонию, отражающую неустойчивость артериального давления, лабильность пульса, нарушение вегетативной регуляции ритма сердца правильней считать лишь одним, хотя и наиболее постоянным компонентом вегетативной дистонии» (1).

--«Нейроциркуляторная дистония является лишь частью вегетативной дистонии, а врач, поставивший диагноз НЦД либо не заметил более широкого вовлечения в процесс вегетативной дизрегуляции других систем организма, либо не придал этому значение» (1).

Далее А.М.Вейн пишет:

--«Совершенно недопустимо чтобы одно заболевание по разному обозначалось представителями разных медицинских специальностей» (1).

Подытожу, НЦД недопустимо использовать в качестве самостоятельного термина, так как это понятие является лишь частью более общего и лучше систематизированного понятия—вегетативной дистонии.

Академик Вейн также не рекомендовал использовать термин «вегетососудистая дистония»: --Синдром вегетативной дистонии (СВД) есть проявление всех форм расстройства вегетативной регуляции. В последние годы мы отдаем ему предпочтение перед синдромом вегетососудистой дистонии, так как тогда возникает возможность говорить и о синдроме вегетовисцеральной дистонии, а последняя может быть разделена на многообразные системные дистонии (вегетокардиальные, вегетогастральные и т.д.). Поэтому нам кажется правильным более общий термин—СВД (1).

Ответ второй.

   Что касается нозологической самодостаточности термина «вегетативная дистония», то здесь Александр Моисеевич, как вы уже поняли, однозначен: «Вегетативная дистония—является синдромом».

Определение: синдром—комплекс устойчивых признаков расстройства, который встречается при различных болезнях и патологических состояниях.

Т.е., синдром, это еще не болезнь. 

--Какое же заболевание сегодня, является источником жалоб пациента, симптомы которого раньше квалифицировали как НЦД или ВСД?

--Согласно Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (принята в 1989 году; в России органы и учреждения здравоохранения осуществили переход на МКБ-10 в 1997 году), такие диагнозы как «нейроциркуляторная дистония» и «вегетососудистая дистония» включены в понятие: соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

Что и является основным заболеванием и относится к разделу психических болезней (литера F МКБ-10).

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

Жалобы предъявляются больным таким образом, будто они обусловлены физическим расстройством той системы или органа, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной или дыхательной системы. (Сюда частично относится и мочеполовая система). Наиболее частые и яркие примеры относятся к сердечно-сосудистой системе ("невроз сердца"), дыхательной системе (психогенная одышка и икота) и желудочно-кишечной системе ("невроз желудка" и "нервный понос"). Симптомы обычно бывают двух типов, ни один из которых не указывает на физическое расстройство затрагиваемого органа или системы. Первый тип симптомов, на котором во многом основывается диагностика, характеризуется жалобами, отражающими объективные признаки вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, покраснение и тремор. Второй тип характеризуется более идиосинкратическими, субъективными и неспецифическими симптомами, такими как ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздувания или растяжения. Эти жалобы относятся больным к определенному органу или системе (к которым может относиться и вегетативная симптоматика). Характерная клиническая картина складывается из отчетливого вовлечения вегетативной нервной системы, дополнительных неспецифических субъективных жалоб и постоянных ссылок больного на определенный орган или систему в качестве причины своего расстройства.

У многих больных с этим расстройством имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с расстройством. Тем не менее, у значительной части больных, отвечающих критериям данного расстройства, отягощающие психологические факторы не выявляются.

В некоторых случаях могут также присутствовать незначительные нарушения физиологических функций, такие как икота, метеоризм и одышка, но сами по себе они не нарушают основного физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Диагностические указания:

Для достоверного диагноза требуются все следующие признаки:

1. симптомы вегетативного возбуждения, такие как сердцебиение, потение, тремор, покраснение, которые имеют хронический характер и причиняют беспокойство;
2. дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе;
3. озабоченность и огорчения по поводу возможного серьезного (но часто неопределенного) заболевания этого органа или системы, причем повторные объяснения и разуверения на этот счет врачей остаются бесплодными;
4. отсутствуют данные о существенном структурном или функциональном: нарушении данного органа или системы.

Дифференциальный диагноз:

Дифференциация от генерализованного тревожного расстройства основывается на преобладании психологических компонентов вегетативного возбуждения при генерализованном тревожном расстройстве, таких как страх и тревожные предчувствия, а также отсутствии постоянного отнесения других симптомов к определенному органу или системе. Вегетативные симптомы могут возникать и при соматизированных расстройствах, но по сравнению с рядом других ощущений они не обладают ни выраженностью, ни постоянством и также не приписываются все время к одному органу или системе.

Включаются:

• кардиальный невроз;
• синдром да Коста;
• гастроневроз;
• нейроциркуляторная астения;
• психогенная форма аэрофагии;
• психогенная форма кашля;
• психогенная форма диареи;
• психогенная форма диспепсии;
• психогенная форма дизурии;
• психогенная форма метеоризма;
• психогенная форма икоты;
• психогенная форма глубокого и частого дыхания;
• психогенная форма мочеиспускания;
• психогенная форма раздраженного кишечника;
• психогенная форма пилороспазма.(5).

 Третий ответ.

   Задачи терапевта (интерниста) и невролога при выявлении у пациента синдрома вегетативной дистонии (СВД) следующие:

1) подтвердить или исключить наличие органического поражения висцеральных систем или периферической/центральной нервной системы;

2) при исключении органических причин, необходимо направить пациента к врачу-психотерапевту (по данным Осокиной Г.Г., 1988 г., 78 % обследованных с ВСД не имеют органической патологии), для установления нозологического диагноза и назначения этиотропного лечения.

   Таким образом, всю работу по окончательной диагностике и лечению соматоформной вегетативной дисфункции берет на себя врач-психотерапевт после консультации пациента у врачей терапевтического профиля.

P.S.

--А, собственно, для чего пациенту (и врачу) этот самый клинический диагноз "вегетативная дисфункция"? что он дает? как он продвигает мысль врача и как он облегчает состояние пациента?

Излечение! Вот, что нужно и врачу и пациенту. К нему ведет гомеопатический диагноз, но не клинический. Последний--лишь промежуточный этап...

Используемая литература:

1. Вейн А.М., Яковлев Н.А., Слюсарь Т.А. Вегетативная дистония. 1996.

2. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. 1997.

3. Информационно-методическое письмо: использование международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины. Минздрав РФ., 2002. 

4. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. 2003. 

5. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 – F99),  (Класс 5 МКБ-10, адаптированный для использования в Р.Ф.) / Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б., 2003

   ВСД, или НЦД. Аббревиатура, означающая «вегето-сосудистая дистония» и «нейро-циркуляторная дистония».

Термины давно устаревшие в научных кругах и в МКБ-10, но не потерявшие своей популярности среди пациентов. Впрочем, многие врачи, по старинке, продолжают использовать данную терминологию.

Если открыть Международную Классификацию Болезней десятого пересмотра (МКБ-10), то т.н. ВСД, мы найдем в регистре психических заболеваний (литера F). Обозначается, каксоматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, F45.3.

Соматоформная, означает, что расстройство, своими симптомами, похоже на соматическое заболевание, но органического фактора врачи при обследовании, не находят. Однако, должно быть присутствие психотравмирующего фактора (иначе, это расстройство не может находиться в регистре психических расстройств).

   Здесь, конечно, возникают вопросы: а, если у пациента имеются соматоформные вегетативные нарушения и отсутствует психотравмирующий фактор (дистресс), то правомочен ли такой диагноз – F45.3?

Нужно ли обязательно искать психический фактор и «подгонять» случай пациента под данное определение?

Это, очень важные вопросы! Поскольку эти вопросы связаны с т.н. «психической стигмой»; фактором, от которого не получиться уклониться. У кого пациенту лечиться? У врача терапевтической специальности или у психиатра?

Если проходить лечение у врача-невролога, терапевта, гастроэнтеролога, пульмонолога, эндокринолога, то это одно!

А, если у врача-психиатра, то… примите «в нагрузку» психическую стигму и распишитесь!

    В итоге, путаница с терминологией, консерватизм врачей, психическая стигма, модернизация и оптимизация отечественного Здравоохранения, приводят к полному замешательству пациента, который желает быстро, надежно и, по возможности, легко, решить проблему вегетативных симптомов.

    Совсем другой подход предполагает классическая гомеопатия. В гомеопатической диагностике пациента не делят на «пациента нашего» и «пациента не нашего». Не редуцируют на «патологию терапевта», «патологию невролога» или «патологию психиатра».

Принцип диагностики холистический, феноменологический: врач, опрашивая пациента, собирает индивидуальную совокупность симптомов. Кроме того, выявляет яркие, необычные симптомы.

После этого, проводит реперторизацию симптомов – выявление соответствия симптома тому или иному гомеопатическому лекарственному средству. После чего, сверяется со справочником гомеопатического лекарствоведения и назначает пациенту лекарство.

Т.о., это будет индивидуально подобранное, под симптомы конкретного пациента, лекарственное средство. В отличие от универсальных «вегето-корректоров», которые лишь подавляют симптом, не позволяя достичь полного излечения.

Заключение.
 

    Гомеопатический подход к лечению т.н. ВСД (НЦД) лишен недостатков традиционного (аллопатического) подхода: отсутствует терминологическая путаница и отрицательное ятрогенное воздействие. Нет нужды «подгонять» случай пациента под какой-либо нозологический ярлык. Гомеопатическая диагностика четко и ясно отражает индивидуальную совокупность симптомов пациента, а,  следовательно, способствует подбору более точного лекарственного средства. 

Нейроциркуляторная дистония и синдром да Коста.

Историческая связь синдрома да Коста с, по прежнему популярным, термином "нейроциркуляторная дистония". Диагностика и лечение.

 При анализе литературы по нейроциркуляторной дистонии обращает свое внимание тождественность понятий—НЦД и синдром да Коста.

В частности, в Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) эти понятия поставлены на один уровень и включены в нозологию «Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы» .

   Если захотеть узнать, что представляет собой вышеупомянутый «синдром да Коста», то выясняется следующее.

В 1876 году, врач да Коста описал у солдат во время боевых действий расстройство, включавшее в себя синдромы испуга, сверхбдительности и аритмии сердца, которое обозначил как «солдатское сердце». (Джакоб Мендос да Коста, американский хирург, 1833-1900.) Позже, это расстройство получило названия «синдром да Коста» или «синдром раздраженного сердца», что являлось синонимом осовремененного термина—нейроциркуляторная дистония.

По сути, врач да Коста описал последствия боевого дистресса, то, что сегодня входит в понятия: острая реакция на стресс; острое стрессовое расстройство; посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.
 

   Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления).  

Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей.

С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия; нередкими являются суицидальные тенденции; осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. В небольшой части случаев состояние может обнаруживать хроническое течение на протяжении многих лет и переход в стойкое изменение личности после переживания катастрофы (F62.0). 

1. Тревожный тип ПТСР;

2. Дисфорический тип ПТСР;

3. Апатический тип ПТСР;

4. Соматоформный тип ПТСР. 

Интересно то, что клиническая картина соматоформного типа ПТСР полностью совпадает с клинической картиной синдрома НЦД.

Исходя из этого, можно предположить следующее: определенные клинические случаи, которые врачи-терапевты (интернисты) интерпретируют как нейроциркуляторную дистонию, представляет собой соматоформный тип посттравматического стрессового расстройства (F 43.1 по МКБ-10).

Соответственно, правильная тактика при диагностике синдрома НЦД--направление пациента к врачу-психотерапевту.

При подтверждении (верификации) диагноза ПТСР, возможны эффективные варианты лечения:

1) Психофармакотерапия (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики, стабилизаторы настроения);

2) Гомеопатическое лекарственное лечение (комплексные и монопрепараты);

3) Психотерапия (определяется тем методом, которым владеет врач, осуществляющий лечение пациента в данный момент времени).

   Исход терапии будет определяться различными факторами, главным из которых является--рабочий альянс врача и пациента.

1. Волошин В. М.. Посттравматическое стрессовое расстройство: феноменология, клиника, систематика, динамика, и современные подходы к психофармакотерапии. 2000. 

2. Гиндикин В.Я. Лексикон малой психиатрии. 1997.

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т.7. Диагностика болезней сердца и сосудов. 2003.

4. Психические расстройства и расстройства поведения (F00 – F99),  (Класс 5 МКБ-10, адаптированный для использования в Р.Ф.) / Под общей редакцией Казаковцева Б.А., Голланда В.Б., 2003.

5. Решетников М.М. Психическая травма. 2006.