Клинические аспекты психотерапии в эпоху постмодерна

Предлагаемая вашему вниманию статья посвящена философско-клиническому анализу одного из важнейших культурных феноменов человеческой цивилизации, а именно – психической патологии. Речь пойдет о сумасшествии как феномене поля и, в более частном значении, как феномене культуры. Релевантные психопатологии представления, характерные для современной эпохи, значительно отличаются от представлений и основанной на них клинической практике предшествующих исторических этапов. Так, например, если в средневековье психически больных рассматривали как одержимых, применяя соответствующие этим представлениям меры, то в классическую эпоху безумцы постепенно заняли место прокаженных и их изолировали сначала в бывших лепрозориях, а затем – в общих госпиталях вместе с уголовниками и нищими. Только лишь психиатрическая революция (кстати, кажется, напрямую связанная с буржуазной революцией во Франции) Пиннеля конца XVIII века позволила изменить условия содержания психически больных, сохранив при этом институт изоляции. Далее психиатрическая эволюция разворачивалась в направлении объективизации клинических знаний, промежуточный результат которой сегодня представляют огромные по своему объему клинические классификаторы. Это, конечно же, расцвет индивидуалистической клинической парадигмы. Однако, на мой взгляд, этот «клинический ренессанс» в настоящее время все более ярко демонстрирует свои побочные эффекты. Диагностические категории и группы, приобретая все более важное значение, и занимая все более значительное место в клинической теории и практике, вытесняют остатки гуманизма, приобретающего характер атавизма в современной психиатрии. Диагноз при этом становится важнее человека, зато общая ситуация – значительно яснее и проще. Однако, сам человеческий процесс, несмотря на сформированную таким образом иллюзию всемогущества современной психиатрии, не становится от этого менее сложным, противоречивым и, все же, остается Живым.

Эпоха постмодерна инициировала многие радикальные изменения в современной цивилизации – культуре, искусстве, науке и т.д. Нигилизм постмодернизма с его антиэссенциализмом, антиреализмом, антиосновностью оказал не столько деструктивное, сколько деконструктивное влияние на все эти области, позволив, появиться новым оригинальным представлениям, например, о личности как процессе в поле. Тем не менее, сфера знаний о человеке пока не в состоянии в полной мере ассимилировать постмодерновый культурный вектор в свою парадигму. Хотя, надо отдать должное, попытки все же в этом направлении есть, несмотря на глобальность и неописуемую сложность этой задачи. Наиболее ярким примером являются концепции гештальт-подхода, рассматривающие self с его функциями как процесс в поле, или потребности как производные динамики поля «организм/среда». Нижеследующий текст служит описанием постмодернистского взгляда на проблемную область клинической теории и практики в общем, а также на некоторые частные аспекты психопатологии. Постараюсь далее изложить размышления о проблеме, объединяя их в логически завершенные блоки.

Наиболее важными принципами постмодернизма, которые могли бы оказаться полезными для дальнейших рассуждений, являются: плюрализм в самом широком смысле этого слова, непосредственно вытекающий из концепций антиэссенциализма, антиреализма, антиосновности; децентрализация и изменчивость, рассматриваемые мною в этой статье через смещение фокуса анализа с индивида в динамичное поле с изменчивостью релевантных ему процессов; неопределённость, имеющая отношение к текущей ситуации; контекстуальность, опосредующая знаково-смысловые взаимодействия; важность дискурса, определяющего контекст и имеющего значение для динамики поля; фрагментарность, релевантная как ситуации и процессам, так и дискурсу и др.

Плюрализм и фрагментарность. Одной из характерных особенностей постмодернизма является утрата каких бы то ни было корней, принимающая зачастую форму нигилизма. Так, в эпоху постмодерна наше знание о мире теряет всякий смысл, поскольку не имеет под собой прочных оснований; то же самое относится к реальности и сущности человека. Выход же из этого тупика возможен лишь посредством введения категории плюрализма – реальность множественна. Возвращаясь к анализируемой проблеме, я бы выдвинул гипотезу: столь радикальный сдвиг в способе мышления, характеризующий эпоху постмодерна, мог быть отчасти спровоцирован тревогой и страхом сумасшествия, актуализированными шквальным умножением клинических знаний. Чтобы совладать с тревогой безумия, порожденной в эпоху модерна, постмодернизм, легализуя сумасшествие, благоприятствовал введению дифференциации реальности – так появляется разделяемая и неразделяемая реальности. Таким образом, тревога по поводу сумасшествия может быть нивелирована, ввиду того, что безумие суть феномен, релевантный альтернативной реальности. Апогея этот процесс достиг после введения семантики возможных миров (мир, в котором я живу – лишь один из многих). Два других принципа постмодерна – антиэссенциализм и антиосновность – довершают этот процесс депатологизации: если истины о сущности мира и человека не существует, то не может существовать и безумие.

Говоря о плюрализме относительно реальности, необходимо отметить также особенности соотношения реальности и ее образа. Феномен реальности и образ этого феномена следует рассматривать как два разных процесса, хотя и находящиеся в некоторой более или мене устойчивой взаимосвязи. Степень этого различия, по всей видимости, лежит в основе современной клинической диагностики. Так, на континууме высокая – низкая степень различия реальности и ее образа располагаются уровни психопатологии. При этом глубина психических нарушений прямо пропорциональна степени этого различия.

Особо следует выделить плюрализм мнений относительно природы человека, реальности и мира, а также вытекающую из них фрагментарность методологии, характерную для постмодернизма. Постмодернистский подход является в некотором смысле антиподом индивидуалистической антропологической парадигмы не потому, что отрицает объектную природу человека с фокусом на внутриличностных процессах, феноменах и качествах, а ввиду большей свободы в трактовке сущности человеческих проявлений. При этом предыдущие тезисы относительно природы человека также имеют значение и смысл.

Децентрализация и изменчивость. Введение постмодернизмом этих категорий знаменует начало отказа от индивидуалистической парадигмы. Если ранее источник психологических нарушений и психопатологии следовало бы искать внутри индивида, то постмодернизм предлагает рассматривать их лишь как феномены изменчивого поля. При этом личность в целом также становится феноменом в поле, приобретая характеристики не объекта, а процесса. Вне поля личность не существует, так же, как и не существует ее желаний и потребностей, которые суть производные от контекста поля. Из прикладных соображений клинической практики я бы несколько смягчил переход от понимания личности как объекта к пониманию личности как процесса в поле, выдвинув тезис о дуалистической природе человека (по аналогии с тезисом о дуалистической природе элементарных частиц, заимствованным из квантовой физики). Объектная и процессуальная природа личности находятся при этом в диалектической взаимосвязи, определяющей единство и борьбу противоположностей. Таким образом, личность становится феноменом, обладающим как структурой, так и функциями.

Несколько слов относительно процессуального аспекта личности. Личность как процесс, по всей видимости, обладает некоторыми особыми характеристиками, которые размещаются на континууме полярностей: стабильный – нестабильный; открытый – закрытый; активный – пассивный; интегрированный – расщепленный; сбалансированный – несбалансированный; телеологический – ориентированный на процесс; саморегулируемый – не способный к саморегуляции и др.[1] Кроме того, каждый процесс обладает направленностью и интенсивностью, т.е. вектором и модулем. Таким образом, мы можем рассматривать любые психологические феномены как процессы в поле, отличающиеся набором различных характеристик. Однако при этом необходимо отметить, что если одни характеристики являются достаточно стабильными, то другие зависят от контекста поля, в котором они существуют. Предлагаемая идея может также лечь в основу модели клинической диагностики в гештальт-терапии. Так, например, психическое здоровье и различного рода психические нарушения будут проявляться не в нарушениях процесса, а в качественных характеристиках этого процесса. Например, если невротик – это относительно интегрированный, телеологический и сбалансированный процесс, то пограничный клиент – нестабильный, закрытый, условно интегрированный, а психотик – дезинтегрированный, закрытый, расщепленный процесс. Несомненно, эта модель нуждается в дальнейшей разработке, но идея, лежащая в ее основе представляется мне очень перспективной.

В подтверждение тезиса о процессуальной природе человека приведу одно наблюдение из психотерапевтической практики. Как ни парадоксально это звучит, психотерапевтический процесс разворачивается с точки остановки развития, характеризующей настоящий момент в сторону регресса. Так, если в начале терапии актуализированы феномены, относящиеся к невротическому уровню функционирования, то по ходу терапии неизбежно манифестируются пограничные феномены, а после зачастую можно наблюдать регресс в сторону психотического функционирования психики. Только после достижения ядра безумия и аффектов, релевантных встрече с ним, возможно обратное прогрессивное развитие (кстати говоря, вероятно, та же закономерность характеризует и развитие культуры). Таким образом, человек оказывается перед выбором – или жить на уровне остановки в развитии (при этом психический баланс будет сохраняться в силу стабильности хронического процесса), или начать завершать «гештальты» (с риском потерять существующую стабильность). При этом, завершив текущий «гештальт», актуализируется предыдущий, более ранний и глубокий, вызывающий более сильные чувства (не всегда приятные, и даже не всегда выносимые). Однако необходимо отметить, что более высокий уровень психического функционирования выполняет также задачу удерживания от регресса. Так, невротические клинические паттерны призваны удерживать личностный процесс от регресса к пограничным состояниям и феноменам, пограничные же темы выступают в качестве сопротивления регрессу к психотическому ядру. Зависимые от терапевта невротики, например, удерживаются от регресса в «пограничность», демонстрируя привязанность и зависимость, а нарциссические личности избегают ужаса психоза посредством актуализации нарциссических феноменов (например, обесценивания). Тем не менее, актуализация аффектов, относящихся к безумию, при этом неизбежна. Таково, на мой взгляд, объяснение ухудшения состояния некоторых клиентов в процессе терапии. Существует и оптимистичная сторона вышеизложенного. Так же, как неизбежен регресс к глубоким ранним переживаниям, так и неизбежен обратный прогрессивный процесс: от психотического ядра – к целостному функционированию психики, отличающемуся гибкостью и способностью к творческому приспособлению. Таков полный цикл психотерапевтического процесса, предполагающий вторичность прогресса по отношению к психическому регрессу.

Возвращаясь к психопатологии как объекту данного анализа, следует упомянуть еще об одном частном тезисе, выдвинутом Бартом, а именно о «смерти автора». Тезис этот имеет отношение к литературному творчеству, однако, на мой взгляд, может быть, приложим и к сфере психопатологии. Суть его в следующем – автор элиминирует личностное начало из текста, оставаясь, тем не менее, фигурой, читатель же, представляя собой фон, наделяет текст уникальным смыслом и значением. Применительно к психопатологии, «автором» которой является пациент, этот тезис приобретает следующий вид – диагноз является лишь производной от клинической ситуации, обретая смысл лишь в интерпретации средой и ее компонентами. Таким образом, из феномена, присущего пациенту, психическая болезнь превращается в феномен, присущий полю. Итак, психопатология – не больше, чем умозрительный виртуальный конструкт, по всей видимости, очень удобный для того, чтобы совладать с тревогой, находящейся в поле. Может быть, этот феномен отчасти оказывает влияние, выступая в качестве мотивационного фактора, на выбор профессии психиатра или психотерапевта.

Неопределенность и контекстуальность. Преломление этих постмодернистских категорий через антропологическую призму означает введение в персонологию примата ситуации. При этом любые человеческие проявления становятся производными от ситуации, которая по своей сути неопределенна и не прогнозируема. Значение же и смысл все человеческие феномены от мотивации и до завершенных паттернов поведения приобретают, лишь соотносясь с контекстом ситуации. Именно контекст определяет понятие и специфику психопатологии, при изменении контекста диагноз должен будет утратить свой смысл и значение. Думаю, что понятие психической болезни появилось лишь с появлением психиатрической клиники, организующей соответствующий контекст; исчезновение же психиатрического института привело бы к утрате смысла сумасшествия и нивелированию значения психопатологии. Таким образом, психопатология во всех ее проявлениях, выступающая объектом проводимого анализа, является лишь феноменом изменчивого и неопределенного поля, имеющего специфику, релевантную современной культурной эпохе.

В своем предельном, экстремальном значении неопределенность и контекстуальность применительно к сфере психопатологии может быть выражена мной в виде гипотезы о неизбежности безумия. Учитывая необычность выдвигаемого тезиса, поясню его. Поскольку поле, в котором разворачиваются все без исключения человеческие проявления, обладает неопределенностью, его невозможно проконтролировать, как невозможно и проконтролировать результат его динамики. Только стечение обстоятельств, соответствующее неопределенной и изменчивой ситуации поля, разделяет людей на здоровых и психически больных, только динамичный по своей природе контекст отделяет нас, психотерапевтов от своих клиентов и пациентов. Если бы человеческая жизнь не имела временных границ, безумие бы оказалось неизбежным; однако большинство из нас от такой перспективы освобождает смерть. Конечно же, такое положение вещей не может не вызывать сильную тревогу сумасшествия, которую я бы рассматривал как один из важных источников мотивации личности. Многообразие релевантных этой мотивации паттернов поистине безгранично: от избегания, принимающего зачастую фобический характер, до посвящения своей жизни психиатрической практике с вынесением при этом опасности во вне; от тенденций, обусловливающих психиатрическую сегрегацию, до заявлений о своем возможном безумии, носящих характер истерического пафоса и т.д. Кроме того, тревога безумия, по всей видимости, лежит в основе многих творческих актов, а, возможно, и культурной эволюции цивилизации в целом.

Чтобы логически продолжить рассмотрение тезиса о неизбежности безумия, сформулирую вторую часть этой гипотезы. В каждой точке жизненного пути человек находится в динамическом контексте двух сил в поле – тенденции к безумию и тенденции к бегству (часто приобретающего фобический характер) от него. Соотношение этих двух сил в поле и создает контекст, в котором разворачивается актуальный психический статус. Этот контекст определяет поведение человека и его переживания, ригидность и творчество, страх и умиротворение, любовь и боль, привязанность и ярость. Чем сильнее выражена тенденция к безумию, тем более выражено творчество. Однако, с другой стороны, чем сильнее выражено стремление к творчеству, тем больше возможности для сублимации безумия.

Третья часть рассматриваемой гипотезы имеет отношение к культурным феноменам и процессам: для развития культуры в целом также характерно сосуществование этих двух тенденций – к безумию и бегству от него. Думаю, что эволюция человека развернулась в направлении развития интеллекта с сопутствующей утратой значения инстинкта исходя из мотивации человечества совладать со страхом безумия.

Рассматривая грань между нормой и психической патологией (понятиями, как мы уже выяснили, обусловленными контекстом, а значит – очень условными по своей сути) как очень хрупкую и неопределенную, особое значение приобретает понятие контроля, часто оказывающегося в фокусе психотерапии. Возможности контроля индивидом самого себя не просто ограничены – контроль принципиально невозможен. Существует лишь его образ – иллюзия. Однако именно иллюзия контроля является спасительным средством от страха безумия. На мой взгляд, стоит рассматривать стремление постоянно оказываться в экстремальных ситуациях как способ игнорировать потребность в контроле. При этом стремление «отдаться» силам стихии или жизненным невзгодам выступает обратным пределом сильной тотальной тенденции к контролю. Многие люди, для которых характерен этот феномен, сообщают, что необходимым условием такой жизни для них является принятие неизбежности их смерти. Возможно, некоторые аналогии мы можем обнаружить также и в психической сфере. Так, пафос и эпатаж с содержанием, релевантным безумию, суть попытка ослабить страх безумия посредством «принятия» его.

Хотелось бы отметить еще один аспект преломления контекстуальности и неопределенности в персонологии, относящийся к существованию человека. Каким образом человек приобретает уверенность в том, что он существует? На мой взгляд, знание о собственном существовании – это также феномен поля. Значение и смысл человеческого процесса (self) как фигуры в поле находится в фоне, каковым могут выступать другие люди, интроект, предстающий в виде веры или априорного знания и др. Тревога, осознаваемая или нет, несуществования (в предельном выражении проявляемая в форме страха смерти или безумия) при этом обратно пропорциональна соответствующему подтверждению поля. В этом феномене, возможно, найдутся объяснения боли утраты и страха расставания, а также природы созависимых отношений, основывающихся на страхе потерять означающие (придающие смысл) феномены поля.

И последнее частное наблюдение клинического характера, относящееся также к обсуждению постмодернистского принципа контекстуальности. При внимательном наблюдении у младенца можно обнаружить сосуществование двух, часто разнонаправленных психологических тенденций, определяющих его поведение в поле: любопытство и страх. Особенности же реагирования и поведения ребенка являются результатом и процессом динамического соотношения этих двух тенденций в поле организм-среда. Я бы выдвинул гипотезу, согласно которой клиническая характерология, с которой мы встречаемся в психотерапии взрослых, также обусловлена этим динамическим характером. Итак, приведу несколько примеров, демонстрирующих этот тезис. Для истероидов характерна полная и безоговорочная победа стремления к любопытству. Шизоидный же характер, наоборот, является результатом превалирования страха в поле. Навязчивый характер отличается регулярной остановкой любопытства страхом на границе контакта организм-среда. Для эпилептоидов характерна хроническая остановка любопытства с последующей разрядкой агрессии, мотивированной страхом. Это описание, конечно же, можно продолжить, однако, целью настоящей статьи является не столько клинический анализ психических нарушений, сколько описание перспектив анализируемого методологического подхода.

Важность дискурса. В постмодернистской парадигме все явления жизни воспринимаются как текст, и любой феномен поля выступает в качестве некоторого послания, которое можно прочесть. Психическая болезнь тому не исключение и также является своеобразным дискурсом, организующим соответствующим образом поле. Хочется заметить, именно дискурсом, а не совокупностью симптомов и синдромов, классифицированных от уже упоминавшейся тревоги.

Если любой феномен поля является процессом, как мы уже выяснили при обсуждении принципов децентрализации и изменчивости, то закономерно возникает вопрос: является ли дискурс или отдельное слово самостоятельным процессом или лишь обозначением, знаком какого-либо процесса? Если я – это процесс, то чем является «Игорь Погодин»? Самостоятельным процессом или символом меня как процесса? Слово, а тем более сложный дискурс, является самостоятельным процессом, у которого есть своя жизнь и который может оказывать влияние на меня как на процесс в поле. Поскольку дискурс является самостоятельным процессом, постольку он обладает соответствующими характеристиками, аналогичными тем, которые характеризуют человеческие процессы (стабильный – нестабильный; открытый – закрытый; активный – пассивный; интегрированный – расщепленный; сбалансированный – несбалансированный; телеологический – ориентированный на процесс; саморегулируемый – не способный к саморегуляции и др.). Таким образом, клиническая феноменология может быть описана посредством динамических характеристик дискурсов клиентов. Однако, при этом необходимо отметить, что дискурс обладает диагностической ценностью, исходя из контекста.

Ассимилируя постмодернистский тезис о важности дискурса, и учитывая рассмотренную выше идею о дискурсе как процессе, я бы хотел выдвинуть еще одну гипотезу. Думаю, что психические нарушения можно рассматривать через призму прегнантного соотношения дискурса индивида и контекста, в котором он размещается. Так, дискурс невротически организованного клиента фиксирован относительно контекста. Ввиду неизменности этого соотношения значение и смысл дискурса как фигуры в поле остаются также неизменными, что соответствует потере способности к творческому приспособлению и нарушению функции эго. Творчество и выбор оказываются заблокированными. Изменение дискурса при этом напрямую связано с изменением контекста. Дискурс пограничных клиентов приобретает хронический характер и не зависит от изменения контекста, в котором он осуществляется. Наиболее важная функция дискурса при этом заключается в поддержке некоторых неустойчивых представлений пограничного клиента о себе, т.е. его хрупкой идентичности. При этом создается внутренняя иллюзия стабильности и устойчивости Я пограничных индивидов за счет стабилизации дискурса. Тем не менее, в случае резкого изменения контекста, приобретающего зачастую травматический характер, дискурс может быть дезорганизован ввиду стремительного возрастания тревоги, откуда проистекает стремление отыгрывания в поведении, характерное для пограничных индивидов. Что касается соотношения дискурса и контекста психотиков, то здесь можно выделить несколько типов, общей чертой которых является нивелирование важности реальности. В первом случае дискурс пациентов под влиянием сильной тревоги дезорганизуется, приобретая странный, причудливый, несвязный или расщепленный характер. При этом изменение контекста никак не отражается на этих особенностях дискурса. Во втором же случае в результате психотической попытки купирования тревоги искусственно воссоздается новый контекст, приобретающий характер бреда. При этом контекст становится совершенно стабильным и неизменным, а дискурс лишь служит для его подтверждения. Таким образом, тревога приобретает управляемый характер, фиксируясь в замкнутом круге контекст-дискурс.

В заключение статьи необходимо отметить, что ни одна сфера теоретической и практической деятельности человека не может развиваться независимо от влияния феноменов и парадигм, определяющих характерные черты текущей культурной эпохи. Тем более не может остаться не затронутой культурной эволюцией персонология. Эволюционное развитие в сфере знаний о человеке в результате трансформации клинического индивидуализма в полевую парадигму, постепенно преобразует также клиническую и психотерапевтическую теорию и практику. Представленные в тексте тезисы не носят завершенный характер, а поэтому нуждаются в дальнейшей разработке. Тем не менее, выдвинутые гипотезы, явившиеся результатом размышлений в русле постмодернистской персонологической парадигмы, могут оказаться важными и полезными в сфере клинической теории и психотерапии.

[1] из обсуждения с Н.Олифирович, Г.Малейчуком, А.Домбровским на летнем интенсиве «Диалог культур и созвучие стилей-2006»